Cada vez é maior o número de pacientes com transtornos de equilíbrio em que se encontram alterações na coluna cervical ou no sistema arterial vértebro-basilar.

Este incremento se deve principalmente porque os métodos de diagnóstico se aperfeiçoaram e permitem um diagnóstico mais seguro. A isto se agregam os freqüentes traumatismos que sofre a coluna cervical nas acelerações e desacelerações neste mundo governado pela vertigem.

ALGUMAS CONSIDERAÇÕES ANÁTOMO FUNCIONAIS

A coluna cervical é um suporte estato-cinético da cabeça. Está constituído por unidades funcionais formadas por duas vértebras (7 vertebras no total) e tecido interposto formando todas elas a parte superior lordótica da coluna vertebral.

As duas unidades funcionais superiores diferem das seguintes em seu sistema articular e funcional.

A porção anterior destas unidades tem a função de suportar o peso e choque nas acelerações verticais e a posterior como facilitadora dos deslocamentos horizontais (flexão, extensão e lateralização).

0 disco intervertebral serve como amortecedor do golpe vertical e por sua forma permite a lordose da coluna cervical.

O movimento do pescoço está limitado por ligamentos que unem as vértebras. Os deslocamentos excessivos são freados por ligamentos de reforço.

As articulações de Von Lushka são importantes para o deslocamento das articulações intervertebrais e sua patologia pode determinar dor no pescoço e radiculite cervical. 0 atlas se move com o ocipital, e o movimento da cabeça se realiza principalmente nas 3 vértebras cervicais.

0 maior movimento se dá na articulação atlanto axial. A flexão e extensão da coluna cervical se produz principalmente entre C4 e C6.

Os músculos se dividem em 2 grupos: os flexores e extensores. Os extensores em sua maioria estão na região atlanto axial e os flexores principalmente a altura de C4. (Fig. 1)

A sensibilidade profunda consciente e inconsciente atuam informando aos centros cerebelosos, hipotálamo e corticais sobre a posição da coluna. (Fig. 2) Para manter sua posição ereta, por via reflexa (até rubro espinal, retículo espinal e vestíbulo espinal) é modificado o tonus muscular atuando sobre as células alfa e as células gama do corno anterior da medula. (Fig. 3)





Normalmente ao rodar a coluna cervical se produzem nistágmos devido as trocas de tonus muscular, troca que é informada a substância reticulada por via cerebelosa e aos núcleos oculomotores.

Frenzel anestesiando os tecidos paravertebrais consegue anular estes movimentos oculares vistos com os olhos abertos nos animais, mas que no homem só podem ser registrados com olhos fechados por meio de ENG (eletronistagmografia).

Barré injetando novocaína a 1 % nos planos profundos na região paravertebral de um lado, consegue o aparecimento de nistagmo heterolateral, desviação da cabeça, tronco e membros, até o mesmo lado com tendência a cair para o lado injetado.

Além disso descreveu a aparição de acúfenos e a Síndrome de Homer. A este conjunto de manifestações Barré chamou Síndrome Simpático Posterior.

De Jong e Jonkees na Holanda, repetiram as experiências de Barré, comprovando que as aferências sensoriais das capas profundas do pescoço principalmente na parte posterior tem um papel importante na provocação do nistagmo e vertigem cervical.

A infiltração de novocaína nos animais em que se havia seccionado os ramos dorsais de C1 e C2 e todos ramos do terceiro e quarto não provocaram nistagmo.

De Jong concluiu que "a eliminação da informação desde os ligamentos profundos do pescoço das articulações intervertebrais é a causa principal do nistagmo e vertigem". A artéria vertebral nasce na Subclávia, dirigindo-se ao forame costotransverso da 6º cervical (raramente no 4º ou 7°) se dirige para cima até o forame costo transverso do atlas e logo se desvia para dentro passando pelo canal correspondente. Entre atlas e osso ocipital, penetra na duramater passando a face anterior do bulbo raquídeo para se unir a artéria vertebral do outro lado, formando a artéria basilar (FIG. 4)





A artéria basilar está na frente da protuberância, e dá origem a Artéria Cerebelosa Inferior e a Auditiva que são as que interessam na patologia desta Síndrome.

ETIOPATOGENIA

Os transtornos de equilíbrio originado no pescoço podem ter 3 diferentes etiopatogenias que ás vezes se apresentam puras, mas em grande quantidade dos casos combinadas.

As causas podem ser:

a) A alteração do balanço na informação desde os músculos do pescoço e articulações aos centros superiores por espondiloartrose, contraturas musculares, traumatismos, etc... podem modificar o tonus vestibular com manifestações de vertigem, nistagmo e instabilidade.

b) A modificação do tonus do simpático que produziria troca no calibre das artérias, e portanto um déficit circulatório já em órgãos receptores periféricos ou em núcleos centrais.

c) Um terceiro fator muito importante, o déficit circulatório no sistema vértebro basilar provocados por uma série de feitos patológicos, enumerados a seguir. (Fig. 5, 6)



FIG.5: CAUSAS DECOMPRESSÃO DA ARTERIA VERTEBRAL
1) Artéria basilar
2) Polígono de Willis
3) Artéria Cerebelosa Inferior
4) Artéria auditiva
5) Artéria Vertebral
6) Carótida Interna
7) Músculo Escaleno Médio
8) Músculo Escaleno Anterior
9) Carótida Primitiva
10) Ligamento Vértebro pleural

A) Osteofito na apófise transversa do atlas comprimindo a artéria vertebral.
B) Compressão pelo músculo escaleno.
C) Compressão da artéria vertebral pelo ligamento vértebro pleural e pela aponeurose cervical profunda.
D) Roubo da subclavia pela compressão da mesma e inversão da corrente sanguínea na vertebral deste lado.



FIG. 6: CAUSAS DE COMPRESSÃO DAS ARTÉRIAS VERTEBRAIS E CARÓTIDA

A) Compressão da artéria vertebral por osteofitos
B) Distorcão da artéria vertebral sobre o atlas ao rodar este sobre o axis.
C) Compressão da artéria carótida pela apófise transversa do atlas (proposto por Boldrey).
D)Localização freqüente de placas de aterosclerose.
Inspirado em Sandstrôn J. Acta Oto-laryng. 59-207-226-1962


1) A espondiloartrose da coluna cervical.
2) "Roubo da circulação vertebral por obstrução da subclávia.
3) Malformação congênita de uma das vértebras e do polígono de Willis.
4) Compressão pelo ligamento vértebro pleural.
5) Compressão pela aponeurose profunda do pescoço (organização de hematomas pós traumáticos).
6) Compressão pelo músculo escaleno anterior (Síndrome do Escaleno).
7) Aterosclerose da vertebral ou da bastlar.
8) Arteriosclerose.
9) Compressão da Carótida Interna pela apófise transversa do atlas na rotação da cabeça. (Holdrey)
10) Déficit circulatório no sistema das carótidas internas.
11) Traumatismo cérvico cefálico. Deslocação ou subluxação da coluna cervical. Deslocamento brusco antero posterior da cabeça sobre o atlas ou do atlas sobre o axis. 12) Síndrome de Raquiadaptação (contratura de ofensa e retropulsão segmentar da raquis) onde a coluna perde sua curvatura retificando-se pela ação da contração dos músculos do pescoço. 0 transtorno do equilíbrio nesta Síndrome se produz por dois caminhos, o nervoso por alteração do tonus muscular, e o vascular por estiramento da artéria vertebral.

Para a maioria dos clínicos os transtornos vasculares ocupam o papel mais importante.

Mc Donald e Potter (1951) demonstraram que a circulação na artéria basilar se realiza por duas correntes sanguíneas, dependendo cada uma da artéria vertebral correspondente.

A estenose e a compressão da artéria vertebral de um lado alterará o volume do sangue do mesmo lado na artéria basilar, produzindo um déficit circulatório na artéria cerebelosa inferior e na artéria auditiva.

Quando a falta de irrigação só se produz no órgão neurossensorial, observaremos uma Síndrome cócleo vestibular de tipo periférico.

Se o déficit é maior se produzirão transtornos no terreno de irrigação da cerebelosa inferior com manifestações centrais bulbares (Síndrome de Wallenger).

Na trombose brusca da artéria vertebral ou da basilar (Reddy) o compromisso circulatório se manifesta no tronco cerebral podendo levar o doente à morte.

SINTOMATOLOGIA

0 paciente geralmente relata vertigem postural, principalmente nas rotações da cabeça e também com os movimentos de flexão e extensão do pescoço, em outros casos só apresentam instabilidade. Isto se acompanha de um quadro de sintomas de compromisso da coluna cervical (mialgia, dor de nuca, dores irradiadas aos ombros ou ao braço, parestesias nas extremidades e cefaléias geralmente intensas ou hemicrania).

0 exame auditivo é normal, ou com perda em freqüência isolada. O exame vestibular revela um quadro periférico ou central de tipo deficitário ou irritativo, às vezes com hiporreflexia do lado mais afetado, em certas ocasiões pode ser normal. A Eletronistagmografia contribui no estudo destes enfermos, dando a possibilidade de detectar nistagmos posicionais de direção fixa ou mutável. Os nistagmos posicionais são pesquisados principalmente em posição de Rose, e rodando a cabeça nesta posição à direita e esquerda. (Fig. 7,8)

As radiografias da coluna cervical são importantes para confirmar o diagnóstico mas podem ser normais em quadros exclusivamente inflamatórios da região, podendo ser observados osteofitos e trocas na curvatura da coluna cervical.

O estudo radiológico deve completar-se com a tomografia da articulação atlanto ocipital que nos permite visualizar alterações da mesma e do canal da artéria vertebral podendo obturar-se (Forame Arcuatum).





Nistagmo posicional, em posição de Rose e rotações extremas da cabeça com resposta calórica e audiometrias normais.





Dor na nuca ao rodar a cabeça para a esquerda na posição de Rose. Aparecimento de nistagmo posicional se faz em forma disrítmica o que indica um deficit circulatório nos centros vestibulares e sua relação com o cerebelo.


Geralmente recidiva, pois depende do estado das alterações cervicais, geralmente crônicas de tipo inflamatório ou degenerativas, às vezes relacionadas com certos vícios de posição.

Nos casos traumáticos, geralmente por "Whiplash" (chicote) em que o paciente leva sua cabeça abruptamente para trás (acidente de automóvel), a manifestação vestibular periférica ou central pode ser evidente, mas às vezes tardia (aparecendo meses após o traumatismo).

0 diagnóstico diferencial deve ser feito com Distonia Neurovegetativa, a qual vai acompanhada de temor, agitação, ansiedade, depressão, fobias, geralmente em hipocondríacos.

Um transtorno vascular agudo com déficit na circulação pode chegar a produzir a Síndrome de Wallemberg que apresenta, as seguintes características: nistagmos espontâneos geralmente rotatório puro, sendo este um sinal característico, lateropulsão marcada com transtorno de equilíbrio.

As provas calóricas se encontram hiperexcitabilidade vestibular com traçados disarmônicos e irregulares.

Há compromissos de outros pares cranianos (IX, X, XI, XII) e alterações nas reações, vestíbulo oculomotora, vestíbulo espinal, e vestíbulo vago simpática.

Mediante o uso de radioisotopos se pode estudar a existência e avaliar o grau das insuficiências vasculares vértebro basilares. (Fig. 9) Utilizando detectores externos de radiação gama, unidas a registradoras gráficos é possível observar a chegada, o trânsito e a saída do bolo radioativo circulante previamente injetado por via endovenosa.

Se injeta geralmente numa veia do cotovelo um traçador radioativo (por habitual In 113 IND)0 ou Tc 99m TECNECIO) se registrando a chegada do isótopo a região examinada. Deste modo se mede o tempo do trânsito circulatório que é uma expressão indireta do fluxo sangüíneo já que fluxo significa quantidade de sangue na unidade de tempo, um tempo prolongado indica menor perfusão.

As curvas normais tem um tempo cotovelo cérebro de 9" e o tempo médio do trânsito vértebro basilar é de 11 a 13".





Registro do fluxo sanguíneo vertebral. Insuficiência da Vertebral direita (tempo de passagem 19" e 17" na posição de hiperextensão e ereta respectivamente (tempo normal de 11 " a 13").

Qualquer patologia que provoque oclusão ou compressão arterial, como também rigidez da parede vascular, ou diminuição do volume minuto, aumentará o tempo de trãnsito circulatório indicando assim perfusão diminuída. (Fig. 10)





Deficit circulatório franco da vertebral direita.

Este método é totalmente inócuo para o paciente, que só sofre a incomodidade de uma injeção endovenosa e pode ser repetida quantas vezes se quiser para avaliar sua evolução e tratamentos efetuados.

Também é importante para o diagnóstico desta Síndrome, o estudo hemodinâmico por meio da Cinearteriografia, se estudam os quatro vasos do pescoço seletivamente por cateterismo umeral retrógrado, utilizando assim a radiologia indireta para registrar mediante filmagem com cinepulsado as distintas alterações.

0 paciente se encontra em estado de vigília com premedicação o que permite efetuar mobilizações do pescoço e cabeça com finalidade de comprovar as seguintes alterações visíveis:

tortuosidade, lesões obstrutivas, angulações, curvaturas e estiramentos.

A palpação da musculatura do pescoço e região nucal, nos demonstrará uma rigidez dos mesmos, e, realizando a palpação fazendo rodar pressionando para baixo a cabeça, aparecerá dor.

Na Síndrome do Escaleno, o estado vertiginoso vai acompanhado de parestesias e álgias na extremidade superior do lado afetado.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Muitas vezes já com um bom interrogatório nos vai anunciando a presença de urna alteração vértebro basilar como causante das manifestações cocleovestibulares, principalmente quando ao transtorno de equilíbrio se agregam dor de nuca, fosfenos e parestesias dos membros superiores.

TRATAMENTO

O paciente com vertigem se transforma em um psicossomático, devido a que perde a segurança de sua relação corporal com o espaço, o que o leva a uma estado de angústia. É por isto que o médico ao iniciar o tratamento deverá prestar muita atenção a este último aspecto demonstrando segurança e conhecimentos dos males que o afligem. 0 desaparecido Prof. Velasco do Chile dizia que o tratamento começava com o primeiro contato com o doente.

0 paciente com crise vertiginosa deve ser tratado com depressores labirínticos, tais como o dimenhidrinato (Dramamine), Cinarizina, Clorpromazina (Amplictil), este último perigoso em pacientes de ambulatório devido a hipotensão que produzem.

Se usam também com estes enfermos os vasodilatadores para tratar de compensar o déficit circulatório (Cinarizina, Nicergolina Ácido Nicotínico, Butalamina, e derivados da Xantina como a Pentoxifilina, Histamina endovenosa com o método de Cawthorne). Alguns autores aconselham a anestesia do gánglio estrelado.

Estes pacientes devem ser tratados em associação com o Ortopedista, principalmente quando a alteração é da coluna vertebral e há uma contratura crônica de ofensa, sendo aconselhável nestes casos administrar miorelaxantes, sedantes, efetuar massagens, tração descontínua suave, infiltração com anestésicos na articulação e músculos, aplicar calor, realizar exercícios e em outros imobilização com colar cervical. Algumas escolas de Ortopedistas aconselham o bloqueio anestésico do ápice transversal do atlas e o bloqueio para espinhoso do axis.

Estas últimas manobras são complicadas e devem ser realizadas por pessoas experientes.

Outras escolas aconselham a desinsercão cefálica bilateral dos músculos reto posterior menor e maior e reto lateral conseguindo com isto melhorar a lordose que produz a contratura destes músculos.

Em combinação com os cirurgiões cardiovasculares se pode realizar a descompressão da artéria vertebral principalmente nas espondiloartroses.

Quando a compressão da artéria na parte baixa do pescoço é produzida pela fibrose da aponeurose cervical média ou pelo escaleno anterior, a cirurgia pode também resolver tal situação.


RESUMEN

El aumento de Ia frecuencia de los enfermos con trastomos dei equilíbrio provocados por alteraciones patológicas de Ia columna cervical y dei sistema arterial vertebrobasilar ha movido a los autores a revisar los conhecmentos actuales respecto a este tema y a nor matizar el estudio que se debe practicar en ]os mismos para asegurar aún más el diagnóstico. Es de interes Ia aplicación de nuevos métodos tales como, el estudio dei flujo sanguíneo de Ias vertebrales por medio dei uso de los radioisótopos. Otro elemento de diagnóstico que hemos empleado es el estudio hemodinamico de Ia arteria vertebral mediante Ia cinearteriografia.

SUMMARV

The increase in frecuency of patients with disturbance in balance, due to pathologia alterations in the cervical column and in the vertebro basilar arterial system has induced the authors on a review of the actual information on this subject, and to standaríze the study in order to assure diagnose even more.

It is of great interest the application of new methods such as the study of biood flow in both vertebral arterial by means of radioisotopes.

A final elements in diagnose which we have handled is the hemodynamic study of the vertebral arterial through movie arteriography.

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Endereço do autor:
Hipólito Irigoyen, 1780-3er Piso F
Buenos Aires - Rep. Argentina.

* Dr. Agustín G. Piras, Docente Autorizado da Primeira Cátedra de ORL da Faculdade de Medicina da Universidade de B. Aires.
** Dr, Carlos Ranieri, Ajudante de trabalho práticos da Unidade Hospitalar do Hospital Italiano de Buenos Aires.
** Doctor Demósthenes Dimatos, Médico Residente do Serviço de ORL do Hospital Italiano de Buenos Aires.

Trabalho Recebido Para Publicação em 16.1.79.