(*) Aula do Curso sobre "Surdes e Labirintopatias" da Clínica O.R.L. da Faculdade
de Medicina da Universidade de São Paulo em Fevereiro de 1958.
(**) Assistente da Clínica O.R.L. (Serv. do Prof. Rafael da Nova).

1 - Conceito e objetivos - tipos
2 - Miringoplastias - seleção dos casos. Cauterização química das perfurações: material inerte, material biológico e homo - enxêrto nas miriangoplastias.
3 - Timpanoplastiaz - tipos e seleção de casos. Audiometria - prova do tímpano artificial; - condução óssea e aérea; - sonda acústica. Radiografias do temporal. Idade do paciente. Técnicas cirúrgicas e suas fases Nas agenesias auriculares.
4 - Post-operatório
5 - Resultados.

A expressão "timpanoplastia" deve-se a Wullstein que assim chamou a toda cirurgia que tenha por objetivo refazer o sistema de transmissão da orelha média, a fim de melhorar a condução sonora, através dessa parte do aparelho auditivo. Nesse conceito estão incluídas todas e quaisquer intervenções que visem a recuperação ou a melhora da função auditiva, pela cirurgia da orelha média. Qualquer intervenção, seja sôbre a membrana timpânica, seja sôbre os ossícúlos, janela ou trompa, com finalidade funcional, é uma timpanoplastia.

Portanto, o conceito é bastante extenso, incluindo técnicas bastantes variadas, a começar pela própria fenestração labiríntica.

O objetivo é fisiológico, ou seja, refazer os elementos estruturais da caixa: 1) a construção de uma membrana (timpânica) que separe a caixa do conduto auditivo externo; 2) a construção de uma cavidade aérea fechada comunicando-se pela trompa de Eustáquio com a rinofaringe; 3) a obtenção de duas janelas funcionantes, uma oval e uma redonda, que funcionem em defazagem; e 4) um efeito columelar, que permita que a energia vibratória vinda do canal auditivo externo, atingindo de início uma grande superfície convirja para uma pequena superfície (janela redonda).

Baseado nesses objetivos Wullstein classificou as tímpanoplastias em 5 tipos, que podemos esquematizar:

O "tipo 1" é aquele em que simplesmente recuperamos a membrana vibratória, isto é, a membrana timpânica, portadora de uma destruição ou perfuração, estando o resto do sistema de transmissão íntegro. Se, além da membrana, estiver uma parte da cadeia alterada, por exemplo, a parte correspondente ao martelo (cabo, etc.) se fôr necessária uma ressecção, já temos o "tipo 2".

O "tipo 3" consiste em aproveitar-se somente o estribo por não se poder recuperar nem o martelo, nem a bigorna, de modo que a membrana restante ou a neo-membrana vai apoiar-se diretamente sôbre o estribo; dêste modo consegue-se o efeito columelar.

O "tipo 4" é aquele em que não existe efeito columelar, não existem os ramos do estribo; existe simplesmente uma platina ou uma membrana fechando a janela oval, que ainda é funcionante. As janelas são funcionantes mas o neo-tímpano vai apoiar-se diretamente sôbre a janela oval (Nesse caso, a cavidade timpânica é muito pequena, é a chamada "plástica com caixa pequena").

Se, por questões patológicas, essa janela oval estiver sem capacidade funcional, bloqueada com a platina fixada, passa-se ao "tipo 5" e faz-se uma nova janela, isto é "a fenestração".

Outros autores têm apresentado outras classificações; a escola italiana de Pietrantoni adota 3 tipos somente; o "tipo 2" estaria incluído no "tipo 1"; o tipo 2 com efeito columelar; o tipo 3 seria igual ao 4 da escola alemã.

Para Zoliner (alemão) e Pompe (iugoslavo) o aproveitamento do retalho tímpano-meatal permite uma classificação em sub-tipos. Diz êle muito bem, que o aproveitamento do retalho cutâneo dá resultado funcional melhor porque é uma estrutura bem nutrida, com maior capacidade biológica do que o enxerto livre.

Daí os senhores vêm que a técnica da timpanoplastia varia com cada caso individual de acôrdo com as alterações individuais que são encontradas dentro da orelha média. Isto é um fato observado, considerando que a cirurgia se dedica ao tratamento principalmente das otites médias e suas seqüelas, que leva a alterações as mais variadas dentro daquela cavidade. Inclue-se também sua indicação nas agenesias da orelha externa e média em que a orientação cirúrgica não deixa de ser também uma timpanoplastia, em que vamos procurar refazer sempre que possível o sistema de transmissão para obter borra resultado funcional.

A timpanoplastia "tipo 1", em que a cirurgia vai agir somente sôbre a membrana timpânica, é chamada por alguns "miringoplastia". O objetivo de se fechar uma perfuração timpânica é antigo; há 4 séculos, segundo a literatura médica, BANZER (1640) procurava fechar perfurações timpanicas com bexiga de porco; é uma curiosidade apenas, que mostra quanto antiga é a preocupação plástica da orelha média.

O número de técnicas, de variações e de materiais usados na tentativa de fechar a perfuração timpânica é extremamente grande. Para fechar uma perfuração timpânica no conceito atual de Wullstein é preciso que o defeito esteja só na membrana e o restante do sistema esteja funcionando, pois não haverá melhora se houver, alterações nos ossículos, nas janelas ou na trompa. É preciso haver elementos semiológicos que nos digam que essa é a única alteração do sistema de transmissão. Daí a necessidade de exame detalhado: otoscopia rigorosa, radiografia e audiornetria.

Podemos dizer que êste estudo clínico-especializado, segundo Wullstein, nem sempre dá uma conclusão definitiva; a dúvida permanece e então sistematicamente a orelha média é examinada completamente no ato cirúrgico. Abre-se o antro mastóideo, examinase a caixa do tímpano com a cadeia de ossículos e as janelas, para saber se não há nenhuma lesão de tipo inflamatório ou cicatricial, que dê mau resultado funcional à intervenção de fechamento da perfuração da membrana timpânica.

Encontram-se na literatura, artigos em grande número referentes a cauterização química da perfuração, a fim de tentar, pela destruição do epitélio que a está limitando, produzir uma reação do tecido sub-epitelial, com granulação exuberante e levar, posteriormente, a um fechamento dessa perfuração.

Essa cauterização tem sua indicação quando são perfurações pequenas, coeso-timpânicas, em que possamos admitir que a granulação exuberante decorrente da cauterização química, pode levar ao fechamento.

Outros autores utilizam-se da colocação de material-inerte sôbre a perfuração, após cauterizar os bordos. Usam polietileno, papel de celofane e lâminas de ouro, sem falar no uso de material biológico, como membrana de ovo e de âmnios preparado. De qualquer forma, parece que o que dá resultado em perfuração mais ou menos grande, coeso-tirnpânica, é a utilização de um homoenxêrto, livre ou pediculado.

Em qualquer condição, o uso de pele, retro-auricular, pela facilidade do local e extensão pequena do material necessário, talvez seja o método mais factível. É uma operação simples em que a técnica, em qualquer dos casos, consiste, em primeiro lugar, em retirar o epitélio que está no bordo da perfuração timpânica, e sobre a superfície epitelial externa da membrana, fazer o que se chama de "decapação"; retirada dêsse epitélio, conservando a camada fibrosa numa extensão variável de mais ou menos 3 mm. Criada uma superfície cruenta, colocamos, no fundo da caixa, uma substância suporte, p. ex., gelatina reabsorvível e, sôbre a superfície cruenta, o enxêrto livre, que se apóia ou sôbre o promontório ou sôbre a gelatina reabsorvível. Nessa orientação, desde que não haja infecção ativa local, nem processos inflamatórios da caixa, nem processos infecciosos gerais, a pegada do enxêrto é obtida em 80% dos casos.

Com essa técnica conseguimos fechamento da perfuração e uma melhora da audição que varia de 10 a 50 db, podendo-se chegar próximo ao nível de audibilidade normal. Esta seria a forma mais simples de uma timpanoplastia. Desde que haja perfuração marginal ou que haja perfuração da membrana de Shrapnell, em geral essa técnica da miringoplastia não está indicada, porque quase sempre há comprometimento do tecido ósseo, dos ossículos, etc., e a técnica sempre leva a uma falha, porque o processo progride e o resultado funcional não satisfaz.

Nesse caso, passa-se de fato a uma cirurgia mais ampla em que há necessidade de uma intervenção mais complexa, com exame de toda a orelha média, para se ter certeza da sua condição patológica.

Portanto, na questão das timpanoplastias de um modo geral, e, se formos mais rigorosos, no caso da própria miringoplastia, é necessário que o exame seja bastante completo para podermos selecionar o caso e agir dentro das possibilidades, com bom resultado. Essa seleção dos casos, baseia-se sôbre a "audiometria", "o exame radiográfico" e a "idade".

AUDIOMETRIA. O resultado funcional de uma timpanoplastia sempre é mau quando a condução óssea estiver abaixo de 30 db., na zona da palavra falada (freqüências de 500, 1.000 e 2.000), seja numa seqüela de otite média ou em otite média mais ou menos latente, ou em casos de agenesia. Esse dado indica comprometimento da cóclea.

Toda vez que a condução aérea fôr menor que 30 db., e que tivermos a comparação entre a condução óssea absoluta e relativa (teste de Bing-Aubry) mostrando uma diferença, isto indica, segundo os autores francêses, uma mobilidade da cadeia dos ossículos, e portanto técnica cirúrgica simplificada.

A prova do tímpano artificial para avaliar as condições da cadeia ossicular e das janelas, consiste no seguinte: fechamos a perfuração com uma bola de algodão vaselinado ou uma membrana de material inerte, protegendo a janela redonda e criando a desfasagem para as duas janelas. No caso de integridade da cadeia de ossículos e as duas janelas funcionantes, deve haver melhora do limiar auditivo tonal aéreo.

Essa prova não é tão fácil de ser executada, nem sempre se consegue colocar no fundo do conduto, às vezes com irregularidades de superfície, uma membrana que feche a perfuração. Quando isso é conseguido, e melhora da condução aérea de 30 db., dizem os autores, que não há dúvida que existem duas janelas funcionantes e cadeia de ossículos íntegra, sendo estes os melhores casos para a cirurgia.

Quando o limiar aéreo entre 50-60 db., na zona da palavra falada, a cadeia de ossículos está provavelmente interrompida. Quando o limiar aéreo chega a 65 db., e a condução óssea está diminuída, pensar sempre em bloqueio da janela redonda ou lesão coclear.

Para termos idéia, prognóstica do que se pode obter com a timpanoplastia, a radiografia nos pode ajudar no estudo da patologia das cavidades e estruturas da orelha média. O uso de técnicas chamadas de "radiografia de precisão do temporal" examina com detalhes a região do ático, do antro e dos ossículos permitindo avaliar no pré-operatório as condições da região cirúrgica. É a incidência III de Chaussé, que melhores dados da orelha média fornece ao cirurgião.

Quanto à "idade" do paciente, é um fato muito interessante a modificação que sofreu a cirurgia do ouvido médio no sentido de tornar o otologista mais agressivo, de procurar operar sistematicamente todos os casos de otorréia e numa idade mais precoce. E, de fato, isso tem sua razão de ser, se pensarmos que a otite média crônica, deixada evoluir desde a infância, vai terminar lesando, lenta e progressivamente, os ossículos, as janelas e o labirinto, inclusive o próprio n. facial, tornando com o tempo mais difícil a possibilidade de bons resultados funcionais.

BOCCA, em 235 casos de pacientes entre 10 e 25 anos, obteve o resultado global de 61% de melhora auditiva medida em função do nível social, desde que o indivíduo atinja 30 db. ao nível da palavra falada. No entanto, em pacientes entre 26 a 50 anos, obteve somente 30% de melhora auditiva.

Mas, a idade a que nos referimos, é a idade da doença, pois que quanto maior o tempo de doença, maior a lesão e menor a possibilidade de recuperação; em lugar de fazermos operação de tipo 1, em fase mais tardia teremos que fazer tipo 4 ou 5. Depois de 45-50 anos, quase sempre os resultados são maus por haver grande comprometimento das estruturas e provável lesão coclear.

No mesmo trabalho citado verificaram os AA. que para uma operação tipo 3 (tipo 4 para a escola de Wullstein) obtiveram, para a idade de 45-50 anos, somente 8% de recuperação auditiva social, enquanto que para a mesma operação dos 25-30 anos, o resultado obtido foi de 30%.

Podíamos referir ainda a outro dado prognóstico estudado por ZOLLNER.

Utiliza este autor a sonda acústica, colocando a extremidade do aparelho, primeiro sôbre o martelo, depois sôbre o promontório, etc., a fim de medir as variações da condução óssea e avaliar as condições do conjunto tímpano-janela oval. Estão vendo os Senhores que todos esses dados semiológicos vão dar informações sôbre as condições das estruturas da orelha média e permitir avaliar as possibilidades de recuperação auditiva do paciente.

Diz Wullstein, que é o pai da timpanoplastia, que os dados mais importantes são fornecidos pelo ato cirúrgico, pelo exame local da cavidade, com o microscópio; abre-se o ático, vê-se a cadeia de ossículos, examina-se o interior da cavidade timpânica, as janelas, o hípotimpano, para se saber o que retirar e o que conservar.

O objetivo da timpanoplastia é conservar toda estrutura que fôr normal, retirando toda estrutura que estiver doente. A queda audiométrica de 50-80 db., em otorréia antiga, indica comprometimento da bigorna; de fato em 58% dos casos êsse ossículo tem ostéite. Já a lesão da cabeça da bigorna e da cabeça do martelo é muito menos freqüentemente encontrada, em 20% dos casos; semelhante é a possibilidade de não haver lesão dos ossículos (20%). Portanto pela freqüência muito grande da lesão de ossículos nas otites médias crônicas, é o tipo 3 a mais freqüente das timpanoplastias (retirada da bigorna e do martelo, e aproveitamento do estribo).

Na questão da técnica cirúrgica observaremos alguns detalhes importantes. Primeiro, a questão da incisão, tanto pode ser endoaural, como retroauricular.

De qualquer maneira, devemos ter acesso amplo sôbre a região para poder operar com o instrumental adequado (microscópio, broca e aspirador). O importante é conservar sempre que possível a membrana timpânica ou o restante da membrana timpânica e, principalmente, o anel fibroso, baseado no princípio de que a estrutura normal própria do órgão, é a que melhor exerce a função. Por isso, é que os autores alemães, preferem nunca descolar o anel fibroso, mesmo existindo perfuração; preferem perfurar a parede posterior óssea do canal auditivo, junto ao nervo facial, e por esta via examinar e tratar da região das janelas. Já a Escola Francêsa descola o anel timpânico na porção posterior e inferior desbastando em seguida o plano ósseo para acesso à região.

A seqüência cirúrgica consiste em examinar primeiro o antro e depois o ático; verificar as condições da mucosa e do osso; rebaixar a parede óssea posterior e superior do cônduto externo deixando sempre a ponte óssea. Examinamos a bigorna e a cabeça do martelo por cima, e por trás, para em seguida, pela técnica alemã, ou francêsa, tratar no nicho da janela redonda, da articulação incudo-estapedial e da janela oval.

Na região posterior da caixa há recessos em que costumam acumular-se granulações, principalmente o do "sinus timpani". Daí para frente é fácil examinar a região, do hipotímpano e da trompa, cuja permeabilidade é essencial ao êxito cirúrgico. Cuidado máximo com a mucosa da caixa na sua metade inferior; isto é, aquela região da caixa gere vai manter continuidade da trompa com a janela redonda, porque é básico na timpanoplastia a presença de uma cavidade aérea, comunicando com a trompa e mantendo a diferença de fase entre as duas janelas.

Com esse raciocínio vemos que um paciente com lesão osteitica, processos granulosos e colesteatomatosos, em que não é possível obter uma mucosa para refazer a cavidade aérea, não é possível fazer timpanoplastia. A orientação básica é a necessidade de mucosa aproveitável para refazer uma caixa grande ou pequena; uma janela oval isolada a ser recoberta pelo enxêrto ou pelo estribo, e a diferença de pressão entre as duas janelas para a boa função dos meios labirínticos

No caso das agenesías, a orientação é a mesma. A operação se torna mais difícil porque vamos tratar de pacientes que não tem osso timpânico, portanto, sem canal auditivo, com ossículos hipoplásicos ou ausentes.

As estruturas são anômalas e até o canal do facial tem disposição fora do normal, possibilitando as vêzes lesão, mas a orientação em linhas gerais é a mesma; procurar obter uma nova caixa limitada pela membrana timpânica e comunicando-se com a rinofaringe e, aproveitando o máximo possível o que houver de cadeia de ossículos e de janelas funcionantes. Sob esse ponto de vista, quem tem mais experiência é OMBREDANE, com 86 casos operados de agenesia, nos quais fez sistematicamente fenestração labiríntica, porque acha que nesses casos quase sempre há impossibilidade dai aproveitamento da janela oval (ou estribo anquilosado, ou fixo na mesma, ou ausente).

A respeito do post-operatório das tímpano plastias, em que se colocam enxertos que devem ser mantidos em contato com a superfície receptora, o curativo só deve ser retirado no 10.° dia, e administrar antibióticos para evitar infecções secundárias. Administramos cortisona ou derivados, assim como também colocamos antibióticos, para evitar infecções e aderências futuras.

Quanto aos resultados medidos no sentido de nível social e não no sentido de uma simples melhora da audição, todos os autores estão obtendo estatísticas semelhantes (francêses, italianos, iugoslavos e alemães): 60-70% de melhora global.

Essa verificação global, ainda não reflete bem a apreciação detalhada, porque a técnica varia de acordo com o tipo de cirurgia; aí devermos verificar os resultados em cada tipo de cirurgia, (do tipo 1 ao 5) para termos melhor idéia do resultado funcional. Nos tipos 2 e 3 os resultados são melhores porque há cadeia vibratória, efeito columelar e janelas funcionantes, dando limiares auditivos em tôrno de 30 db.; ao passo que os tipos 4 e 5, melhoram a audição mas em regra, não atingem o nível social.

PRAÇA DA REPÚBLICA, 386 - 5.º ANDAR - SALA 51 - S. PAULO