Mais um assunto dentro dos limites discutiveis da especialidade e que nos parece inteiramente dentro do territorio da Oto-rino-laringologia, tanto mais se o considerarmos sob o ponto de vista anatomico.

As afecções das glandulas salivares merecem, portanto, toda a atenção do especialista. O alcance das suas indicações é, por vezes bastante dificil.

Não está nos nossos designios discutir o diagnostico diferencial, porém, tecer, apenas, considerações em torno do seu dignostico e tratamento cirurgico.

Abordando este capitulo da patologia, cumpre salientar que se, por vezes, os casos se apresentam com a benignidade de um simples processo inflamatorio de reação comum na litiase cronica, em certas circunstancias, a observação pouco cuidadosa póde acarretar erros de consequencias graves. Referencia aos tumores do adulto, de evolução rapida, com exceção da parotida, por causa da significação que a paralisia do facial tem na sintomatologia tumoral.

O caso de Heinemann é a este respeito muito instrutivo. Tumor da região sub-maxilar, aderente ao ramo horizontal da mandibula, visto por muitos medicos, considerado inoperavel. Um exame mais cuidadoso revela uma pequena fistula, cuja exploração trouxe um calculo e com ele a cura do doente.

É' preciso, todavia, não esquecer que, se a inadvertencia permite este erro, nos processos inflamatorios cronicos das glandulas salivares, a agressão por uma infecção aguda presta-se á mesma confusão e a literatura cita a este respeito casos de intervenções radicais, praticadas inutilmente, por cirurgiões de grande nomeada (Tercier, Berger, Power Mastermann, Barling Kuttner, Alexandre - citado por Dunet e Creyssel - Cancer das glandulas salivares.)

A litiase salivar é muito mais frequente no homem do que na mulher e tem preferencia para a glandula sub-maxilar. A nossa observação confirma este ponto de vista.

Os calculos de localização intra-glandular são raros e provocam, principalmente, acidentes agudos.

A nossa observação n.° 11 mostra, de fato, uma gandula cheia de calculos. O engasgamento de um dos calculos no canal de Wharton provocou a reação da glandula. Estamos certos que, se não tivessemos extraido a glandula, esta se abcedaria para expulsar o calculo. A presença de puz testemunhou a infecção secundaria da glandula. A extirpação da glandula sub-maxilar implica numa serie de indicações, entre elas figura a abcedação e a fistulização.

Quando os calculos se localizam nos canais excretores, a marcha do processo é cronica, a propagação ao tecido glandular termina pela esclerose dos lobulos e a presença deles é suficiente para manter a reação. O processo cronico acarreta o aumento de volume da glandula e um endurecimento que se torna mais suspeito se a pressão sobre a glandula dá saída a saliva de mistura com puz pelo canal excretor.

Vale, na anamnese, para estabelecer o diagnostico, a existencia de crises anteriores se a litiase está em jogo. Ha sempre um passado que se caracteriza por crises, que se iniciam com a mastigação, verdadeiras colicas salivares, cuja irradiação dolorosa ao ouvido e augmento de volume do rosto são as expressões mais caracteristicas e mais significativas, ainda quando o incommodo é unilateral. No intervalo das refeições, é suficiente que o deslocamento da saliva permita a passagem da saliva, para que tudo volte ao normal, e estas crises se repetem, ás vezes, com longos intervalos. Quando elas se repetem com certa frequencia e se tornam cada vez mais curtas, o processo termina na atrofia da glandula.

A coincidencia de certos estados (diabetes, brightismo e saturnismo), com o aumento de volume das glandulas salivares, aconselha, ao cirurgião precavido, um exame completo de urina ou a dosagem da glicose no sangue. Na molestia de Mikulicz, a simetria das lesões é suficiente para pôr de quarentena um diagnostico da litiase salivar.

As variações de volume da glandula, a manobra digital conjugada, a sondagem do orificio do canal, quasi sempre dificil apezar da inflamação que o torna acessivel e, principalmente, a radiografia, de todos os meios o mais certo e o mais seguro, são os melhores elementos para estabelecer o diagnostico. Não esquecer, todavia, que, excepcionalmente, os calculos salivares podem ser permeaveis aos raios X.

A nossa observação n.° 11 é muito característica. O passado e a historia do paciente afirmavam a existência de uma litiase salivar e, no entanto, a radiografia deixou duvidas. A tentativa infrutifera da remoção, por via bucal, não nos fez arrepiar carreira, nem influiu pejorativamente no espirito do doente, que aceitou a indicação para remover a glandula. Bem acertada foi a nossa indicação. Além do calculo, engasgado na entrada do canal de Wharton, encontramos outros, de diversos tamanhos, encastoados, dentro do proprio tecido glandular. O interesse do Dr. Sicupira pelo caso prontamente acudiu, para fazer com tecnica apropriada, a radiografia da glandula sub-maxilar extirpada. Esta revelou ainda, dentro da glandula salivar, muitos outros calculos, de diversos tamanhos.

Se, por vezes, a imagem radiografica póde deixar duvidas, na sua interpretação, o meio de contraste, lipiodol de preferencia por ser oleoso, constitue um recurso de grande alcance, que tem, todavia, as suas restrições.

Por indicações varias já tivemos a oportunidade de extirpar algumas glandulas salivares, sendo que duas por litiase salivar. Estes dois casos foram aqueles cuja remoção ofereceu as maiores dificuldades, por causa das aderencias contraidas com os tecidos de vizinhança, apezar da glandula sub-maxilar se achar isolada, como é sabido, dentro da loja formada pelo desdobramento da aponevrose cervical superficial, por um tecido celular frouxo que a envolve.

Em principio a técnica desta intervenção é facil. Pede apenas um certo cuidado na incisão, para poupar o ramo do facial que inerva o labio inferior e o mento, cuja distribuição não obedece a um trajecto determinado. A ligadura da facial é indispensavel e, quando as aderencias são grandes, exige um pouco de atenção a libertação do hipoglosso. O musculo digastrico com os seus ventres, o seu tendão intermediario e o estilo-hioideo posteriormente constituem os limites cirurgicos da loja sub-maxilar.

A remoção do calculo por via bucal não oferece dificuldade, requer, apenas, um ponto de referencia que mantenha superpostos os planos, através dos quais o cirurgião penetra, ás escuras, na glandula, para remover os calculos existentes. A experiencia nos indicou uma linha de conduta que, além de poupar tempo, evita maiores sofrimentos ao paciente. Para aproximar a glandula e, portanto, o calculo do assoalho da boca, recomendamos ao paciente que faça, com os dedos, pressão sobre a loja, em direção para cima e para dentro. Com as duas mãos livres, o cirurgião procura localizar, com a polpa do dedo indicador, o ponto mais acuminado e traça, então, a incisão de um só golpe, até sentir a resistencia do calculo, cuja aspereza dá, logo através do bisturí, uma sensação peculiar. A certeza da presença do calculo não deve açodar o cirurgião. Localizado o corpo extranho, a ponta do bisturi manter-se-á em contato com o calculo, emquanto que um tenaculo, introduzido pela incisão, guarda a exata superposição dos planos.

O gancho que os oftalmologistas se utilizam na tenotomia se presta, admiravelmente, para este fim.

Retirado o bisturi, com o auxilio de uma tentacanula ou de uma pinça, remove-se o calculo. Si o cirurgião não tiver o cuidado de lançar mão deste artificio, o fato da glandula se achar envolvida, dentro da loja, por um tecido celular frouxo, que lhe faculta, na ausencia de um processo inflamatorio cronico, grande mobilidade, só a custa de muito esforço e paciencia conseguirá superpôr as incisões dos planos: mucoso, muscular e glandular.

Nos calculos do canal de Stenon ha vantagem em praticar o cateterismo deste canal. As manobras permitem, quando o calculo não tem um volume exagerado, que a expulsão se faça, mais tarde, expontaneamente. Foi o que observamos com o nosso doente da observação n.° 12. E' de supôr que a sonda tivesse deslocado o calculo e facilitado a sua expulsão posterior.

Presumem alguns autores que certos caracteres permitem localizar o calculo dentro da glandula ou do canal escretor. Referem-se á localização do calculo no assoalho da boca ou na região supra-hioidéa para os calculos da glandula sub-maxilar; ao tipo da crise e dão valor á eliminação intermitente de concreções calcareas, nos calculos do canal. De um modo geral, estas hipoteses são admissiveis, todavia, não como regra. A este respeito a nossa observação n.° 13 é muito característica. No puerperio, a paciente acometida de pielite grave, simultaneamente apresenta um aumento extraordinario da glandula sub-maxilar, que presupõe uma distensão do canal de Wharton por engasgamento de calculo salivar. Esta hipotese se basea na eliminação intermitente de saliva, de mistura com concreções calcareas. A dilatação e esvasiamento deste verdadeiro quisto salivar deu saída a saliva de mistura com puz e abundantes massas, de côr amarelo-escura, constituídas por cristais de colesterina. A facil exploração do saco não confirmou a suposição do calculo. O comprimento do canal de Wharton, que varia de 4 a 5 centímetros, justifica, num processo cronico, esta distenção considerável, que os estados agudos não permitem e que é impossível de realizar artificialmente.

OBSERVAÇÃO N.° 1 -Registro particular, n.° 7.272 - 19 anos, casada, residente nesta cidade

Veio à consulta, em 4 de Agosto de 1924. por causa de um incomodo da boca. O irmão, que é medico, acredita que se trata de um calculo da glandula sub-maxilar.

Pela apalpação digital e o aumento de volume da glandula, admitimos a hipotese aventada. A' dilatação do canal, nada foi encontrado.

Radiografia.

Não voltou á consulta.

OBSERVAÇÃO N.º 2 - Registro particular, n.° 5.685 - 35 anos, casado, negociante, residente nesta cidade.

Veio á consulta, em trinta, de Julho de 1923, por causa de um tumor no assoalho da boca, que aumenta de volume nas horas da refeição.

Pelo exame notamos pequenos depositas, que se formam na abertura do canal de Rivinus e impedem o escoamento da saliva.

Com a remoção das concreções, o tumor desapareceu.

Fica de observação e voltar à, consulta quando o incomodo se repetir.

OBSERVAÇÃO N.° 3 - Registro particular, n.º 2.222 - A. S., 32 anos, solteiro, pratico de farmacia, residente no Rio.

Veio á consulta, em 17 de Fevereiro de 1920, por causa de um tumor debaixo da lingua. Data de algum tempo e incomoda o paciente para se alimentar.

O exame denuncia, á primeira vista, um calculo enquistado, por baixo da lingua, do fado direito.

A incisão trouxe um calculo, do tamanho de um grão de feijão manteiga, de mistura com puz.

Tintura de iodo, Bochechos

OBSERVAÇÃO N.° 4 - Registro particular n.° 17.648 - J. R. P. - 42 anos, casado, lavrador, residente em S. Paulo de Muriahé (Minas).

Trazido pelo Dr. Evaristo de Carvalho, vem e consulta, em 10 de Fevereiro de 1931, por causa de um tumor, que tem ha um ano, localizado por abaixo da lingua, do lado esquerdo, cuja remoção já fôra tentada pelo seu medico assistente e que se apresentou, logo de inicio, com muita dureza.

O tumor é fixo e resistente. Não perturba o fluxo salivar. Tem aproximadamente 5 centimetros de comprimento sobre 2 de largura. Ausencia de reação ganglionar. Parece tratar-se de um tumor, todavia, é admissivel a hipotese de calculo enquistado.

Infelizmente o paciente, com certa pressa e com indicação da remoção da glandula, não quiz fazer a radiografia.

Operado, em 10 de Fevereiro de 1931. Anestesia por infiltração, pela novocaina-adrenalina. Auxiliou o Dr. José Kós. Tumor da glandula sub-maxilar, aderente ao assoalho da boca. Sutura com pontos separados.

A peça foi mandada ao dr. Helion Póvoa para exame histo-patologico.

Dia 11-2-1931 - Passou bem. A' noite teve 38,4. No dia seguinte, acordou sem febre.

Curado, retirou-se, sem trazer o resultado do exame anatomo-patologico.

OBSERVAÇÃO N.° 5 - Registro particular n.° 3.289 - Senhora A. C. - 30 anos, casada, residente no Rio.

Foi por nós operada de amigdalas ha anos atraz. Vem A consulta, no dia 6 de Maio de 1931, com uma radiografia a denunciar um calculo salivar da glandula sub-maxilar esquerda, com o volume de uma ervilha grande, cheio de arestas.

Aconselhámos a remoção do calculo, que foi feita em nosso consultorio, por via bucal, com o auxilio da anestesia local: novocaina-adrenalina.

Extração difícil por causa das arestas e tambem pela reação da glandula, que estava bastante aumentada de volume. O calculo veio acompanhado de bastante puz e concreações calcareas. Como curativo apenas iodo e aconselhámos o uso de bochechos. Evitar a mastigação,

9-5-1931 - Passou bem. Persiste ligeira reação da glandula

20-5-1931 - Vae muito bem. A secreção salivar é normal. Reação insignificante da glandula quando deglutte. Teve uma sensação estranha do lado esquerdo da faringe. Fazer dentro de 15 dias uma nova radiografia, se a glandula não voltar ao seu volume normal.

26-1-1934 - Volta novamente por causa da glandula maxilar esquerda. Nota todos os dias, pela manhã, sair puz pelo canal da glandula.

Pelo exame, fazendo pressão sobre a glandula (pressão digital combinada), nota-se que ha saída de puz e areias.

Fez uma radiografia que denuncia a existencia, dentro do canal, de um pequeno calculo, com o tamanho aproximado de um grão de arroz.

Dilatamos o canal até chegar de encontro ao pequeno calculo, que foi removido. Não fizemos sutura, nem drenamos - Iodo. A paciente nada sentiu.

14-2-1934 - Vae muito bem. Ha 3 dias que não tem reação nem corrimento.
Observação durante 15 -dias e fazer nova radiografia, se houver algo de anormal,

6-3-1934 - A glandula tem funcionado com intermitencia. Para auxiliar a drenagem, temos dilatado, num dia sim outro não, o orifício da abertura do canal salivar.

A radiografia nada revela de anormal.

Voltar dentro de 15 dias.

Um exame feito seis mezes mais tarde constatou a cura da doente.

OBSERVAÇÃO N.° 6 - Registro particular n.° 21.165. - O. O. - 39 anos, casado, residente no Regina Hotel.

Vem à consulta, em 12 de Abril de 1931, por causa da garganta. Diz ter uma pequena ferida sobre a amigdala direita, acompanhada de ardor. Como comeu peixe, receia que seja uma espinha. Acentuou, porém, que o incomodo apareceu ha um mez.

Faringe: Amigdalas palatinas hipertrofiadas, encastoadas, com alguma reação.

Laringe: Nada notamos nos seios piriformes.

Boca: Pequena elevação do assoalho da boca e, pela palpação digital combinada, um aumento de volume da glandula sub-maxilar direita.

Diagnostico - Hipertrofia das amigdalas palatinas. Calculo da glandula sub-maxilar.

Pedimos uma radiografia da glandula sub-maxilar ao Dr. Sicupira.

18-4-933 - Radiografia do Dr. Sicupira, n.º 21.963, não mostra imagens suspeitas de calculo salivar. Nota-se, entretanto, duas imagens de granuloma nas raizes do 1.° grosso molar.

25-4-933 - Dilatámos a primeira porção do canal de Wharton sem nada encontrar. Gargarejar e voltar dentro de 3 dias. Observação.

28-4-933 - Não teve grande reação, persiste, porém, a sensação de ardencia e comichão. Observação. Bochechos emolientes e cafiaspirina.

O paciente não voltou para fazer uma radiografia de contraste.

OBSERVAÇÃO N.° 7 - Ficha da Policlínica de Botafogo, n.º 8.328, de 8 de Abril de 1933 - N. C. - 38 anos, casado, italiano, sapateiro, residente nesta cidade.

DIAGNOSTICO - Calculos enquistados na glandula submaxilar direita. Inflamação cronica.

Está ha 5 ou 6 dias com a garganta inflamada do lado direito. Quando engole sente alguma dôr. Externamente acusa um aumento de volume da glandula sub-maxilar, que data de alguns mêses.

Exame externo do pescoço - Massa tumoral, do tamanho de uma noz, dura, indolor, de contornos nitidos, aderente aos planos profundos, na região sub-maxilar direita.

A radiografia, pedida ao Dr. Sicupira, revelou "calculos salivares da glandula sub-maxilar ".

Indicação cirurgica. Remoção do calculo com a glandula, após tentativas infrutíferas pela boca.

22-4-1933 - Operado pelo Dr. Sanson, auxiliares drs. Walter Benevides e Ruben Amarante. Anestesia local, por infiltração, novocaina e adrenalina. A dissecção da glandula foi laboriosa por causa das suas aderencias. Pontos de sutura separados. Dreno de gaze iodoformada. Foram encontrados 4 calculos no interior da glandula, sendo que um do tamanho de uma ervilha, situado no prolongamento, tendo sido todos mandados a exame, bem como a glandula.

20-5-933 - Alta curado.

O resultado anatomo-patologico da glandula revelou que se trata de um processo inflamatorio cronico.

OBSERVAÇÃO N.° 8 - Registro particular, n.° 21.475 J. R. - 25 anos, solteira, residente nesta cidade.

Vem á consulta, em 13 de Julho de 1933, por causa de um tumor da região sub-maxilar direita, que se manifestou ha cerca de 2 anos. O seu volume tem alternativas. Ha cerca de um mez aumentou de tamanho e, quando se alimenta, o volume cresce. Ha mais ou menos 15 dias tem, ás vezes, a sensação de areia na boca e nota a existencia inconstante de um filete de puz por debaixo da lingua.

Traz uma radiografia, feita pelo dr. Pardellas, que acusa a presença de um calculo na glandula sub-maxilar direita.

A palpação digital confirma a imagem radiografica.

Diagnostico - Calculo salivar da glandula sub-maxilar.

Aconselhada a extração por via bucal.

14-6-11933 - Intervenção combinada para 16-6-33.

Em 20-6-1933, ás 11 e 12 horas, operada no consultorio. Presente o dr. Pardellas. Anestesia, por infiltração: novocaina-adrenalina. Incisão 1 centimetro para dentro do ramo horizontal. Saída, de mistura com puz, de um calculo, acompanhado de uma massa cremosa. Aprofundada a incisão, retirámos um segundo calculo redondo, com o volume aproximado de um grão de ervilha. Bochechos e compressas quentes.

24-6-1933 - Passou multo bem. Tem eliminado concreções de mistura com puz. Sente-se muito bem.

Junho de 1936 - Esteve, ha dias, no nosso consultorio, para examinar o nariz. Do incomodo anterior ficou inteiramente curada.

OBSERVAÇÃO N.° 9 - Registro particular n.° 23.289 - J. B. M. - 40 anos, casado, engenheiro, residente em Copacabana.

Vem á consulta, no dia 14 de Abril de 1934, por causa de uma tumefacção da região sub-maxilar esquerda. Acredita que se trate de um calculo salivar, pelo fato de ter, nestes ultimos anos, uma obstruição intermitente, do canal desta glandula que cedia expontaneamente. Ha 8 dias sente dôr, que se acentúa quando se alimenta, pelo aumento de volume da glandula. Sente-se, hoje, febril. Já eliminou, por varias vezes, pequenos calcules salivares.

Pela palpação, sente-se a glandula submaxilar esquerda aumentada de volume, entumecida e dolorosa. Pela manobra digital combinada, tem-se a sensação de um corpo extranho, do volume de um grão de milho, na altura do segundo grosso molar esquerdo.

A radiografia, feita pelo Dr. Sicupira, revelou a existencia de 2 calculos salivares, de tamanhos diferentes.

Operado no dia 15-6-1934, no consultorio. Anestesia por infiltração de novocaina-adrenalina. Recomendámos ao paciente que fizesse pressão sobre a glandula, com os dedos, em direção para cima. Incisão sobre o calculo, paralela ao ramo horizontal do maxilar, um centímetro por dentro deste. Retirámos primeiro um calculo, com o volume de um grão de milho e, explorando mais profundamente o tecido glandular, um segundo, do tamanho de um grão de ervilha. Pouco sangue. Iodo localmente, com a recomendação de fazer bochechos com agua oxigenada diluída, se à ferida desse um pouco de sangue. Compressas quentes se tivesse dores e voltar ao curativo se sentisse algo de anormal.

7-6-1934 - Voltou, completamente curado.

OBSERVAÇÃO N.° 10 - Observação da Clinica, Privada do Dr. João Coelho de Souza - D. M. - 54 anos, casado, comercio, sírio, residente em Copacabana.

No dia 1.º de Setembro foi o Dr. Coelho de Souza chamado para examinar o paciente. Ha 5 dias começou a sentir dôres por baixo da língua, do lado esquerdo. Sobreveio inflamação e tem a impressão de um corpo extranho. A inflamação extendeu-se ao pescoço, do mesmo lado, acompanhada de muita dor.

Grande reação inflamatoria da região cervical esquerda. A glandula sub-maxilar se apresenta aumentada de volume e muito dolorosa. Ao examinar a boca, chamou atenção a tumefacção do orificio de saída do canal de Wharton, que dilatado deu saída a 2 c. c. de um liquido doe côr cítrica. Temperatura 37,8. Aplicações quentes. Expectação

Dia 5-9-34 - Melhor. Cedeu a reação cervical. Persiste o aumento de volume da glandula sub-maxilar, muito dura.

Indicada uma radiografia, feita no dia 5-9-34, pelo Dr. Jayme Rosado, que revelou a presença, de um grande calculo salivar.

Indicação cirurgica, realizada em 12-9-1934, na Fundação Gaffrée-Guinle, Serviço do Dr. David de Sanson. Anestesia por infiltração (novocaina-adrenalina). A compressão externa sobre a glandula facilitou a incisão do assoalho da boca sobre o calculo e, com o auxilio de uma tentacanula, foi este removido. Calculo de tamanho anormal, como se verifica pela fotografia.

Alta curado em 20-9-1934.

OBSERVAÇÃO N.° 11 - Registro particular, n.° 26.462 - C. D. - 30 anos, casado, da Cia. Air France, residente nesta cidade.

Veio á consulta, em 30 de Abril de 1956, recomendado do dr. Bento Ribeiro de Castro. De algum tempo nota que a secreção da glandula sub-maxilar direita é purulenta. De quando em vez saem concreções calcareas de mistura com a saliva. Ha 2 mêses teve dôres no ouvido direito. Fez lavagem com agua fervida e uso de oleo gomenolado. Ha 2 anos e meio teve uma reação semelhante á atual. A reação é mais acentuada nas horas da refeição.

Pela, palpação digital combinada noto a glandula submaxilar aumentada de volume e endurecida.

Radiografia do Dr. Sicupira, em 2-5-1936, resultado: Ausencia de concreções opacas. O tumor que se nota na região sub-maxilar tem contornos arredondados, porém, de tonalidade muita obscura.

Tentámos a exploração da glandula, por viva bucal, sem resultado.

5-6-1936 - Aconselhámos a extirpação da glandula por causa da supuração que é abundante. Intervenção combinada para -o dia seguinte, na Fundação Gaffrée-Guinle.

6-6-1936 - Operado na Fundação Gaffrée-Guinle. Auxiliou Dr. Ms. Anestesia por infiltração: novocaina-adrenalina. Glandula excessivamente aderente, aumentada de volume. Anestesia má, por causa das aderencias e muito trabalhosa a intervenção, que foi demorada. Ao seccionar o pediculo, sabre o canal, encontrámos um calculo enquistado, de regular tamanho e, mais profundamente, um segundo, redondo, de menor volume e varios outros menores, dentro dos canais interlobulares. Calculose da glandula sub maxilar. Boa hemostasia. Agrafes de Michel. Dreno de crina.

8-6-1936 - Vae muito bem. Não teve reação. Ótimo estado geral.

15-6-1936 - Vae muito bem. O dr. Sicupira teve a gentileza de se oferecer para radiografar a glandula sub-maxilar extirpada. Com o auxilio de uma tecnica diferente, a radiografia demonstrou a existencia de muitos outros calculos.

20-6-1936 - Alta, inteiramente curado.

OBSERVAÇÃO N.° 12 - Registro particular, n.° 11.927 - Dr. O. W. - 47 anos, casado, engenheiro, residente no Rio.

Veio á consulta, em 21 de Novembro de 1927, por causa do não funcionamento da sua parotida, do lado direito. Quando come, o rosto cresce. Ha 3 anos teve o mesmo incomodo. Tratou-se com outro especialista, que removeu a perturbação, apenas fazendo o cateterismo do canal de Stenon.

Verificamos salda de puz no orifício do canal de Stenon. Ha grande inflamação e a papila do canal está saliente. A' primeira tentativa de sondagem brotou uma onda de saliva purulenta. Uma boa dilatação do canal permitiu sentir, na ponta da sonda, uma superfície rugosa. Tivemos a impressão de corpo extranho. Não insistimos nas manobras. Aconselhamos bochechos com malva e dormideira, permanganato e compressas quentes.

29-11-27 - Vae muito bem; expeliu hontem, numa onda, de saliva, um calculo, do tamanho de um grão de arroz. Desapareceu o puz, permanece, apenas, um pequeno endurecimento da papila. Cateterismo e gargarejos de permanganato a 1 por 4.400.

22-9-1928 - Veio por causa de um furunculo na parede posterior do conduto. Aproveitou para nos comunicar não mais ter sido incomodado pela sua parotida.

OBSERVAÇÃO N.° 13 - Registro particular, n.° 5.629 - O. M. - 28 anos, casada, residente em Nicteroy.

Veio á consulta, em 18 de Julho de 1923. Ha justo um mez que fomos chamados para ver a doente, que estava de cama, por causa de uma fortissima pielite, tendo tido uma criança nesse estado. Queixava-se de um tumor no pescoço, do lado esquerdo, que comprima a garganta se impedia a deglutição.

O exame admitiu o diagnostico de retenção salivar por obstrução do canal de Wharton. Aconselhamos massagem, gargarejos de permanganato e aplicações quentes. A fluctuação no assoalho da boca indicava intervir. O estado da paciente aconselhava, todavia, agir com prudencia Tornaram a chamar-nos por ter aumentado, extraordinariamente, o volume do tumor, que se extendia á linha mediana, por cima da tiroide e para dentro da boca. Chama a atenção a elevação do assoalho da boca, especialmente, no ponto correspondente á saída do canal salivar. Fizemos sobre este ponto uma incisão profunda, que deu saída a mais de 200 grs. de um liquido de aspecto viscoso, de mistura com abundantes cristais de colesterina, a formarem uma massa pastosa. Ausencia de calculo.

19-7-23 - Fomos informados que a paciente vae passando muito bem. Não teve reação. Alimenta-se bem. A glandula sub-maxilar voltou ao seu volume normal.

Volta é, consulta, em 1.° de Fevereiro de 1924, por causa de novo aumento de volume da glandula. A suposição do calculo é admissivel.

Diante do resultado negativo da radiografia, aconselhamos que se mantenha de observação.

OBSERVAÇÃO N.° 14 - Registro particular, n.° 25.074 - S. J. J. - 47 anos, casado, comerciante, residente em Raul Soares (Minas).

Veio á consulta, em 26 de Abril de 1935, por causa de aumento de volume da parotida esquerda, que data de 3 anos e se manifesta com intermitencia, acompanhada de dôres.





O exame radiografico nada revelou; não fez contraste.

Quando acôrda, o volume da parotida é quasi normal. Aumenta para, a tarde. Sempre gosou boa saúde. Wassermann negativo.

Exame externo: Parotida esquerda aumentada de volume. Coloração da pele normal. Superficie regular á palpação, ligeiramente endurecida. A palpação profunda desperta leve dôr e dá a sensação de um tumor profundo, com motilidade relativa, e o volume aproximado de um ovo de gallinha.

Diagnostico: Provavel tumor da parotida. Afastamos a hipotese de calculo. Todavia, propomos uma radiografia de contraste e possivel biopsia.

A lipiodolagem seguida de radiografia, feita pelo Dr. Victor Rosa., mostrou a permeabilidade de todos os canaliculos salivares.

Os 3 anos de evolução, apontados na anamnese, e o resultado da radiografia de contraste, afastando a hipotese de calculo, admitem a hipotese de adenoma e aconselham a radioterapia profunda, antes de recorrer á biopsia.

Tivemos, pois, a oportunidade de observar treze casos de obstrução salivar, sendo que em nove casos a intervenção removeu o obstaculo.

Seis casos de litiase da glandula sub-maxilar. Tres casos do lado direito e tres casos do lado esquerdo. Em mulheres dois e quatro em homens. Um da glandula parotida, do lado direito, homem. Dois da glandula sub-lingual, do lado direito, homens.

Dos treze casos, tres sofreram a remoção da glandula submaxilar, tres homens, todos os tres do lado direito.

Em dois casos constatou-se uma verdadeira calculose da glandula, acompanhada de reação inflamatoria e aderencia da glandula salivar aos tecidos circumvizinhos. No terceiro caso verificou-se o mesmo processo de reação, com ausencia de calculos e, até mesmo, de areias.

Nos tres casos que sobraram:

Um, não fez a radiografia pedida e não mais voltou á consulta; o segundo, parece ter tido apenas uma reação inflamatoria e o terceiro teve, por causa, uma extraordinaria distensão do canal de Wharton, determinada por retenção salivar, consecutiva a massas de cristais de colesterina.

Destes treze casos, sómente um justificaria a radiografia com meio de contraste; infelizmente, o paciente a ela não se quiz submeter e não mais voltou á consulta.

A decima quarta observação aparece apenas para provar que a radiografia de contraste, num caso duvidoso de tumor da parotida, permitiu afastar a hipotese de calculo.

O tratamento cirurgico da litiase salivar não oferece maiores dificuldades, quer se trate da via bucal, quer se trate da via externa. Seus resultados são sempre favoraveis e as suas consequencias raras e de pouca monta, com excepção da angina de Ludwig, passivel atraves de uma infecção do assoalho da boca.

Todo cuidado merece a incisão, para evitar alterações no jogo da mímica, sempre importante, mesmo em se tratando do sexo masculino. Paggiolini, que estudou a distribuição topografica dos ramos orbiculares do labio e mentoneiro, nascidos do ramo inferior do nervo facial, observou tres variantes. Destas, aquela que merece mais atenção, ocupa a região supra-hioidéa lateral. Para evital-a, aconselha que se faça a incisão cutaneo-aponeurotica numa area compreendida, no adulto: para cima, pelo bordo superior da mandibula, nos seus dois terços posteriores; para baixo, por uma linha horizontal paralela á primeira, distante um centímetro e meio, mantida a cabeça em extensão, flectida sobre o lado são; para traz, pela bordo anterior do esterno-cleido-mastoidêo; e, para diante, por uma linha vertical, trazida do ponto de união do terço medio do bordo inferior da mandibula á linha horizontal que estabelece o limite inferior da area supra-mencionada. Se não importa ao operador praticar um retalho cutaneo aponeurotico de maiores dimensões, pôde, então, traçal-o dentro dos limites compreendidos por uma linha vertical, que se extende do bordo inferior da sinfise mentoniana ao grande corno do osso hioide e deste, horizontalmente, ao bordo anterior do esterno-cleido-mastoidêo.

Tivemos a oportunidade de rever alguns dos nossos operados, por causa de outros padecimentos. Dos incomodos anteriores se achavam inteiramente curados.

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1 - Membro da Academia Nacional de Medicina. Livre docente da Faculdade de Medicina do Rio da Janeiro. Chefe dos Serviços de Oto-Rino-Laringologia da Policlinica de Botafogo, da Fundação Gaffrée-Guinle e do hospital S. João Baptista.