(Montevideo)

No voy a hacer una exposición estadistica de los casos por mi tratados, no sólo por lo que pueda haber decierto en aquella conocida frase de que "la estadistica es la mentira en "cifras", sinó porque me obrigaría ello à hacer una exposición demasiado fria y monótona.

Mostraré simplemente cómo se ha desarrollado la cirujía laringea en el Uruguay, y mi práctica personal, principalmente, y en términos generales lo que he visto, lo que he hecho y lo que hago.

En 1921, en la 2.ª Reunión Rioplatense de Otorinolaringologia, realizada en Buenos Aires, mi antecesor en esa Cátedra en la Facultad de Medicina de Montevideo, mi maestro el Prof. Manuel Quintela, presentó la estadistica de los casos de que pudo tener noticias que habían sido operados en dicha ciudad hasta esa fecha.

Todos ellos habían sufrido la laringectomia total. Eran estos:

1 operado por el Dr. Casanello (ano 1886, probablemente el primero de sud-amèrica)

18 operados por el Prof. Manuel Quintela

5 operados por el Prof. Ernesto Quintela

2 operados por el Dr. Justo M. Alonso.

Mis dos enfermos fueron operados, e1 1.º en 1918, vive aún; el 2.° en 1919, falleció en 1929 de otra afección..En 1920 y 1921 no operé ningún nuevo caso.

En 1930, presenté en colaboración con el Dr. Elías Regules, en la Reunión de la Sociedad Rioplatense de Otorinolaringologia efectuada en Montevideo ese año, un trabajo titulado tratamiento del cancer de la laringe, que apareci o en francés en el Acta Otolaryngologica, Vol. XVII, pag. 6. Como el Dr. Regules había incluído nuestros casos en su tesis de agregación el año 25, tesis que tio se publicó, los casos correspondientes al período 1921-1925 no figurar en nuestra publicación. Entre 1925 v 30, operamos 27 laringectomiás totales (1 en un tiempo, 19 en dos tiempos, 7 según Enle), 2 faringotomias para extirpación de epiglotis y zonas vecinas y 7 laringectomias parciales : total 36, que con las 2 anteriores a 1921 y las del período 1921-1925 hacen un total de 50 á 60 casos.

En 1933 (Enero) presentamos a la Sociedad Rioplatense de Otorinolaringologia, en su Runión efectuada en Montevideo, el conjunto de casos operados durante el año 1932, con presentación de las prezas y de casi todos los enfermos tratados. Ese conjunto comprendia 18 laringectomias totales, 2 faringotomias para extirpación de epiglotis y partes vecinas, y una laringectomia parcial, total 21. Ese trabajo fué publicado en la "Revue de Laryngologie" año 1933, n.º 7.

Desde 1930 la cantidad le operados anualmente oscila entre 15 y 20 casos, término medio. A que es delido el número cresciente de enfermos operados? A la propaganda que hacen los enfermos operados. Esa propaganda tiene como resultado: 1.º) convencer al médico general; al médico de barrio y al médico rural principalmente, que lo que hacemos con la operación es util para el enfermo. La resistencia pasiva del médico práctico es la primera barrera a salvar; y 2.º) convencer a los mismos enfermos nuevos que se presentam. Desde que tenemos practicamente siempre enfermos operados en el Servicio del Hospital Maciel, son muchos menos los que rechazan la operación, para volver aveces más tarde á sufrir intervenciones más arriesgadas ó a ser rechazados por inoperables: no tenemos necesidad de convencerlos nosotros, nuestros operados lo hacen por si mismos.

E1 hecho de trabajar en el Instituto de Radiología, que dirige el Dr. Carlos Butler, 1.° durante 11 ó 12 años, del 1918 al 1929, en calidad de encargado de la sección de oto-rino-laringologia y desde esa época hasta el presente como "Cirujano especialista" me ha permitido hacer personalmente el tratamiento por radium y ver de cerca y auxiliar al Roentgenterapeuta en el tratamiento por roentgenterapia profunda.

Hablo de un conjunto de 270 enfermos, tratados en sus dos terceras partes por cirujía, generalmente sola, aveces seguida de aplicaciones de Radium ó de Roentgenterapia, y el resto tratados por radium e roentgenterapia.

Sin entrar en el delicado problema de la etiología del cancer, llama la atencion el porcentage enorme de alcoholistas habituales que hay en nuestros enfermos, y la escasés de sífilis.

Si hablarmos de cancer de la lengua diríamos lo inverso.

En los Manuales y tratados de laringología se describen diversos tipos histológicos de tumores malignos de la laringe. Con excepción de algunas afecciones generales malignas con manifestaciones laringeas: leucemia, agranulocitosis etc., que no contamos entre los tumores laringeos, en nuestros enfermos siempre se trató de epiteliomas: para los de la glotis y borde de epiglotis habitualmente el espino celular, para los del borde superior le la laringe, espino ó baso celular, aveces formas jóvenes etc., para los subglóticos (infra-glóticos) aveces, á más de las formas comunes, los glandulares. En algunos casos eram papilares, en otros parecían ser derivados de un papiloma degénerado, en otros, en fín, como por ejemplo en algunas de la comisura anterior, subglóticos, eram formas lentas seudo-poliposas.

En general encontramos el cancer entre los 35 y los 70 años de edad, con máximun entre los 60 y 65. Antes de los 35 años y después de los 70 son más escalos pero más graves. Nuestros enfermos más jóvenes tenían 26, 29 y 30 años respectivamente: a esta edad el tumor crece rápidamente, toma precozmente los linfáticos y se reproduce con gran facilidad. A más, la operación radical mutila un hombre en plena actividad. Por encima de los 70 años, el cancer crece lentamente, pero hay que pensar en el terreno y especialmente si el sujeto es alcoholista. Hay que estudiar muy bien todo enfermo que deba ser operado de la laringe, pero mucho mejor estos viejos, estudiando detalhadamente su estado general y en especial su aparato cardio-vascular y bronco-pulmonar, para no exponerse á indebidos desastres operatorios. E's preferible en caso de que el enfermo no esté en condiciones de soportar una intervención, hacerle Roentgenterapia, no porque creamos que sea más inocua ésta a la altas dosis (8 dosis eritema profundo p. ej.) que son necessarias, sinó porque la operación se hace en 1 sola vez, mientras que la Roentgenterapia puede graduarse y aún suspenderse si se nota que el enfermo no la tolera.

Hemos encontrado solo 8 mujeres en estos casos: contrariamente a lo que encuentra Soerensen, que en la mujer el tipo comúm es el neoplasma cricoideo, nosotros hemos encontrado frecuentemente el neo de la epiglotis más ó menos extendido á las partes vecinas. La mujer es también menos favorable que el hombre para el tratamiento de esta afección, y en los cánceres glóticos, menos favorables para las operaciones parciales, á causa de la estrechez de la glotis.

La conducta que seguimos frente a un cancer de laringe, varia según el sitio y la extensión.

1.° caso: si el epitelioma es de la glotis, unilateral, aún cuando sea bastante extenso, invadiendo ligeramente la comisura anterior, ó la subglotis, pero respetando el rideau aritenoideo y el borde laringeo, hacemos una laringo fisura mediana, ó, si está tomada la comisura anterior, lateral, quitamos todo lo enfermo manteniéndonos á 1 ctm. por fuera de la lesión y resecamos el cartílago tiroides ó cricoides en parte, si es necessario. Al hacer la incisión mediana tratamos de no interesar mocho el espacio tiro-hioideo, para no tironear los nervios laringeos superiores, lo que podria producir trastornos de la deglución. Si una vez extirpado el tumor no sangra, ó si hay una ligera hemorragia que se contiene con un toque superficial de electro-coagulación (fulguración), y la extirpación no ha sido extensa, dejamos al enfermo sin cánula, afrontando los planos. Si la extirpación ha sido amplia ó no estamos seguros de la hemostasis ponemos temporariamente una cánula de traqueotomia y un taponamiento en cigarro ó la Miculitz. Si queda duda en algún punto de que la extirpación no es bastante completa, se destruye la zona sospechada, con electro-coagulación. En estos casos no hay adenopatía habitualmente.

2.° caso: el tumor es de la epiglotis, más ó menos extendido a los repliegues ariteno epiglóticos, gloso epiglóticos y parte vecina de la lengua. En este caso amenudo hay ganglios tomados y aveces ellos son el primer síntoma. En ese caso havemos una faringotomía infrahioidea transversal, tratando de respetar los laríngeos superiores. Sabemos bien que esta operación y aún las parciales son más graves que la laringectomia total, de nuestros dos primeros operados murió uno, y en la mayoria de las estadísticas la mortalidad es de cerca de la mitad. Nosotros agregamos desde hace 10 años el drenage laringeo de Gluck-Soerensen, y no hemos perdido más enfermos de estos desde entonces. E1 drenage laringeo consiste en cortar la traquea sobre la linea media en una extensión que abarque uns 3 ó 4 primeros anillos, se pone abajo, hacia abajo la cánula; y arriba, hacia arriba un tubo de drenage con su extremo laringeo rodeado de un poco de gasa para que adapte á la laringe, á la cual se fija por un punto. Por ese tubo sale al exterior la saliva y secreciones que para á la laringe durante la deglución; se retira á los 2 á 5 dias cuando el mecanismo de la deglución se restabelece.

3.° caso: el cancer es glótico ó infraglótico pero no es suceptible de ser extirpado por una laringectomia económica, ó bien es epiglótico invadiendo la laringe: si bien en un caso (se trataba de un colega), hicimos una faringotomia horizontal y una laringofisura combinadas para quitar con êxito un epitelioma de la cara posterior de la epiglotis que tomaba la parte anterior de ambas falsas cuerdas y llegaba á la comisura laringea anterior. En ese caso nosotros havemos en geral la laringectomia total en dos tiempos, según la técnica descrita detalladamente en nuestro artículo aparecido en la "Revue de Laryngologie", año 1933, fasc., 7 (Julio y Agosto), y que consiste, en resumen en: 1.º) Incisión horizontal de la piel al nível de la parte baja del 1.º anillo traqueal, sección del istmo del cuerpo tiroides, liberación de la traques en sus dos primeros anillos, extirpación del 1.° cartílago traqueal respetando el pericondrio interno, fijación del borde inferior de la piel por una seda, al 2.º cartílago traqueal, y de los ángulos de la henda, á los costados de la traquea. El enfermo puede irse á su casa. Algunos dias después se quitan los puntos, se inyectan a travez de la membrana traqueal unas gotas de anestésico en la tráquea y algunos minutos después se quita un trocito de pared traqueal y se porte una cânula: el enfermo debe quedar hospitalizado. 2.°) Algunos días después hago la laringectomia según Gluck (de arriba abajo), pero puede hacerse también de abajo arriba, con colgajo en U, pasando abajo por la incisión de traqueotomía. Si hay ganglios se extirpan en un block con la laringe y los músculos peri laringeos, si son adherentes se quita también la yugular interna y el externo cleido mastoideo correspondiente.

Cuando queda alguna duda de que la extirpación es completa, hacemos hacer Roentgenterapia profunda profiláctica. Cuando aparece una recidiva local, si es facilmente extirpable la extirpamos y luego hacemos Roentgenterapia (Coutard), si no es fácilmente extirpable hacemos solamente Roentgenterapia.

Nuestra mortalidad operatoria, aún cuando nuestra estadística comprende muchos casos extendidos a la faringe, base de lengua etc., ha sido de 3,5 por 100 y nuestra sobreviria después de tres años, superior al 50%.

Con el Radium no hemos obtenido más que una curación en por lo menos 25 ó 30 casos (fuera de aquellos en que por su gran extensión sólo podía esperarse una mejora pasajera).

Con la Roentgenterapia profunda se ha conseguido 3 cosas: 1.º) permitir que algunos enfermos operados sin seguridad de extirpación completa, no tuvieran recidiva, 2.º) curar definitivamente algunas recidivas locales, 3.°) curar un 20 por ciento de los casos tratados por sólo la Roentgen.

La mortalidad por la Roentgentrapia es en realidad mayor que la mortalidad operatoria, pero, en vez de producirse en los 10 primeiros dias, se produce en general de 1 á 4 meses después de las aplicaciones (nos referimos a los casos en que se usan altas dosis, únicas útiles). El porcentaje de curaciones es menor que por la cirujía, en cambio cuando cura no mutila.

Hemos tenido algunos casos de recidiva local curadas definitivamente por la aplicación de Roentgenterapia profunda.

En algunos casos en que la Roentgenterapia no llegaba a producir curación aparente con las dosis toleradas por el enfermo, liemos obtenido buen resultado dando 1 ó 2 dosis eritema de Radium a gran distancia (telecurieterapia). La diversa longitud de onda permite que tolere esta radiación, que va á completar la obra de la Roentgen.

DISCUSSÃO

Dr. Sanson - Sr. Presidente. Foi com grande prazer que ouvimos a magistral lição do Prof.Alonso sobre o tratamento do cancer da laringe. Na America do Sul, ele é indiscutivelmente uma autoridade. Eu mesmo, disse ha pouco tempo, na ultima conferencia que fiz, sobre o tratamento do cancer da laringe, que me admirava como num paiz com 2 milhões de habitantes, o Prof. Alonso conseguia em poucos anos, operar para mais de cem casos, emquanto que nós com 2 milhões de habitantes no Rio de Janeiro e com uma População de mais de 40 milhões oferecíamos uma estatística tão reduzida.

Infelizmente o vaticinio do Prof. Alonso, entre nós não se realiza. Os doentes de cancer, apesar dos conselhos que recebem do especialista fogem da sua indicação. Digo, fogem dos especialistas, não por causa do pouco conhecimento dos resultados da terapeutica radical, sobretudo porém por causa do limitado conhecimento, dos medicos clinicos sobre a materia e a estes torno a repetir, cabe exclusivamente a responsabilidade. Não resta, a menor duvida que, o paciente beneficiado pela intervenção e que facilmente ao adapta a suas novas condições de vida, é o melhor propugnador da terapeutica cirurgica. Pequena a minha estatística, no entanto, a maior entre nós, limita-se a 16 laringectomias e 16 laringofissuras. O professor Alonso se referiu ao cancer, da laringe, nos moços. Ha muito pouco tempo faleceu no meu Serviço, uma moça, com vinte e poucos anos de idade, de cancer da laringe, caso que acompanhei durante alguns anos. Começou o seu mal, na adolescencia com uma simples cordite. Não poucos especialistas do Rio a examinaram e os mais desencontrados diagnosticou foram formulados. Pratiquei uma biopsia que falou em papilomas. Todos os meios terapeuticos aconselhados foram praticados improficuamente. Num período mais adiantado novo exame anatomo-patologico trouxe então como resposta - "Epitelioma espino-celular" - infelizmente demasiadamente tarde para tentar os benefícios de uma laringectomia.

A minha primeira extirpação de laringe foi praticada ha quasi 12 anos, num rapaz de vinte e poucos anos. A princípio sofreu muito, moralmente. Hoje, vive satisfeito na sua profissão de alfaiate, tendo até constituído família. Acentuou o professor Afonso, ser o Epitelioma o tipo mais comum de cancer na laringe. A sua observação confirma a nossa. Para a laringofissura somos adeptos fervorosos do methodo de St. Clair Thomson, de todos, aquele que oferece as maiores probalidades de cura. Neste sentido a sua porcentagem é realmente notavel.

Entre os meus operados referendarei um ancião; operado com oitenta anos de idade, ha disto seis anos. Com a remoção da corda vocal o tumor que se achava implantado no seu bordo livre foi afastado e apezar da avançada idade do paciente, em oito dias se fez a cicatrização por primeira intenção. Não tenho simpatia pelas laringofissuras, que se afastam do tipo preconizado par St. Clair Thomson, quando os limites do tumor se avizinham da comissura, a remoção do terço anterior da corda vocal, do lado oposto, é uma medida de prudencia. Fóra destes limites, a intervenção radical quasi que se impõe. A operação em dous tempos, com justa razão, ganha adeptos. De grande valor são os argumentos do prof. Justo Alonso e, todos nós, bem saibamos que a fixação da traquéa, além de constituir um dos tempos mais trabalhosos da operação, por vezes, acarreta acidentes tardios que prolongam extraordinariamente a cicatrização. Para a faringectomia obedecemos a mesma tecnica. Por duas vezes praticamos a operação de Trotter-Coolidge, infelizmente sem beneficios duradouros para os pacientes.

Acho que a roentgenterapia, em mãos habilitadas, tem a sua indicação sem, todavia, oferecer os mesmos resultados do tratamento cirurgico, com inconveniente de dificultar o acto cirurgico em caso de intervenção. A tecnica da laringectomia não tem maiores segredos. Uma boa equipe cirurgica nestas intervenções, pôde reduzir extraordinariamente o tempo. Assim me sucedeu. Emquanto que, para a minha primeira laringectomia, o tempo empregado excedeu de quatro horas, na ultima não cheguei a gastar duas horas. Apezar de pequena a minha estatística não podem ser mais alentadores os benefícios colhidos. O mais antigo dos meus operadores já tem quazi doze anos seguidos de alguns outros já tambem com alguns anos de cura. No ano passado no numero de Maio-Junho da Revista Oto laringologica de S. Paulo, foi publicado uma, conferencia, minha sobre o tratamento do cancer da laringe. acompanhado de um quadro demonstrativo das intervenções que até então praticara e dos seus resultados. Para terminar citarei dous casos instrutivos de acidentes imprevistos. Um dos operados, com um orifício traqueal de calibre reduzido, tinha o habito de trocar a sua canula para limpeza. Por um descuido não preparou a canula de substituição. Tanto o paciente como a mulher se afligiram com a manifestação subita da asfixia e nem um, nem outro, se lembrou da canula que fora retirada. O segundo caso tambem teve parecida dramaticidade. Na ante-vespera de retirar-se da Casa de Saúde, foi o paciente acometido de verdadelra enterorragia cataclismica, rebelde a todo e qualquer socorro inclusive uma transfusão de 800 c. c. feita meia hora, depois da manifestação do acidente.

Dr. Paula Santos - Da nossa parte tambem felicitamos vivamente o Prof. Alonso, pela sua magistral lição, como acabou de classifica-la o Prof. Sanson; e lembrarei para repetir uma imagem sugestiva, que Montevidéo representaria, no caso a Heidelberg da America do Sul, onde a sabedoria, exercida em ambiente calmo e sereno, proporciona resultado tão notavel. Aqui no Brasil temos um exemplo destas possibilidades; é Campinas. Naquela pacatez de cidade mais pequena, já alguma cousa, se faz, que não se poderia realisar no bulício da Capital.