INTRODUÇÃO

A audiometria eletrofisiológica pode fornecer informações essenciais sobre o estado funcional do sistema auditivo: (1 ) de pacientes com suspeita de deficiência auditiva, que apresentam avaliação audiológica convencional inconclusi, va; (2) de pacientes pediátricos de tenra idade ou multideficientes cuja avaliação audiológica é problemática, e (3) como exame complementar, para esclarecimento diagnóstico. Um dos objetivos básicos pesquísados na audiometria eletrofisiológica é a predição dos limiares psicoacústicos, que teria aplicação extremamente útil nos casos anteriormente citados.

A eletrococleografia - ECochG - é a forma de audiometria eletrofisiológica que analisa o receptor periférica da audição. permitindo a observação dos eventos sensoriais e neurais que ocorrem no ouvido interno e nervo coclear. Destes eventos obtidos pela ECochG, o mais notável, reprodutível e fiel é o potencial de ação global do nervo coclear - P.A. -. Pela análise do P.A., em sua latência e amplitude é possível definir qualitativa e quantitativamente a deficiência auditiva.1

Diversos autores estudaram a correlação dos limiares psicoacústicos com os eletrococleográficos, utilizando como estímulos na ECochG os cliques (Aran2; Yoshie3; Eggermont4; Elberling & Salomon5) e "tonepips" (Yoshie3; Spoor & Eggermont6; Schmidt, Eggermont & Odenthal7; Odenthal & Eggermont8). O consenso geral destes trabalhos demonstra que os "tonepips" possuem coeficientes de correlação mais precisos que os dos cliques na correlação com os limiares tonais; ambos os tipos de estimulação acústica são úteis para a estimativa dos limiares tonais entre 500 Hz e 8 KHz.

O objetivo deste trabalho é a análise de correlação entre os limiares tonais audiométricos e os eletrococleográficos.

MATERIAL E MÉTODOS

Foram selecionados para este estudo ouvidos de pacientes com deficiência auditiva de transmissão e neurossensorial coclear, que foram submetidos à ECochG no setor de Audiologia da Disciplina de ORL da Faculdade de Ciências Médicas de São Paulo, sob anestesia local e que previamente foram submetidas à avaliação audiológica, tendo apresentado as seguintes características:

I - No grupo de deficiência auditiva de transmissão

- Teste tonal liminar por via aérea com limiares piores que 25 dB NA - Nível de Audição -, com limiares por via óssea melhores que 25 dB NA e com uma diferença mínima entre vias aéreas e óssea de 10 dB NS - Nível de Sensação.

- Discriminação vocal máxima para monossílabos acima de 90%.

- Impedanciometria com timpanogramas tipo Ar ou Ad e ausência de reflexo estapediano eferente, nos casos em que a membrana timpânica apresentou-se normal à otoscopia (Lopes F° ).9

- Foram excluídos os casos de deficiência auditiva de transmissão consecutivos à otite média secretaria. Em tais casos, pela experiência prévia adquirida pelos autores, a ECochG é tecnicamente difícil, tendo sido objeto de comentários em trabalho anterior (Castro Jr. e cols).1

Este grupo é constituído de 21 ouvidos de 14 pacientes entre 13 e 50 anos de idade.

II - No grupo de deficiência auditiva neurossensorial coclear

- Teste tonal liminar por vias aéreas e óssea superpostas e com limiares piores que 25 dB NA.

- Discriminação vocal máxima para monossílabos proporcionalmente comprometida em relação aos limiares tonais.

- Impedanciometria com timpanograma tipo A e com reflexo estapediano aferente indicando recrutamento objetivo de Metz e ausência de fadiga perestimulatória (Lopes F°).9

Este grupo é constituído por 93 ouvidos de 54 pacientes entre 11 e 70 anos de idade. Não foi considerado o perfil da curva audiométrica. e ou o grau da perda auditiva, desde que houvesse respostas psicoacústicos e eletrococleográficos.

Em uma primeira sessão os pacientes foram submetidos à avaliação audiológicaconvencional em audiômetro AMPLAID 300 com fone ELEGA-DR-39, calibração I.S.O. 64 e em impedanciómetro MADSEN ZO-72. em câmara acústica. Em uma segunda sessão os pacientes foram submetidos à ECochG.

0 aparelhamento usado foi o Sistema de Pesquisas de Potenciais Elétricos Evocados MEDELEC-AMPLAID ECochd-ERA. As características deste aparelho jáforam objeto de comentários1 . O audiómetro AMPLAID fornece "bursts", cliques e tons puros nas diversas frequências e intensidades audìométricas convencionais. Os cliques não filtrados são transitórios provenientes da transdução de impulsos elétricos retangulares, de curta duração e no presente trabalho de 0,1 milissegundos - ms - de duração. O estímulo acústico resultante contém todo espectro de freqüências sonoras, com maior concentração de energia ao redor de 4,0 KHz. Os cliques filtrados são constituídos de oscilações amortecidas em torno de uma freqüência central e com duração correspondente ao meio período da freqüência central. No presente trabalho os cliques filtrados foram a 1 ,5 KHz e a 6,0 KHz, com duração de 0,330 ms e 0,080 ms respectivamente.

Os cliques foram liberados em caixa acústica especialmente concebida para tais estímulos, a 70 cm do pavilhão auricular. A intensidade dos cliques foi calibrada biologicamente em dB NA, tendo-se como referência 23 ouvidos de 12 indivíduos voluntários em um estudo prévio.10

A execução da ECochG foi feita em câmara faradizada. O paciente foi testado em decúbito dorsal e instruído a permanecer o mais descontraído possível. O sistema de captação foi o diferencial, a 3 eletrodos: o ativo (transtimpánico, sobre o promontório coclear), o referencial (sobre a mastóide) e o de massa (sobre a fronte). A anestesia local para a colocação do eletrodo ativo foi feita com "XILOCAINA - spray a 10%".

O teste foi iniciado com estimulação pelo clique não filtrado a 110 dB com a finalidade de obter um P.A. evidente. A seguir, a intensidade do clique foi gradualmente diminuída em etapas de 5 dB a 10 dB até a obtenção do limiar eletrofisiológica. O limiar eletrofisiológico foi considerado como a intensidade mínima do estímulo acústico para desencadear o P.a.. Foram anotados os limiares ao clique não filtrado e cliques filtrados a 1,5 KHz e a 6,0 KHz.

A análise de correlação foi executada nos dois grupos de deficiência auditiva, separadamente e no conjunto dos mesmos. Esta análise foi levada a efeito entre os limiares tonais audiométricos (média limiar tonal de 250 Hz a 8 KHz e a 1 KHz, 2 KHz, 4 KHz, 8 KHz) e os eletrococleográficos (clique não filtrado e cliques filtrados a 1,5 KHz e a 6 KHz). Foram estabelecidos os coeficientes de correlação, os erros padrões de estimativa e as retas de regressão lineares (Dixon).11

O coeficiente de correlação reflete a proporção de variância da medida psicoacústica, atribuída em sua relação com a medida eletrofisiológica.

O erro padrão de estimativa reflete a precisão com que a medida psicoacústica pode ser prevista com base na medida eletrofisiológica. Ele permite a avaliação da margem de erro na predição do limiar psicoacústìco, através do limiar eletrococleográfico, dentro de uma determinada probabilidade.

A reta de regressão linear permite a predição do limiar psicoacústico com base no limiar eletrofisiológico.

A descrição estatística dos grupos de deficiência auditiva de transmissão e neurossensorial coclear está na tabela I.





RESULTADOS

Após o estabelecimento dos coeficientes de correlação nos dois grupos de ouvidos com deficiência auditiva, verificou-se que tais coeficientes eram muito semelhantes. Levou-se a efeito um teste de comparação de correlação entre os dois grupos audiológicos (deficiência auditiva de transmissão e deficiência auditiva neurossensorial) que demonstrou não haver diferença significante (p" 0,05) em todas as correlações (Tabela II). Levando-se em conta este resultado, os dois grupos de deficiência auditiva passaram a constituir um único grupo, para efeito de cálculo dos diversos parãmetros da análise de correlação, neste estudo.





Os coeficientes de correlação foram bastante elevados (de 0,70 a 0,81). O maior coeficiente de correlação foi obtido entre a média dos limiares tonais e o limiar do clique não filtrado; os coeficientes de correlação foram progressivamente menores entre os limiares tonais a 1 KHz - 2 KHz e o do clique filtrado a 1,5 KHz e entre os limiares tonais a 4 KHz - 8 KHz e o do clique filtrado a 6 Khz (Tabela III).





O erro padrão de estimativa foi menor para a predição do limiar tonal médio, sendo portanto o clique não filtrado mais adequado que os cliques filtrados para a predição dos limiares tonais, em relação a este parâmetro. O erro padrão de estimativa é um índice importante para a avaliação da margem de erro da predição, dentro de determinada probabilidade. Assim, para uma predição de limiar tonal médio a 50 dB, o limiar tonal médio REAL estará entre 38 dB e68 dB com 68% de probabilidade e entre 30 dB a 70 dB com 90% de probabilidade. A distribuição da margem de erro da predição, nas diversas probabilidades, segundo a forma de correlação dos limiares, está na tabela IV.





As retas de regressão linear calculadas para a predição dos limiares psicoacústicos, com base nos limiares eletrococleógráficos, revelaram que os limiares eletrococleográficos tendem a ser melhores às fracas intensidades e piores às fortes intensidades e com boa concordância entre 50 dB a80 dB (figura I).





A observação dos parâmetros obtidos permite concluir que o clique não filtrado é mais específico que os cliques filtrados, para a predição dos limiares tonais.

DISCUSSÃO

O encontro de coeficientes de correlação que não diferem entre si nos dois grupos de deficiência auditiva (de transmissão; neurossensorial coclear) a nível de significância de P= 0,05, sugere que patologias do ouvido médio e do ouvido interno modificam de forma equitativa tanto os limiares psicoacústicos como os do P.A. As patologias retrococleares, ao nível neural, podem ocasionar discrepâncias significativas entre limiares psicoacústicos e eletrococleográficos, como já foi descrito na literatura. 12,13

Os coeficientes de correlação relativamente elevados em todas as correlações estudadas, permitem a construção de retas de regressão linear para a predição dos limiares psicoacústicos. Entretanto, pela observação dos erros padrões da estimativa, verifica-se que a confiabilidade da predição não é a mesma para todas as predições. Deve ser considerada uma predição confiável, quando o erro padrão de estimativa não ultrapasse a 15 dB. Baseados na tabela III, constata-se que as predições consideradas confiáveis de acordo com o critério anteriormente estabelecido, são as do limiar tonal médio de 250 Hz a 8 KHz, com base no limiar do clique não filtrado (EP: 12,34 dB) e a do limiar tonal a 4 KHz com base no limiar do clique a 6 KHz (EP : 13,57 dB). Por estes dados, pode-se inferir que a ECochG com cliques permite a predição do limiar tonal médio com base no limiar do clique não filtrado e a avaliação do perfil da curva audiornétrica com base nas correlações limiar tonal a 1 KHz com o do clique a 1,5 KHz (EP : 15,59 dB) e limiar tonal a 4 KHz com o do clique a 6 KHz (EP : 13,57 dB).

A observação dos diversos parâmetros da análise correlacional também confirma a impressão de que a ECochG com cliques possue baixa especificidade frequencial, estimulando principalmente a região das freqüências acima de 1 KHz, principalmente a região de 2 KHz a 4 KHz (Davis).14

A ECochG tem sido executada com vários tipos de estímulo acústico, objetivando urna melhor correlação entre limiares psicoacústicos e eletrofisiológicos. Na realidade, tais estímulos são ondas sinusoidais de um tom puro, com duração e tempos de ataque e recuperação mais prolongados que o clique e são denominados de "tonepips". Os coeficientes de correlação entre limiares psicoacústicos e eletrococleográficos com "tonepips" são superiores aos verificados aos estímulos com cliques3,6,7,8. Entretanto, tais coeficientes de correlação e respectivas retas de regressão permitem apenas uma predição para as freqüências compreendidas entre 1 KHz e 4 KHz.

Eggermont4 obtem o P.A. "derivado", que corresponde à atividade neural segmentar de determinadas regiões da cóclea, pela utilização de mascaramento seletivo com filtros passaalto. Desta forma, ele obtem uma predição dos limiares tonais. É uma técnica laboriosa e ainda objeto de estudos.

RESUME

La comparaison des seuils audimétriques et des seuils electrocochleographiques sur des oreilles pathologiques doit nous permetre d'en déduire Ia forme générale de Ia courbe audiométrique du sujet. Nous I'en avons fait sur 21 oreilles avec surdité de transmission et sur 93 oreilles avec surdité de perception. L'electrocochleographie avec clics a montré une bonne concordance des coefficiente de correlation entre les deux grupes de s oreilles, donc I'analyse statistique a été falte d'emblée, sur les 114 oreilles. Nous avons constaté que le seuil electro-cochleographique au clic non fintré a permis Ia détermination de le seuil audiométrique moyen de 250 Hz à 8 KHz; les seuíls aux clics filtrés à 1,5 KHz et à 6 KHz ont permis seuiement Ia prédiction de Ia forme de Ia courbe audiométrique.

BIBLIOGRAFIA

1. CASTRO Jr., N.P.; FIGUEIREDO, M.S.; REDONDO, M.C.: "Eletrococleografia - Estudo em indivíduos de audição normal e patológica" Revista Brasileira de ORL (no prelo).
2. ARAN, J.M.; SAUVAGE, R.C.; PÈLERIN, J.: "Comparaíson des seuíls électrocochléographiques et de I'audiogramme. Étutude statistique" Revue de Laryngologie, Otologie et Rhinologie,92:477-491;1971.
3. YOSHIE, N.: "Diagnostic significance of the electrocochleogram in clinical audiometry". Audiology, 12:504-539; 1973.
4. EGGERMONT, J.J.: "Electrocochleography" in: Keidel, W.D.; Neff, W.D. (ed.) "Handbook of sensory physiology - Auditory System". SpringerVerlag (N.Y.), 1976, p.623-705.
5. ELBERLING, C.; SALOMON, G.: "Electrical potentials from the inner ear in man, in response to transients sounds generated in closed acoustic system". Revue de Laryngologie, Otologie et Rhinologie, suppl. 92:691-708; 1971.
6. SPOOR, A.; EGGERMONT, J. J.: " Electrocochleography as a method for objective audiogram determination". in: Hirsh, I.J.; Eldredge, D.H.; silverman, S.R. (ed.): "Hearing and Davis". Eden Publ. Co. (St. Loius) 1976.
7. SCHMIDT, P.H.; EGGERMONT, J.J.; ODENTHAL, D. W.: "Study of Menière disease by electrocochieography". Acta Oto-laryngologica, suppl. 316: 75-84,1974.
8. ODENTHAL, D.W.; EGGERMONT, J.J.: "Clinical eletrocochleography". Acta Oto-laryngologica. Suppl. 316: 62-74, 1974.
9. LOPES F°, O.C.: "Contribuição ao estudo clínico de impedãncia acústica" Tese de Doutoramento dA Faculdade de Medicina da U.S.P.1972.
10. CASTRO Jr., N.P.: "Eletrococleografia - ECochG - Estudo em sujeitos de audição normal e patológica "Monografia de Mestrado em Medicina da P.u.C. de São Paulo, 1979.
11. DIXON, J.W.; MASSEY Jr., F. J.: "Introduction to statistical Analisys" McGraw-Hill Book Co-lnc. (N.Y.), 2nd ed., 1957.
12. PORTMANN, M.; STERKERS, J. M.; CHARACHON, R.; CHOUARD, C.H.: "The internal auditory meatus - Anatomy, pathology and surgery". Churchill Livingstone (London), 1975, p. 57-69.
13. CASTRO Jr., N.P.; NÈGREVERGNE, M.; CHASTANG, R.: "Aspectos da eletrococleografia na doença de Menière e no neurinoma do acústico" Revista Brasileira de O.R.L., 41:284291,1975.
14. DAVIS, H.: "Relations of auditory evoked potentials to intracochlear events". The Annals of Otology, Rhinology & Laryngology suppl. 28: 58-69; 1976.

---

Endereço dos Autores
Disciplina de ORL da Santa Casa de S. P.
R. Dr. Cesario Motta Jr., 112 01221
São Paulo - S.P.

* Professor Assistente da Disciplina de O.R.L. da Santa Casa de São Paulo.
** Professor Titular da Disciplina de O.R.L. da Santa Casa de São Paulo.
*** Professora Instrutora da Disciplina de O.R.L. da Santa Casa de São Paulo.
**** Fonoaudióloga Responsável pelo Setor de Audiologia da Disciplina de O.R.L. da Santa Casa de São Paulo.
Trabalho recebido para publicação em 14112179.