Devido a grande relação existente entre os seios paranasais com o cérebro e órbita, muitos casos de complicações sobre estes órgãos têm sido constatados (1 a 13).
Após o advento dos antibióticos as complicações por sinusite diminuíram bastante, fato este que antes de 1940 era muito comum e causador de grandes preocupações aos médicos, (11) sendo as complicações oculo-orbitárias mais freqüentes que as intra-cranianas (4 e 8).
Em relação ao cérebro sabemos que o seio frontal está diretamente relacionado com grande parte do lobo frontal. As células etmoidais se encontram junto ao bulbo olfatório e hemisfério anterior, enquanto o seio esfenoldal tem relação com o quiasma óptico, carótida interna e seio cavernoso.
Segundo SKILLERN (14) são duas as causas de complicações: anatômicas: 1) Devido a Intima relação entre os selos e órgãos vizinhos (órbita e cérebro) através das veias emissárias. Sabemos que a veia do seio frontal se anastomosa com o selo longitudinal, que a vela do etmóide se anastomosa com as velas da dura e que as velas do esfenóide se anastomosa com o selo cavernoso. KILLIAN (7) demonstrou conexões entre vasos do seio esfenóide e a bainha do nervo óptico por meio de Injeções de prata;
2) Pela presença de defeitos nas paredes ósseas que separam os seios da órbita e cérebro.
Sob o ponto de vista patológico, existem: a) estagnação de secreção com obstrução de drenagem através dos óstios. b) Infecção crônica com agudização do quadro são os maiores causadores de complicações.
Relataremos a seguir dois casos de pacientes portadores de Pansinusite, os quais apresentaram severas complicações intra-cranianas, tendo sido necessário internamento em Unidade de Tratamento Intensivo, evoluindo para estupor, coma e posteriormente óbito.
1 ° CASO: A.M.S., masculino 22 anos, branco, estudante.
Há 12 dias Iniciou quadro de cefaléia frontal. O raio X de selos paranasais evidenciou pansinuslte (fig. 1). Iniciou tratamento clinico em outro serviço com Rafampicina e descongestionante nasal sem apresentar melhora. Evoluiu com cefaléia generalizada, hipertemia e vômitos, tendo progressivamente feito alterações de consciência Indo à coma. O lfquor revelou 19000 leucócitos e 2300 mgr. de proteínas, tendo sido iniciado tratamento com Ampicilina 12 gr. por dia E.V. Cloranfenicol 4 g /dia e Gentamicina 240 mgr/dia.
Evoluiu com sinais de localização, tendo a angiografia cerebral carotideana (fig. 2) e a tomografia axial computadorizada (fig. 3) revelado lesão ocupando espaço em lobo frontal esquerdo compatível com abscesso cerebral em formação. Nessa ocasião foi transferido para U.T.I., por apresentar arritmia respiratória tendo sido colocado em respiração assistida. Foi então realizada uma punção transmeática de ambos os seios maxilares, quando houve saída de grande quantidade de secreção purulenta, cuja cultura revelou, desenvolvimento de bacilos gram negativos com características bioquímicas de Klebsiella e de Estreptococos Viridans.
Sua evolução foi com midríase paralítica e coma profundo irreversível, tendo ido a óbito.
A necrópsia revelou abscesso cerebral em lobo frontal esquerdo com saída de grande quantidade de secreção purulenta, cuja cultura revelou desenvolvimento de Estreptococo B hemolítico do grupo A e de bacilos gram negativos. Na abertura dos seios paranasais evidenciou-se presença de secreção purulen ta espessa em todos os seios, confirmando o diagnóstico de pansinusite.
2° CASO: C.M., feminina, 18 anos, negra.
Há 45 dias relata queixas de edema em olho esquerdo; evoluindo para o direito. Há 2 semanas começou a apresentar alteração na deambulação e diplopia. Há 24 horas internou por cefaléia intensa associado a hipertermia.
Ao exame clínico apresentou diminuição de sensibilidade olfatório, paresia do VI par à esquerda, e de músculo reto à direita, ptose palpebral à esquera; paralisia facial periférica à esquerda, com hipotonia muscular generalizada, tendo sido levantado a hipótese de tromboflebite do seio cavernoso, secundário à pan sinusite.
O RX de seios paranasais mostrou velamento de todos os seios, e a tomografia axial computadorizada (fig. 4 e fig. 5) não mostrou nenhum sinal de localização, quando então foi realizada punção transmeática e cateterismo no seio frontal com drenagem de secreção purulenta de ambos os seios. Nesta ocasião a paciente apresentava secreção tráqueo-brónquica abundante, tendo sido necessário a traqueostomia, com material colhido diversas vezes, revelando crescimento de estafilococo áureus.
No 26° dia de internação entrou em coma desenvolvendo choque provavelmente neurológico e arritmia respiratória, sendo transferida a U.T.I. Uma vez lá, foi iniciado o uso de Dopamina e apesar de todos os esforços e cuidados a paciente permaneceu em coma dependente de vasopressor. Foi realizada nova punção transmeática dos seios maxilares e frontal com drenagem de secreção purulenta.
Houve piora progressiva, e após 6 dias na U.T.I. foi à óbito em parada cardíaca e respiratória irreversível.
A necropsia revelou meningite difusa, com evidenciação de liquor francamente purulento. E a abertura dos seios paranasais confirmou o achado anterior de pansinusite importante.
COMENTÁRIOAo relatarmos estes dois casos, tivemos a intenção de mostrar que as complicações intra-cranianas por sinusites existem, chegando algumas vezes ao extremo, ou seja, óbito.
É importante termos sempre em mente que as complicações não são tão raras, para que o diagnóstico deixe de ser feito tardiamente como foram os 2 (dois) casos anteriormente relatados, e quando os pacientes chegaram ao nosso serviço já se encontravam praticamente na fase final e pouco se pode fazer para uma evolução satisfatória dos pacientes.
Muitos casos de complicações por problemas sinusais têm chegado ao nosso serviço e sempre resolvidos com tratamento clínico ou se necessário cirúrgico, o que queremos salientar é que uma complicação intra-craneana pode levar um paciente que antes apresentava apenas uma sinusite ao óbito por falta de um diagnóstico e tratamento adequado e em tempo hábil.
SUMMARY:The authors present two cases of fatal intracranial complications of Pansinusitis. They stress the value of corrett diagnosis and eficient treatment of sinusitis to avoid complications of thís nature.
BIBLIOGRAFIA1. THOMSON, E.A., Suppurative ear, nose, and throat disease. Arch Otolary 77: 427-31, Apr. 63.
2. AMIES, R.D., Orbital cellulitis. Journal of Laryngology and Otology88: 559-64, Jun. 74.
3. BENTON, S.J., Chronic inflamatory lesions of the sphenold sisinus. Surg. Neurology 4(3): 333-5, Sep. 75.
4. WELSH, W.L., Orbital complications of sinus disease. The Laryngoscope 5: 848-856, May 74.
5. MORRIS, H. F., Intracranial aneurysm secondary to mycotic orbital and sinus infection. American Journal of disease of children 119: 357-63,1970.
6. HAWKINS, B.D., Orbital involvement in acute sinusitis. Clinical Pediatrics 16: 464-71, May 77.
7. BOLICHE, J., Complications intra-craniennes of sinusites sphenoidales. La presse Medicale 72: 1875-80 - Jun. 64.
8. CHANDLER, R.J., The pathogenesis of orbital complications in acute sinusitis. The Laryngoscope 80: 1414-28, Sep. 70.
9. HEALY, B.G., Acute periorbital swelling. The Laryngoscope 82: 1491-8, Aug. 72.
10. RAJPUT, J.A., Extradural hematoma following frontal sinusitis Arch of Otolaryngology. 94: 83-6, July 1971.
11. KUTNICK, L.S., Acute sinusitis and otitis: Their complications and surgical treatment. Otolaryng. Clín. North Amer. 9(3): 689-701, Oct. 76.
12. KING, T.J., Acute staphylociccic frontal sinusitis fulminant fatal sub-durai abscess. Arch Otolaryng. 72: 356-7, Sep. 60.
13. ALBRAND, W.O., Unilateral ventrïcularobstruction dueto in fection. Surgical Neurology 3(1): 33-5, Jan. 75.
14. SKILLERN, R.K. The acessory sinusis of the nose. 4° ed., Philadelphia, Lippincott.
ENDEREÇO DOS AUTORES:
Disciplina de O.R.L.
Faculdade de Medicina da U. F.12.
80.000-Curitiba/PR.
Trabalho realizado na Disciplina de O.R.L. da Universidade do Paraná.
Recebido para Publicação em 2107179
* Professor colaborador da Disciplina de O.R.L. da Universidade Federal do Paraná
** Livre docente e professor assistente de O.R.L. da U.F.P.
*** Residente de clinica médica responsável pela U.T.I.
**** Doutorando estagiário da disciplina de O.R.L. da U.F.P.
