INTRODUÇÃO:A freqüência de infecções dos seios da face é sabidamente elevada. Conhece-se a etiologia mais freqüente por bactérias aeróbicas Gram positivas. Contudo, na prática, registram-se casos clinicamente mais graves que exibem sintomatologia expressiva, onde se observam necroses, odor fétido que denuncia possível etiologia anaeróbica. De fato, recentemente, tem crescido em nosso pais o interesse por esse tipo de infecção que em outros centros é pesquisada rotineiramente.
Frederick e Braude1 referem incidência de 32% de bactérias anaeróbicas em infecções sinusais crônicas (23 culturas positivas em 83 espécimens) utilizando a técnica de Caldwell-Luc para evitar a contaminação nasal. Porém, Carenfelt e Lundberg"2, encontraram os mesmos resultados com material obtido por punção através do meato inferior.
O objetivo deste estudo foi avaliar a etiologia bacteriana em sinusites infecciosas crônicas de adultos em nosso serviço e em especial a pesquisa da freqüência de bactérias anaeróbicas nestas infecções.
Material e MétodosO presente estudo inclui trinta pacientes selecionados de ambos os sexos do ambulatório do Hospital Ibirapuera, com história de sinusite crônica há mais de seis meses de duração. Foram excluídas gestantes e pacientes menores de 18 anos.
Os incluídos apresentavam como sintomas dominantes, obstrução nasal freqüente, cefaléia maxila frontal persistente e rinorréia mucopurulenta, ás vezes fétida.
O diagnóstico foi estabelecido pela história, exame clínico, radiológico e pela bacteriologia de material colhido por punção do seio maxilar através do meato interior, com todo rigor de antissepsia.
Os espécimens foram levados ao laboratório logo após a colheita, em frascos de transporte especialmente preparados com atmosfera de CO2. O cultivo das floras anaeróbicas realizou-se seguindo as técnicas adotadas no Laboratório de Microbiologia da Faculdade de Medicina da USP, onde foram executadas
ResultadosNo grupo estudado, que compreendeu 30 pacientes, foram isolados 30% de anaeróbios (9 casos), 53,3% de aeróbios Gram positivos (16 casos), 10% de aeróbios Gram negativos (3 casos) e em 6,6% (2 casos) as culturas não mostraram crescimento bacteriano (tabela 1).
Dos 9 casos nos quais se isolou anaeróbios, em 8 havia associação a aeróbios Gram positivos e Gram negativos e somente em um caso houve crescimento de anaeróbio puro, cujo gênero não foi possível identificar (tabela II).
Discussão:A flora bacteriana raramente tem sido estudada cuidadosamente nas sinusites crônicas. Conhece-se a maior incidência de bactérias Gram positivas estes casos, sendo que, alguns autores relatam exames bacterianos negativos.9 Na época atual tem se demonstrado a incidência cada vez maior de infecções por bactérias anaeróbias.
Na área da otorrinolaringologia são encontrados anaeróbios em otites médias crônicas, mastoidites, infecções dentárias, gengivites necrotizantes, anginas de Vincent, anginas de Ludwig, abscessos periamigdalianos, infecções pós traumatismos ou cirurgias de vias aérodigestivas superiores e sinusites crônicas, tendo sido este último o objeto especifico do nosso estudo. Os anaeróbios não são freqüentes em infecções; otorrinolaringológicas agudas (otites, sinusites agudas).
As características clínicas mais expressivas do processo infeccioso que nos sugerem a presença de anaeróbios são:
1. infecção com secreção purulenta,
2. pús com mau cheiro em 50% dos casos,
3. formação de abscessos com necrose de tecidos,
4. presença de gás nas áreas infectadas, o que pode ser detectado pela palpação, RX ou por exames laboratoriais.
5. culturas aeróbicas de rotina mostrando-se negativas.
A existência de anaeróbios nos seios paranasais estaria relacionada com a ventilação da cavidade, a qual, quando impedida, propicia a reprodução bacteriana. Também a drenagem insuficiente e o aumento da pressão intrasinusal, durante a inflamação, pode diminuir a pressão de oxigênio na cavidade por comprometimento do fluxo sangüíneo da mucosa, o que, por sua vez, faculta a queda de potencial de óxido redução do tecido, sendo esta a condição que possibilita a predominância de germens anaeróbicos.
Tratamento das infecções anaeróbicas:
O tratamento cirúrgico constitui a terapêutica de escolha primordial das infecções anaeróbicas da cabeça e pescoço, onde a formação de coleções localizadas devem ser submetidas a drenagem e os tecidos com necrose, debridados e removidos. Embora estes princípios estejam bem firmados, o maior enfoque neste trabalho se refere aos principais antibióticos usados nessas infecções.
A escolha antimicrobiana torna-se simples quando temos os resultados das culturas com os respectivos antibiogramas. Porém, isto dificilmente é possível em relação às bactérias anaeróbicas devido a dificuldade de se fazer culturas apropriadas para as mesmas e o teste da sensibilidade ao 02 " in vitro" não ter sido estabelecido em uso rotineiro.
Os mais importantes agentes anaeróbicos em cabeça e pescoço são: Peptostreptococus (Estreptococus anaeróbio), B. Melaninogenicus e Fuso Bacterium. Esses microorganismos são sensíveis a Penicilina G1, uma droga utilizada no passado com bons resultados e é ainda considerada como agente de escolha, juntamente com Cloranfenicol e a Clindamicina5. 0 único anaeróbio resistente a Penicilina G, é o Bacteroide fragilis que raramente aparece em infecções otorrinolaringológicas, sendo freqüente em infecções intestinais e do aparelho genital feminino.
Outras Penicilinas como: Ampicilina, Carbenicilina, Penicilina V., Oxacilina, Dicloxacilina, Meticilina são menos ativas. As Tetraciclinas Eritromicinas e Lincomicina têm uma má atividade nas infecções anaeróbicas.4 A Gentamicina não
é considerada um bom antibiótico para as infecções anaeróbicas, podendo inclusive favorecer o crescimento destas bactérias.
Assim sendo, temos que as três grandes drogas de escolha primári8 para as infecções anaeróbicas são: Penicilina G, cloranfenicol e a Clindamicina, sendo que as duas últimas não devem ser utilizadas em infecções menos graves quando pudermos lançar mão da Penicilina G, cujos resultados são excelentes sem efeitos colaterais indesejáveis.
SUMMARY - incedence of anaerobic bateria in Chronec enfecdous Sinusites
This is a study of the etiology of Infectious Sinusitis in adults, with the aim of researching both anaerobic and aerobic bacteria. In the literatura, Frederich and Braud mention the presence of anaerobic bacteria in 23 culturas of 83 specimes obtained from cases of chronic infections of paranasales sinus, using the Caldewell-Luc tecnique, in order to avoid nasal contamination. However,
Carenfelt and Lundberg2 found the same results from material obtained through punch. The material for examination was collected by punch method of the affected maxillary, through the lower meatus.
The results showed in 30 patients the presence of 30% (9 cases) of anaerobic bacteria.
We discuss the clinical features of the anaerobic infectious in otolaryngology and the kind of treatment to be used.
Agradecimentos:Ao Laboratório de Microbiologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, pelas culturas realizadas.
Bibliografias:1. Frederick J., and Braude A. I.: Anaerobic infection of the paranasal sínuses. New Engi. J. Med. 290: 135-137, 1974.
2. Carenfelt C. and Lundberg C.: The role of local composition in patogenesis of maxilary sinus empiema. Acta otolaringol 85: 116-121, 1978.
3. Paparella, M. M., and Shumrick D. A.: Otolaryngology, Ist. Edition, USA, W. B. Saunders Company, 1973.
4. Bartlett, J. G. and Gorbach, S. L.: Anaerobic infections of head and neck. The Otolaringologic Clinics of North América, 9: 655-675, 1976.
5. Iwasawa, T. and Kido T.: Basic and Clinical Research on Clindamicina (Otolaryngology Clinic, Sapporo Telecom. Hosp.) Chemotherapy, vol. 17, n° 5:908-916, june 1969.
6. Pinto, J. A. "et ai": Sinusites infecciosas crônicas. Revista Brasileira de Medicina, Vol. 37, 259-262, maio, 1980.
7. Amato Neto V., "et ai": Antibióticos na prática médica. 183-188, 1978, 2` Edição.
Endereço dos autores:
Hospital Ibirapuera
Av. Rubem Berta, 3350
04074 - São Paulo - SP
BRASIL
* Trabalho realizado pelo Centro de Estudos e Pesquisas do Hospital Ibírapuera, São Paulo.
** Médico e Diretor do Centro de Estudos e Pesquisas do Hospital lbirapuera.
*** Médico do Hospital Ibirapuera.
