O problema das amigdalas tem sido ventilado de tal maneira que parece impossivel dizer algo que não tenha sido discutido aqui ou ali. No entanto, a importancia do assunto, a frequencia das amigdalectomias, a complexidade das questões de fisiologia e patologia levantadas em torno desses orgãos, tudo contribue para que o assunto persista na ordem do dia.
Fóra da oto-rino-laringología, os pediatras se interessam em extremo por esse capitulo da nossa especialidade. A noção de infecção em fóco chamou a atenção dos clinicos e cirurgiões gerais para as amigdalas. Até em jornais leigos o assunto é debatido e torna-se frequente aparecerem em consultorio doentinhos cujas mães discutem comnosco se não é melhor "queimar as amigdalas" do que retira-las; se devem "dar calcio antes da operação"; se é preciso retirar todo o orgão ou se é melhor deixar-lhe uma parte, etc.
Emquanto os fisiologos ainda não se firmaram no terreno das funções amigdalianas; emquanto os bacteriologistas e histo-patologistas inoculam cobaias e cortam os tecidos extirpados, vamos abordar alguns pontos da alçada da oto-rino-laringología.
Não pretendo exgotar tal ou tal aspeto do problema, o que, aliás, não é possivel, tanto mais que as investigações se sucedem com vertiginosa rapidez em todas as clinicas mundiais. O presente trabalho se destina apenas a focalisar alguns aspetos puramente tecnicos que julgo de grande importancia. Limitar-me-ei a questões referentes á amigdalectomia total, que abrange, atualmente, por si só, quasi toda a cirurgia das amigdalas palatinas.
Indicações: - Frequentemente são os oto-rino-laringologistas interrogados pelos clinicas gerais sobre se ha ou não indicação para praticar amigdalectomía em um doente. Os livros nem sempre são claros, em geral são incompletos, no que se refere a esse assunto. Por isso achei util reunir as principais indicações e contra-indicações operatorias, embora algumas delas ainda estejam sujeitas a controversias. Aliás é obvio que ao especialista cabe, em cada caso particular, dar o balanço dos prós e contras, pronunciando-se pela intervenção ou abstenção cirurgica, pondo de lado o furor operatorio, porem não se deixando impressionar por perigos mais ou menos teoricos.
Eis, em resumo, as principais indicações
1° Hipertrofia simples, agindo mecanicamente sobre a respiração ou produzindo disfagia ou perturbações da fonação.
2° Casos de habitus lymphaticus, nos quais falha o tratamento iodado ou termal.
3° Amigdalites de repetição.
4° Amigdalites agudas, com grande hipertrofia da glandula
5º Amigdalites lacunares caseosas ou calculosas enquistadas.
6° Amigdalites cripticas purulentas.
7° Tumores benignos das amigdalas.
8° Flegmões periamigdalianos repetidos.
9° Anginas acompanhadas de lesões auriculares.
10° Infecções com fóco amigdaliano - Reumatismos, endo-cardites, nefrites e irites.
11° Coréa.
12° Acidentes laringo-traqueo-bronquicos relacionados á hipertrofia amigdaliana.
13° Hipertrofia amigdaliana acompanhando surtos de adenoidite.
14° Resfriados repetidos.
15° Micose amigdaliana.
16° Adenite cervical cronica, principalmente quando associada a febre de tipo ganglionar.
17° Perturbações reflexas de origem amigdaliana, como sejam tosse, espasmos da glote, espasmos do esofago, asma amigdaliana.
Contra-indicações: - Reúno abaixo as principais contra-indicações, as quais, evidentemente, se acham sujeitas a rigorosa critica por parte do medico, em cada caso especial:
1° Estado inflamatorio agudo ou sub-agudo das amigdalas, a não ser que se imponha a intervenção cirurgica (Ataques de reumatismo de causa nitidamente amigdaliana, septicemia de origem amigdaliana, etc. )
2° Caries dentarias numerosas.
3° Corisa agudo.
4° Sinusites agudas.
5° Tuberculose evolutiva.
6° Anemia aguda.
7° Hemofilía.
8° Hemogenía.
9° Leucemias.
10° Periodos menstruais e dias proximos.
11° Gravidez adeantada.
12° Cardiopatías graves.
13° Diabetes.
14° Edade muito avançada do paciente.
A contra-indicação referente á existencia de tuberculose merece uma referencia especial. O assunto tem sido objeto de numerosas controversias, sobre as quais não me deterei, resumindo, apenas, o que se acha admitido pela maioria dos autores
1° A tuberculose evolutiva constitue formal contra-indicação.
2° Em presença de caso suspeito de tuberculose, fazer examinar o paciente pelo tisiologo e pelo radiologista, senda praticados o Von Pirquet e o Mantoux.
3° Quando houver indicação de urgencia e se tratar de um caso de tuberculose averiguada, praticar a coagulação das amigdalas ou, melhor, aplicar a radioterapía, com eventual irradiação dos ganglios do pescoço. Tambem pode ser usada a amigdalectomía total pelo bisturí eletrico. Em uma palavra, agir sobre as amigdalas como se estivesse em jogo um neoplasma maligno que dá metastases.
Preparação do paciente para a intervenção: - Em primeiro logar é necessario (quando possivel), exigir a melhoría das condições higienicas da boca pela avulsão de cotos imprestaveis, obturação de caries, tratamento das gengivites e supurações dentarias.
Se o doente apresenta uma tosse rebelde e a intervenção é inadiavel, será necessario ministrar-lhe poções com base de codeina, heroina, etc. prolongando o seu uso durante alguns dias após a operação, para evitar os acessos de tosse que elimina os coagulos, congestionando a cabeça e favorecendo, assim, as hemorragias post-operatorias.
O que mais preocupa o doente, a sua familia e o proprio operador é a possivel hemorragía. Para esse lado deve se voltar toda a atenção do medico, pois é sempre preferivel prevenir uma hemorragía do que atalhá-la.
Vejamos como fazê-lo
Administração pre-operatoria de calcio. Prevenção das hemorragías: - É classico recomendar a administração do calcio por via enteral ou parenteral como preventivo das hemorragias post-operatorias. É uma idéa por tal maneira arraigada, que todas as mães reclamam sua inclusão na receita dos seus filhinhos. Sem entrar em considerações sobre o verdadeiro abuso que se faz, atualmente, dos sais de calcio, vejamos se é justificavel sua administração antes das amigdalectomías. Para isso, nada melhor do que citar na integra o que a respeito dizem Canuyt e Wild no seu volume "O tratamento das hemorragias e a transfusão sanguinea de urgencia em oto-rino-laringología", a pags. 59:
"Desde alguns anos, a questão das propriedades hemostaticas do calcio é muito discutida. Os autores americanos Ravdin, Riegel e Morisson (1930), contrariamente á opinião classica, negam toda a ação do calcio sobre o tempo de coagulação in vivo. Recentemente (Maio de 1932), Robert Rendu, em uma comunicação á Sociedade de O. R. L. de Lyon, poz em duvida a ação do cloreto de calcio no tratamento preventivo das hemorragias operatorias e post-operatorias, baseando suas conclusões sobre 100 doentes, dos quais 20 tomaram cloreto de calcio, opostos aos outros 80 (serie testemunha), que não tomaram calcio. Houve duas hemorragias post-operatorias para a primeira serie e tres para a segunda".
Tambem Moulonguet, segundo Canuyt, renunciou ao calcio, baseado nas suas decepções.
O proprio Canuyt diz que sempre usou o calcio, associando-o a hemostaticos energicos, quando verificava perturbações da coagulação sanguinea, "isso porque nunca, verificou encurtamento do tempo de sangramento ou de coagulação após a administração do calcio sosinho".
Sobre o assunto, conclue o eminente professor de Strasburg:
"..... é perfeitamente legitimo não empregar o cloreto de calcio e operador nenhum incorrerá na minima responsabilidade se lhe parecer inutil dar cloreto de calcio a titulo preventivo aos seus futuros operados".
Pela minha parte, seguindo as idéas geralmente admitidas, dei sempre sais de calcio aos meus operados, seja sob a forma de cloreto, seja de lactato. Nunca, observei hemorragias a não ser uma vez, hemorragía tardía, mais de cinco dias após a operação, e que parece ter sido motivada pela preocupação do doente de livrar a garganta das "placas de pús", raspando as massas de fibrina que ainda existiam sobre a ferida.
Após ler o livro de Canuyt e Wild, resolvi suspender, sistematicamente, a administração de sais de calcio. Em muitas dezenas de doentes assim operados, no espaço de cerca de um ano, não verifiquei acidentes hemorragicos, a não ser em, dois casos: No primeiro, tratava-se de hemorragia após extirpação de amigdala a quente, no decurso de um flegmão peri-amigdaliano, caso cuja observação relato em outro trabalho (A cura radical dos flegmões periamigdalianos). No segundo tratava-se de doente do sexo feminino que ocultou o fato de se tratar em periodo catamenial.
Estou, pois, convencido de que a administração pre-operatoria de sais de calcio não tem razão de ser. E' bom notar que, em todos os casos, fiz preceder a operação de uma injeção de Coaguleno Ciba, o qual me deu, sempre, os melhores resultados, inclusive nos dois casos de hemorragia acima citados. Tratando-se de um extrato de plaquetas sanguineas, não apresenta os inconvenientes dos soros animais e pode ser repetido muitos dias após a operação.
Tambem tenho usado, com bons resultados, o Zimema.
Ultimamente passei a experimentar a administração pre-operatoria do Hemostyl Roussel. Esse preparado é baseado na seguinte experiencia de Carnot: Quando se sangra um animal e se recolhe, novamente o sangue nos dias subsequentes, verifica-se que, nessa fase regeneradora, o soro sanguineo possue propriedades altamente hematopoieticas e coagulantes. Assim, pois, o Hemostyl é um soro de cavalo obtido no momento em que o animal, após uma sangria prévia, se acha em plena crise regeneradora. Pode ser usado em injeções, mas é preferivel administrá-lo por via bucal, na proporção de uma empôla de 10 c. c. para 112 copo dagua assucarada. O paciente tomará uma empola todos os dias, nos 6 dias que precedem a operação.
Época da intervenção: - A amigdalectomía deve ser feita a frio, isto é, devemos esperar que os orgãos se desinflamem e que não haja reação inflamatoria para o lado dos pilares e véo. Pode-se dar, porem, o caso de necessidade absoluta de intervenção imediata. Aliás, o perigo da intervenção a quente, isto é, em periodo de inflamação aguda, tem sido exagerado. Já se têm operado algumas centenas de amigdalas em casos de flegmão periamigdaliano, isto é, com inflamação dos tecidos em pleno apogeu, sem que se verificassem maiores acidentes. Em trabalho acima citado, tive ocasião de estudar mais minuciosamente a amigdalectomía a quente.
Outro ponto: Muitos especialistas só operam amigdalas após os 4 anos de idade; outros mais tarde. Inversamente, alguns operam criancinhas de mêses.
Ora, aqui, como em tudo o mais que diz respeito á pratica medica, não se pode ser extremado. Podem-se muito bem operar crianças de menos de 4 anos, porem no que diz respeito a crianças de mêses, sem levar em conta outras razões, basta considerar que em S. Paulo usa-se pouco a anestesía geral, preferindo-se-lhe a simples contensão. Nas crianças de certa estatura, cuja contensão é quasi impossivel, vulgarisou-se o uso de uma cadeira especial que imobilisa todo o tronco do paciente, alem de segurar-lhe os pés, suspendendo-os do solo e retirando-lhes qualquer apoio. Fortes correias prendem-lhe o tronco e as coxas, ficando livre apenas a cabeça, que é orientada por um enfermeiro, para esse ou aquele lado.
No adulto usa-se o processo de infiltração local, pela injeção de novocaina nos pilares e no espaço periamigdaliano, após pincelagens (ou, melhor, pulverisações) com solução de cocaína ou, melhor, percaína a 2%.
Pessoalmente, uso a seguinte tecnica:
1° pincelagens ou pulverisações com Percaína Ciba 2%, a qual nos dá anestesía tão perfeita como a cocaína. Nunca verifiquei tendencia a hemorragia pelo uso da percaína, embora alguns autores lhe atribuam esse defeito.
2° Injeção de solução de Sinalgan (ou de novocaína adicionada extemporaneamente de adrenalina a 1/1000) no pilar anterior.
3° Idem no véo mole;
4° Idem no pilar posterior;
5° Duas picadas superpostas no espaço periamigdaliano, sendo a mais baixa em correspondencia com o pediculo amigdaliano.
A anestesía se faz bem por meio de seringa e agulha ordinarias. Apenas o pilar posterior apresenta alguma dificuldade. Com efeito, dada. sua pequena espessura, em geral a ponta da agulha, que tem que atravessá-lo perpendicularmente, ou não penetra bem, ou atravessa o pilar. Em qualquer dos casos o liquido anestesico escorre pela garganta abaixo, o doente engole boa parte e a anestesía não fica perfeita. Isso se verifica, principalmente, quando o bisel é longo. É, pois, de grande vantagem o uso de agulhas dobradas em angulo quasi reto, que abordam os planos para assim dizer tangencialmente e não perpendicularmente.
O uso de soluções concentradas de novocaína, até 2%, não me tem proporcionado acidentes e apresenta a vantagem de não exigir tanto liquido, evitando-se a verdadeira deformação da região a operar quando se injetam grandes quantidades.
Quanto á substituição da cocaína (pela percaína, que venho usando no consultorio e na sala de operações ha mais de 4 anos, ela é de todo aconselhavel. Nunca verifiquei o menor acidente de intolerancia pela percaína, tendo, ao contrario, presenciado varios (e graves), pela cocaína. Lembremo-nos, alem de tudo, que a substituição da cocaína por substancias não estupefacientes constitue um dever dos medicos, que prepararão, asim, o terreno para a retirada do mercado do terrível "pó branco". Não havendo motivo para a existencia da cocaína, poderão os apoderes publicos considerá-la fora da Lei e agir com muito mais eficiencia.
O metodo operatorio: - Sem pretender dar a descrição dos processos classicos, aliás correntes, desejo tocar, nesse capitulo, em alguns pontos mais interessantes de tecnica operatoria.
Em Medicina, como em outros campos da atividade humana, ha apaixonados. Por isso não nos devemos admirar que tenha havido partidarios "à outrance" deste ou daquele metodo operatorio. Ha os que pretendem retirar qualquer amigdala com o Sluder e ha os que nem citam o precioso instrumento. No entanto, na hora atual, podemos dizer que a paz se acha quasi feita. Esquematicamente, podemos dizer que o processo de Sluder se acha reservado ás crianças, para as quais se exige rapidez, mesmo á custa da perfeição. Para os adultos, deve-se usar o de dissecção, mais lento, porem muito mais perfeito.
O denominado metodo de "Sluder á brasileira", defendido talvez por um nacionalismo inoportuno, apresenta vantagens que não compensam as desvantagens. Se o Sluder classico já é bastante brutal, a manobra de Paulo Brandão é brutalissima. Ha já algum tempo, Mangabeira-Albernaz observava as imperfeições do metodo de Sluder aplicado entre nós, a torto e a direito. Pessoalmente, tenho observado lesões dos pilares, paresías e mesmo hemi-paralisías do véo, pedaços maiores ou menores de amigdalas deixadas na loja e até..amigdalas inteiras. Seduzidos pela espectaculosidade da operação, preocupados em estabelecer inuteis e despropositados records de tempo na garganta dos seus doentes, especialistas e mesmo não-especialistas fazem questão de empregar o Sluder á brasileira larga manu.
Ora é ponto pacifico que as amigdalas com grande porção intra-velica, as amigdalas profundamente encastoad-as e as amigdalas friaveis oferecem grandes dificuldades e o Sluder, por si só, não retira esses orgãos.
Na pratica os inconvenientes não são tão grandes, pois o operador realisa, sem o querer, uma simples amigdalotomía, que não deixava de dar seus resultados nas mãos dos nossos antepassados.
Devemos, então, abandonar o Sluder? Claro que não. Devemos dele tirar todo o partido possível, mas não arvorá-lo em um processo miraculoso, capaz de resolver todos os casos.
Para não entrar em fastidiosos debates a respeito, cito, apenas, um artigo recente de Romero Rodriguez, ilustre professor no Hospital da Cruz Vermelha de Sevilha e que ha pouco publicou urra volume especialisado sobre "Enfermidades por infecção das amigdalas". No aludido artigo, publicado no numero de Janeiro-Fevereiro de "Omnia Medica", diz o erudito professor.
"Hoje a tecnica de Sluder está na moda, ou a de Poper para a extirpação total das amigdalas, tecnica que não se pode, entretanto, adotar quando se deve intervir sobre amigdalas pequenas. esclerosadas e muito bem protegidas pelos pilares, com prolongamentos do polo superior, que tornam difícil a enucleação total, deixando sempre restos de tecido glandular que servem para manter a infecção".
Quanto ao processo de dissecção, ha alguns topicos a resaltar:
Em geral se usa, para a tração da amigdala, a pinça de dentes, curva, tipo Portmann. Essa pinça, de ganchos curtos, deixa, muitas vezes, escapar as amigdalas friaveis, que se dilaceram. Nova pegada, nova escapada. Alem disso, a tração não se exerce no sentido desejavel. Prefiro, pois, adotar uma pinça retilinea, de dois dentes finos e longos, especie de pinça de Museaux curta, não sendo necessarios dentes de retenção no cabo. Essa pinça não deixa escapar a mais friavel amigdala, por isso que seus dentes penetram profundamente e se cruzam no interior do orgão. Alem disso, não sendo curva e sim retilinea, permite uma tração da amigdala na direção da comissura labial do lado oposto, o que assegura ótima enucleação.
Outro ponto: Feita a pediculisação da amigdala, aplica-se, classicamente, a alça fria. Ora, as alças geralmente empregadas, seja a de Brünings, seja a muito mais solida, de Eve, não permitem o uso de fios bastante fortes. Se o pediculo é um pouco mais grosso ou resistente ou se o fio apresenta um ponto corroído por oxidação, é muito comum vê-lo rebentar-se e o operador usar do dedo para romper o pediculo, o que nem sempre é possível.
Em casos semelhantes, lembrei-me de usar, em logar da alça, o proprio Sluder. Uma vez pediculisada, a amigdala se acha nas melhores condições para que se lhe aplique o amigdalotomo e se termine a operação como no processo de Sluder. Com o tempo achei inutil continuar a usar a alça e aplico sistematicamente o Sluder, no fim da operação por dissecção.
Nem sempre é facil insinuar a amigdala, quasi solta, ocilante, fugitiva, dentro do anel do Sluder, tanto mais que o orgão, pendente no faringe, sufoca o doente que se impacienta, tosse e tem violentas nauseas. Recorro, então, a uma manobra muito simples:
Uma vez pediculisadas as amigdalas de ambos os lados, tomo do Sluder, introduzo, atravez do seu anel, a pinça de Brünings ordinaria, levo o conjunto até á amigdala, deprimindo a lingua com o proprio amigdalotomo e encostando-o ao orgão a extirpar. A pinça de Brünings apreende este ultimo. Por um movimento de tração retiro a pinça de dentro do anel, trazendo com ela a amigdala, que se insinúa, inteira, dentro do amigdalotomo. Apertado este, deixo a pinça de Brünings e a mão livre passa a agir sobre o pediculo, como no Sluder classico.
Já empregava esse processo, que poderiamos chamar de hibrido, ha já algum tempo, quando li uma entrevista do Dr. Francisco Hartung, na Revista Oto-Laringologica de S. Paulo, n.° de Março-Abril de 1936, na qual o colega se refere ao processo de Doederlein, que consiste em dissecar um pouco a amigdala e depois retirá-la com o antigo tonsilotomo de Mathieu. Vê-se, assim, que o principio é o mesmo: Transformar em pediculisada qualquer amigdala e retirá-la, depois, como se tratasse de orgão naturalmente pediculisado.
Em resumo, no processo de decorticação extra-capsular da amigdala, emprego a seguinte tecnica:
1º Preensão com pinça reta, de dois dentes longos e finos;
2° Tração da amigdala em direção á comissura labial do lado oposto e descolamento com a espatula cortante ordinaria.
3° Retirada da pica de preensão;
4° Aplicação do Sluder conjugado com a pinça de Brünings ordinaria, obtendo o insinuamento da amigdala no anel do Sluder;
5° Abandono da pinça de Brünings;
6° Aplicação da mão desocupada ao descolamento do restante da amigdala e á ruptura do pediculo;
Periodo post-operatorio: - Aos operados de amigdalas costumo entregar uma folha, com as seguintes indicações:
- No dia da operação:
Ficar em posição meio deitada meio sentada.
Não raspar a garganta nem escarrar com força.
Chupar gelo, tomar sorvetes e leite gelado.
- Nos quatro dias seguintes:
Conservar-se em repouso o mais possivel.
Escovar os dentes da direita para a esquerda e não de diante para traz.
Não retirar as placas que ficarem na garganta, deixando que caiam por sí.
Alimentar-se com leite ou caldo frio, purée de batatas, crêmes, compotas, ovos batidos, mingaus, canjas frias.
- Voltar ao exame no 7.° dia.
1 - Oto-rino-laringologia da Clinica dos Irmãos Belfort e da Liga Paulista Contra a Tuberculose.
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