I. INTRODUÇÃO
A Odontologia, devido sua origem artesanal, durante muitos anos, permaneceu unida a conceitos puramente mecanista e localistas, preocupando-se apenas com o dente e suas estruturas de suporte. Durante todo esse período afastou-se da concepção do indivíduo como uma unidade biológica, um complexo bio-psíquico social.
Com o advento da teoria da infecção focal (1820) os horizontes do cirurgião dentista se ampliaram, ganharam novas dimensões e segundo Burkett (1958) a odontologia passou a ocupar o seu lugar de especialidade médica cujo objetivo é promover, preservar e incrementar a saúde do indivíduo, preocupando-se não só com problemas odontológicos mas também com complicações de ordens sistémicas que possam contra-indicar, no momento a intervenção do cirurgião dentista.
Entretanto, os problemas causados pelas disfunções da ATM, ainda hoje, se situam numa área de atendimento fronteiriça entre a medicina e a odontologia e freqüentemente é negligenciada (Genovese e Tortamano)7.
Em 1960, Traveh18 verificou que entre os pacientes que procuram o cirurgião Dentista, 20% sofrem de distúrbios da ATM.
A dor na ATM é um dos sintomas de um conjunto de disfunções musculares e oclusais. Costen4 afirma, que essas disfunções são atribuídas à perda dos dentes posteriores, ocasionando diminuição da dimensão vertical da face, determinando pressão sobre a inervação auriculo-temporal e corda do tímpano.
O espasmo muscular prolongado resulta em disfunção da ATM e dor, formando-se, assim, um círculo vicioso.
O exame do paciente deve ser ordenado, sistematizado e completo, uma vez que os sinais e sintomas das afecções da ATM podem variar desde um simples desconforto até dor intensa.
A dor é um dos sintomas mais comuns das disfunções. Sua extensão, duração e intensidade variam de um indivíduo para outro. Geralmente unilateral. É comum dor ou sensação de queimação na parte anterior do conduto auditivo quando da movimentação mandibular, bem como queimação lingual, conhecido com o nome de glossidinia.
Os sinais mais freqüentes são representados por ruído e movimentação mandibular irregular. Os ruídos ou sons articulares, segundo Carraro3, são de três tipos: estalo, creptação e salto. A movimentação irregular da mandíbula é atribuída a contração parcial dos músculos da mastigação devido aos estímulos dolorosos, provocando o desvio mandibular tanto em relação à oclusão central como durante a abertura e fechamento da boca.
O exame do paciente é completado com a montagem dos modelos em articulador o que irá proporcionar meios para hipóteses de diagnósticos, orientação para solicitação de exames complementares, diagnóstico final e execução prévia do plano de tratamento.
Zlotnik (1972) 20 apresentou uma classificação das causas mais comuns das disfunções
1. agudas: macro-trauma causada por injurias resultante de acidentes automobilísticos, soco, queda, mordida repentina de objeto duro, avulsões dentárias prolongadas etc.
2. crônicas: má-oclusão prolongada, fator intra-capsular e a tensão emocional (briquismo)
Verificamos que, clinicamente, os fatores de desajustes oclusais representam o maior índice de incidência nos problemas de disfunção da ATM. O tratamento recomendado é o desgaste seletivo, ortodontia e prótese, isolados ou em conjunto. O tratamento cirúrgico é mais indicado nos casos de discrepâncias ósseas entre a maxila e a mandíbula e que não permitem uma solução protético-ortodôntica, constituindo-se em apenas 10 a 15% dos casos.
II. SINAIS E SINTOMAS -Exame clínico
Em todos os casos de desajuste oclusal ocorre um comprometimento da ATM que pode ser ou não tolerado.
É necessário conhecer os sintomas do paciente para se poder, durante o tratamento, avaliar comparativamente a evolução do caso pela redução das manifestações sintomatológicas.
Os sintomas são variados e confusos. Dor e estalos na ATM constituem evidências clínicas de um processo plenamente estabelecido. Não é preciso chegar a este estágio para constituir um caso de tratamento.
É comum que o portador destes distúrbios mais ou menos estabelecidos apresente, como conseqüência, um estado de tensão muscular não localizado mas difuso, proporcionando sensações de estado nervoso, de dores de ouvido, tensões na região do pescoço, região maxilar e sub-maxilar ou temporal, de câimbra muscular, etc. Dificilmente o paciente portador destes sintomas chegaria sozinho à conclusão que ele tem um distúrbio de oclusão ou ATM.
Sensação de calor na região maxilar e facial, pele sensível constituem uma associação difícil com o processo de ATM.
Um dente com contato prematuro acusando dores espontâneas ou a estímulos de frio, quente ou percussão pode estar com um processo inflamatório pulpar irreversível. 0 aspecto radiográfico muitas vezes não mostra o espessamento da membrana periodontal nem inflamação periapical, mas a imagem do conduto mais difusa, menos nítida, mais calcificada, denunciando o traumatismo. Se for uma pulpite é claro que eliminando a interferência os sintomas permanecem, mesmo que atenuados ou temporariamente atenuados. Uma pulpite pode distorcer um diagnóstico. É curioso notar, nos casos sub agudos, a sensibilidade da área de interferência sob ação da broca durante o desgaste seletivo.
Para avaliar o nível de tolerância do paciente e a intensidade do problema deve-se saber há quanto tempo sente dores ou estalos na ATM.
Outro elemento de diagnóstico é saber qual fato ocorreu quando começou a sentir distúrbios a fim de estabelecer uma possível relação com algumas circunstâncias ou tratamento executado na ocasião, isto é, com algo que possa ter desencadeado um problema existente porém atenuado ou sob certa acomodação.
Quando ou em que circunstâncias sente dor? Se é espontânea ou provocada. Se é direita ou esquerda. Se é durante as refeições ou apenas cansa ao mastigar.
Se o paciente se apresenta sem sentir dores, exercer os movimentos de centrica real e aparente, laterais e protusivo verificando os contatos nestas excursões. Pode haver interferências bem evidentes. A dor pode aparecer num destes movimentos. Isto é de grande valia pois permite estabelecer o diagnóstico imediato e o plano de tratamento quase definitivo.
Se a dor é provocada deve-se conhecer o fator causal.
Dorme com dentes apertados à noite? Acorda com a musculatura mastigatória cansada e com os dentes doloridos?
A resposta positiva indica desajuste oclusal em cêntrica e ausência de posição de repouso. Pode ser um deslizamento oclusal ou simplesmente contato prematura unilateral em céntrica. Os dentes que têm interferência têm mais sensibilidade à percussão e ao frio. Dorme com a boca aberta? Provavelmente possue dimensão vertical inadequada; acentuada com pouco ou nenhum espaço livre forçando o indivíduo a abrir a boca quando dorme. Acordado também, para exercer a deglutição quando os dentes tendem a ocluir fazendo às vezes manobras com a língua como colchão intermediário projetando a mandíbula para frente.
Nestes casos os dentes são hipersensíveis devido ao constante bater, isto é, os dentes são acionados a ocluir com muita freqüência. A defesa está em abrir a boca.
O canto dos lábios úmidos mostra que o fechamento dos mesmos é imperfeito. Observação importante é o tempo em que o paciente permanece com os lábios encostados entre si, isto é, com a boca fechada. Deve-se verificar o orifício que se abre ao nível do meio dos lábios quando os músculos começam a voltar procurando a posição de repouso.
O paciente, às vezes, abre e fecha a boca seguidamente num ato reflexo involuntário. Pode ser indicação de projeção vestibular dos dentes anteriores superiores que impedem ou dificultam o lábio inferior de encontrar o superior, caracterizando classe II de Angle.
O lado de trabalho (mastigação) constitui-se em fator importante de exame clínico. Examinando a oclusão e a relação cêntrica pode se avaliar a diferença e concluir que o lado de contato prematuro é o lado do trabalho. 0 lado inativo em geral tem a gengiva menos sadia e mais presença de cálculos e placa bacteriana.
Fraturas de pontas ou faces de dentes posteriores são indícios de interferências oclusais em cêntrica, podendo ser também em movimentos laterais ou protusivo. Desgaste excessivo dos incisivos inferiores significa que há um forte atrito destes com os incisivos superiores, muito provavelmente causado pelo deslizamento oclusal em cêntrica, projetando a mandíbula para frente causando o encontro dos incisivos inferiores contra os incisivos superiores com o impulso das forças de mastigação.
Além disso, o trabalho dos dentes na ansiedade de buscar uma posição de repouso, acrescida da necessidade inconsciente de remover estas interferências pelo atrito, tornam o processo mais destrutivo. Podemos acrescentar ainda eventuais ansiedades emocionais que elegem esta área a preferida para suas manifestações por ser o campo de tensão, o campo de batalha de nervos, ligamentos, músculos, ossos e dentes.
Uma paciente portadora do processo de ATM de muitos anos, após libertar-se da dor e obter repouso na região mastigatória, disse-me que "sinto que vou explodir". Ficou sem saber onde descarregar suas ansiedades como se a boca fosse uma válvula de escape. De certo modo não é descabido pois é pela boca que melhor manifestamos nosso interior consciente e inconsciente.
CONCLUSÃO
Com leve pressão digital na região pré-auricular, altura dos c6ndilos pedir ao paciente para executar todos os movimentos lenta e ordenadamente para poder avaliar os ruídos e as dores que são provocadas em cada movimento. Não se deve exercer muita pressão porque isto poderá alterar o livre movimento do côndilo ofuscando os sintomas.
As causas de dor ou estalos ao abrir a boca são mais difíceis de serem analisados no paciente do que no modelo porque durante o movimento de abrir a boca só podemos analisa r com visão ampla quando a boca está totalmente aberta, sendo difícil constatar o que acontece no início do movimento, isto é, a interferência desaparece na abertura e não aparece no fechamento. Ex. extrusão do 2° ou 3° molar inferior.
A dor ao abrir a boca pode ser causada por um traumatismo de ATM proveniente de outro movimento que causa uma distorção da articulação e instala uma sub luxação ao nível dos ligamentos e distenção muscular que impede o côndilo de girar e se projetar em seu curso normal durante o movimento de abrir a boca. Ex. interferência em protusiva.
Se a oclusão é o topo a topo significa que em movimento lateral há interferência dos posteriores. Provavelmente é acompanhada de dimensão vertical acentuada. Os casos de overbite dão impressão de ser necessário aumentar a dimensão vertical para libertar a mandíbula do travamento dos dentes anteriores superiores. Talvez possa ser a solução, porém deve se observar bem as dimensões dos tecidos moles pois este processo é irreversível.
Segundo Begg o crescimento contínuo dos dentes em direção vertical compensa a erosão oclusal natural dos dentes no sentido de manter a dimensão vertical constante em seres de hábitos de alimentação primitiva. Pois bem, não tendo a alimentação do homem civilizado este fator atricional, a dimensão vertical tende a aumentar formando faces alongadas nas pessoas idosas.
Quando há irregular posição dos dentes incisivos em geral há também nos caninos e nos posteriores que é onde devemos examinar em primeiro lugar. Em segundo lugar verificar as guias laterais que também podem estar mal relacionadas. Por último as distorções dos incisivos que após a 1! e 2! fase do tratamento assumirão possivelmente outro relacionamento. Pode-se encontrar também interferência dos incisivos na relação cêntrica.
A correção do caso em modelo montado é importante em todos os casos. Neste por exemplo: eliminando a primeira interferência dos incisivos, surgem em seguida as posteriores em cêntrica e em seguida as insuficiências das guias laterais e ainda as possíveis interferências laterais dos posteriores e incisivos.
Mordida aberta em que o paciente não tem guia anterior nem laterais a correção em modelo é indispensável porque permite avaliar as dimensões de desgaste seletivo antes de iniciar o caso, mesmo sendo precedido de ortodontia para aproximar os anteriores da linha AP. Estes casos em geral têm projeção vestibular dos anteriores que indica tratamento ortodôntico mas nem sempre o paciente adulto se submete a este tratamento.
Caninos cruzados-mesmo que o paciente não apresente reclamação de dor ou estalos, as forças inter maxilares dificilmente se concentram no longo eixo dos dentes. É necessário sobre-correção. Atenção no modelo para as interferências dos posteriores que aparecem após o descruzamento.
A montagem em articulador é tão importante agora após o descruzamento como antes em que o tratamento era ortodôntico.
Retrações gengivais localizadas são indícios de traumatismo oclusal por interferência nos movimentos da mastigação, assim como erosão cervical. Esta quando é regional pode ser causada por atrito excessivo da escova. A ausência dos dentes posteriores provoca sensíveis tensões articulares.
Face assimétrica - o exame se inicia com a boca fechada. É sinal de mastigação unilateral que o paciente chama de hábito. Em geral tem oclusão desajustada com prematuridade em cêntrica do lado ativo, do lado em que a face é mais desenvolvida.
Dicção - defeitos de dicção são freqüentes quando há distorção da relação harmônica língua-dentes-lábios.
Dimensão vertical acentuada, projeção vestibular ou palatina dos incisivos superiores em que os dentes se tocam antes dos lábios durante a dicção, ou exigindo distensão ou retração da língua para tocar nos dentes.
Dimensão vertical reduzida - é também causa de fadiga muscular e tensões articulares.
Oclusão atricional - segundo Begg a oclusão atricional provoca desgaste oclusal proximal.
O ponto de contato se transforma em área de contato e é mantida pelo movimento natural dos dentes para a linha mediana.
A oclusão tende a topo a topo com redução dos ângulos protusivos e laterais direito e esquerdo em relação ao plano horizontal.
Por analogia quando encontramos pacientes de meia idade sem sinais de desgaste oclusal fisiológico mesmo em nosso sistema de alimentação, pode-se encontrar traumas oclusais por desuso.
O achatamento da ATM é mais rápido que o dos dentes. Esta é uma hipótese que cada vez mais me inclino a aceitar pelo que foi citado e pelo fato de observar que em casos de oclusão dos posteriores em ouro, periodicamente aparecem interferências oclusais que não existiam.
Quanto à boca aberta, restam indagações: o colapso das tensões musculares labiais provocariam extrusão dos dentes que passariam por sua vez a atuar como causa?
Em caso de reeducação muscular até o fechamento da boca haveria reversão da extrusão, isto é, intrusão? Se a dimensão vertical não for corrigida não haveria reincidência, isto é, colapso do tonus muscular labial?
Modelos de estudo e montagem são muito importantes. Porém, para analisar um caso e chegar ao diagnóstico correto, que proporciona o plano de tratamento adequado, temos que reunir todas as informações e chegar a uma conclusão que tenha um sentido de unidade que é a harmonia do paciente.
Não se trata apenas de tratar do mal que o paciente se queixa. Devemos ir além e proporcionar-lhe outros benefícios que estão ao alcance de um bom observador. Suas ansiedades, vícios, hábitos alimentares e higiene fazem parte do conjunto. 0 exame se faz com o paciente de boca fechada, falando, e de boca aberta.
SUMMARY
Excluding surgical cases I relate my observation in cases of ATM disfunction with oclusal discrepancies as origin cause and tine performance of tine clinical examination in acute and sub-acute cases, articulator mounting and pre-treatment in articulator, be it treatment by sective wearing, prosthetic or orthociontic, in separate or together.
Proceding on getting information through tine patient which many times he dont know, belongs to tine disfunction TMJ symtom panei. Aspect which may confound diagnosis.
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Endereço do autor:
Rua 13 de Maio, 1954 - 11' and. conj. 113 01327 - São Paulo/SP.
*Cirurgião Dentista - São Paulo, SP.
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