INTRODUÇÃOA primeira referência acerca da atresia coanal congénita data de 1755 feita por Roederer. Em 1851, Emmert descreveu uma tentativa cirúrgica, que consistiu na punção da obstrução óssea num menino de 7 anos, com a ajuda de um trocater curvo colocado através do nariz. Mais recentemente várias técnicas foram descritas, com diferentes vias de acesso. Em 1909, Brunk descreveu o método transpalatal e Uffenord introduziu o acesso transseptal. Em 1947, Wright, Shambaugh e Green utilizaram a via de acesso transantral. Em 1959 Beinfieid descreveu uma técnica trarisnasal. (11
Segundo a literatura a incidência situa-se em volta de um caso para 8.000 nascimentos. Acreditamos que essa incidência seja maior devido ao número de casos não diagnosticados ou não relatados. Não há predominância de sexo e há evidência de uma tendência familiar. 121
CONSIDERAÇÕES DIAGNOSTICASO diagnóstico não é difícil, desde que se pense nele. A atresia coanal por lâmina óssea constitui 90% casos. Os demais são membranosos.
Uma forte suspeita de atresia coanal existe, quando após provocar vasoconstrição da mucosa nasal; é impossível passar por um cateter fino através do nasofariínge. Deve ser feita uma palpação cuidadosa com uma haste fina de metal, envolta apropriadamente com algodão, introduzindo-a através da cavidade nasal. Essa manobra permite não só a localização da obstrução, como determina sua consistência. Uma resistência firme por tecido ósseo, poderá, ser facilmente distinguível de uma consistência flexível por atresia membranosa.
Cerca de 50% das crianças com atresia coanal tem outras anomalias mais sérias associadas, como cardiopatias congénitas, malformações da orelha, face, etc., 13,41.
CORREÇÃO CIRÚRGICA
Nos casos em que a obstrução é membranosa, uma simples perfuração intrariasal pode produzir boa ventilação. Entretanto, como na maioria dos casos a oclusão é devida a osso sólido, um procedimento cirúrgico mais definitivo é necessário.
O mais antigo procedimento cirúrgico feito às cegas por punção com trocater, ainda é usada em caráter de extrema urgência. Com esse método ocorrem muitas recidivas e há maior risco de acidentes.
Descreveremos aqui o método cirúrgico utilizado por nós em 4 (quatro) recémnascidos com atresia congênita bilateral. Todos os pacientes foram operados com menos de 12 horas de vida, em caráter de urgência. 0 objetivo dessa intervenção foi obtido em todos os casos, isto é, abertura de um orifício para passagem do ar através das fossas nasais em caráter de emergência, com o mínimo de traumatismo e o máximo de segurança. Três casos operados por essa técnica permanecem com essa abertura, serra sintomas de insuficiência respiratória. Um caso foi reoperado com 1 ano e 7 meses pela mesma técnica. 0 maior tempo de observação é de 5 anos e o menor é de 1 ano.
MÉTODO CIRÚRGICOUtilizamos a via transnasal, com material de microcirurgia otológica e microscópio otológico.
Material:
1 - Caneta angulada com broca (broca 00 de diamante para evitar traumatismo de partes males).
2 - Um jogo de aspiradores angulados para ouvidos. 3 - Faca de incisão da membrana timpânica.
4 - Descolador de Rosen 45°.
5 - Espéculo auricular de Shea com braço fixador.
FIGURA 1 Material de microcirurgia otológica.
TÉCNICA CIRÚRGICA
Anestesia qeral com entubação endotraqueal. Posição de Rose (para amigdalectomia), com o cirurgião colocado na cabeceira do paciente.
Amplia-se a visão, com a retração da mucosa nasal com gotas de vasoconstritor tópico, o que também diminui o sangramento. Colocando-se o espéculo auricular de Shea, convenientemente fixado, e sob visão microscópica (10 aumentos) visualiza-se a obstrução nasal com facilidade, após aspiração das secreções mucosas sempre presentes.
FIGURA 2 Visualização da obstrução sob visão microscópica (10 aumentos).
Sob boa visualização pratica-se uma incisão em forma de cruz, com bisturi de perfuração, sobre a mucosa que recobre a lâmina ósseo atrésica. Com o descolador de Rosen, levanta-se a mucosa incisada e se expõe a lâmina óssea.
0 osso atrésico que obstrui a coaria é removido utilizando a caneta angulada com broca. Deve-se ter muito cuidado nesse tempo, para evitar manobras intempestivas sobre o nasofaringe da criança. 0 assoalho do nariz e o septo nasal posterior dão uma boa idéia de localização na fossa nasal, e servem como ponto de referência para o broqueamento.
FIGURA 3 Diagrama do broqueamento da lâmina óssea atrésica.
Após a ressecção da atresia óssea, os retalhos mucosos são espalhados sobre o orifício aberto (neo coana).
FIGURA 4 Orifício coanal aberto, espalhando-se os retalhos mucosos sobre o mesmo.
Terminada a abertura das duas coanas, procedemos a manutenção das mesmas. Coloca-se um tubo em forma de U, procedendo-se da seguinte maneira: Uma extremidade penetra na fossa nasal no sentido da ponta do nariz para o rinofaringe e volta no sentido contrário pela outra fossa nasal. Isto é feito com a ajuda de uma sonda de nelaton amarrada na sua extremidade (método de tamponamento posterior). O tubo fica com suas extremidades livres no orifício nasal anterior e uma abertura contornando o septo no rinofaringe.
FIGURA 5 - 0 tubo de polietileno colocado para manutenção dos orifícios coanais.
FIGURA 6 - Extremidades livres do tubo nos oríficios nasais anteriores.
Deve ser escolhido o maior diâmetro do tubo permitido pela abertura. As extremidades livres são suturadas entre si com 1 ponto de linho 000, evitando-se dessa forma o deslocamento do tubo. 0 tempo de permanência é de 6 a 8 semanas.
SUMMARYThe autoors presents a microsurgical tecnique to correct the congenital choanal atresia. It is safe one and rapid execution.
REFERÊNCIAS1. BEINFIELD, H.H.: Bilateral Choanal Atresia in the Newborn. Arch. Otol., 73:659, 1961.
2. FERGUNSON, Charles F.: Congenital Choanal Atresia; W.B. Saunders Company; Pediatric Otolaryngology, Vol. II of Disorders of the Respiratory Tract in Children, Chapter Eighty-Six, Page 1002 , Philadelphia, 1972.
3. WINTER, Leo K.: Congenital Choanal Atresia. Anatomic, Physiological, and Therapeutic Aspects, Especially the Endonasal Approach Under Endoscopic Vision. Arch Otolaringol., VOL. 104, Page 72, Feb. 1978.
4. Neves Pinto, R.M. e De Farias, U.P.: Imperfuração Coanal Congênita e Síndrome de Apert. Rev. Bras. Otor., Vol. 43, n° 2, 1977
ENDEREÇO DOS AUTORES: Rua: Mostardeiro, 291 - cj. 302 . 90.000 - Porto Alegre/ R S
*Professor Assistente da Cadeira de O.R.L. da Fac. Católica de Medicina de Porto Alegre-RS
**Residente do 1° Ano de O. R. L. da Fac. Católica de Medicina de Porto Alegre/RS
***Residente do 2° Ano de O.R.L. do Hospital Ernesto Domelles - Porto Alegre/RS
****Residente do 1 ° Ano de O. R. L. do Hospital Ernesto Domelles - Porto Alegre/ R S Trabalho recebido para publicação em 4.1.79
