INTRODUÇÃO
A enxaqueca foi descrita inicialmente por Areteu da Capadócia, nascido em 81 d. C. 1 . Galeno introduziu o termo hemicrânia para tal afecção, o qual sofreu várias transformações até chegar ao francês "migraine". Esta acepção é universalmente aceita, excepto nos países de língua portuguesa e espanhola, onde predomina o uso do termo enxaqueca ou "jaqueca", provavelmente de origem árabe. 2
DEFINIÇÃO
É grande a dificuldade para definir enxaqueca em virtude de sua variedade de apresentações e freqüência.
O Grupo de Pesquisa da Enxaqueca e Cefaléia da Federação Mundial de Neurologia concordou com a seguinte definição de enxaqueca: "Enxaqueca é um distúrbio familiar caracterizado por crises recurrentes de cefaléia amplamente variáveis em intensidade, freqüência e duração. Os ataques são comumente unilaterais e são geralmente associados com anorexia, náusea e vomito. Em alguns casos eles são precedidos ou associados com alterações comportamentais e neurológicas".3
CLASSIFICAÇÃO
Adotamos a classificação a seguir, que nos parece de acordo com a definição acima:
o Enxaqueca clássica
o Enxaqueca não clássica o Enxaqueca facial
o Enxaqueca abdominal
o Enxaqueca oftalmoplégica o Enxaqueca hemiplégica
o Enxaqueca vértebro-basilar ou de Bickerstaff.
ENXAQUECA NÃO CLÁSSICA - é a mais comum. Difere da enxaqueca clássica pela ausência de alterações neurológicas focais. ENXAQUECA CLÁSSICA - é precedida ou acompanhada por fenômenos neurológicos focais transitórios, visuais, da fala, sensitivos.
Os fenômenos mais comumente descritos são a hemianopsia, as fosfenas e os escotomas.4
Ryan & Ryan5 assentam que esses fenômenos são conseqüência da vasoconstrição dos ramos da carótida interna.
Há também pacientes que apresentam apenas distúrbios visuais, sensitivos ou da fala, sem que tenham sido jamais acompanhados por cefaléias Chamamos nesse caso equivalentes.
ENXAQUECA FACIAL - (cefaléia da metade inferior) - Dor facial episódica, unilateral, associada com sintomas sugestivos de enxaqueca.? ENXAQUECA ABDOMINAL - rara como entidade pura.
O quadro clínico é de dor aguda local no epigástrio, acompanhada por náusea, extremidades frias, calafrios, bradicardia.
ENXAQUECA OFTALMOPLÉGICA - ataques episódicos semelhantes a enxaqueca, associados com paresia dos músculos oculares extrínsecos, geralmente inervados pelo terceiro nervo, às vezes durando mais que a cefaléia.9
ENXAQUECA HEMIPLÉGICA - Há uma crise de enxaqueca associada com hemiplegia, que dura mais que a cefaléia. Entidade muito rara.10 ENXAQUECA DE BICKERSTAFF ou VÉRTEBRO-BASILAR - Temos sintomas de tronco cerebral, como vertigem, ataxia, perturbação visual, cefaléia latejante, tendência a desmaiar na ocasião do ataque. Esta síndrome seria causada pela constrição das artérias cerebrais posterior e basilar.11
ETIOLOGIA
Muitas teorias foram aventadas a respeito da etiologia da enxaqueca. Algumas delas são a enxaqueca tendo por causa hormônios, anticoncepcionais, dieta, tiramina, serotonina, postraglandinas, histamina; acetilcolina, alérgica.
A teoria aceita hoje é a da vasodilatação dos ramos da carótida externa com a dura e a cerebral participando em menor grau.12
Nessa teoria, os escotomas seriam devidos à vaso constrição de ramos da carótida interna, que levariam a anóxia e distorção da área de função cortical. Lance 13 diz que há prova convincente de que a dor da enxaqueca, é causada pela dilatação das artérias cranianas, principalmente as extracranianas do couro cabeludo. O mesmo autor acentua que fator importante na produção da dor vascular na enxaqueca parece ser o acúmulo ao redor das artérias dilatadas de substâncias capazes de sensibilizá-las à dor.14 Wolf e colegas chamaram essa substância neurocinina.15
Lance1s pensa que não há prova que implique a acetilcolina na enxaqueca, bem como parece pouco provável que a histamina tenha papel primário na fisiopatologia da mesma. O mesmo esse autor pensa da noradrenalina.
Ryan 17 considera a etiologia pela serotonina muito teórica.
As prostraglandinas, grupos de ácidos insaturados solúveis em lipídios, segundo Ryan18estão na mesma situação de outras substâncias, sendo olhadas na etiologia da enxaqueca, mas com o exato mecanismo de ação desconhecido.
Tiramina segundo Ryan19 por si só não é responsável pela enxaqueca. A tiramina pode ter papel na liberação da serotonina das plaquetas.20
Em verdade, a tiramina encontrada em certos queijos e bebidas alcoólicas, tem provocado enxaqueca em pacientes que nos procuram e nos parece antes desencadeante que causa.
Alergia, não parece pertinente bastante classificar a enxaqueca como uma doença alérgica.21
Anticoncepcionais orais, temos que considerá-los dentro da teoria hormonal como um capítulo importante. Parece-nos um sério fator desencadeante em grande número de mulheres.
Para outros autores o uso de pílulas anticoncepcionais exacerba a enxaqueca.22 Estamos de acordo com esses autores, observando nossa estatística e a história de cada caso. Inclusive nos parece haver um aumento da incidência da doença, desde o advento dos contraceptivos orais.
DISTRIBUIÇÃO POR SEXO E IDADE
A enxaqueca é muito mais comum em mulheres, que compreendem 75% de uma série de 500 casos analisados por Lance.23
Em nossa estatística, para 261 casos temos 186 mulheres (71 %). Considerando apenas a enxaqueca clássica a porcentagem aumenta, de 33 casos (12%), temos 26 mulheres (78%).
O primeiro ataque de enxaqueca é experimentado na idade de 10 anos em 25% dos pacientes segundo Lance 24 . O mesmo autor cita um caso de primeiro episódio aos 18 meses, ao tempo que afirma ser raro o aparecimento após os 45 anos, mas teve um caso que a enxaqueca iniciou aos 60 anos.25
Em nossa experiência tivemos um caso com 7 anos, e um em que o paciente teve cefaléia até os 75 anos.
Para Ryan26 a história da enxaqueca geralmente começa na infância. O mesmo autor afirma que as fases mais importantes na vida de um enxaquecoso são a puberdade elou a menopausa.27
Freese28 acentua que a enxaqueca tende a tornar-se menos freqüente e menos severa com a velhice.
LOCAL DA CEFALÉIA
A cefaléia da enxaqueca é principalmente unilateral em 213 dos pacientes e unilateral em 113.29
Rafaelli acentua que não é a localização que dá o diagnóstico da enxaqueca, mas sim o conjunto de características da crise.30
De fato, embora mais comumente os pacientes se queixem de dor frontal e temporal, esta pode ser sentida atrás do olho, se irradiar para a face, nuca e ombros.
CARÁTER DA CEFALÉIA
A cefaléia da enxaqueca é de caráter latejante e pulsátil. O paciente muitas vezes diz que artéria da têmpora "bate". Esta característica pode mudar quando a intensidade da dor aumenta, assumindo a forma de cefaléia contínua, pesada.
DURAÇÃO DAS CRISES
A cefaléia persiste por menos de um dia em menos de dois terços dos pacientes, embora uma sensação de exaustão e letargia possa permanecer por vários dias. 31
Quando a cefaléia dura vários dias chamamos mal enxaquecoso. Muitos pacientes contam que se conseguem dormir, geralmente acordam horas depois com os sintomas arrefecidos.
FREQÜÊNCIA DAS CRISES
A freqüência das crises varia muito de indivíduo para indivíduo e às vezes numa mesma pessoa.
É provável que fatores emocionais adquiram maior importância etiológica quando a freqüência dos ataques aumenta.32
TEMPO E MODO DE INÍCIO
Não há um horário fixo para o início da crise de enxaqueca. Pode se desenvolver após uma crise de tensão.
FENÔMENOS CONCOMITANTES
As náuseas e vômitos são acompanhantes dramáticos das crises de enxaqueca, mas não ocorrem obrigatoriamente com todos os pacientes ou em todas as crises, acentua Rafaelli.33
Nossos clientes quase todos queixam-se de escurecimento da visão. Na enxaqueca clássica, tivemos 15 casos (51 %) de tonturas.
FENÔMENOS PRECIPITA NTES
O paciente susceptível à enxaqueca é descrito como tenso, meticuloso e de natureza obsessivo.34
Ligamos como causa precipitante a personalidade do paciente antes de tudo. A seguir relacionamos as tensões, preocupações pessoais ou familiares. Para muitas pessoas o álcool é importante fator precipitante.
Entre as alterações hormonais está em primeiro plano o período menstrual ou pré-menstrual. A maioria das mulheres afirma que esperam sua enxaqueca antes, durante ou no fim do período menstrual.35 Quanto ao uso de anticoncepcionais orais, vem a ser após 1960 quando passou a ser usado, um capítulo importante na enxaqueca.
O uso de pílulas anticoncepcionais geralmente exacerba a enxaqueca e déficit neurológico permanente tem sido relatado, em pacientes cuja fase de vasoconstrição intracraniana foi prolongada na vigência de pílulas anticoncepcionais
TRATAMENTO
O paciente portador de enxaqueca deve ser estudado a nosso ver durante a história da doença. Aí ele vai desabafar, e dentro do possível tentaremos ajudá-lo psicologicamente, inclusive quanto a seu modo de vida e hábitos alimentares.
Sempre damos muita importância quando mulheres aos anticoncepcionais, não apenas no sentido de esclarecer um fator precipitante, como prevenir futuras crises.
Consideramos entretanto o tratamento da enxaqueca como expressivamente dentro a farmacoterapia.
Temos dois tipos de tratamento: Tratamento da crise Tratamento profilático.
TRATAMENTO DA CRISE
Usamos drogas que contraem as artérias extracranianas-tartarato de ergotamina ou dihidroergotamina.
O tartarato de ergotamina de 1mg. temos no comércio em comprimidos, que recomendamos ao paciente tomar 2 ao notar os primeiros sintomas da enxaqueca. Caso persista a crise, tomar um comprimido cada 30 minutos, até cinco seguidos. Em caso de vômitos associamos um antiemético.
O tartarato de ergotamina injetável, podemos usar em doses menores (0,25 a 0,5 mg), todavia os efeitos colaterais são mais intensos, como vômitos. Temos usado muito pouco, só em pacientes hospitalizados.
Em comprimidos o tartarato de ergotamina que temos à disposição está associado à cafeína 100 mgs. Por vezes associamos analgésicos.
TRATAMENTO PROFILÁTICO
Temos em primeiro lugar os antagonistas da serotonina: metisergida, pizotifen, ciproeptadina. Deste grupo a metisergida é o mais potente antagonista da serotonina. Apresentado na forma de drágeas de 1 mg. podemos usar de uma a seis drágeas ao dia. O uso continuado da metisergida entretanto pode causar fibrose cardíaca, pleural e retroperitoneal. Ela deve ser usada no máximo seis meses seguidos, sendo necessário então trinta dias de intervalo.
O pizotifen, potente anti-histamínico, anticolinérgico, é também antagonista da serotonina. É apresentado em drágeas com 0,5mgs e deve ser usado na dosagem de 1 a 6 drágeas ao dia. O efeito colateral mais importante é o áumento do apetite.
O pizotifen tem sido nossa droga de escolha para iniciar todo tratamento profilático. Nossa experiência com o procit to tem sido alentadora, embora algumas queixas especialmente de mulheres pelo aumento de peso.
A ciproeptadina, antihistamínico e antagonista da serotonina, vem em comprimidos de 4mgs. e a dosagem deve ser de 2 a 8 ao dia.
Os bloqueadores beta-adrenérgicos, embora de emprego recente, estão bastante difundidos no tratamento profilático. Temos o propanolol e o pinciolol. Entre os inibidores da monoaminoxidase, citamos a fenelzina. Anticonvulsivantes também são usados com profiláticos, especialmente a carbamazepina. Em nossa experiência o uso foi decepcionante como profilático.
Também é usado o cloridrato de amitriptilina, que nos parece dar bom resultado nos pacientes em que a enxaqueca vem acompanhada de ansiedade.
CASUÍSTICA
Temos 261 casos computados. Enxaqueca comum 228 casos (87%) Enxaqueca clássica 33 casos (12%). Desta:
Homens = 6 Mulheres = 27
Estudamos 27 pacientes de enxaqueca clássica: Homens = 5
Mulheres = 22 Constatamos:
1) Tonturas ou vertigens em 15 (55%)
Em nenhum desses casos encontramos nistagmo espontâneo em Eletronistagmografia feita durante as crises.
2) Náuseas ou vómitos em 12 (44%).
c) Vómitos cíclicos na infância em 6 (22%).
d) Cefaléia relacionada com período menstrual (mulheres) em 8 (36%)
e) Epistaxis na infância em 7 (25%) f) História familiar em 13 (48%)
g) Tomou pílulas anticoncepcionais (mulheres) em 6 (27%)
Casos clínicos de maior interesse:
09.01.78 - O.G. - 35 anos feminina casada.
A crise aparece 3 dias antes do período menstrual com tontura, a seguir uma "neblina no olho esquerdo", finalmente dor temporal e ouvido esquerdo. Amortece o rosto desse lado. Encontramos durante a crise hipossensibilidade na hemiface esquerda e ausência de sensibilidade corneana do mesmo lado.
24.10.79 - M.C. - 16 anos - feminina - solteira.
Dor de cabeça há cinco anos. No início da crise vê apenas parte de um objeto e o resto fica escuro durante cerca de 30 minutos. Daí passa a ter forte dor nas têmporas por cerca de 24 horas, acompanhada de tonturas. Alivia quando finalmente vomita. Teve uma crise em que ficou cerca de 15 minutos sem poder falar, falava -pelo avesso". No auge da crise tem amortecidos pernas e braços, não pode se movimentar. Teve uma crise na rua em que as pessoas se partiam longitudinalmente e ela não conseguiu juntar a imagem, ficou paralisada até ser carregada.
Consideramos este caso um exemplo típico de aura. Segundo Freese (37) um número de auras, visuais, táteis, podem ser experimentadas durante o mesmo ataque.
27.04.79 - I. F. - 24 anos - feminina - casada.
Queixa de dor têmporo-ocipital LD, latejante. Durante a crise escurece a vista e vê pontos escuros.
Após tratamento profilático com Pizotifen passou a não ter dor, mas um equivalente sob a forma de "escuridão na cabeça" e a vista parece ficar grande.
05.03.79 - A.S. - 35 anos - masculino
Dor temporal direita e "olho vermelho" durante as crises. A seguir sobrevem hemorragia nasal e então alivia.
O paciente compareceu a nosso consultório com epistaxi bi-lateral e conjuntiva LD vascularizada. Não havia história de epistaxis na infância.
09.01.80 - T.M.C. - 26 anos - feminina - casada.
Cefaléia semanal atingindo frontal e maxilar esquerdos, às vezes a nuca. Início em geral à tarde, durante o período menstrual.
Náuseas, tonturas, obstrução nasal à esquerda. Olho E parece inchar. Diminuição da acuidade visual. Epistaxis durante as crises. Não conta história de epistaxis na infância.
SUMMARY:
The author made one review of several kinds of migraine as well the migraine probables etyologies.
It is considered as follows the crisis treatment and the profilatic cure.
The author present lhe migraine casuistry and some clinics occurences with larger interest to the matter.
BIBLIOGRAFIA
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37. FREESE, A.S. - Headeches - London - George Allen & Unwin Ltda.
ENDEREÇO DO AUTOR: Av. Brasil, 41
Erechim - RS.
* Médico Otorrinolaringologista do Hospital de Caridade de Erexim - Erexim - RS.
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