TRABALHO DO SERVIÇO DE OTO-RINO-LARINGOLOGIA DO HOSPITAL DA FUNDAÇÃO GAFFRÉE E GUINLE DO DR. RAUL DAVID DE SANSON.
A gravidade que os livros da especialidade emprestam ao prognostico dessas anginas - que alcança para alguns autores a percentagem de 60% de insucessos -, e a relativa benignidade de algum dos nossos casos, é a razão de ser desta pequena contribuição.
Não queremos entrar na apreciação da origem desta entidade patologica, mas pensamos que seria mais razoavel, como aliás, preferem alguns autores, classificar as coleções purulentas do assoalho da boca dentro do mesmo criterio anatomico adotado para os flegmões laterais do pescoço. Seria pois, mais racional a denominação de "flegmão sub-lingual" ou de "flegmão difuso do assoalho da boca" que não só define como localisa a lesão. O uso entretanto, já consagrou a denominação de "Angina de Ludwig" motivo pelo qual, nas nossas observações são assim classificados esses casos.
Dos nossos quinze casos, apenas dois casos foram fatais. Em um deles não podemos responsabilisar exclusivamente o flegmão sub-lingual, pois, se tratava de um doente já em pessimas condições e o flegmão apareceu como complicação. Este doente ha muito apresentava o quadro de insuficiencia cardiaca e vivia pode-se dizer artificialmente.
No outro caso de exito tambem letal o doente chegou á clinica já profundamente intoxicado.
A gravidade parece estar mais ligada ao terreno do que a molestia. Não nos parece que o terreno dos diabeticos, dos alcoolistas, dos albuminuricos tenha, como querem alguns, influencia na etiologia dessas anginas. Mas, o que é fóra de duvida é que nestes a angina é de grave prognostico. Não se observa, nessa afecção, especificidade de germens. E mais frequente ser ela polimicrobiana. Os germens encontrados mais comumente são: estreptococos, estafilococos, coli-bacilos, quasi que sempre associados a anaerobios.
Temos nas nossas observações dois flegmões em lactentes, um com 10 mezes e outro com 2 anos. São raros esses flegmões na baixa idade, pouca observados nas crianças, e constituem excepção os encontrados nos lactentes. A raridade nessa época, da vida deve ser atribuida á ausencia dos dentes, pois sabemos que a origem da infecção é dentaria. No lactente as ulcerações das gengivas, ulcerações aftosas da lingua são as portas de entradas do processo infeccioso que caminha e se desenvolve no tecido celular frouxo, que circunda em parte a glandula sub-lingual. Cita-se tambem como causa possivel os flegmões da glandula sub-maxilar que podem invadir o assoalho da boca, seguindo o prolongamento que a submaxilar envia para a loja sub-lingual.
A evolução rapida, o trismo e a tumefação da região sublingual são os principais sintomas dessa afecção. Observa-se tambem dispnéa e disfagia, aliás perfeitamente explicavel pela tumefação do assoalho da boca que impede os movimentos da lingua e a recalca sobre a parede posterior da faringe.
Sucede nestas anginas o mesmo que se observa com os flegmões do pescoço, antes de aparecer flutuação, já o pús está coletado. Podemos mesmo dizer que a tumefação lenhosa é uma caracteristica dos flegmões do pescoço. Por esta razão nunca se deve esperar a flutuação para abrir esses abcessos. A abertura quanto mais precoce tanto mais util. Temos um caso, que abrimos antes mesmo de coletado o fóco. Seria a orientação racional infelizmente dificil de generalisar porque via de regra os doentes só procuram o especialista com alguns dias de evolução da molestia.
Este genero de angina só encontra solução no tratamento cirurgico. De nada vale a quimioterapia ou a vacinoterapia, a não ser quando associadas á cirurgia. A anestesia deve ser de preferencia local, pois sem duvida a repercusão da anestesia geral em um organismo já profundamente combalido pela intoxicação pôde ser fatal. A orientação do tratamento está no perfeito conhecimento da anatomia. Sabido que o fóco se forma e se coleta na região sub-lingual e que fica a principio bridado pelo musculo milo-hioideo, compreende-se que a drenagem do assoalho da boca só poderá ser feita na região supra-hioidéa e sempre com drenagem larga. A incisão deve ser traçada alguns centimetros abaixo da mandibula e atravessar todos os planos sem esquecer que o termocauterio é de poderoso auxilio. Para cair no fóco é necessario debridar o milo-hioideo. Como complementos a carralisação da ferida, a vacinoterapia, os tonicos cardiacos - são de todo, indispensaveis.
Dos 15 casos observados, 13 obtiveram cura com sequencia operatoria normal, em 2 o exito foi fatal, destes, um chegou ao Serviço já profundamente intoxicado e o outro, além de profundamente intoxicado com os antecedentes de insuficiencia cardiaca adiantada. 7 homens, 6 mulheres, dois lactantes, um com 10 mezes outro com 2 anos. A origem dentaria foi constatada, em branco tantas vezes. Embora tratando-se de pequeno numero de casos, a nossa observação permite afirmar que a angina de Ludwig evoluindo num terreno normal e atendida cedo é de bom prognostico.
OBSERVAÇÃO N.º 1.
Policlínica de Botafogo - ficha 27.556.
M. R. A., 26 anos, brasileira, residente em Irajá. 26-5-26.
Anamnese: - Ha oito dias após resfriado sente latejar os dentes do maxilar interior do lado direito. Não póde engulir, os liquidos saem pelo nariz, não pode falar, sente muita dôr.
Exame: - Dr. Sanson.
Pescoço: - Nota-se grande infiltração lenhosa na região do assoalho da boca, infiltração que se extende ás clavículas. Trismos, dispnéa. Temperatura 39,4.
Diagnostico: - Angina de Ludwig.
Tratamento: -Operada Pelo dr. Sanson e dr. Paulo Cesar sob anestesia geral. Larga incisão no terço inferior do esterno cleido mastoideu. No seu bordo interno descolamento para cima e para dentro, que deu saída a grande quantidade de puz, excessivamente fétido e escuro. Paralelamente a esta incisão foram feitos com termo-cauterio, dois sulcos profundos.
17-8-1926 - Passou a noite agitada. Os drenos dão salda a puz excessivamente fétido. Temperatura 38,2.
20-8-1926 - Grande estado de abatimento, dissociação do pulso, (130) e temperatura 37, 38).
24-8-1926 - Grande prostração pulso acelerado. Temperatura 40. Lavagens locais com permanganato. Eliminação de tecido mortificado acompanhado de grande quantidade de puz. Electrargol. Soro glicosado, tonicos cardiacos. A elevação de temperatura corre por conta de um pequeno foco de bronco-pneumonia do Pulmão direito.
22-9-1926 - Apresentava nova reação febril. Nota-se pequena coleção purulenta no ponto de partida da primitiva infecção. Drenada esta e extraídos os dois grandes molares a paciente teve alta curada poucos dias depois.
OBSERVAÇÃO N.º 2.
Registro particular do dr. Sanson n.° 11.716, E. F. 26 anos, solteiro, residente nesta capital.
Anamnese: - Após tratamento de abcesso dentario do 2.º pré molar direito sente endurecimento do assoalho da boca e dificuldade para comer.
Pescoço: - Infiltração lenhosa do tamanho de um ovo de galinha, situada entre a mandíbula, e bordo superior da tiroide, A punção revelou puz.
Diagnostico: - Angina de Ludwig,
Tratamento: - Intervenção por via externa, drenagem do assoalho da boca com tubos de borracha.
Operada em 6-10-1927, incisão mediana dois drenos de borracha anestesia pelo cloretila. Puz em abundancia, sequencias operatorias ótimas, alta, curada em 31-11-1927 cicatriz insignificante.
OBSERVAÇÃO N.º3.
Policlinica de Botafogo, ficha n.º 736 - 18-8-1928.
I. A., 18 anos, operaria., solteira, brasileira, residente nesta cidade.
Exame: - Dr. Leão Velloso.
Anamnese: - Ha seis dica, depois de forte dor de dentes, está, com o rosto inchado do lado esquerdo e sente dôr.
Boca: - Pela inspecção nota-se infiltração dura do assoalho de, boca, extendendo-se mais para o lado esquerdo. Carla do 3.º grande molar do mesmo lado.
Diagnostico: - Angina de Ludwig.
Tratamento: - Foi feita uma incisão profunda atingindo o foco que deu bastante puz. Drenagem do assoalho da boca com tubo de borracha, (dr. Sanson). Lavagens com permanganato e agua oxigenada. Desaparecido o processo inflamatorio extraiu-se o 3.° molar inferior esquerdo. Alta. curada em 18-9-1928.
OBSERVAÇÃO N.° 4.
Policlínica de Botafogo, ficha n.º 1483.
29-1-1929 - F. A., 33 anos, carroceiro, solteiro, portuguez, residente nesta cidade.
Exame: - Dr. Leão Velloso.
Anamnése: - Ha dias que está com o rosto inchado do lado direito por causa de uma dor de dente.
Boca: - A inspecção e a apalpação denotem infiltração do assoalho da boca mais acentuada á direita.
Pescoço: - Infiltração lenhosa da região supra hioidéa.
Diagnostico: - Angina de Ludwig.
Tratamento: Aconselho bochechos de permanganato, procurar um dentista e ficar em observação para o caso de lhe ser necessaria intervenção cirurgica.
Em 1-2-1929. Não tendo melhorado e notando-se a infiltração da região supra hioidéa foi feita a intervenção que consistiu em 2 sulcos com o termo cauterio no sentido antero posterior. Dilatação com pinça, saída a grande quantidade de puz. Dreno de gaze iodoformada.
OBSERVAÇÃO N.° 5.
Policlinica de Botafogo, ficha n.° 5296.
Em 8 de junho de 1931.
O. S., 7 anos, brasileiro, residente em Indaiassú.
Anamnése: - Ha oito dias apareceu um caroço debaixo do queixo, após dôr em um dente do maxilar inferior.
Exame: - Dr. Sanson.
Boca - Reação do rebordo gengival do maxilar inferior esquerdo tendo como ponto de partida da infecção o 1.° grande molar.
Pescoço: - Grande infiltração da região supra hioidéa pele muito tensa, muito lisa e de côr bastante avermelhada.
Diagnostico: - Angina de Ludwig.
Tratamento: - Operada pelo dr. Sanson - Anestesia geral (cloretila). Abertura do fóco com galvano cauterio, ha 2 centímetros abaixo da sinfise mentoniana, numa, extensão de 5 centimetros que deu saída a paz esverdeado, fluido excessivamente fétido, com cheiro característico das supurações de origem dentaria. Dreno de gaze.
16-6-1981 - Vae muito bem. Nota-se ainda uma ligeira infiltração na região da sinfise mentoniana.
17-9-1931 - Nota-se uma pequena fistula no local da intervenção. A expressão deu ainda a pequenino sequestro da mandibula. Alguns dias depois foi feita a extração do dente.
OBSERVAÇÃO N.° 6.
Reg. Particular 23.1-80 J. C., 46 anos, casado, brasileiro, residente em Petropolis.
Exame: - Dr. Sanson.
Anamnése - 19-4-1:934 - Chamado coai urgencia. para ver o paciente que estava, dizia o seu medico assistente, atacado de um abcesso na garganta que lhe dificultava a deglutição e a respiração. Encontrei o paciente já gravemente doente de outra molestia, profundamente abatido com o pulso frequente e levemente obnubilado. Logo ao exame verifiquei nada haver para o lado da garganta e sim uma grande infiltração lenhosa de todo o assoalho da boca, região supra hioidéa. O ponto de partida da infecção foi um grosso molar inf. esquerdo que fora obturado havia 8 dias.
Halito excessivamente fétido. A pressão sobre a gengiva na altura do dente obturado deu saída a uma gota de puz muito fétido.
Diagnostico: - Angina de Ludwig.
Tratamento: - Aconselhei intervenção imediata. Operado sob anestesia local.
Larga dilatação do foco que deu saida a bastante puz fétido, e drenagem com duplo tubo de borracha. A temperatura que antes ida intervenção era de 38º baixou a 37° e pouco. Infelizmente apezar de boa drenagem o paciente não se beneficiou da intervenção permanecendo obnubilado.
Nas primeiras horas o pulso melhorou porém não suportou o choque falecendo dois dias depois.
OBSERVAÇÃO N.º 7.
Ficha da Fundação Gaffrée e Guinle n.° 1232.
E. R. F., 17 anos, solteiro, brasileiro, residente é, rua Senador Furtado. Em 22 de junho de 1934.
Anamnése: - Procurou este serviço porque começou a sentir ha 5 dias dôr de garganta e reação inflamatoria do lado E. do rosto.
Abre a boca com dificuldade e não consegue engulir a saliva.
Exame: - Dr. José Kós.
Boca: - 1.° grosso molar inferior de ambos os lados em péssimo estado.
Edema da região sub-lingual. Trismo pouco acentuado.
Pescoço: - Infiltração e flutuação de toda a região supra hioidéa.
Diagnostico: - Angina de Ludwig.
Tratamento: - Operado Pelo Dr. Kós com anestesia local. Incisão mediana numa extensão de 3 cms. debridando o musculo gemo hioideo. O puz fluiu sem abundancia. Dois drenos de borracha. Soro glicosado.
Cardiosol - 26-6-1934. Agua oxigenada.
30-7-1934. Alta curado.
OBSERVAÇÃO N° 8.
Ficha da Fundação G. G n.º 3307.
G. C., solteiro, branco, brasileiro, 22 anos, residente nesta cidade. Está matriculado neste serviço com o diagnostico de sifilis da faringe. Volta á consulta por causa de disfagia dolorosa que manifestou ha seis dias com uma inchação no pescoço, do lado direito e posteriormente para o lado esquerdo. Hontem o tumor arrebentou para dentro da boca do lado direito e deu salda a grande quantidade de puz.
O paciente queixa-se muito de fraqueza e abundante sudação.
Exame: - Dr. Pinto.
Boca: - Grande dificuldade para abri-la. Fistula ao nivel do 1º grosso malar. Dentes em pessimo estado. Um acentuado trismo dificulta o exame.
Pescoço: - Infiltração lenhosa de toda a região supra hioidéa.
Pulso fraco com 104 par minuto.
Diagnostico: - Angina de Ludwig.
Tratamento: - Operada pelo dr. Pinto de Almeida, anestesia local.
A direita e a esquerda foram feitas duas incisões na região supra hioidéa. Dissociação das fibras do milo-hioideo, saindo pequena quantidade de puz fétido, somente do lado D. Dreno de borracha passando pelas duas incisões. Vacina antipiogenica.
Lavagens com solução antiseptica.
Alta curado alguns dias mais tarde.
OBSERVAÇÃO N.º 9.
Registro da Fundação Gaffrée e Guinle, ficha nº 3.622, F. N., 26 anos, linotipista, solteiro, pardo, brasileiro, residente á rua Visconde de Inhauma. Novembro de 1935.
Exame: - Dr. Rubem Amarante.
Anamnése: - Ha 3 dias o pescoço começou a inchar debaixo do queixo. Dificuladade e dôr intensa a deglutição. Está em tratamento dentario.
Antecedentes: - Blenorragia, Wassermann negativo ha um, ano.
Boca: - Dentes em mau estado de conservação. Cariem do grosso molar inf. E.
Faringe: - Amígdalas ligeiramente aumentadas de volume com reação inflamatoria.
Pescoço: - Infiltração lenhosa de toda região supra hioidéa.
Diagnostico: - Angina de Ludwig.
Tratamento: - Operado pelo dr. Amarante, anestesia local.
Incisão lateral esquerda de 2 cms. Dissociadas as fibras do milo-hioideo, foi deixado um dreno de borracha na cavidade do assoalho da boca. Não havia ainda secreção. Oleo canforado. Curativos diarios. Lavagens com agua oxigenada. Dois dias depois o paciente queixava-se ainda de muita dor e disfagia. Dreno do assoalho da boca, dando bastante puz e examinando o (faringe constatamos a presença de um abcesso peri amigdaliano E. que foi dilatado e melhorou o estado do paciente.
8-12-1935 - Alta completamente curado da supuração do assoalho da boca, alguns dias mais tarde.
OBSERVAÇÃO N.° 10.
Ficha da Fundação Gaffrée e Guinle, dezembro de 1986.
L. M., 71 anos, cosinheira, solteira, residente nesta cidade.
Anamnése: - Após retirada de um dente ha seis dias notou que a parte superior do pescoço, em baixo do queixo, estava inflamada e sentia dores fortes. Assoalho da boca entumecido.
Exame: - Dr. Sanson.
Boca: - Existencia apenas de duas raizes infectadas Incisivas, no maxilar Interior.
Pescoço: - Nota-se a porção mediana superior entumecida e bastante endurecida, vermelha, dor a pressão. (região supra hioidéa).
Diagnostico: - Angina de Ludwig.
Tratamento: - Cirurgico - Sulco mediano profundo com o galvano cauterio que deu saída a puz em grande abundancia e excessivamente fétido. Extração das raízes e drenagem do assoalho da boca com duplo tubo de borracha. A gengiva nada encontrei de anormal.
Operado pelo dr. Sanson com anestesia local - novocaina e adrenalina.
OBSERVAÇÃO N.º 11.
C. M., 19 anos, portuguesa., casada, residente nesta cidade.
Exame: - Dr. Nilson de Rezende.
Anamnése: - Ha cinco dias, após tentativa da extração de molar inferior esquerdo feito pelo dentista começou a notar grande inchação no pescoço e dificuldade para abrir a boca para comer. Tem feito uso de gargarejos sem resultado.
Boca: - Acentuado trismo, que permite todavia o exame do faringe.
Pescoço: - Infiltração lenhosa, de toda a região supra hioidéa.
Diagnostico: - Angina, de Ludwig.
Intervenção: - Dois sulcos paralelos, partindo do mento, na extensão de 2 cms. feitos com o auxilio do termo cauterio s que deram sarda a grande quantidade de puz, excessivamente fétido. Foram colocados dous drenos de borracha e a decida canalisada. Tonicos cardiacos.
Sequencias normais.
21-9-1936 - Alta curada.
OBSERVAÇÃO N.° 12.
Policlinica de Botafogo, ficha n.º 13.446.
A. A., 10 mezes, brasileiro, residente nesta Capital, 16-5-1936.
Anamnése: - Vem ao Serviço par causa de uma inchação no pescoço.
Exame: - Dr. Alvaro Costa.
Boca: - Grande infiltração do assoalho da boca.
Pescoço: - Grande infiltração da região supra-hioidéa e acentuada, reação ganglionar.
Diagnostico: - Angina de Ludwig.
Tratamento: - Incisão na região supra-hioidéa, que deu saída a grande quantidade de puz fétido. Vacinas antipiogenicas. Drenagem.
Curativos diarios. Teve alta curado poucos dias após.
OBSERVAÇÃO N.º 13.
C. L. S., 2 anos, brasileiro, residente nesta cidade.
Anamnése: - Diz a pessoa que acompanha a criança, estar ela. doente desde hontem. Tem reação febril ha varios dias.
Exame: - Dr. David de Sanson.
Pescoço: - Cirande infiltração da região supra hioidéa que se extende á região sub-maxilar lado esquerdo e tambem um pouco para o direito . Não bem trismo nem reação para o lado da boca. A criança, chora e deglude sem a menor dificuldade (é admissível a hipotese de infecção ossea - ostemielite - muito comum nas crianças). A primeira vista tem-se a impressão de uma angina de Ludwig.
Tratamento: - Diante do volume da região sub-maxilar, da distensão dos tecidos e do aspecto da pele, resolvemos intervir imediatamente.
Sulcos profundos de 3 cmt. de extensão com galvano cauterio, vertical ao corpo do maxilar inf. Saída de puz amarelo, fétido, acompanhado de tecido mortificado cola aspecto lardaceo.
OBSERVAÇÃO N.° 14.
Policlinica de Botafogo. Ficha 667.
A. N. N., 35 anos, solteira, brasileira, (branca, residente nesta capital. 7-8-28.
Anamnése: - Ra 16 das após extração do sizo inferior direito e do primeiro pré-arrolar sentiu muita dor em baixo do pescoço, tem dificuldade em respirar e deglutir, tem tido temperatura elevada. Vem á Clinica, já profundamente intoxicada e num estado de apatia.
Exame: - Dr. Julio.
Boca: - Dificultado o exame pelo trismo.
Pescoço: - Grande infiltração na região supra-hioidéa.
Tratamento: - Não chegou a ser incisada porque na anestesia a paciente teve uma sincope que foi fatal.
OBSERVAÇÃO N.º 15.
G. P. A. - 50 anos, portugueza, residente nesta capital.
Anamnése: - Ha quatro dias está com muita dôr e Inflamação em baixo do queixo.
Exame: - Humberto Ramos.
Boca: - Nota-se grande reação ao nivel do 1º grosso molar.
Pescoço: - Grande tumefação da região supra hioidéa.
Diagnostico: - Angina, de Ludwig.
Tratamento: - Incisão larga numa extenção de 2 centimetros, que deu saída a puz em abundancia. Dreno. Sequencias operatorias ótimas; alta curada.
1 - Membro da. Academia de Medicina, Livre docente da Faculdade de Medicina da Universidade do Rio de Janeiro, Chefe dos Serviços da Policlinica de Botafogo, S. João Baptista da Lagôa e da Fundação Gaffrée e Guinle.
2 - Assistente do Serviço da Fundação Gaffrée e Guinle.
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