1. INTRODUÇÃO

A padronização da prova rotatória pendular decrescente constituiu-se em preciosa contribuição à análise semiológica do aparelho vestibular.

Numerosos trabalhos científicos exaltaram a simplicidade, rapidez e precisão do teste, que tem desfrutado de inusitada popularidade nos meios otoneurológicos, nos últimos anos.

A freqüência do nistagmo per rotatório tem sido apontada como elemento de destaque na avaliação da função labirintica, à essa prova.

Em nosso meio, não há trabalhos publicados que se refiram ao comportamento deste parâmetro, em seres humanos considerados normais.

Por essa razão, interessamo-nos em estuda-lo, nesta pesquisa, em 40 indivíduos aparentemente normais, e tentar comparar nossos achados com os descritos na literatura internacional pertinente.

2. REVISÃO DA LITERATURA

VON BEKESY (1965) comparou a estimulação pendular sinusoidal do aparelho vestibular à estimulação sonora, considerando as respostas labirínticas sensíveis às vibrações de freqüência muito baixa. Adotou, como parâmetros de prova pendular decrescente, os mesmos usados em audiometria, ou seja, intensidade e freqüência.

O marco decisivo na utilização da estimulação pendular, em limites fisiológicos, na rotina clínica, foi determinado por HENNEBERT (1956), que definiu o movimento sinusoidal pela sua aceleração angular e estudou os limiares normais da sensação de rotação e suas alterações patologicas.

WURST (1956) utilizou a inscrição do traçado do movimento sinusoidal da cadeira pendular, para analisar o deslocamento angular em cada rotação, de acordo com o amortecimento.

GREINER (1961 e 1963) apontou a importância da estimulação rotatória pendular para a exploração vestibular, principalmente porque é de realização simples e rápida, permite o estudo electronistagmográfico perrotatório, torna possível a comparação imediata entre as respostas dos dois labirintos vestibulares e põe em evidência o limiar de excitabilidade. Encontrou limiar normal situado entre 1 e 1,5 °/sz, em adultos.

DE BOER et al (1963) estudaram o nistagmo per-rotatório pendular em 80 indivíduos normais, à electronistagmografia, expressando a diferença entre o número total de bati mentos para a esquerda (L) e para a direita (R), em relação à percentagem do número total de batimentos nistágmicos, através da fórmula:

L
L - R
x 100%

Admitiram a necessidade de expressar a preponderância direcional em valores relativos através do uso desta fórmula, e não através de valores absolutos, muito variáveis de indivíduo para indivíduo.

Calcularam a média e o desvio-padrão da distribuição dos valores correspondentes à diferença entre os batimentos para a esquerda e para a direita. Encontraram média igual a + 1,2%- Explicaram porque este valor não é zero, em função de que a primeira pendulação foi sempre para a esquerda, o que tornou as respostas à estimulação global para a esquerda, maiores do que as para a direita. O desvio-padrão da média foi 11 %. Propuseram, então, a soma de dois desvios-padrão à média (_+_ 23%), para o limite normal de preponderância direcional, pois menos 5% dos indivíduos sãos apresentaram valor superior ao estatisticamente estimado.

BREMOND et al (1965) comprovaram que a freqüência dos batimentos era proporcional ao logarítmo da aceleração máxima.

VAN DE CALSEYDE et al (1969), em extensa e importante publicação sobre a prova pendular, referem-se aos Simpósios de Montpellier (1966), Strasbourg (1967) e Marseille (1968) que permitiram padronizar os métodos e analisar os resultados clínicos. Assim, adotou-se 20 segundos como duração constante ao período, número de pendulações em torno de 15, e amplitude inicial do movimento de 1130°. A impulsão inicial, de 18°/s2, decresce progressivamente, de semi-período para semi-período, até o final da prova. A inscrição sinusoidal do movimento da cadeira vai decrescendo em amplitude, a cada rotação, em função do amortecimento, permitindo a estimação correta do valor da aceleração. Discorrendo sobre o valor da freqüência nistágmica, VAN DE CALSEYDE et al (1969) citaram MONTANDON (1963) que expressou a opinião de que ela representa o caráter fisiológico fundamental do nistagmo e séria o único parâmetro realmente quantitativo. Define-se a freqüência peio número de batimentos nistágmicos ocorridos na unidade de tempo. Na estimulação sinusoidal amortecida, a unidade de tempo pode ser representada pela duração de um semi-período, ou seja, dez segundos. A freqüência varia com o valor da aceleração angular máxima. Acrescentaram que, para GREINER (1968), ela varia em função do Logaritmo da aceleração máxima do semi-período e seria o resultado da integração das aferências periféricas pelos centros nervosos. Para obter uma curva global da freqüência do nistagmo, utilizaram um gráfico, em cuja abcissa colocaram os valores da aceleração angular do movimento decrescente da cadeira e, em ordenada, o número de batimentos nistágmicos, contado em cada semiperíodo, à correspondente aceleração máxima. Esta curva de resposta não é linear, mas aproximadamente exponencial. Para as grandes acelerações (18, 17, 16°/s2), ao início da prova, constataram que o número de batimentos não varia significativamente com a diminuição progressiva da amplitude. Seguem-se às médias acelerações (15, 14, 13, 12, 11, 10, 9, 8, 7°/s2), uma faixa de variação mais pronunciada da freqüência, e, finalmente, outra faixa, (a partir de 6°/s2) em que a freqüência diminui mais rapidamente.

A contagem da freqüência nistágmica por semi-período e o cálculo da freqüência total dos batimentos nistágmicos direitos e esquerdos são dados que lhes pareceram muito importantes. Citaram que, em indivíduos normais, GREINER (1961) verificou que a diferença entre o número de batimentos esquerdos e direitos não excede 10%, mas chamam a atenção para a necessidade de ter em conta o fenômeno de predominância alternada. Compreendem por predominância alternada, uma preponderância variável ou alternada da resposta de um semi-período sobre a do outro do mesmo período, ao longo da prova pendular. Isto ocorre com a resposta nistágmica e com a sensação do movimento de rotação, aparecendo, sobretudo, em normais e principalmente em jovens. Só teria significação quando a diferença entre o número de batimentos esquerdos e direitos ultrapassasse 25%.Nesse caso, tratar-se-ia de preponderância direcional. Empregaram um diagrama para representar, em escala linear, a variação da freqüência por semi-período, em função da aceleração angular máxima da cadeira. Nele são representados, separadamente, os batimentos para a direita e para a esquerda. GUILLEN (1966) propôs contar a freqüência nistágmica por semi-período, durante os 5 primeiros períodos. Este autor divide sua prova em 3 partes distintas, iniciadas respectivamente às acelerações máximas de 18°/s2, 9°/s2 e, para o estudo limiar, 3°/s2, 2°/s2, e 1°/s2.

Comentaram que o cálculo da freqüência, realizado para cada semi-período de rotação anti-horária pode se reduzir, como sugerido por BASSERES (1966), unicamente a pontos cardinais dos amortecimentos pendular, notadamente 180°, 135°, 90° e 45° de amplitude, e ao limiar. VAN DE CALSEYDE et al (1969) optaram, no entanto, por contar a freqüência em todos os semi-períodos. Acrescentaram que um nistagmo espontâneo presente ou latente poderá mascarar o limiar Preferiram não computar os batimentos nistágmos registrados no primeiro semi-período anti-horário, em virtude da inibição fugaz e da irregularidade dos primeiros movimentos oculares, que se constatam freqüentemente ao início da prova, provavelmente de origem emocional, desencadeados pela impulsão inicial brusca da cadeira. Torna-se necessário excluir a interferência dos batimentos palpebrais. A contagem é muito delicada em torno do limiar, pela instabilidade ocular que se observa nesse momento, dificultando a leitura.

VAN DE CALSEYDE et al (1969) discorreram ainda sobre outros parâmetros do nistagmo perrotatório além da freqüência. Sobre a velocidade angular da fase lenta, que traduz fielmente o fenômeno vestibular e que seria diretamente proporcional à aceleração angular máxima, opinaram que está sujeita a uma série de fatores de origem extra-vestibular, notadamente os efeitos facilitadores e inibidores corticais e a sua medida fastidiosa, ainda não foi resolvida de maneira prática. Comentaram que, segundo GREINER (1968), a comparação do nistagmograma de freqüência (resultado da integração das aferências periféricas pelos centros nervosos) como o de velocidade (medida do funcionamento cupular) permitiria conclusões topográficas importantes.

GREINER et al (1969) utilizaram um nistagmograma de freqüência que dispõe em,, ordenada, em escala linear, os valores da freqüência por semi-período, e em abcissa, em escala logarítmica, a aceleração angular. Encontraram estes autores, em normais, um número de batimentos de 15 a 20, a 18°/s2, e de 10 a 15, a 9°/s2.

BRIAND & ROBERT (1969) estabeleceram uma correlação matemática entre o nistagmo e o estímulo, confirmando que a freqüência do nistagmo per-rotatório pendular se comporta como uma função logarítmica da aceleração angular máxima do semi-período.

VAN DE CALSEYDE et aL (1969) relataram que numerosos fatores emocionais, de circunvizinhança e endógenos, podem facilitar ou inibir a resposta vestibular, de modo importante. Submeteram sistematicamente seus pacientes à uma atividade mental (subtrações sucessivas, conversação, respostas a perguntas etc ... ), para evitar perturbações do trocado

GREINER et al (1970) verificaram que, no entanto, fatores corticais e subcorticais como a atenção, o relaxamento mental, cálculos mentais, distração ou concentração, não influenciavam a resposta nistágmica à prova pendular, que sendo fisiológica, escaparia da interferência do sistema nervoso central, representando mais justamente o estado do aparelho vestibular.

NOMURA et al (1972), em 37 indivíduos normais, de 20 a 49 anos de idade, encontraram valores da freqüência nistágmica por semi-período, de 13 a 19 (a 18°/s2) e 9 a 15 (a 9°/s2). Observaram que em indivíduos idosos a freqüência direcional do nistagmo não ultrapassou 20% em 30 casos, sendo o seu valor médio de 10,2% com desvio-padrão de X8,790.

MAUDONNET (1974) realizou uma análise comparativa dos resultados quantitativos entre as provas calórica (avaliada através da velocidade angular da componente lenta do nistagmo) e a pendular )analisada através da freqüência nistágmica) em 111 pacientes com queixas cócleo-vestibulares e concluiu que esta última prova parece ser mais sensível na detecção de alterações, e que a associação de ambas as provas seria capaz de eliminar a probabilidade de respostas não condizentes com o quadro vestibular.

Em quatorze dos 150 indivíduos normais, por eles examinados, mostraram pequena preponderância direcional, mas somente quatro apresentaram-na acima de 23%.

3. CAUSUISTICA E MÉTODOS

40 soldados do II Exército, de período etário entre 18 e 25 anos, de peso corporal entre 65 e 80 Kg e, de acordo com a raça, 26 brancos, 12 pardos e 2 amarelos, aparentemente hígidos, não apresentaram alterações ao exame otorrinolaringológico, avaliação dos pares crânicos e exame audiológico à maneira de, MANGABEIRA ALBERNAZ & GANANÇA (1972).

Foram então submetidos à investigação da função labiríntica, que consistiu de:

a) estudo do equilíbrio estático e dinâmico: marcha com olhos fechados, teste de Romberg simples e sensibilizado.

b) estudo da coordenação dos movimentos: provas índex-índex, índex-nariz, índexjoelho, diadococinesia e apreensão de objetos.

c) eletro-oculografia: utilizou-se um electronistagmógrafo Beckman de 2 canais de registro (um para a curva convencional e outro para a derivada de velocidade), acoplado a gonioscópio. Foi empregada uma constante de tempo de corrente alternada igual a 3 segundos, por não introduzir alterações significativas nos exames e permitir fácil centralização da resposta no gráfico. A corrente contínua, apesar de proporcionar o registro exato dos fenômenos relacionados com a movimentação ocular, implica em difícil manutenção da linha base de registro.

Nos moldes adotados por MANGABEIRA ALBERNAZ & GANANÇA (1972), pesquisamos à velocidade constante de 25 mm/s do papel registro:

1) nistagmo com os olhos abertos: no olhar de frente e a 30° para a direita, para a esquerda, para cima e para baixo;

2) nistagmo espontâneo com os olhos fechados;

3) rastreio ocular através da estimulação visual com os gonioscópio Beckman, em duas velocidades, tenta (10°/s) e rápida (20°/s);

4) nistagmo optocinético: também através do mesmo gonioscópio, às duas velocidades; 5) nistagmo de torção cervical: à extensão e rotação da cabeça;

6) nistagmo de posição: nas posições convencionais (decúbito lateral direito, decúbito lateral esquerdo, cabeça pendente e sentado);

7) nistagmo pós-calórico: empregamos a prova calórica cem ar, segundo a técnica e equipamentos (ototermoar) descritos por MANGABEIRA ALBERNAZ & GANANÇA (1972).

Na segunda etapa deste trabalho, os 40 voluntários se submetaram à prova rotatória pendular decrescente à maneira de VAN DE CALSEYDE et al (1969), em linhas gerais.

A todos os voluntários foi explicado o desenvolvimento da prova e a sua inocuidade, para evitar ou atenuar receios que pudessem influir nos resultados

O local do exame foi sempre conservado em semi-obscuridade uniforme, sem variações e igual para todos os casos, mesmo antes do exame, para evitar modificações importantes do potencial córneo-retinal do examinado.

O ambiente foi o mais silencioso possível, pela influência que ruidos pudessem acarretar na regularidade dos traçados.

Empregamos o estimulador pendular Ototest (da Alvar Eletronic, França), descrito em detalhes por FORMIGONI (1972), que utilizou o mesmo tipo de aparelho, em sua tese sobre a velocidade angular da componente rápida do nistagmo per-rotatório.

Dois equipamentos eletrônicos registradores foram acoplados ao estimulador pendular. Um deles, também de fabricação de Alvar Electronic, era um polígrafo com 4 canais e 2 vias de marcação modelo Otographor IV-2-TR. 0 outro, da Beckman Inc. (USA), tipo Dynograph RS, possuía 2 canais, sendo um reservado especificamente para a derivada da velocidade.

Os registros com o Otographor IV-2-TR foram realizados em 2 canais: o primeiro foi reservado para a electro-oculografia, em corrente alternada com constante de tempo igual a 0,3 segundos, que permite uma boa contagem de freqüência nistágmica, e o segundo à inscrição do movimento sinusoidal da cadeira, em corrente contínua.

O Dynograph RS foi usado exclusivamente para a electro-oculografia, em corrente contínua, ideal para a avaliação angular da componente lenta do nistagmo, por não introduzir a deformação conferida pela constante de tempo, mas relativamente desvantajosa quanto à uniformidade da inscrição dos fenômenos oculares, pela eventual dificuldade de centralização da linha de registro.

Os dois equipamentos registradores funcionaram sincronizadamente, sendo sempre acionados simultaneamente, em todo o exame, de modo a proporcionarem mútua e precisa comparação dos traçados, em qualquer instante.

Para a calibração da movimentação ocular nos canais registradores, o examinado, com a cabeça fixa, foi solicitado a deslocar o olhar entre pontos à sua frente, a determinada distância, alternadamente iluminados, de modo a promover um desvio do olhar de 10 graus. Fizemos com que esse deslocamento do olhar fosse equivalente a 10 milímetros de altura no papel de registro, rigorosamente, nos dois aparelhos utilizados.

Após a calibração, pesquisou-se a presença de nistagmo espontâneo, durante 20 segundos, nos dois aparelhos de registro.

Na cadeira pendular, o examinado teve a sua cabeça fletida de 30° e mantida nessa posição por um cabeçote incluso no conjunto estimulador. Os canais semicirculares laterais ficaram situados no plano horizontal, mesmo plano de rotação da cadeira, em condições de serem, portanto estimulados com o máximo de intensidade. Nessa posição, foram novamente acionados os registradores para verificar se a flexão da cabeça introduziu alterações nos traçados.

Cada voluntário foi instruído para permanecer durante toda a prova com os olhos suavemente fechados (para excluir a estimulação optocinética) e imaginar que estivesse olhando para os seus joelhos, através das pálpebras. Pediu-se para manter as pernas imóveis, os joelhos juntos, a fim de evitar distorções do movimento pendular por deslocações corporais.

O examinado foi, em seguida, orientado para realizar atividade mental, através de cálculos baseados em subtrações progressivas, partindo de um número suficientemente elevado para que a operação aritmética perdurasse por toda a prova pendular.

Inicialmente a cadeira foi desviada de 180° de sua posição de equilíbrio, manualmente e de modo suave, e travada nesta posição através de um telecomando electromagnético.

Acionaram-se a seguir os mstagmógrafos, que passaram a registrar os eventos da movimentação ocular à velocidade constante do papel de 10 mm/s (para o Otographor IV-2-TR) e25 mm/s (para o Dynograph RS).

Através do telecomando, a cadeira foi liberada de sua posição travada, iniciando a excursão anti-horária com aceleração máxima de 18°/s2 imprimida pela barra de torção. Ao alcançar a amplitude máxima desta rotação anti-horária, a cadeira inverteu a sua movimentação, iniciando a excursão horária, com amplitude e aceleração menor que a do semi-período anterior. E assim, sucessivamente, desenvolveram-se as pendulações, com perda progressiva da energia da barra de torção, até a paralizacão da cadeira, em sua posição de equilíbrio.

A excitação labiríntica, à rotação horária desencadeou resposta nistágmica para a direita e, à rotação anti-horária, resposta nistágmica para a esquerda.

Cada período teve a duração de 20 segundos em toda a prova, composto de 2 semiperíodos de 10 segundos. O número total de períodos variou entre 18 e 20.

Após 5 minutos do fim da primeira prova pendular, passamos à segunda, realizada de maneira idêntica, embora iniciada em rotação horária, inversa à da primeira prova. Neste trabalho preocupamo-nos exclusivamente com a análise dos seguintes achados, à prova rotatória pendular decrescente:

4.1. VALORES DA ACELERAÇÃO ANGULAR MÁXIMA (ó`) DO MOVIMENTO ROTA TóRIO

PENDULAR DECRESCENTE.

4.1.1 EM TODOS OS SEMI-PERÍODOS.

4.1.2. NO SEMI-PERIODO DO LIMIAR NISTAGMICO.

4.1.2.1. Valores extremos.
4.1.2.2. Média aritmética e desvio-padrão. 4.1.2.3. Limites de confiança (95%),

4.2. VALORES DA EREQUÉNCIA NISTAGMICA.

4.2. 1. NO SEMI-PERIODO DO LIMIAR NISTAGMICO.

4.2.1.1. Valores extremos.
4.2.1.2. Média aritmética e desvio-padrão. 4.2.1.3. Limites de confiança (95%).

4.2.2. EM TODOS OS SEMI-PERÍODOS.

4.2.2. 1. ANTI-HORÁRIOS.

4.2.2.1.1. Valores extremos.
4.2.2.1.2. Média aritmética e desvio-padrão. 4.2.2.1.3. Limites d ~ confiança (95%).

4.2.2.2. HORA RIOS.

4.2.2.2.1 Valores extremos.
4.2.2.2.2. Média aritmética e desvio-padrão. 4.2.2.2.3. Limites de confiança (95%).

4.2.3. EM PERÍODOS SELECIONADOS.

4.2.3.1. Média aritmética e desvio-padrão 4.2.3.2. Limites de confiança (95%).

4.2.4. EM TODOS OS PERÍODOS;

4.2.4. 1. PREPONDERANCIA DIRECIONAL DO NISTAGMO.

4.2.4.1.1. Valores extremos. 4.2.4.1.2. Amplitude de variação.

4.2.5. TOTAL.

4.2.5. 1. EM SENTIDO ANTI-HORÁRIO.

4.2.5.1.1. Valores extremos.
4.2.5.1.2. Média aritmética e desvio-padrão. 4.2.5.1.3. Limites de confiança (95%).

4.2.5.2. EM SENTIDO HORÁR10.

4.2.5.2.1. Valores extremos.
4.2.5.2.2. Média aritmética e desvio padrão 4.2.5.2.3. Limites de confiança (95%) .

4.2.5.3. PREPONDERA NCIA DIRECIONAL DO NISTAGMO.

4.2.5.3.1. Valores extremos
4.2.5.3.2. Média aritmética e desvio-padrão. 4.2.5.3.3. Limites de confiança (95%).

Para as contagens de freqüência nistágmica, somente foram computados os batimentos oculares típicos, com componentes lenta e rápida bem definidas morfologicamente.

Para os cálculos relativos à preponderância direcional do nistagmo, utilizamo-nos da fórmula adotado por DE SOER et al (1963f.

Todas as operações matemáticas foram realizadas através de calculadora eletrônica Dismac, modelo MRS 8.
A prova rotatória pendular decrescente é um exame excessivamente sujeito à interferência de inúmeras variáveis relacionadas com os indivíduos, ou ao ambiente (atividade mental, estado emocional, fadiga, movimentos palpebrais, tremores oculares, luminosidade ou ruídos no local etc.) e ao próprio método (em todos os períodos a intensidade de estimulação anti-horária sempre é maior do que a horária, em virtude do amortecimento progressivo). Assim sendo, considerando a dificuldade de interpretação correta dos seus resultados através de testes estatísticos mais elaborados, empregamos apenas o simples cálculo da média aritmética, desvio-padrão e limites de confiança (95%), para os dados desta investigação.

4. RESULTADOS

Com o objetivo de avaliar a freqüência nistágmica à prova rotatória pendular, encontramos os seguintes achados em 40 indivíduos considerados normais:

4.1 VALORES DA ACELERACAO ANGULAR MAXIMA (9) DO MOVIMENTO ROTATORIO PENDULAR DECRESCENTE.

4. 1. 1. EM TODOS OS SEMI-PERIODOS.

Nos semi-periodos da mesma ordem numérica de ocorrência (1° ao 41°), o valor aproximado da aceleração angular máxima apresentou grande variação nos 40 casos.

4.1.2. NO SEMI-PERIODO DO LIMIAR NISTAGMICO.

4.1.2. 1. Valores extremos.

O menor e o maior valor da aceleração angular máxima aproximada do semi-período em que ocorreu o limiar da resposta nistágmica foram respectivamente 0,5°/s2, em 2 casos (5%), e4°/s2, em um caso (2,5%).

4.1.2.2. Média aritmética e desvio-padrão.

O valor médio da aceleração angular máxima no limiar nistágmica foi de 1,52°/s2, com desvio-padrão de 0.85. Observou-se que 34 dos 40 casos (85%) apresentaram limiar nistágmico em 1°/s2 (52,5 % dos casos) e 2º/S2 (32,5% dos casos).

4.1.2.3. Limites de confiança (95%).

O valor do limite de confiança superior foi de 3,21º/s2 e, o inferior de - 0,15°/ s2.

4.2. VALORES DA FREQÜÉNCIA NISTAGMICA.
4.2. 1. NO SEMI- PERIODO DO LIMIAR NISTAGMICO. 4.2. 1. 1. Valores extremos

O menor e o maior valor da freqüência no limiar nistágmico foram respectivamente 1 e 7 batimentos, como se vê nos quadros II e III.

4.2.1.2. Média aritmética e desvio-padrão

O valor médio da freqüência nos semi-períodos em que ocorreu o limiar nistágmico foi de 2,9 batimentos. com desvio-padrão de 1,23.

4.2.1.3. Limites de confiança

O valor do limite superior de 5,32 batimentos e o inferior, de 0,48.

4.2.2. EM TODOS OS SEMI-PERIODOS. 4.2.2. 1.

ANTI-HORÁRIOS.

4.2.2. 1. 1. Valores extremos.

O menor e o maior da freqüência foram, respectivamente, 1 e 29 batimentos. A ausência mais precoce de batimentos nistágmicos ocorreu no 17° semi-período do indivíduo 32.

4.2.2.1.2. Média aritmética e desvio-padrão.

Os valores médios da freqüência nistágmica e os respectivos desvio-padrão tiveram comportamento semelhante das respostas em sentido anti-horário e horário, com proporcionalidade entre a intensidade da estimulaEão labiríntica e a freqüência nistágmica.

4.2.2.1.3. Limites de confiança.
Os valores dos limites superior e inferior da freqüência nistágmica em todos os semiperíodos anti-horários, foram muito variáveis.

4.2.2.2. HORÁRIOS.

4.2.2.2. 1. Valores extremos.

O menor e o maior valor da freqüência foram, respectivamente, 1 e 28 batimentos. A ausência mais precoce de batimentos ocorreu no 26° semi-período do indivíduo 6. 4.2.2.2.2 Média aritmética e desvio-padrão.

Valores médios da freqüência nistágmica em todos os semi-períodos horários e os respectivos desvios-padrão foram
também muito variáveis.

4.2.2.2.3. Limites de confiança (95%).

Os valores dos limites superior e inferior da freqüência nistágmica nos semi-períodos horários.

Foram transportados para o gráfico I (nistagmograma de freqüência), para melhor análise visual dos resultados, em sentido anti-horário e horário.

4.2.3. EM PERIODOS SELECIONADOS.

4.2.3.1. Média aritmética e desvio-padrão.

Estes valores correspondem á medida da freqüência por semi-período, independentemente do sentido anti-horário ou horário, em 7 períodos determinados da prova 11 °, 5', 9°, 13°, 17°, 18°, 20°) e apresentaram grande variação.

4.2.3.2. Limites de confiança (95 %).

Os valores ao limite superior e inferior para cada um dos períodos selecionados foram conduzidos para o gráfico 11 (nistagmograma de freqüência), para melhor leitura dos resultados obtidos independentemente do sentido de rotação pendular.

4.2.4. EM TODOS OS PERIODOS

4.2.4. 1. PREPONDERÁNCIA DIRECIONAL DO NISTAGMO. 4.2.4. 1. 1. Valores extremos.

O menor e o maior valores da preponderância direcional do nistagmo foram, respectivamente, 0e 100%.
4.2.4.1.2. Amplitude de variação.

A variação dos valores da preponderância direcional do nistagmo foi muito ampla, não apenas em relação aos diversos períodos de um mesmo caso.

4.2.5. TOTAL

4.2.5. 1. EM SENTIDO ANTI-HORÁRIO. 4.2.5. 1. 1. Valores extremos.

O menor e o maior valor da freqüência nistágmica total foram, respectivamente, 26 a
269 batimentos.

4.2.5.1.2. Média aritmética e desvio-padrão.

O valor médio da freqüência nistágmica total foi de 163,3 batimentos, com desviopadrão de E 53,32.

4.2 5.1.3. Limites de confiança (95%).

Os valores do limite superior e inferior foram, respectivamente, 267,81 e 58,79 batimentos.

4.2.5.2. EM SENTIDO HORÁRIO

4.2.5.2. 1. Valores extremos.

O menor e o maior valor da freqüência nistágmica total foram, respectivamente, 64 e 320 batimentos.

4.2_ 5.2.2. Média aritmética e desvio-padrão.

O valor médio da freqüência nistágmica total foi de 155,5 batimentos, com desviopadrão de _+_ 51,5.

4.2.5.2.3. Limites de confiança (95%1.

Os valores do limite superior e inferior foram, respectivamente, de 256,51 e 54,53 batimentos.

4.2.5.3. PREPONDERÁNCIA DIRECIONAL DO NISTAGMO. 4.2.5.3. 1. Valores extremos.

O menor e o maior valor da preponderância direcional da freqüência nistágmica total foram, respectivamente, de 0 e
50,47%.

4.2.5.3.2. Média aritmética e desvio-padrão.
O valor médio encontrado para a preponderância direcional da freqüência nistágmica total foi de 11,92%, com desvio-padrão de _±_ 11,75% quando não se considera o sinal positivo ou negativo, correspondente à direção para a direita ou para a esquerda, da prepondência direcional da frequência nistágmica total levando-se em conta este sinal, o valor médio passa a ser 1,52%, com desvio-padrão de ±16,19%,

4.2.5.3.3. Limites de confiança (95%).

Os valores do limite superior e inferior foram, respectivamente, de 34, 95% e - 11,11%, quando não se leva em consideração o sinal positivo ou negativo correspondente á direção para a esquerda ou para a direita da preponderância nistágmica, em termos de freqüência total dos batimentos.

Os valores do limite superior e inferior, quando esse sinal é considerado, foram, respectivamente, de 33,25% e-30,21%.

5. DISCUSSÃO

5. 1. DOS VALORES DA ACELERAÇÃO ANGULAR MÁXIMA DO SEMI-PERIODO (f).

5. 1. 1. Em todos os semi-períodos.

A medida de se reveste de grandes importância, pois é através dela que se quantifica a intensidade da estimulação labiríntica à prova rotatória pendular decrescente, de acordo com GREINER et al (1969).

O valor desse parâmetro depende do período e da amplitude do movimento. Como o período é constante, o valor 1 varia em função da amplitude. Para um período constante de 20", correspondente aproximadamente à décima parte da amplitude máxima do movimento, segundo VAN DE CALSEYDE et al (1969). O cálculo de rpode ser efetuado através do registro sinusoidal, pois ele traduz o deslocamento angular decrescente a cada rotação, em função do amortecimento do movimento. No entender de VAN DE CALSEYDE et al (1969), essa estimação do valor dei é correta e tem precisão de uma fração de grau por segundo ao quadrado.em nossos traçados, no entanto, a leitura do valor de r a partir dos cálculos realizados sobre a inscrição sinusoidal do movimento da cadeira, não teve a exatidão que se poderia esperar, diante do apregoamento por esses autores.

Verificamos que a medida de, através desse procedimento, sofreu a influência de algumas imprecisões. Uma delas decorreu da própria espessura do registro a tinta, que apesar de ter uma fração de milímetro, interferiu nos cálculos efetuados, principalmente próximo do limiar nistágmico.

Por outro lado, pequenos e inadvertidos deslocamentos irregulares do papel de registro, que se processaram espontaneamente, alteraram significativamente a inscrição, prejudicando a medida de.

Por esta exposição de motivos, acreditamos que o cálculo de á a partir da inscrição sinusoidal, possa ser fornecida apenas em valor aproximado, possiveimente satisfatório para uso clínico, mas que de forma alguma pode ser considerado tão correto quanto o enaltecido pela literatura especializada.

Esperava-se, diante das características de construção do equipamento estimuládor por nós empregado, que a variação de peso corporal não exercesse influência significativa na avaliação dos resultados.

Foi o que aparentemente observamos, em nossa casuística de peso corporal variável entre 65 e 80kg. Houve equiparação satisfatória entre os valores, com as ressalvas que já fizemos para a sua estimação, em todos os semi-períodos de mesma ordem numérica, do início ao final da prova, nos 40 indivíduos considerados normais, com pequena variação.

5.1.2 Nos semi-períodos do liminar nistágmico.

VAN DE CALSEYDE et al (1969) comentaram que, à estimulação sinusoidal amortecida, o limiar nistágmico, avaliado através do valor de, é um pouco mais elevado do que à prova giratória liminar, segundo os estudos estatísticos de RUSSBACH (1955), FUMEAUX (1956) e MONTANDON (1965). Estes autores situaram o limiar a esta última prova, entre 0,76 e 1,08°/s2, com valor médio de 0,8°/s2 e afirmaram que essa situação seria extremamente constante no indivíduo normal.

VAN DE CALSEYDE et al (1969) encontraram limiar entre 0,5 e 2,1°/s2, principalmente entre 1 e 2º/s2, e predominando entre 1,1 e 1,5°/s2 em indivíduos jovens. NOMURA et al (1972) verificaram limiar nistágmico entre 1 e 2°/s2.

Nossos resultados foram semelhantes aos desses autores no sentido de que 85% dos casos que examinamos apresentaram limiar entre 1 e 2°/s, com valor médio de 1,52°/s2. No entanto, apesar de menor valor extremo (0,5°Is2) ter sido o mesmo encontrado por VAN DE CALSEYDE et al (1969), o maior valor extremo foi de 4°/s2, bastante superior aos por eles observados.

De qualquer forma, os nossos achados variaram bastante de indivíduo para indivíduo, com limites de confiança (95%) entre 0,15e 3,21 °/s2, para o limiar nistágmico.

5.2. DA FREQUENCIA NISTAGMICA NOS SEMI-PERIODOS.
A freqüência nistágmica foi exaltada como parâmetro de avaliação da função vestibular, MONTANDON (1963), entre outros.

Na prova rotatória pendular decrescente, a freqüência nistágmica teve estabelecida estatisticamente a sua relação com a intensidade do estímulo por BREMOND et al (1975) e, matematicamente, por BRIAND & ROBERT (1969).

A experiência demonstrou, para VAN DE CALSEYDE et al (1969) e GREINER et al (1969) que esse-Parâmetro é o de mais fácil análise e mais representativo da função vestibular.

5.2.1. No semi-período do limiar nistágmico.

Com média aritmética de 2,9 e desvio-padrão de -±_ 1,234, o número de batimentos nistágmicos variou entre 1 e 7 (com limites de confiança 95% de 5,32 e 0,48), no semi-periodo correspondente ao limiar nistágmico, nos 40 casos.

A literatura consultada não apresentou referência, às quais nossos resultados pudessem ser comparados.

5.2.2. Em todos os semi-periodos.

VAN DE CALSEYDE et ai (1969) valorizaram sobremaneira a contagem da freqüência nistágmica por semi-periodo.
Apenas preferiram não considerar os batimentos registrados durante o primeiro semi-período, devido à inibição inicial e passageira do paciente e à possível irregularidade dos primeiros movimentos oculares, provavelmente por intervenção de um fator emocional.

Nossos achados em relação ao primeiro período, no entanto, não foram destoantes do comportamento dos demais, em linhas gerais, e essa irregularidade da movimentação ocular pode ser observada em outros semi-períodos da prova.

Com média aritmética e desvios-padrão variáveis, o número de batimentos foi essencialmente decrescente no decorrer da sucessão de semi-períodos anti-horários, e horários, respectivamente.

Os valores extremos encontrados foram praticamente iguais num e noutro sentido de rotação.

GREINER et al (1969) encontraram valores de 15 e 20 batimentos a 18°/s2, e de 10 a
15 a 9°/s2, por semi-período.

NOMURA et ai (1972) encontraram 13 a 19 batimentos a 18°/s2, , e de 9 a T5 a 9°/s2.
Em nossos casos, a freqüência foi de 2 a 29 batimentos a 18°/s2, e de 0 a 20, a 9°/s2. A amplitude de variação foi, portanto, consideravelmente superior, em nossos resultados.

A média aritmética do número de batimentos e os limites de confiança 95% nos semi-períodos anti-horários foram semelhantes aos observados nos semi-períodos horários, com ligeira predominância, em linhas gerais, dos valores relativos à rotação anti-horária, como seria de se esperar, de acordo com DE BOER et aí (1963), por se constituir no estímulo de maior intensidade.

A semelhança de comportamento da freqüência nistágmica em sentido anti-horário e horário da prova é facilmente verificada, á simples observação do nistagmograma obtido (gráfico I).




Procuramos comparar a disposição gráfica do comportamento estatístico da freqüência nistágmica, em diversos períodos da prova (gráfico II) com o que GREINER et al (1969) consideraram um nistagmograma de freqüência normal.





Verificamos que a amplitude de variação dos nossos achados foi muito superior aos adotados por esses conceituados autoras.

Por desconhecer o procedimento estatístico considerado por GREINER et al (1969), não pudemos saber se a nossa apreciação foi mais rigorosa ou se a variação por nós encontrada foi realmente bem mais ampla.

5.2.3. Preponderância direcional do nistagmo.

A grande e irregular variação do valor da preponderância direcional de período para período, num mesmo indivíduo e de caso para caso, levou-nos à conclusão de que este dado é destituido de importância semiológica.

Não encontramos, na literatura compulsada, uma descrição pormenorizada sobre a ocorrência dessa ampla variação de preponderância direcional, nos diversos períodos da prova rotatória pendular decrescente.
5.2.4. Total

VAN DE CALSEYDE et al 119691 consideraram a freqüência nistágmica total para a direita e para a esquerda, como um dos dados mais importantes para a interpretação quantitativa dos resultados à prova rotatória pendular decrescente.

Verificamos em nossos casos uma certa simetria quanto ao valor médio da freqüência nistágmica total, em sentido anti-horário e horário. A resposta total em sentido anti-horário, em valores médios e limites de confiança 95%, predominou apenas ligeiramente.

O número total de batimentos variou amplamente entre 26 e 320, nas 40 provas.

Em relação à preponderância direcional da freqüência nistágmica total, DE BOER et ai (1963), contando o número de batimentos nistágmicos para a direita e para a esquerda, durante as 10 primeiras oscilações, verificaram o predomínio das respostas para a esquerda de 1,2%, com desvio-padrão de 11 %, em indivíduos normais.

Observamos predomínio das respostas para a esquerda de 1,52%, semelhante ao achado desses autores. No entanto, o desvio padrão desse valor médio foi bem maior, 16.19%.

DE ROER et ai (1963), propuseram considerar a média mais o dobro de desviopadrão, como valor limite de preponderância direcional em normais.

Realizando cálculo semelhante (limite de confiança 95%, em que se somou a média aritmética ao desvio-padrão multiplicado por 1,96) encontramos 33,25% como valor limite da preponderância direcional em nossos casos, aparentemente normais, com ampla variação entre 0 e 54,47% de preponderância direcional.

O valor limite por nós encontrado, de 33,25%, foi maior do que os de NOMURA et al (1972) e DE BOER et al (1973), iguais a 20%, 27,43%, 23%, respectivamente.

6. CONCLUSÕES

Diante do que observamos à prova rotatória pendular decrescente realizada em 40 indivíduos aparentemente normais, acreditamos poder concluir que.

6.1 EM RELAÇÃO Á ACELERAÇÃO ANGULAR MÁXIMA DOS SEMI - PERIODOS

6.1.1. O procedimento convencional de avaliação, através da inscrição do movimento da cadeira pendular, representou imprecisões, não citadas na literatura compulsada.

6.1.2. O LIMIAR NISTÁGMICO, apesar das imprecisões do método de avaliação, comportou-se de modo similar ao encontrado por outros autores, parecendo ser um dado potencial de interesse semiológico.

6.2 EM RELACÃO À FREGUÉNCIA NISTAGMICA

Os únicos dados analisados que se mostraram passíveis de utilização semiológica, na avaliação clínica do aparelho vestibular, foram:

62.1. A disposição gráfica do número de batimentos nistágmicos em sentidos antihorário e horário nos períodos da prova (NISTAGMOGRAMA DE FREQUÊNCIA), apesar da variação encontrada ter sido maior do que a referida por outros autores.

6.2.2. O valor em percentagem da PREPONDERANCIA DIRECIONAL relativa ao número TOTAL de batimentos nistágmicos em sentido anti-horário e horário, apesar da variação ter sido maior do que a citada por outros autores.


7. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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Contribuição ao estudo da componente rápida. Seu comportamento em afecções vestibulares periféricas sob a ação do Suipiride. Tese, Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, São Pauto, 1972.

AGRADECIMENTOS.

Os autores agradecem a cooperação valiosa de D. Rita Mor, fonoaudióloga e vestibulometrista, e dos Drs. Eduardo Moraes Baleeiro e Clemente Isnard Ribeiro de Almeida.

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ENDEREÇO DOS AUTORES: Av. Faria Lima 830,3° Andar, 01452- São Paulo (SP). Brasil.

* Professor Titular e Chefe da Disciplina de Otorrinolaringologia do Departamento de Oftalmo-otorrinolaringologia da Escola Paulista de Medicina.
** Professor Assistente-Doutor da Disciplina de Otorrinolaringologia da Escola Paulista de Medicina. Docente Livre em Otorrinolaringologia pela Faculdade de Medicina da Universidade de Mogi das Cruzes (SP).

Trabalho recebido em: 28 11.78