A litiase salivar é uma afecção de relativa frequencia na clinica. Sobre o assunto, existe vasta bibliografia pois muito se tem escrito a respeito.

Mais vezes se encontra a localização da litiase na glandula sub-maxilar do que na parotida e na sub-lingual reunidas.

Ha quem afirme ser a afecção que estudamos mais frequente dos 20 anos aos 60 anos, assim como nas pessoas do sexo masculino, o que não nos foi possivel confirmar.

Feuz, entre outros, afirma que ela é apanagio do homem, pelo menos em 3/4 dos casos.

Como veremos nas observações resumidas adiante, em 10 casos, a distribuição foi a seguinte:

Em meninas de menos de 10 anos - 2
Em meninos - 1
Em mulheres - 5
Em homens - 2

Total - 10

Como se vê, 7 pacientes do sexo feminino, contra 3, apenas, do sexo masculino.

Para os que afirmam que tais casos nunca, são observados antes dos 20 nem depois dos 60 anos, lembramos que em 4 dos nossos casos os pacientes tinham de 16 anos para menos.

A preferencia de localização na glandula sub-maxilar, explica-se pelo fato de ser sua saliva mais espessa, mais viscosa e mais rica em materias solidas que as outras glandulas.

O diagnostico de uma litiase salivar, quasi sempre banal, póde encontrar, em alguns casos, duvidas que deixam o clinico um tanto embaraçado, antes de um exame meticuloso.

Além da inspecção e apalpação classicas, de real valor, torna-se necessario recorrer a processos mais delicados.

Ha ocasiões em que o paciente passa anos com seus calculos que lhe trazem, apenas, uma vez por outra, ligeiras colicas salivares passageiras, chamando-lhe mais demoradamente a atenção e forçando-o a procurar o medico, quando uma obstrução mais demorada lhe produz uma ranula revelada por tumefação dolorosa, seguida de dores intensas, dificuldades na mastigação e até na fonação.

Ha casos, porém, em que os calculos não se acompanham de grande reação local dificultando, assim, o diagnostico.

Um sintoma muito frequente é a colica salivar que ataca os pacientes, quasi sempre, no correr das refeições e que tem, em geral, duração pequena mas bastante incomoda. O individuo sente uma dôr aguda na região da glandula sub-maxilar, acompanhada de engorgitamento da mesma glandula. Garel comparou esse engorgitamento passageiro a uma hernia salivar momentanea.

Os doentes queixam-se sempre de uma, dôr cuja sede não sabem precisar bem, parecendo-lhes, porém, ser a garganta.

Nos casos de diagnostico duvidoso podemos lançar principalmente, do cateterismo do canal e da radiografia.

Para o cateterismo, serve uma sonda de Bowmann, para canal lacrimal. O cateterismo tem a vantagem de mobilizar os calculos canaliculares e de dilatar ao mesmo tempo, o canal, facilitando deste modo a expulsão dos calculos.

Quando o cateterismo falha, podemos recorrer aos Raios X. A radiografia é, realmente, um processo precioso para o diagnostico dos calculos salivares. Tendo, a principio, falhado quasi que por completo, voltaram a ocupar logar de justo realce depois do emprego dos meios de contraste.

Nem todos os calculos da glandula sub-maxilar e de seu canal, são porém, visiveis aos raios X. Outra dificuldade é a oferecida pela posição ido canal de Wharton, atraz do osso mandibular
que lhe rouba os contornos, impedindo a boa interpretação da chapa.

A posição de Magiot (chapa na boca e raio passando pelo centro da região mentoniana) tem o inconveniente de radiografar, apenas, o canal, e, assim mesmo, incompletamente, por mais forçada que seja a cabeça do paciente para traz. O terço posterior do canal e a propria glandula, regiões que mais necessitam do exito dos meios de investigação, escapam a esta posição. A parte do canal radiografavel na posição de Magiot é justamente aquela mais exposta á vista e ao tato do examinador. A incidencia Rosselet (mento-malar sobre chapa), resolve, porém, o problema.

Calife acredita que a causa dos calculos salivares seja infecciosa, que a litiases salivar seja função microbiana.

Os diversos germens da cavidade bucal provocariam a precipitação dos sais da saliva e alteração dos canais glandulares (A. Paulino).

Clomadeuc e Wright aventuram a hipotese de um estreitamento do canal salivar poder ser responsavel pela formação dos calculos. Houve, porém, quem fizesse a ligadura dos canais sem que, da estase salivar assim determinada, resultasse a formação de calculos.

Berget, Geuzmer e Richet pensam na influencia dos corpos extranhos (tartaro dentario, pelos, etc.) que tiveram ocasião de observar.

"Atualmente, porém, como bem friza, Feuz, a tendencia é de colocar-se a infecção em primeiro plano e de responsabilizar os microorganismos da aboca de favorecerem a precipitação dos sais salivares determinando lesões do canal e da glandula.

Os autores que tem tratado do assunto tem procurado evidenciar as lesões determinadas pela presença de cálculos".

Pilliet, Kappeler, Kuttner, e outros mostraram focos de esclerose.

Para os adeptos da teoria que explica a formação dos calculos pela estase salivar, as anomalias do canal seriam fatores determinantes dessa estase. Esses mesmos autores explicam da mesma maneira a formação de tumores das glandulas salivares, sendo estes, em geral, determinados por uma obstrução completa do canal ou pela irritação constante da glandula pelos calculos.

Os tumores da glandula sub-maxilar, assim como da parotida e da sub-lingual, podem ser moles ou duros, ou, por outra, liquidos ou solidos.

Os tumores mixtos são os mais frequentes e estão sujeitos á transformação maligna.

Por sua situação no assoalho da boca, em comunicação diréta com estas graças ao canal de Wharton, a glandula sub-maxilar parece estar ao alcance facil dos germens dessa cavidade. Entretanto, não é isto o que se observa. São muito pouco frequentes as infecções da glandula. E, quasi sempre, quando esta vem já encontra. os calculos que lhe preparem o caminho.

Realmente, salvo excepções, só se verificam infecções da glandula quando ha calculos.

Yodice explica a infecção pela irritação dos calculos e, na falta destes, por via hematogena, ou diretamente da boca travez do canal.

O tratamento da litiase depende da localisação do calculo.

Quando estes são canaliculares, pode-se tentar sua extração após dilatações com sondas ou mesmo com auxilio de liquido injetada no canal. Quando os calculos são pequenos, ás vezes, este processo dá bom resultado.

Para a dilatação por meio de liquidos, pode-se empregar o sôro fisiologico. Querendo-se, porém, aproveitar a oportunidade deve-se injetar um meio de contraste com o duplo fim de dilatar o canal e o de localizar o calculo num exame radiologico.

Não dando resultado satisfatorio, deve-se recorrer á cirurgia que todos os autores empregam de preferencia.

Nesta hipotese, incizar o canal por via bucal, na direção do calculo e extrai-lo. Quando, porém, o calculo é glandular, a glandula deve ser extirpada (menos quando se trata da parotida, sabido que é enexequivel sua extirpação total).

A mesma indicação de extirpação prevalece quando a glandula é séde de infecção ou tumor.

A proposito, diz Stich e Makkos: "Nos casos de calculas salivares que se assestam nas vias excretaras, ha de considerar-se domo erro extirpa-los pela superficie cutanea; esta intervenção deve ser praticada, sempre, atravez da mucosa bucal, pois uma fístula formada para dentro carece de importancia; o contrario, nos calculas implantados no parenquima das glandulas salivares deve-se intervir exteriormente, e, como as mais das vezes se trata da glandula sub-maxilar, deve-se extrai-la.

OBSERVAÇÕES

PRIMEIRA OBSERVAÇÃO

RANULA

H. V., (ficha 2056), menina, brasileira, de 10 anos de idade, branca, paulista, residente em Tabapuan, veio á consulta no dia 9 de outubro de 1933, queixando-se de inchação na boca, por baixo da lingua e disfagia dolorosa. Começou ha dias, tendo tido alternativas de melhoras e peoras. Nos dois ultimos dias foi que deu de inchar mais, não podendo nem falar pois qualquer movimento com a boca provoca dores.

Ao exame, nota-se ligeiro engorgitamento da glandula sub-maxilar direita, aliás pouco dolorosa. A língua, empurrada para cima, deixa ver uma bolsa um tanto transparente, do tamanho de uma amendoa, muito dolorosa ao toque.

Trata-se de um caso de ranula.

O tratamento constou de fistulizagão do tumor que não é mais que o canal de Wharton muito distanciado por uma retenção salivar, fistulização de tecnica muito simples e que frequentemente dá resultados satisfatorios.

Com uma agulha de Reverdin transfixa-se o tumor de diante para traz, dando-se, com um fio de crina, um ponto que deixado In loco, durante alguns dias, determina uma fistula do canal, restabelecendo assim o transito salivar.

No dia 19 do mesmo mez, dois dias após a retirada do ponto, H. W. regressou a Tabapuan, com a recomendação de voltar ao consultoria se sentisse novamente alguma cousa. Nenhuma noticia tive depois.

SEGUNDA OBSERVAÇÃO

RANULA

A. L. (ficha 2085), de 6 anos de idade, branca, brasileira, paulista, residente em Catanduva, veio á consulta no dia 8 de novembro de 1933, trazida pelos pais que, ha cerca de 20 dias, notaram, sob a língua, uma bolsa que nos ultimos dias tem crescido com mais rapidez. A criança não se queixa de dores e nada informa com precisão. Trata-se de uma ranula.

O tratamento empregado foi a fistulização do canal, com resultados satisfatorios, pois, um ano depois, a pequena continuava passando bem sem que houvesse recidiva.

TERCEIRA OBSERVAÇÃO

RANULA

Z. S. C., (ficha 2101), 22 anos, branca, casada, brasileira, paulista, domestica, residente em Catanduva, veio ao consultorio recomendada pelo dr. Vieira Lima, no dia 22 de novembro de 1933.

Faz cerca de 20 dias, apareceu-lhe uma bola por baixo da lingua. Procurou um farmaceutico que com uma seringa de injeção aspirou o conteudo da mesma, esvasiando-a quasi inteiramente. Melhorou uns dias, para em seguida peorar muito. Desta vez tem sentido dores insuportaveis e latejamento. Qualquer movimento que faz com a língua e quando deglute, exacerbam as dores.

Ao exame verifiquei a presença de uma ranula. Feita e fistulização com crina, a paciente teve pronto alivio mas de pouco duração. Voltou ao consultorio no dia seguinte queixando-se das mesmas dores e com edema sub-mandibular e alguma febre, Fiz então a incizão do canal de Wharton dilatando-o em seguida, profundamente com uma pinça de Hartmann fina Saiu regular porção de puz. Deitei uma gaze iodoformada até o dia seguinte. Curativos diarios durante oito dias. Alta em 1 de dezembro. Aconselhei que voltasse, decorrido algum tempo, a novo exame, não o fazendo, porém.

QUARTA OBSERVAÇÃO

ABCESSO DO CANAL DE STENON

J. F. P. (ficha n.° 2.143, branco brasileiro, paulista de 13 anos de idade, residente em Tabapuan, veio á, consulta no dia 27 de dezembro de 1933, recomendado pelo dr. Azevedo Rangel.

Informa que ha 2 mezes mais ou menos, começou a sentir uma bolinha na bochecha, do lado direito. De uns 16 dias para cá a bolinha que quasi não doia. começou a crescer e a doer.

J. F. P., apresenta um grande edema do lado direito do rosto. Á palpação tem-se a impressão de um tumor fibroso do tamanho aproximado de um limão, e que se extendia do meio da bochecha para o angulo externo da mandibula, não sendo possivel acompanha-lo dali por diante. Disfagia dolorosa, máo estár geral e uma febricula que oscila de 37 a 37,5 diariamente.

O exame de raios X nada revelou de anormal. B. W. no sangue, negativo.

Os antecedentes pessoais e da familia pouco interessam.

O diagnostico ficou entre um tumor da parotida e um abcesso do canal de Stenon.

Internado no Hospital Padre Albino foi operado no dia 29, sob anestesia geral pelo Balsoformio. Auxiliou a operação o ilustre colega Dr. Vieira Lima. Incisão externa, paralela ao canal de Stenon. No plano profundo, envolto em tecido durissimo, um fóco de pús que foi largamente aberto, curetado e drenado.

Sequencia operatoria ótima. A febre caiu e 8 dias depois o paciente retirou-se curado.

Um ano depois, no dia 28 de Dezembro de 1934, volta á consulta apresentando o mesmo quadro morbido. Nova operação em tudo semelhante á primeira. O mesmo foco purulento. Apenas, com a diferença que, no meio dele e envolvido pelo pús, encontrei um calculo de tamanho aproximado ao de um grão de arroz.

Sequencia bôa. Alta no dia. 20 de Janeiro depois de algumas aplicações diatermicas.

Em Maio de 1935 tive noticias do rapaz. Continua curado.

QUINTA OBSERVAÇÃO

CALCULO DO CANAL DE WHARTON

T. E. (ficha 2.325), moreno, Sirio, comerciante, casado, 31 anos de idade, residente em Catanduva, veio á consulta no dia 24 de Abril de 1934, recomendado pelo Dr. Carneiro Campos.

Faz mais ou menos 1 ano que lhe saiu um caroço, parecendo um ganglio na região sub-maxilar direita e que, exprimido por fora, com os dedos, supura para dentro da boca. Ha ocasiões que melhora com uso de antisepticos e de pomada de beladona. De vez em quando, porem, inflama e começa a sentir máo gosto na saliva e um peso incomodo em baixo da lingua. Ha momentos em que não sabe bem se é por baixo da lingua ou se é na garganta. Tem consultado varios medicos, tendo um deles lhe aconselhado a extirpação das amigdalas e outro lhe receitado injeções anti-sifiliticas que não usou por ter Wassermann negativo e nunca ter sofrido molestia venerea. Tendo procurado hoje o Dr. Carneiro este lhe diagnosticou calculo salivar, mandando-o ao meu consultorio.

Antecedentes pessoais e familiares, sem interesse para o caso.

Ao exame, verifiquei que a glandula sub-maxilar estava um tanto endurecida e dolorosa á pressão. O canal de Wharton apresentava em dois pontos, intumescencias que, apertadas entre os dedos, davam a impressão de corpos duros. Feita a anestesia com a solução de Bonain e incizado o canal, foram facilmente retirados dois pequenos calculos de cor esbranquiçada.

Com uma sonda de Bowmann introduzida no canal atravez da abertura feita para extirpação referida, senti, mais ou menos na visinhança da glandula sub-maxilar, um corpo duro. Feita melhor observação, pude verificar ser o mesmo de tamanho regular. Com uma pinça de Hartmann, de ponta fenestrada, introduzida do canal, consegui prender o corpo duro e resistente que por varias vezes escapou. Após varias tentativas frustadas de extirpação, fiz uma apegada melhor e reais firme, trazendo, entre os ramos da pinça, um calculo de tamanho aproximado ao de uma azeitona pequena (fig. 2). Prescrevi agua oxigenada para bochechos e giz, no consultorio, duas outras aplicações de glicerina iodo-iodurada.

O paciente teve alta no dia 29 do mesmo mês, nada mais sentindo até agora.

SEXTA OBSERVAÇÃO

COLICA SALIVAR

E. B. (ficha 2.735), branca, brasileira, 22 anos de idade paulista, domestica, casada, residente em Catanduva veio á consulta no dia 28 de Janeiro de 1935.

Faz uns 3 dias que, almoçando, sentiu ao engulir, uma dôr muito fina por baixo da lingua e do lado direito. Imediatamente sentiu formar-se uma bola endurecida e incomoda que, desde então, aumenta de preferencia durante as refeições.

Verificada a intumescencia da glandula sub-maxilar, fiz dois dias seguidos a dilatação do canal de Wharton sem exato, não tendo mais a paciente voltado a consulta para a sialografia que havia combinado.

SETIMA OBSERVAÇÃO

ABCESSO DA GLANDULA MAXILAR DIREITA

M. N. (ficha 2.965), brasileira, paulista, morena, solteira, domestica, residente em Catanduva com 16 anos de idade, veio á consulta no dia 22 de Junho de 1935.

Pescoço duro, enrolado num chale, fisionomia abatida, mal podendo falar, queixava-se de dores intensas ao menor movimento da cabeça, trismo maxilar, disfagia dolorosa, dando a impressão de tratar-se de um caso banal de angina fleimonosa.

Faz 4 dias que começou a inchar em baixo da língua e á sofrer dores, dia a dia mais intensas. Sente-se muito abatida, porque não pode dormir nem alimentar-se.

De outras vezes, tem sofrido a mesma cousa, porém, com muito menor intensidade. Ocasiões havia em que, às refeições, sentia dor em baixo do queixo, seguida de uma bola que logo se desmanchava.

Ao exame, nota-se a lingua recalcada por um edema do assoalho da boca, e a região sub-maxilar, endurecida, aumenta de volume e muito dolorosa á apalpação.

Era um caso de sub-maxilite aguda. Como tratamento prescrevi, Protinjetol, bochechos antisepticos e banhos de luz. Nos 2 dias subsequentes, nenhuma melhora. A 24, procurei, por via bucal, a glandula sub-maxilar: presença de pús.

Abertura e dilatação, com pinça, pela mesma via, dando saída a grande quantidade de pús espesso.

Começaram as melhoras e, com mais alguns curativos, a paciente tem alta, curada.

Aconselhei que voltasse depois de 30 dias para extirpar a glandula, não o fazendo, porem, até agora.

OITAVA OBSERVAÇÃO

RANULA

M. F. D. (ficha 4.050), branca, portugueza, domestica., de 20 anos de idade, casada residente em Catanduva, veio á consulta recomendada pelo Dr. Joaquim Augusto Fagundes, no dia 5 de Agosto de 1935.

Queixa-se de um caroço que lhe está crescendo por baixo da língua, ha muitos dias. Do dia 2 para cá, peorou consideravelmente não podendo alimentar-se nem falar. Qualquer movimento com a língua provoca dores atrozes. Nunca teve incomodo semelhante.

Historia pregressa sem interesse para o caso.

Ao exame, verifiquei a presença de uma ranula do lado direito (fig. 3)

Como tratamento foi feito a fistulização do canal.

Alta curada no dia 12 com a recomendação de voltar no caso de recidiva.

NONA OBSERVAÇÃO

COLICA SALIVAR

A. G. M. (ficha 4.452) - branco, hespanhol, casado, lavrador, com 40 anos de idade, residente em Catanduva, veio á consulta em 20 de Março do ano corrente (1936).

Queixa-se da garganta. Faz muito tempo que vem sofrendo um incomodo esquesito. E' uma dor fina, seguida de uma bola por baixo do maxilar que lhe aparece de vez em quando, principalmente na hora das refeições. A bolsa que se forma, tão repentinamente, ás vezes tambem rapidamente desaparece: outras, porem, dura meia ou até uma hora. Acredita que seja alguma inflamação na garganta.

Trata-se de um caso de colica salivar.

Esta observação não poude ser completada pelo motivo de A. G. M. que ficou de voltar no dia seguinte para uma sialografia com contraste, não mais ter aparecido ao consultorio.

DECIMA OBSERVAÇÃO

TUMOR MIXTO DA GLANDULA SUB-MAXILAR

R. M. S. A. (ficha 4.407), branca, paulista, casada, domestica, com 23 anos de idade, residente em Taiuva, veio á consulta, no dia 27 de Fevereiro deste ano (1936), recomendada pelo Dr. Adalberto Dias e portadora de um tumor na região mandibular de tamanho aproximado ao de uma laranja pequena. No centro do referido tumor nota-se uma cicatriz que corresponde á incizão de uma operação feita ha 2 anos. Informa a paciente que estava com 4 anos de idade quando lhe começou a sair na região sub-mandibular direita, um caroço mole que nunca a incomodou. A' medida que a paciente se desenvolvia e crescia, o tumor tombem aumentava de volume.

Ha cerca de 18 mêses atingiu o volume maximo, talvez o dobro do atual. Naquela ocasião tendo, o mesmo uma parte bastante amolecida, procurou um medico que o incisou naquele ponto dando saida a um liquido pegajoso e espesso seguido de uma substancia esbranquiçada e com mão cheiro. Passou melhor durante 6 mêses. Depois, o caroço foi novamente aumentando de volume, estando, agora, como se vê nas fotografias, 4 e 5.

Ultimamente tem sentido muitas dores na cabeça, nos dentes e na garganta, principalmente nos ultimos 15 dias que tem sofrido muito sem poder alimentar-se.

A dor é mais intensa por dentro do tumor.

O tumor quasi todo de consistencia mole, tem uma boa parte principalmente na sua base, que oferece á palpação certa resistencia. Na zona central, justamente onde existe a cicatriz da incizão acirra referida, ha uma parte mais mole.

Com um trocater fiz uma punção que deu salda a um liquido espesso e viscoso, de mistura com grumos brancos como leite talhado.

Sob a lingua, é facil acompanhar o canal de Wharton que aparece dilatado, em toda sua extensão.

Os antecedentes pessoais e de familia nada revelam de interesse para o caso.





O exame aos raios X, como se vê na figura 6 nada mostra de anormal. Lancei mão do medo do contraste, injetando Iodipina no canal de Wharton. Na radiografia feita logo após, fig. 7 vê-se no seu percurso o canal completamente cheio, enquanto que a glandula aparece atrofiada.

No caso, havia absoluta indicação operatoria.

A intervenção foi feita alguns dias depois e constou da retirada do tumor mixto e da glandula reduzidissima no seu tamanho. O tumor se compunha de uma parte fibrosa e de outra maior, quistica cujo conteudo era em tudo semelhante á parte drenada atraves do trocater, quando da punção acima referida.

Sequencia operatoria ótima: 8 dias depois a paciente regressou a Taiuva, completamente curada, tendo voltado ao consultorio, em Maio, a meu pedido, para fazer as fotografia; das figuras n.° 8 e 9.

BIBLIOGRAFIA

1)-CH. LENORMANT - "Maladies des Glandes Salivaires" In Pré. de Path. Chir. Tomo II, p. 569 Masson et Cie. Paris 1924.
2) - JANUARIO TELES - "Sialoma, Pitialoma, Cisto salivar, ou tumor de saliva?" Soc. Med. dos Hosp. da Baía, 9-11-924 - In Gazeta Medica da Baía vol. 55 p. 375.
3) - W. BERARDINELLI - "Expulsão expontanea de volumoso calculo salivar "resumo em Rev. Bras. de Med. e Farm., 1926, p. 349.
4) - R. STICH - M. MAKKAS - "Errores y peligros en las operaciones quirurgicas" - "Ed. Labor. S.A. Barcelona, 1930, pag. 56.
5) -AUGUSTO PAULINO - "Afecção cirurgica das glandulas salivares" - In Patologia Cirurgica, Tomo I, Rio 1931.
6) - GUNS. P. " PICARD - "Deux cas de tumeur miste de la glande sous-maxillaire" - Ann. d'O. R. L. Paris, 1929 p.1928.
7) - REBATTU ET PARTHIOT - "Calcul. de la glande sous-maxillaires" - In Lyon Med. de 1928.
8) - ARNALDO YODICE - "Sub-maxilitis y Whartonietes" - Obstrucion del conducto de Wharton" - La semana Medica, Março, 1933.
9) - JEAN FEUZ - "A propos des glandes salivaires" - Une nouvelle methode d'exploration".
10) - SILVIO CALDAs - "Ranula com calculo volumoso" - Resumo in Brasil Medico, 1930 p. 435.
11) - KOENIG - "Deux cas de calcul. du canal de Wharton" - Res. in Arch. Inst. de Lar. 1932, p. 870.
12) - VIALLE - "Grenuillette aigue suppurée e par gros calcul. enclavé du canal de Wharton" - Res. in Arch. Inst. de Lar. 1928.
13) - GASTON ALAIA - "La lithiase sous-maxilaire" - Res. in Les. Ann. d'Oto-Lar. 1931.
14) - REBATTU ET PARTHIOT - "Calcus. de la glande sous-maxilaire" Res. in Arch. Inst. de Lar. 1929.

DISCUSSAO

Dr. David de Sanson - Acudindo a pergunta do dr. Octacilio Lopes, confesso desconhecer referencias a respeito. Pertence-lhe a originalidade. E' surpreendente o numero avultado de casos que o Dr. Octacilio Lopes conseguiu observar em alguns anos de clinica, sabido que eles não são assim tão frequentes. Em mais de vinte annos, a minha, estatistica acusa um calculo da parotida, tres da glandula sub-lingual e 5 da glandula sub-maxilar (operados). Merece um commentario a confusão possivel dos calculos salivares com os tumores malignos. A este respeito a literatura cita um osso interessante de Heinemann. Tumor da região sub-maxilar, aderente ao ramo horizontal da mandíbula, visto por muitos medicos, considerado inoperavel. Um exame mais cuidadoso revelou uma pequena fistula cuja exploração trouxe um calculo e com ele a cura do doente. Convem não esquecer que nem todos os calculos são permeaveis aos raios X