INTRODUÇÃOA Introdução do microscópio na propedêutica e tratamento cirúrgico das patologias da laringe e do ouvido, não é só obrigatória como já faz parte da rotina dos otorrinolaringologistas. Curiosamente, apenas nos últimos anos, o auxilio da microscopia foi transportado para o nariz, sendo utilizada por poucos e em poucas patologias.
PRADES, de Barcelona, em nossa opinião é o autor que lançou as bases da moderna Microcirurgia nasal, procurando equacionar os múltiplos aspectos da questão à partir de 1977 com seu livro Microcirurgia Endonasal, e com vários outros trabalhos que se seguiram.
A argumentação em favor do uso do microscópio nos campos diagnóstico e terapêutico da patologia nasal é tão forte quanto as razões que levaram este procedimento à laringologia e à otologia, não fosse o nariz um órgão que apresenta internamente inúmeras dificuldades de exame, por ser muito profundo, de difícil iluminação e contendo importantes acidentes anatômicos jamais identificados pelos métodos propedêuticos habituais.
A região peri-coanal, as paredes laterais com os meatos e seu conteúdo, são algumas das partes anatômicos do nariz, por muitos anos mal estudadas, pouco compreendidas e revestidas quase sempre de um certo mistério.
A microscopia nasal possibilita não só a visualização perfeita destas estruturas como objetivo diagnóstico, mas também manobras cirúrgicas diretas, precisas e pouco traumáticas. Não é uma sofisticação, é uma necessidade.
Dentro deste raciocínio, é notável a facilidade do acesso microcirúrgico a determinados campos para-nasais, como os seios maxilares, os seios etmoidais, o selo esfenoidal e a fossa pterigo-palatina.
A experiência com a microscopia endonasal iniciou-se no Departamento de Rinosinusiologia do Centro de Estudos e Pesquisas do Hospital lbirapuera há 3 anos e sua amplitude é crescente. As vantagens que nos dá em termos de ensino e aprendizado são enormes, pois o auxiliar acompanha perfeitamente todas as manobras cirúrgicas, fato que sabidamente não acontece na cirurgia endonasal tradicional.
Descreveremos resumidamente os principais procedimentos microcirúrgicos efetuados entre nós neste período, buscando uma análise objetiva da oportunidade cirúrgica e dos resultados.
MICROCIRURGIA DO SEPTO NASAL
O emprego da sistemática microcirúrgica é particularmente interessante no tratamento do septo posterior e apresenta três aspectos distintos:
1) Na septoplastia via maxila pré maxila clássica, com preservação das aderências cartilago-pericondrais contra-laterais à incisão hemitransfixante: permite um trabalho mais seguro na confecção dos túneis e principalmente na abordagem do vômer e etmóide, realizada com o auxílio do espéculo autostático. Pode-se remover pequenas porções ósseas e efetuar-se fraturas de ajustamento. Achamos que o acesso é feito mais rapidamente e que os descolamentos são menores.
2) Nas impactações posteriores e esporões condro-vomerianos isolados, fazemos a abordagem direta, pela fossa nasal, e não mais através dos túneis. Uma pequena incisão vertical é feita à frente da deformidade, levanta-se o muco-pericôndrio acom o uso de um micro-esteótomo remove-se apenas a porção deformada, conservando-se o bloco ósseo e reajustando-o. (Fig. 1).
3) Na inspeção da cavidade nasal: feita antes e após a septoplastia. Temos encontrado freqüentemente pequenos pólipos de meato médio e a degeneração polipóide da cauda do cornéto médio e inferior, que por vezes ocupa toda a coana, sendo geralmente ressecada e com um mínimo de sangramento.
MICROCIRURGIA DOS SEIOS DA FACE
Neste capítulo, as vantagens da microcirurgia endonasal são muito mais evidentes que na cirurgia do septo, pois há, não somente um refinamento de técnica mas uma alteração conceituai.
O seio maxilar por exemplo, tem sido abordado tanto pelo meato inferior como pelo meato médio, principalmente nas patologias mais localizadas como pólipos de implantação endo-sinusal e cistos, dando ao cirurgião segurança para remover áreas determinadas de mucosa patológica. Atualmente nós temos conseguido visualizar todo o seio por esta via, ampliando suas indicações à quase todos os processos benignos do seio maxilar. (Fig. 2).
Temos operado e inspecionado o seio esfenoidal pela via direta, através da fossa nasal, introduzindo-se espéculo autostático pelo meato médio e expondo-se sua parede anterior. Gomo esta parede é muito delgada, torna-se fácil penetrar no seio e observá-lo integralmente, removendo alterações existentes. Dos 17 casos de pólipos pericoanais que temos, 4 deles tinham implantação esfenoidal (localizada), fato constatado apenas cirurgicamente, sem expressão radiológica. (Fig. 3).
As patologias do seio etmoidal como a polipose e a etmoidite crônica, tem sido tratadas em nosso Serviço nos últimos 3 anos, pela via endonasai microscópica. Esta via, mesmo sem o auxílio do microscópio, tem se mostrado segura e eficiente. Freedman e Kern em trabalho recente, fazem uma revisão de 1000 etmoidectomias intranasais consecutivas, encontrando um percentual mínimo de complicações. (Fig. 4 e 5).
Uma das indicações mais importantes desta via, dá-se nos casos de etmoidite aguda em crianças, que não evoluem satisfatoriamente com o tratamento clínico.
A cirurgia é feita integralmente pelo meato médio.
IMPERFURAÇÁO COANAL
Operamos nove casos nos últimos 3 anos. A imperfuração era unilateral em 6 casos, sendo 4 adultos e 2 crianças: uma com 6 meses e outra com 2 anos de idade. Dos 3 casos bilaterais, o primeiro com 2 meses e os últimos apenas 24 horas de vida.
A microcirurgia é feita pelo meato inferior, introduzindo-se o especulo autostático após a luxação do corneto inferior para cima. (Fig. 6 e 7).
A exposição de toda área coanal é perfeita, realizando-se as incisões e osteotomias (quando existe lâmina óssea), com a mesma precisão da cirurgia otológica. Deixamos um pequeno tubo de material sintético, de consistência flácida, que é suturado na mucosa do assoalho nasal, permanecendo aí um tempo médio de 3 meses. Em um seguimento máximo de 3 anos e mínimo de alguns meses, temos 1 caso de recidiva parcial.
Nós estamos absolutamente convencidos de que esta técnica é a mais indicada para esta patologia.
EPISTAXES
Nos casos de sangramento nasal posterior intenso e rebelde ao tratamento conservador, a alternativa, há muitos anos, tem sido a ligadura da artéria maxilar interna dentro da fossa pterigo-maxilar. Ora, como a artéria esfenopalatina constitui-se no ramo intra-nasal principal da maxilar interna, ela seria portanto a grande responsável pelos sangramentos posteriores de grande monta. A comprovação deste fato em várias oportunidades, tem nos levado a pensar muito mais em termos de artérias endonasais como causa e principalmente como objetivo terapêutico nestes casos.
Em 8 pacientes que cursaram com sangramento nasal importante e incontrolável, havendo indicação formal de ligadura da artéria maxilar interna, realizou-se o exame e tratamento microcirúrgicos.
A idade dos pacientes variou de 32 à 70 anos e o quadro clínico foi quase sempre o mesmo: sangramento posterior intenso e intermitente, não controlado pelos vários tipos de tamponamento, havendo necessidade de transfusões sangüíneas e combate do choque hipovolêmico. Todos os coagulogramas eram normais.
A microscopia endonasá1 foi realizada sob anestesia tópica e local, identificando o ponto de sangramento em todos os casos, sempre situado na parede lateral do meato médio e dependente de um dos ramos da artéria esfenopalatina. Em todos os casos procedeu-se à dissecção e eletrocoagulação da artéria esfenopalatina junto ao seu orifício de saída. O sangramento foi estancado imediatamente e não houve recidivas. (Fig. 8).
Esta conduta, baseada em argumentos anatômicos bem definidos, tem vantagens óbvias sobre a ligadura da artéria maxilar interna. Os resultados são, no mínimo encorajadores, bastando apenas uma maior experiência quanto ao momento exato de sua indicação.
NEURECTOMIA DO VIDIANO
Embora esta cirurgia exista há vinte anos, não são muitos os especialistas em todo o mundo que entusiasmaram-se a introduzi-la em sua rotina e isso torna-se mais evidente ainda no nosso meio. Os motivos são vários e nem sempre compreensíveis.
A primeira via de acesso ao nervo vidiano, a via transmaxilar, proposta por Golding-Wood em 1957 e até hoje a via mais comumente empregada, é em nossa opinião, o motivo principal para explicar o pouco interesse despertado pelo assunto em questão.
O acesso ao nervo vidiano pelo seio maxilar é sabidamente um procedimento difícil, trabalhoso, demorado e muito estafante quando realizado bilateralmente.
Além disso, as suas complicações não são poucas e nem desprezíveis, bastando citar as oftalmoplegias e neuralgias faciais. Como se isso não bastasse, é praticamente impossível se visualizar o nervo, mesmo que se faça a variante extra-periostal proposta por Nomura em 1971, que tem a vantagem de não penetrar no conteúdo da fossa-pterigo-maxilar, mas que tampouco nos mostra o objetivo principal do acesso que seria a identificação precisa do canal e nervo vidiano. Nem mesmo Chandra em 1969 peia via transpalatina, ou Morrison em 1971 pela via transeptal ofereceram uma padronização cirúrgica isenta de riscos. Ora, a medida que tornava-se mais evidente o papel fisiopatológico do nervo vidiano nas poliposes nasais e nas rinites vaso-motoras, persistia a timidez ou temor dos especialistas, motivado exatamente pelos grandes traumas provocados pelas cirurgias até então propostas.
A impressão geral, notadamente da escola americana, é de que era muita cirurgia para pouca patologia; haja visto que Montgomery em 1970 publica um trabalho minucioso e otimista que acaba se tornando uma das poucas manifestações à respeito.
No Congresso Mundial de Buenos Aires em 1977, surgem experiências quase que fundamentais para os destinos desta cirurgia. Cite-se inicialmente Hiranandani, da índia, que faz uma avaliação crítica de 750 casos de neurectomias do vidiano, com 11 anos de seguimento, tendo uma opinião muito favorável quanto à utilidade desta cirurgia nas poliposes nasais e rinites vaso - motoras. Topozada, do Egito, faz um estudo da mucosa nasal alérgica após a neurectomia do vidiano e sob microscopia eletrônica, que mostra, além da diminuição do calibre das arteríolas e vénulas, uma redução do infiltrado celular, incluindo-se "goblet cels", eosinófilos, células plasmáticas e "mast cels" com estabilização final dos constituintes em 1 a 3 meses, confirmando os achados de Hiranandani em 1961. Nomura, do Japão e Terzián, da Argentina, apresentam bons resultados para seguimento a longo prazo. Com relação à sistematização cirúrgica é proposto por PRADES, da Espanha, a via trans-nasal microscópica, estando o autor, já nesta época, com inúmeros casos operados em 3 anos de experiências. POCH VIRALS, também da Espanha, sugere uma variante utilizando a crioterapia. PORTMAN, no Brasil, por ocasião do 11 Congresso Mundial de Broncoesofagologia em São Paulo, fala sobre a idéia de Guilien, uma eletro-coagulação transnasal direta do vidiano.
Dos procedimentos endonasais microscópicos, o único que permite a perfeita visualização do nervo e que dá certeza absoluta de sua secção em condições totalmente seguras é sem dúvida o proposto por PRADES, fazendo com que suas vantagens sobre as outras técnicas, incluindo-se as vias trans-maxilar, trans-septal e trans-palatina, sejam enormes.
Com base nos estudos de PRADES, iniciamos em 1977, no Hospital Ibirapuera de São Paulo, a experiência com a cirurgia do nervo vidiano.
Não é objetivo deste trabalho discutir as bases fisiopatológicas que dão suporte à cirurgia mas tão somente abordar o ponto de vista da sistemática microscópica empregada e de seus resultados.
INDICAÇÕES
A Neurectomia do Vidiano foi indicada em 152 casos nas patologias que se seguem:
1) Rinite Vaso-Motora- quadro clínico classicamente composto de obstrução nasal, rinorréia e espirros com ou sem deformidades nasais. Todos os pacientes tinham sido submetidos anteriormente à vários tratamentos clínicos sem melhora efetiva e a idade ficou entre 15 e 65 anos. São 106 pacientes ao todo e a cirurgia foi sempre bilateral.
2) Polipose Nasal Recidivante: nestes casos geralmente houve necessidade da neurectomia do vidiano ser acompanhada por etmoidectomias, esfenoidectomias e sinusectomias maxilares, sempre realizadas pela via endo-nasal. São 46 no total.
RINODEBITOMA NOMETRIA ANTERIOR
O advento da Rinomanometria e posteriormente da RINODEBITOMANOMETRIA tornou possível medirmos, não só as diferenças de Pressão entre a coana e o meio ambiente nas diversas fases da respiração nasal, como também,o Volume de ar correspondente à estas Pressões. Do coeficiente Pressão/ Débito, surge o conceito de "RESISTIVIDADE", que pretende medir o índice de resistência oferecido pelo nariz à passagem de ar. Se através de manobras, alterarmos determinados fatores de resistência como o diâmetro da válvula (dilatando-se a mesma) ou o volume dos cornetos (por vaso-constricção) teremos uma noção importante de quais os elementos que estariam provocando modificações na resistividade. No caso da rinite vaso-motora, poderíamos saber, à partir deste raciocínio, o grau de resistência oferecido pelos cornetos e a variação desta, após a vaso-constricção. Esta idéia tornaria possível saber pré-operatoriamente, se apenas com a diminuição fisiológica do volume dos cornetos (que aconteceria após a neurectomia do vidiano) teríamos uma Resistividade satisfatória. Resumindo, o exame nos dá, antes da cirurgia, uma idéia de seu resultado.
Utilizamos um aparelho que é mostrado na figura 9.
As pressões são medidas em mm H20 eo Débito em litro/ minuto. (Figs. 10 e11).
Baseamo-nos em Montserrat na utilização da RESISTIVIDADE: Pressão/Débito (PID) como o dado mais concreto e confiável. Considera-se normais os valores iguais ou menores que 1, ou seja: são normais os registros em que os valores de Débito são iguais ou superiores aos de Pressão.
TÉCNICA CIRÚRGICA
É imprescindível a experiência do cirurgião no uso do microscópio. A microcirurgia endonasal, criada e boa parte dela sistematizada por PRADES, um cirurgião otológico por excelência, é quase toda fundamentada na microcirurgia otológica. Este fato obriga à cirurgia endonasal clássica uma série de mudanças, desde o posicionamento do paciente e do cirurgião até a precisão e inevitável limitação dos movimentos.
A ordem dos tempos cirúrgicos deve ser rigorosamente respeitada para que a operação torne-se tão rápida e segura quanto deva ser.
1) Posicionamento: o paciente deve estar em decúbito dorsal com a cabeça situada num plano ligeiramente superior aos membros inferiores e voltada aproximadamente 30 graus em direção ao cirurgião, que por sua vez estará sentado contralateralmente à fossa nasal a ser operada.
2) Microscópio: utilizamos sempre os tubos retos acoplando-se oculares de 12,5 e objetivas com 200mm. Deve estar colocado na cabeceira da mesa.
3) Preparação do campo cirúrgico: (fig. 12) introduz-se duas mechas de algodão, uma para cada fossa nasal, embebidas numa solução de adrenalina com soro fisiológico. Esta vaso-constricção deve ser bem feita porque não realizamos posteriormente nenhuma infiltração de drogas vasoconstrictores nos cornetos ou no meato médio.
4) Exposição do campo cirúrgico fundamental: fratura-se o corneto inferior para fora e para baixo, e o corneto médio para dentro e para cima, manobras já com o auxílio do microscópio. Introduzimos então o espéculo autostático buscando a identificação da cauda do corneto médio e do rebordo coanal. Só prosseguiremos com a observação nítida e precisa destes elementos anatômicos, sob o risco da cirurgia vir a tornar-se, em vez de uma simples neurectomia, uma verdadeira "caça" ao nervo Vidiano, com todos os riscos que isto possa ter. Nós achamos que é inútil e desnecessária a procura do forâmen acessório de Giraldés. (Fig. 13).
5) Localização da artéria esfenopalatina (Figs 14 e 15): na maioria das vezes podemos identificar um relevo pulsátil imediatamente acima da inserção da cauda do corneto médio, e que corresponde à emergência do feixe vásculo-nervoso ao nível do forámen esfenopalatino. Isto às vezes não é possível devido à espessura da mucosa nasal ou da presença de uma grande apófise orbitária do osso palatino. Incisamos verticalmente 1 cm à frente da cauda do corneto médio e descolamos o muco-perióstio até encontrarmos logo em seguida o feixe e o forâmen esfenopalatinos.
6) Abertura da fossa pterigo-palatina (Fig. 16): procedemos a este tempo, depois que a lâmina vertical do palatino estiver convenientemente exposta e a artéria afastada o suficiente para permitir a introdução do pequeno osteótomo, que removerá um fragmento correspondente à parede postero-inferior do forâmen. Em alguns casos, a espessura do osso palatino torna as osteotomias difíceis, principalmente quando sua superfície é muito lisa, não permitindo o ajuste ideal do osteótomo.
Na dissecção dos troncos arteriais, os inferiores para a parede lateral e o superior para o septo, nós observamos filetes nervosos, mas não os seccionamos, por não possuirmos até o momento um substrato científico convincente que justifique esta conduta.
7) Identificação, Secção e Eletrocoagulação do "feixe" do Vidiano (figs. 17, 18, 19, 20 e 21): tão fogo removemos o fragmento ósseo, nos deparamos com o periósteos que envolve o conteúdo da fossa pterigo-palatina. Empurrando gentilmente este periósteos para fora, nós descobriremos à nossa frente, a saída do feixe vásculo-nervoso do Vidiano junto à abertura do canal pterigoideo. Sendo esta abertura em forma de "funil'', é fácil identificá-la e diferenciá-la de um outro orifício que seria a abertura do canal pterigo-palatino (nervo de Boch), e que está situada imediatamente para cima e para fora do canal pterigóideo. Mesmo que hajam variantes anatômicas, e as há, a simples forma da abertura óssea é suficiente para termos a certeza absoluta de que o nervo a ser secionando é exatamente o que pretendemos seccionar.
O côto do nervo dentro do seu canal é eletrocoagulado juntamente com sua artéria e veia, tomando-se o cuidado de não penetrar demasiadamente com o eletrodo.
8) Oclusão do canal: moldamos o pequeno fragmento de osso palatino removido, para que ajuste-se à abertura do conduto pterigoideo, selando-o e impedindo uma possível reinervação.
9) Reconstituição'da anatomia: o retalho muco-perióstico volta a cobrir a ferida operatória, e o corneto médio é novamente colocado em sua posição original. Deixa-se um tamponamento suave que permanece 72 horas.
NEURECTOMIA DO VIDIANO E RINOSEPTOPLASTIA
Por 14 vezes realizamos estas duas cirurgias simultaneamente. Todos os pacientes apresentavam deformidades do septo e pirâmide, acompanhadas de Rinite vaso-motora (10 casos) ou Polipose nasal (4 casos).
A Neurectomia do vidiano é feita após a micro-cirurgia do septo nasal, e a Rinoplastia somente é realizada depois que todas as manobras endo-nasais estejam concluídas. Nas poliposes, procedeu-se normalmente ao esvaziamento dos seios, tomando-se os cuidados pré-operatórios necessários quanto à presença de agentes infecciosos.
O pós-operatório foi semelhante àquele observado no curso de uma Rinoseptoplastia, e os resultados finais têm sido tão gratificantes, que atualmente não hesitamos na indicação, em um só tempo, da Neurectomia do Vidiano e com a Rinoseptoplasia.
RESULTADOSA avaliação de nossos resultados após 152 casos operados, com seguimento máximo de 30 meses, traz uma opinião semelhante à da maioria dos autores. Nas Rinites Vaso-Motoras com rinorréia intensa, a melhora é evidente, embora também tenhamos tido alguns bons resultados em pacientes cujo quadro clínico apresentava pouca ou nenhuma secreção nasal ou seja: rinites predominantemente hipertróficas. Nestes últimos, a Rinodebitomanometria obrigatoriamente deve mostrar uma inversão da relação Pressão/ Débito no teste de vaso-constricção.
Nas Poliposes, as poucas recidivas encontradas, surgiram em nossos primeiros casos e seguramente devido à uma remoção incompleta dos pólipos. Atualmente realizamos pela mesma via, a etmoidectomia, esfenoidectomia e antrotomia maxilar, quando há patologia que justifique estas manobras, e as recidivas praticamente inexistem.
COMPLICAÇÕESA Neurectomia do Vidiano pela técnica micro-cirúrgica endonasal, é um procedimento muito pouco traumático, e como tal, apresenta poucas complicações. Existem, isto sim, conseqüências inerentes à cirurgia, como a diminuição do lacrimejamento, que persiste por alguns meses, mas que não se torna queixa referida pelo paciente na maioria dos casos.
O resultado ótimo é observado em média 2 a 3 meses após a cirurgia, principalmente no que se refere à obstrução nasal.
COMENTÁRIOS
O processo de adaptação ao uso do microscópio no nariz, é tão lento e trabalhoso como se dá no ouvido, e obriga o Rinologista tradicional a uma mudança que antes de ser apenas técnica, é acima de tudo, amplamente conceituai. Em nossa opinião, este é o motivo principal da existência de opiniões céticas ou mesmo contrárias a idéia em questão.
É evidente que ainda falta muito para esgotarem-se as possibilidades trazidas pela microscopia neste campo, mas as conquistas atuais autorizam tranquilamente uma impressão otimista.
Nós achamos que acontecerá com a Microscopia endonasal o mesmo que aconteceu na Laringe e no Ouvido, isto é, ela seguramente ultrapassará um período inicial, enfrentando até mesmo o descrédito dos mais conservadores, para depois então,, vir a tornar-se uma realidade totalmente aceita e difundida. A manifestação desta idéia é o objetivo fundamental deste trabalho.
ABSTRACTThe author present his experience of three years in using microscopy and microsurgery of the nose.
Techniques and Results are discussed and special attention is gived to Vidian Nerve Surgery.
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ENDEREÇO DO AUTOR: Hospital Ibirapuera
Av. Rubem Berta, n° 3350 04074 - São Paulo - SP
*Trabalho patrocinado pelo Centro de Estudos e Pesquisas do Hospital lbirapuera. Recebido para Publicação em 13.08.79.
**Responsável pelo Departamento de Rinosinusiologia do Centro de Estudos e Pesquisas do Hospital lbirapuera.
