O cotejo da osteomielite da mandíbula com a osteomielite do frontal, salienta - apezar de apresentarem estes ossos os mesmos caracteres morfologicos, - a disparidade que neles oferece a evolução do processo morbido. A osteomielite do frontal é rara na criança e no velho, e grave no adulto. Na mandibula alcança todas as idades, de preferencia a infancia, com um prognostico sempre muito serio. Nos dois ossos a evolução da infecção está ligada ao sistema vascular, com a diferença que, no frontal ela está subordinada ao sistema de Brechet e na mandibula ás zonas de congestão fisiologicas, sempre presentes nas diferentes fases da dentição e até mesmo na fase da evolução dos alveolos dentarios. Nas osteomielites do adolescente e nas necroses exantematicas este estado condiciona a fixação de um qualquer microbio trazido pela circulação. Acidente de observação relativamente raro. Nos nossos serviços hospitalares nunca. tivemos oportunidade de observar um unico caso e no tirocínio da clinica particular, nos acóde a lembrança de um caso visto ha muitos anos atraz com o Dr. Abel Porto, numa criança de quatro ou cinco anos de idade. A violencia do processo infeccioso transformou toda a mandibula num unico sequestro e terminou com a morte. Si a osteomielite exige em sua localização frontal, uma cirurgia precoce, agressiva e audaciosa, já o mesmo não sucede com a osteomielite da mandíbula. O seu tratamento permite todas as tentativas enquanto não se realiza a limitação do sequestro, da qual depende, muitas vezes, a cura e podendo este em certos casos servir de guia para a regeneração ossea.

A intervenção intempestiva do cirurgião pôde muito bem, trazer sobre seus hombros a responsabilidade de levar mais longe, se não souber esperar, a infecção já com os seus limites pré-estabelecidos. Com eleição especial para o ramo horizontal, só excepcionalmente, a evolução do processo infeccioso atinge o ramo vertical, o colo, o condilo e a apofise coronoide. Entre os nossos dozes casos, selecionados, todos dentro da categoria da osteomielite, só num, menino de 6 anos, operado tres vezes, tivemos que recorrer a secção do musculo temporal para remover a apofise coronoide. Felizmente que a consequencia deste ato cirurgião não acarretou defeito físico aparente nem tão pouco alterou as funções de fonação e de mastigação. Ha poucos dias tivemos a oportunidade de ve-lo no nosso consultorio, muito satisfeito, onde nos procurou por motivo diferente. Tambem digna de consideração é a importancia que merece, no ramo horizontal, a situação da lesão inicial. Alveolar, não oferece maior interesse e constitue a classe das osteites, tão frequentes e comuns. Mais séria se torna porém, si a infecção tiver uma certa tendencia para alcançar a borda inferior ou melhor a região basilar propriamente dita. A eminencia da fratura constitue uma seria ameaça diante da possibilidade de uma consolidação incompleta ou da formação de uma pseudo-artrose. Influindo na reposição posterior das arcadas, especialmente no ato da mastigação, é digna de toda a atenção e pôde exigir para sua correção perfeita o auxilio de um aparelho protetico. Essa complicação está mencionada em duas das nossas observações nos. 6 e 9. Enquanto que numa a cirurgia corrigiu o defeito na outra tivemos necessidade de nos valer da protese.

A infecção toma porém um aspecto muito mais grave quando a propagação se faz no sentido antero-posterior, pelas condições favoraveis que oferece o canal dentario inferior, não só pela maior densidade do tecido esponjoso como tambem pelas perturbações troficas que o sofrimento do nervo acarreta e que se traduz pela anestesia precoce no territorio do nervo mentoneano. Esta manifestação corresponde ao sinal de Vincent, de Alger, cuja interpretação dada por Alonso e Raglia encontra a sua razão de ser, na disposição das trabeculas da medula ossea. Acentuam todavia estes autores, a inconstancia deste sinal que traduz o sofrimento de todo o nervo dentario inferior e não exclusivamente do mentoneiro como está descrito, motivo porque pedem eles para este sinal a denominação de "anestesia no territorio do dentario inferior". A presença desta anestesia presupõe a existexlcia de um processo de ostelte localizada na tabua interna e adjacencias, ou uma infecção profunda do osso com formação de grande sequestro e tambem serve para presumir da extenção e localização do mesmo.

Não nos interessa discutir nesta comunicação as possibilidades da orientação terapeutica fóra da cirurgia. Não resta porém a menor duvida que atualmente a corrente favoravel á expetativa ainda é de dia para dia maior. Preconiza a grande maioria dos autores a anestesia troncular ou a narcose nas intervenções cirurgicas. A nossa experiencia, não observou o menor inconveniente com a anestesia por infiltração associada á troncular, com o cuidado de sempre afastar a agulha do campo septico. Na criança ;por causa da indocilidade, sempre nos utilizamos da narcose. Não é demais acentuar que nos referimos á osteomielite cronica (necrose ossea) não abrangendo das nossas considerares o osteo-fleimão. Praticamos sempre, quando está em jogo uma monoartrite apical a avulsão do dente causal, e não somos absolutamente partidarios das intervenções por via externa. Nos casos de lesões rebeldes, especialmente de reoperação e de fistulas externas procuramos limitar o fóco estabelecendo a drenagem, com o maximo de declividade. N'estas circunstancias fazemos a drenagem, com tubos de borracha, atravez da pele, num plano situado sempre abaixo da borda, inferior da mandibula. Com este proceder temos conseguido ótimos resultados, com uma cicatriz externa imperceptível e sem retração.

OBSERVAÇÃO N.º 1.

Registro particular n.° 8:545 - em 22-7-1925.

A. B. 27 anos, casado, comercio, Rio Grande do Sul.

Vem á consulta recomendado por um cirurgião dentista, por causa de um processo infeccioso do ramo horizontal D. da mandibula. Ha quarenta dias que está em tratamento sem obter melhoras. Fizeram-lhe por dentro da boca uma incisão que de nada valeu. Traz uma radiografia, pouco elucidativa.

A familia está alarmada com o diagnostico de neoplasia ossea.

Exame: grande entumescimento e flutuação da região jugal. Sequestro do ramo
horizontal da mandíbula coberta por tecido de granulação. Ligeiro trismo. O início da infecção se fez á custa de uma periostite dentaria com reação externa. Tratamento: bochechos com permanganato de potassio, malva e dormideira. Aconselhada a intervenção que ficou marcada para o dia 25-7-1925. Anestesia por infiltração, novocaina e adrenalina Retirado quasi todo o ramo horizontal da mandíbula, totalmente necrosado e de todo tecido de granulação; tamponamento com gaze iodoformada.

3-8-1925. Vae muito bem. Como ainda sal pás pela incisão, a exploração da cavidade mostrou a existencia de um outro sequestro, inteiramente solto que foi removido.

11-8-1925. Tornei a retirar, ainda um terceiro sequestro de dimensões regulares. A radiografia feita alguns dias mais tarde, nada revelou de anormal e o paciente teve alta algum tempo depois, completamente curado.

OBSERVAÇÃO N.° 2.

Policlínica de Botafogo, ficha n.° 3.019, 7 de Dezembro de 1929.

H. S. 11 anos, brasileiro, residente nesta cidade.

Diagnostico: Osteite do maxilar inferior (corpo extranho).

Anamnese: Vem a consulta por causa de uma fistula no queixo.

Exame: Dr. Ademardo Rocha.

Zona de infiltração e varias fistulas na altura da sinfise mentoniana.

Radiografia: em 10-1-1930 - zona de osteite circular, situada, no ramo horizontal do maxilar inferior e compreendida, entre o incisivo central e o primeiro premolar.

Tratamento: operado pelo dr. Ademardo Rocha em 13-11930. Anestesia geral pelo dr. Walter Benevides (Cloroformio). Incisão -horizontal das partes moles, deslocamento de espessa camada de tecido fibroso, que cobria a fistula. Retirada da tabua externa, e curetagem de todo o foco. Com surpresa encontramos dentro do foco um grande pedaço de fio de bronze. Dreno com gaze iodoformada Alta curada.

OBSERVAÇÃO N.º 3.

Policlínica de Botafogo - ficha 3.778 - 14 de Junho de 1930.

M. S. M. 26 anos. S. D, casada, brasileira, nesta capital.

Diagnostico: Osteomielite do maxilar inferior do lado direito.

Anamnese: Ha uns 5 mezes apareceu um "carocinho" no rosto do lado direito.
Consultou varios dentistas. Não obtendo melhoras procurou então este Serviço.

Boca: Nota-se a existencia de um fóco de osteomielite no ramo horizontal D. da mandíbula e externamente um extenso fóco de gangrena ocupando toda a região sub-angulo-mandibular, muito infiltrada, com máu aspecto.

Décimos de temperatura. Reservas quanto ao prognostico Tratamento cirurgico: Operado em 20 de Junho de 1930 pelo dr. Sanson, auxiliado pelo dr. José Kós. Anestesia local por infiltração. Incisão da gengiva do lado direito e curetagem de um fóco de osteite do ramo horizontal do maxilar que se extendia ao gonio. Dreno.

Sequencias operatorias boas, porém, lentas. Diante do arrastamento da cicatrização indiquei o uso da injeção de insulina, depois de tentar outros tratamentos, inclusive 40 unidades de sôro anti-gangrenoso e 60 c. c. de sôro anti-streptococico.

10 de Julho de 1930 - Com o uso da insulina apresentou algumas melhoras, infelizmente o aparecimento de mal estar tonteiras e extremidades frias obrigaram a suspender as injeções. A paciente desapareceu do Serviço.

OBSERVAÇÃO N. 4.

Registro particular 12.062,

F. M., 4 anos, Larangeiras 4.951. 21-10-31.

Volta á consulta por causa de uma infecção do maxilar inferior esquerdo, que se iniciou em 2 de Julho, com uma infecção grave, rotulada de septicemia. Tomou 6 injeções de 914.

Tem eliminado sequestros, alguns retirados pelo dentista e outros espontaneamente. Aconselho intervenção. A radiografia pedida ao dr. Sicupira (18-596 a 9,7) em 26-10-1931: "Osteomielite dos ramos horizontal e ascendente, interessando tambem o mento. Peço exame completo de urina e indico intervenção".

Exame de urina dr. Moacyr Figueiredo em 23-10-19¢1, revelou traços de albumina, indican, retenção de uréa, cloretos. Continuar com regimen alimentar, bicarbonato, e urotropina.

3-11-1931 - Operada na casa de saúde S. Sebastião, presentes drs. Tavares e Raphael Fernandes. Narcose pelo eter á, distancia, com aparelho de Ricard, atravéz de uma intercrico-tiroidéa.

Otima anestesia. Grande espessamento de periosteo. Removi grande parte do maxilar inferior, interessando medula ossea e tabus externa. Cauterisação com cloreto de zinco. Dreno de gaze.

14-11-1931 - Vai melhor. Continua a reação do periosteo. Recomeçou com as injeções de 914, (0,15 etg. de 5 em 5 dias), e simultaneamente uma poção com iodeto de potassio, pela boca.

3-12-31 - Cicatrização incompleta, continha reação inflamatoria. Reoperada na casa de Saúde S. Sebastião. Auxiliou o dr. Nilson de Rezende e anestesiou o dr. Alvaro Costa. Presente o dr. Raphael Fernandes. Extrai dois grandes molares, um ainda incluso no processo de osteite, que ultrapassava os limites do gonio. Dreno de gaze.

30-12-1931 - Exame de urina - Fontes e Vasconcelos n.° 12.836. Vestígios de albumina e acidos glicuronico.

12-1-1932 - Vai muito bem. A radiografia ainda revela lesão ossea, nos ramos horizontal e vertical. Começou a lazer uso de vacina autogena, feitas no laboratorio dos drs. Fontes e Vasconcelos.

1-2-1932 - Terminou a serie de vacinas.

22-2-32 - Pequena reação na região do angulo e formação de um pequeno abcesso. Propuz a familia nova intervenção. Auxiliaram drs. Nilson de Rezende e José KM. Anestesia com o cloretila pelo dr. Chryso Fontes. Intervenção sobre o angulo. Ramo horizontal normalmente cicatrizado. Junto ao gonio e para cima encontrei varios sequestros. Todo o tecido osseo foi removido até os limites do colo e tambem a apofise coronoide que se achava necrosada. Para tanto foi necessario remover o tendão do musculo temporal. Abertura e drenagem do abcesso pela boca.

24-4-1932 - Alta, confirmada pela radiografia.

4-12-33 - Vai muito bem. Tem usado medicação tonica.

Esperar que se desenvolva pada colocar um aparelho que facilite a mastigação por causa da ausencia dos premolares e molares inferiores esquerdos. Da lesão ossea primitiva não tem vestígios, a não ser um certo desvio, quando abre muito a boca. devido a remoção da apofise coronoide.

Observação - De todos os doentes operados de osteomielite da mandíbula, este é o unico que, exigiu a remoção quasi total dos ramos, horizontal e vertical. E' provavel que esta extensão do processo inflamatorio, tenha encontrado na idade do paciente uma causa predisponente.

OBSERVAÇÃO N. 5.

Policlínica de Botafogo 7.671, 8 de outubro de 1932.

M. L. C., 3 anos. brasileira, residente em Petropolis.

Diagnostico - Osteomielite do angulo e do ramo montante do maxilar inferior.

Anamnese: Ha um mez que, depois de uma dor de dente, começou a inchar o rosto do lado esquerdo, (Criança bem constituída, aspecto robusto). Exame do dr. Sanson. Grande tumefação da região do maxilar correspondente ao angulo. A primeira vista pelo aspecto da pele desenho dos vasos e consistencia; suspeita de tumor. A inspeção da bochecha revela ao nível do 2.° molar, uma, fistula, donde saí pús. Radiografia do dr. Sicupira - osteomielite do ramo montante, angulo o maxilar esquerdo, em 8-10-32.





Tratamento: intervenção em 10-10-32. Anestesia pelo Cloretila dr. Rubem Amarante, auxiliou dr. José Kós. Incisão horizontal acompanhando o ramo da mandíbula, curetagem e remoção de sequestros, dentes e foliculos dentarios. Dreno de gaze, alta curada em poucos dias.

OBSERVAÇÃO N.º 6

Registro particular n.° 21.405.

C. S. F., 60 anos, casada, brasileira, residente nesta cidade.

Vem á consulta, em fins de Maio de 1933 por causa de uma infecção no maxilar inf. E. Ha 6 mezes extraiu, devido á uma supuração na gengiva, uma raiz inf. esquerda; não sabe dizer se foi o canino ou o pré-molar.

Não melhorando voltou ao dentista, que lhe aconselhou procurar um especialista para intervir. Diante da radiografia que revelou uma carie no maxilar Inferior, foi por este operada, ha cerca de 3 mezes. Não se curou e ficou com uma fistula cutanea, pela qual eliminava de vez em quando, pequenos sequestros acompanhados de secreção purulenta abundante. Não fez exames, nem de sangue, nem de urina. A fistula externa ocupa a região correspondente a implantação dos pré-molares. A sondagem dá a sensação de osso desnudado. Está em uso de vacina anti-piogenica. Peço radiografia, reação de Wassermann e exame completo de urina. Radiografia do dr. Sicupira n.° 22.263, em 2-6-33. Maxilar inferior, ramo esquerdo. Osteite rarefaciente com perda de substancia e fratura do ramo horizontal ao nivel dos pré-molares. Wassermann - negativo.

Exame de Urina: traços acentuados de albumina, exame do dr. Eduardo Marques em 6-6-33. Operada em 8-6-33 - Na casa de Saúde S. Sebastião, auxiliou a intervenção o dr. José Kós. Anestesia por infiltração e troncular. Descolado o periosteo encontrei o ramo horizontal da mandibula fraturado e cavalgado, na junção do terço anterior com os dois terços posteriores. Todo o tecido osseo doente foi removido neste ponto, numa extensão de 2 a 3 cents. ficando as extremidades livres da (fratura, afastadas uma da outra. No bordo inferior, no ponto correspondente ã fistula, existia um grande sequestro. Dreno de gaze após cauterização com cloreto de zinco a 15%. Sequencias operatorias: boas.

Em 8-7-33 - como não se completasse a cicatrização e tivesse havido a formação de uma bolsa, diz uma revisão por via bucal. Encontrei o osso em bom estado. Removi a bolsa e, drenei por fóra com trança, de crina.

Teve alta curada em fins de agosto de 1933.

OBSERVAÇÃO N.º 7.

Registro particular, 21.426.

S. F., 6 anos, residente no Rio.

Em julho de 1933 teve uma infecção dentaria dos molares inferiores esquerdos, acompanhada de grande reação local. Trismo e temperatura elevada. As radiografias feitas pelo dr. Osborne revelaram a presença de um sequestro de regular dimensão. Tratamento cirurgico resolvido no Hospital S. João Batista. Narcose por cloretila.

Remoção do sequestro e de alguns foliculos dentarios.

Desapareceu a reação externa, porém, permanece uma reação do masseter (trismo). A cicatrização da mucosa bucal fez-se normalmente. Passado alguns dias sobreveio uma reação intermitente, sobre o ramo vertical da mandibula acompanhada de dôr a pressão. Continuar com as injeções antipiogenicas e raios ultra violetas.

22-7-33 - Teve gripe. Volta por ter aparecido puz no maxilar inferior.

Pelo exame: pequena reação inflamatoria nos limites do gomo, com empastamento dos ganglios visinhos -e sub-maxilares. Abre bem a boca. Peço radiografia e aconselno nova intervenção.

4-6-1936 - Radiografia do dr. Osborne. Maxilar inferior, ramo montante esquerdo. Discreta modificação trabecular no ramo montante esquerdo. Articulação temporo-mandibular não parece comprometida. Havendo flutuação ficou a intervenção combinada para o dia seguinte.

6-7-33 - Operado no Hospital S. João Batista. Narcose pelo Cloretila, pelo dr. Lucena. Auxiliou o dr. Coelho de Souza, Incisão sobre a primitiva e remoção de um grande fóco do necrose, que se extendia além do angulo da mandibula, dentro do qual se achava incluído o ultimo molar e outros foliculos dentarios. Dreno gaze. O paciente ficou um pouco abatido com a intervenção. Extremidades frias. Injeções, vacinas, raios ultra violetas, e botijas quentes.

O exame bacteriologico revelou a existencia de estafilococos, e outros germens da associação.

24-8-33 - Vae muito bem. Desapareceu a reação da loja masseterina que foi bastante acentuada. Vacinas, banho de sol, medicação tonica. Visto alguns mezes depois, cura radical, sem limitação -dos movimentos da articulação temporomandibular.

OBSERVAÇÃO N. 8

Hospital S. João Batista.

A. R., 19 anos, solteira, branca, brasileira, residente nesta cidade. Diagnostico: osteomielite do maxilar inferior.





Anamnése: Veio á consulta recomendada pela Irmã Superior. Apresenta duas fistulas no rosto, ao nivel da mandibula.

Exame: Dr. Coelho de Souza.

Dentes mal conservados.

Maxilar inf. grande infiltração e duas fistulas, uma a direita distando mais ou menos 4 cent. do angulo de maxilar e outra a esquerda, quasi ao nivel do angulo da mandibula.

Radiografia do Hospital Central da Marinha em 9-10-33 - Carie do maxilar inferior.

Exame de laboratorio: Wassermann francamente positivo (uma cruz).

Em 16-10-33 - Exame de urinas: Albumina: presença. Acetona: traços. Acido diacetico: traços. Acido oxibutirico: traços. Urobilina: traços. Bile: traços Celular: raras, Leucocitos: raros.

A vista do resultado do exame de urina foi sustado o tratamento especifico e prescrito pelo dr. O. Agres, tratamento e regimen alimentar e adiada para alguns dias mais tarde o tratamento especifico e a intervenção.

23-10-33 - Operada pelo dr. Sanson, auxiliado pelos dr. José Kós e dr. Coelho de Souza. Anestesia pelo cloretila pelo dr. Rubem Amarante. Incisão do vestibulo, da região alveolar do lado direito, dos incisivos aos molares. Foi, encontrado um extenso descolamento, causa das fistulas. Incisado o periosteo muito Infiltrado, foi removido um grande sequestro que atingia o gônio. Foram colocados dois drenos.

24-10-33 - Passou bem; ausencia de temperatura; sente-se enfraquecida: oleo canforado e sparteina.

27-10-33 - Tem passado bem.

16-3-1934 - Reoperada do lado esquerdo pelo dr. Sanson, auxiliado pelo dr. Coelho Souza. Anestesia geral cloretila pelo interno Horta Barbosa. Incisão paralela, ao maxilar inferior, do 3.0 grosso molar ao incisivo mediano. Larga curetagem. O maior foco alcançava -o terço anterior e inferior da face externa da mandibula. A face interna nada apresenta de anormal. Dreno de borracha com salda externa no ponto ocupado pela fistula. Em 1935 a paciente teve alta completamente curada, tendo feito ainda neste intervalo duas pequenas intervenções, para remoção de pequenos sequestros. Tambem se submeteu ao tratamento especifico voltando o seu rim, a funcionar normalmente.

OBSERVAÇÃO N. 9.

Policlinica, de Botafogo, ficha 10.058 em 26-4-1934.

A.C. viuva, brasileira. residente nesta cidade.

Diagnostico: osteomielite da mandibula.

Anamnése: vem á consulta para examinar o lado direito do rosto.

Tem um tumor no queixo, Acusa dor e insomnias.

Exame: pelo dr. Alvaro Costa.

Boca: dentes em pessimo estado de conservação. Ao nivel dos alveolos dos pré-molares e molares inferiores direitos, extenso processo inflamatorio. Radiografia: processa de osteo-periostite limitado â poção media e inferior da mandibula, notando-se focos de necrose e irregularidade de contornos.

Periosteo espessado e descontintio. Não se nota aumento total do osso (Assistencia a Psicopatas) Jacyntho Campos em 25-4-1934.

Tratamento 27-4-1934 - Curetagem do fóco e remoção de varios e grandes sequestros. Anestesia troncular dr. Vellozo auxiliado pelo dr. Alvaro Costa.

Continuando com reação inflamatoria e dor, foi pedida nova radiografia que trouxe o seguinte laudo: "aspecto de osteomielite, mais acentuado na parte inferior. Extensa destruição do bordo inferior da porção media, do ramo horizontal. Vestigios de intervenção cirurgica.

Nota-se a presença, de sequestro, dr. V. Rosa em 26-5-1934.

Em 6-6-1934 - Nova intervenção, que consistiu na resseção parcial do ramo horizontal da mandibula que obrigou posteriormente a colocação de um aparelho para imobilisação.

19-9-34. - Voltou á, consulta. Maxilar ind. completamente consolidado.

Continua em observação e no uso de vacinas.

OBSERVAÇÃO N. 10.

Registro particular n.° 24.445,

C. Q. S., 22 anos, casada, brasileira, residente em Fortaleza - Ceará, aqui em Copacabana.

Veio ã consulta em 2 de janeiro de 1935.

Ha dois mezes atraz teve em Fortaleza uma inflamação do lado direito do rosto e pensaram em cachumba. Em 20 de outubro aumentou a inflamação do rosto acompanhada da temperatura que ultrapassou 41° e fortissimos calefrios.

O medico chamado verificou no dia seguinte a formação de uma extensa placa de gangrena ao nível do angulo da mandibula cuja remoção deu saída a grande quantidade de gazes e abundante secreção, de cor escura, excessivamente fétida. Fez aplicações locais de soro anti-gangrenoso e ainda dez dias depois era muito grave o estado da doença. Tinha grande elevação de temperatura e grande agitação. Aos poucos o seu estado geral foi melhorado, enquanto que localmente estabeleceu-se urna supuração, razão porque, lhe fizeram uma curetagem superficial do ramo horizontal da mandibula, com auxilio da anestesia geral.





Até dezembro melhorou. Neste mez a inflamação local reapareceu acompanhada de muita febre Recusou a proposta de uma nova curetagem e resolveu vir ao Rio para se tratar. Nunca foi feita uma radiografia. O estado geral da paciente é bom. Pelo exame noto: duas fistulas, uma acima do gônio, superficial, e outra no terço médio do ramo horizontal, mais profunda, sentindo-se com o estilete a presença, de um sequestro. Pequena reação externa e nula no vestibulo da bochecha.

Indicação - cirurgia.

Diagnostico: Osteomielite do maxilar inferior.

Radiog. pedida ao dr. Sicupira em 3-1-1936, 26.346. "Maxilar inferior direito: osteite, com necrose do rebordo inferior que se extende do 2.° grosso molar ao gônio. Nota-se uma pequena zona de rarefação circular ao nível da raiz digital do 2.º grosso molar".

Operada da Fundação Gaffrée-Guinle, em 8-1-1935, Auxiliou o dr. Pinto de Almeida. Anestesia por infiltração. Incisão por dentro da bochecha sobre a gengiva, do incisivo mediano ao ultimo molar. Curetagem, cauterisação com cloreto de zinco a 15%. Drenagem com tubos de borracha. Alta curada em 18 de fevereiro de 1936. Pode seguir viagem.

OBSERVAÇÃO N.° 11.

Ficha da Fundação Gaffrée-Guinle n.° 2.803.

I. O., 40 anos, contador, viuvo, branco, brasileiro, morador nesta, Capital. Vem a consulta em 7 de julho de 1936.

Anamnése: Ha um mez começou a sentir dores no maxilar inf. Procurou um dentista, que extraiu todos os dentes do lado E. Persistindo as dores procurou então o Serviço. Este. muito desanimado, acusa grandes dôres.

Antecedentes: a esposa e um irmão morreram tuberculosos. Mãe morta do coração.

Exame: Dr. Rubem Amarante e intº Fernado Cunha.

Boca: apresenta. duas pequenas fistulas, no rebordo gengival inferior ao nível do primeiro :pré-molar, dando saída pela pressão, que exacerba a dôr, a abundante secreção purulenta. Não tem anais dentes do ramo E. da mandíbula.

Radiografia: Extenso foco de osteomielite atingindo a região que se extende, do segundo premolar inferior ao incisivo lateral.

Operação: Operado pelo dr. Sanson auxiliado pelo dr. Rubem Amarante.

Anestesia, por infiltração: novocaina e adrenalina.

Larga incisão partindo do incisivo lateral ao ultimo grosso molar, de modo a obter um campo bem amplo. Larga remoção de processo de osteite que se estendia para frente, conservando intacto a tabus interna. Dreno de borracha nos primeiros dias. Sequencias operatorias boas e alta no fim de um mez. Curado.

OBSERVAÇÃO N.º 12.

Registro particular 8.639.

Dr. S. A., solteiro, medico, 27 anos, Sul de Minas. Pouso Alto.

Em agosto de 1925 foi por mim operado e curado de sinusite Pronto-etmoidal esquerda. Vem, agora a consulta em 11-6-1935, por causa de uma extensa osteomielite da mandibula do lado direito, (ramo horizontal).

A molestia começou em fevereiro do corrente ano, com a infeção do 2.º pré-molar interior direito. Foi visto em 22 de março em S. Paulo, por cirurgião que aconselhou intervir. Já foi operado sem resultado, onze vezes. Traz uma radiografia do dr. Og. de Almeida e Silva que mostra a existencia de um grande sequestro e extenso processo inflamatorio do osso. Indico intervenção por via bucal, descordando com a opinião de distinto cirurgião que aconselhou a via externa.

Exame bacteriologico pelo dr. Area Leão - Stafilococos associados a outros germens, hospedes habituais da boca.

Está muito desanimado. Fistula, externa ao nivel do segundo pré-molar inferior direito. Proposta e aceita, a intervenção pela boca e dreno de borracha para fóra. Operado em 11-6-1935, na Fundação Gaffrée e Guinle. Anestesia pela infiltração e troncular pelo dr. Kós. For se achar muito nervoso tomou Sedol. Intervenção trabalhosa por causa do tecido cicatricial. (onze intervenções anteriores), e do nervosismo do doente que necessitou, apara terminar a intervenção o auxilio de uma ligeira narcose pelo cloretila. Larga incisão partindo do incisivo mediano para, atingir o segundo molar sequestro de regular dimensão e curetagem do foco de osteite que por muito extenso exigiu a remoção de quasi toda a tabua externado ramo horizontal e da medula, ossea da mandibula. Alargamento do orificio externo da fistula e drenagem, com dois tubos de borracha, com o diametro aproximado de 8 a 10 milímetros. Dreno de gaze dentro da boca. Sequencias operatorias ótimas e alta em 6-7-1935, com pequena cicatriz externa.

DISCUSSÃO

Prof. Ildeu Duarte - Nossa orientação no tratamento da osteomielite da mandíbula diverge da do prelado colega Sanson.

Preferimos a via externa, por meio da qual alcançamos toda a zona doente e com a qual curamos o paciente com uma intervenção unica. Operações repetidas significam, quasi sempre, curetagens insuficientes e defeitos de drenagem. Observamos que, mesmo após resecções extensas, o osso se regenera, pondo o paciente ao abrigo de disturbios funcionais.

Prof. Alonso - Creio que a imensa maioria, salvo exceções, salvo casos extraordinariamente graves, pódem ser abertos e a intervenção pode ser feita por via interna. E para isso só devemos levar em conta a incisão dos musculos inferiores. Devido á, dificuldade de idioma, tenho necessidade de fazer a figura (e dirige-se ao quadro negro). Nesta parte quasi todos os processos se evoluem na parte externa, e quasi todas as incisões, segundo a minha observação, passam desapercebidas ao exame, porque o musculo do mento se encerra em cima, mas acima da raiz dos incisivo inferiores e então a perfuração se põe debaixo de uma incisão muscular e o individuo se apresenta com o queixo inchado, com saliencia bucal e a este doente será bôa a via interna, com a condição de se fazer incisões bastantes amplas, paralelas ao rebordo alveolar.

Na parte média seria mais facil o diagnostico, tanto da parte externa quanto da parte interna.

Somos dos que drenam por via interna, os flegmões da face, de origem dentaria, com o fim de buscar a coleção purulenta por debaixo do masseter, pois que esta coleção está quasi sempre por fóra do maxilar. Nos outros casos fazemos incisão no bucinador, em vez do primeiro molar, e introduzindo um tubo na boca, este é retirado definitivamente, degola de poucos dias, ficando ai sempre que a causa permaneça. Este flegmão pode ser curado pela boca.

Dr. Guedes de Melo F.° - Desejo que o dr. Sanson me informe si os casos operados sob narcose tiveram melhor sequencia que os operados sob anestesia local.

Dr. Sanson - Ao dr: Guedes de Mello devo declarar que a anestesia local, sempre empregada nos adultos, nunca foi causa de acidentes. A anestesia geral foi sempre preferida na criança. Agradeço os comentarios do Prof. Justo Alonso. De acordo em certos pontos, discorda n'outros quando digo sue o processo se extende ao bordo livre da mandíbula. O masseter cuja inserção inferior abrange a face externa da mandibula, dica fora da zona de infiltração. Quanto ã drenagem do angulo posterior, concordo se o abcesso estiver coletado, do contrario quem nos diz que a abertura do milo-hioideu não favorecerá a infeção do assoalho da boca? Na orientação cirurgica da osteomielite da mandíbula ha toda vantagem em esperar a limitação do sequestro, quando possivel. Refiro-me, está visto, aos casos de osteomielite cronica, ou fistulizada. Os casos de osteo-flegmão pedem uma orientação cirurgica diferente.

Dr. Alonso - Eu disse que podia ser devido ã ,dificuldade do idioma, de modo que eu entendi mal.

Dr. Sanson - Certamente que dificuldade do idioma e o meu habito de falar rapido contribuiram para que o Prof. Justo Alonso não entendesse bem o meu ponto de vista. Acho que toda intervenção extemporanea nos processos evolutivos de osteomielite da mandíbula, são prejudiciais e muitas vezes responsaveis pela progressão da lesão ossea. A operação por via externa tem o Inconveniente da cicatriz tanto mala feia quanto maior a supuração. Agradeço ao prol, Justo Alonso a gentileza dos seus comentarios. Estudioso do assunto, tem trabalhos publicados nos quais estabeleceu com ao suas observações a evolução dos processos inflamatorios da mandíbula e o modo pelo qual se estabelece a defesa.

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1 - Da Academia de Medicina. Livre docente da Faculdade de Medicina da Universidade do Rio de Janeiro. Chefe dos Serviços da Policlínica de Botafogo, do Hospital S. João Batista da Lagôa e do Hospital da Fundação Gaffrée e Guinle.