INTRODUÇÃO

As possibilidades de visão global do crânio e da face na avaliação de patologias comuns evoluiu notavelmente após a introdução na prática médica da tomografia computadorizada. 0 estudo das regiões limites que não eram analisadas com detalhes precisos, no seu relacionamento com as estruturas moles, são possíveis agora através deste método. Nas algias faciais e cranianas é um exame que exclui uma série de suposições que há alguns anos só poderiam ser confirmados através de métodos invasivos como arteriiografias e pneumoencefalografias. O presente trabalho tem a finalidade de mostrar, através de três casos clínicos ilustrativos, o valor da tomografia computadorizada e determinar parâmetros em sua utilização.

CASO N° 1 - A.Z. - 48 a. m. bras. solteiro. Há 58 sofria de dor retroocular D que se irradiava para a região ocipital e temporal do mesmo lado. Exacerbava-se ao movimentar a cabeça, não era pulsátil e tinha caráter intermitente. Com analgésicos comuns melhorava. Foi tratado como enxaquecoso mas não teve resultado. Negava obstrução nasal, escorrimento e qualquer outro sintoma de alergia. Um neurologista alcoolizou a fossa pterigomaxilar e a dor melhorou por 6 meses mas recorreu. Consultou no serviço sendo solicitada tomografia computorizada e foi operado. Na sinusotornia maxilar foi encontrado um grande cisto com paredes espessas e que se fixava na porção inferior do seio e seu ápice tocava o nervo infraorbitário cujo canal estava deiscente em todo o seu trajeto sinusal. Como este cisto tem o aumento e diminuição no seu volume, certamente a dor intermitente que o paciente referia era ocasionada por estas compressões periódicas. A tomografia computorizada (Fig. n° 1) mostrou o tamanho do cisto, o seu caráter não invasivo junto as estruturas vizinhas e a deiscência do canal do infraorbitário. Seis meses após foi revisado permanecendo sem dor, dizendo-se contente e se considera recuperado.





CASO N° 2 - E.J. - 64 a. f. bras. casada. A paciente foi baixada por AVC no lado D com hemiplegia mas que preservava a face. O neurologista solicitou tomografia computorizada (Fig. N° 2 e 3) aparecendo uma série de lesões circulares cerebrais que foram diagnosticadas como metástases. No mesmo estudo radiológico o seio maxilar D apareceu opaco e com pequena destruição da parede medial. O exame nasal era normal. Com finalidade de biópsia foi realizada sinusotomia maxilar D. Encontrou-se uma massa caseiforme no interior do seio com a parte central de cor negra e que foi facilmente removida. O seio estava apenas aumentado de tamanho, mas a mucosa era espessa e sem infiltração. Verificou-se nos exames tratar-se de um aspergiloma com hipertrofia da mucosa. A paciente faleceu algumas semanas após das complicações cranianas da moléstia. A tomografia computorizada mostrou uma patologia do seio maxilar assintomática.





CASO N° 3 - T.A. 47 a. m. bras. casado. Há 1 ano tem dor na região frontal E, com início lento e foi piorando em crises sendo que na última semana foi muito intensa necessitando permanecer acamado. Foi tratado por neurologista e por um otorrinolaringologista que diagnosticaram pequenas alterações no EEG e sinusite frontal E. Foi tratado com antibióticos. Baixado em Hospital para investigação neurológica e nada encontraram. A dor é retro ocular e lacrimejamento do olho E. Nunca teve febre, nem epistaxes ou alterações olfatórias. O exame. de garganta e ouvido eram normais. Leve desvio de septo em forma de arco para o lado E. e dor na palpação do seio frontal e maxilar E. Pequena parestesia na região infraorbitária E. Nota-se no meato médio uma massa polipoide, móvel, sangrante ao toque. Sabe que é hipertenso e toma atensina e higroton. Nota-se também uma pequena exoftalmia E. A tomogra?ia simples nada demonstrou além de opacificações do seio frontal E. e desvio do septo. Um mês após conseguiu realizar a tomografia computadorizada, que mostrou uma massa sólida invadindo a fossa nasal, seio maxilar e etmoidal E, destruindo a parede medial da órbita. O contraste penetrava na massa em grande quantidade. A tomografia permitiu face a invasão tumoral determinar o tipo de técnica cirúrgica que foi a incisão externa tipo Moure. (Fig. n° 4)





DISCUSSÃO

Os casos clínicos demonstram claramente o valor da tomografia computorizada em patologias nasais e paranasais pela discriminação e visão ampla de todas as áreas adjacentes. No caso n° 1 e 3 as radiografias simples e tomografias apenas demonstraram opacificação do seio sem maiores detalhes enquanto que a computorizada nos permite avaliar o tipo e compresão da massa tumoral.

0 caso n° 2 revelou uma patologia insuspeitada e não referida pela paciente. A tomografia computorizada como afirmaram Schindler e col.1 permite-nos com maior precisão analisar: a) localização do tumor, b) direção do seu crescimento, c) as reações ou destruições dos tecidos vizinhos e d) as densidades de absorção das massas tumorais que nos fornecem muitas vezes diagnósticos diferenciais por meio somente do Rx. Estes quatro aspectos dizem bem do valor de tal exame na prática médica, que apesar do custo elevado, oferecem resultados práticos mais corretos.

Zimermann e Bilaniuk2 demonstraram que somente com a tomografia computadorizada podemos avaliar melhor os tumores evasivos do seio espenoidal quando comparadas com tomografia convencional.

Forsell e Liliequist,3 Carter e Hammerschlag e Wolpert4 estudando carcinomas nasais invasivos com métodos tomográfico comum e computorizada verificaram a falha em demonstrar a destruição das paredes na convencional e a quantidade de dados informativos adicionais com esta última técnica, e, que orientavam adequadamente o tratamento cirúrgico. A absorção do contraste pela massa tumoral é outro sinal típico de lesão maligna o que não se pode verificar na tomografia convencional. A invasão da rinofaringe, base do crânio, encéfalo, extensão para a órbita e suas compressões no interior da mesma são demonstradas inequivocamente pela TC. Nos três casos estudados permitemnos concluir que diante de uma massa tumoral no nariz com suspeita de invasão sinusal e sinais de neoplasia a tomografia computorizada nos traz dados clínicos e de orientação cirúrgica muito mais adequados que a tomografia convencional. Deslocamentos do globo ocular como exoftalminas acompanhadas de dores faciais de qualquer natureza mesmo com exame nasal normal são melhor avaliadas com a TC que nos fornecem dados de localização e direção da expansão como aconteceu nos casos n° 2 e 3. A visão de qualquer massa tumoral no nariz, sangrante ou não, acompanhada de dor ou parestesia é motivo suficiente para preferir tomografia computadorizada para esclarecer o diagnóstico. As grandes invasões orbitárias e cranianas por tumores podem ser avaliadas com esta técnica decidindo de sua operabilidade ou não, coisa que não se podia realizar com as radiografias convencionais.

SUMMARY

After we have studied three patients which had a tumoral mass in the nose and paranasal sinuses we concluded that C.T. (Computorized Tomography) can provide better data in clinica[ evalvation than simple tomography. We discuss the results and data that the C.T. gaves related to the conventional X ray.

BIBLIOGRAFIA

1. SCHINDLER, E. AULICH, A. WENDE, S. - Value and limits of computerized axial tomography in ORL - Adv. Oto-Laryng. 24:9-20,1978.
2. ZIMMERMAN, R. BILANIUK, L. - Computed tomography of the sphenoid sinus and bone - Adv. Oto-Laryng. 24: 39-41, 1978.
3. FORSSELL, A. LILIEOUIST, B. - Computed tomography of the paranasal sinuses. Adv. Oto-Rhino-Laryng.24:42-50,1978.
4. CARTER, B. HAMMERSCHLAG, S.B. WOLPERT, S.M. - Computerized scanning in ORL - Adv. Oto-Rhino-Laryng. 24: 21-31,1978.

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ENDEREÇO DOS AUTORES:
HCPA. Área 19
Rua Ramiro Barcellos,
2350 90000 - Porto Alegre - Brasil

* Trabalho realizado no Serviço de Otorrinolaringologia do Hospital de Clínicas de Porto Alegre.
** Chefe do Departamento de ORL da Faculdade de Medicina da UFRGS, P. Alegre.
*** Médicos residentes do HCPA.