SERVIÇO DE OUIDOS NARIZ E GARGANTA DO HOSPITAL DA FUNDAÇÃO GAFFRÉE GUINLE
E int.º Helio Hungria
O estudo das coleções purulentas do pescoço constitue assunto de real interesse que tem sido entretanto descurado nos tratados da especialidade. A falta de concordancia dos anatomistas sobre a topografia da região teve como consequencia a inexistencia de uma classificação clinica definitiva que enquadrasse as diversas variedades de localisação.
Dentro de tão vasto capitulo focalisaremos somente as supurações latero-faringéas, regiões pré e retro-estilianas, deixando de lado as demais variedades, intra-faringéas, base da lingua, assoalho bucal, retro-faringéas etc. Afastamos tambem das nossas observações as coleções sub-esterno-cleido-mastoidéas das mastoidites de Bezold.
Procuramos, neste trabalho, apontar os ensinamentos tirados do estudo dos nossos casos.
Torna-se, por vezes, dificil ao cirurgião resolver se deve intervir por esta ou aquela via, ponto capital do problema, que tem tomado a atenção dos estudiosos.
Piquet e Coumouma dizem que, no adulto, a tendencia das coleções purulentas latero-faringéas é para se esteriorizarem no pescoço, enquanto que na criança essa esteriorização far-se-ia para o lado do faringe. A explicação residiria no detalhe anatomico de que na criança não existe ainda a aponevrose sagital de Charpy. Com a idade vae-se formando esse elemento septante que vem oferecer suficiente resistencia á abertura do abcesso no faringe.
Segundo Truffert, as coleções que se fazem para dentro das laminas aponevroticas vasculares do espaço devem ser abordadas por via endo-faringéa, enquanto que aquelas que se processam para fibra dessas mesmas laminas vasculares, recalcando portanto os vasos para o faringe, seriam abordaveis por via cervical.
As explicações dadas por Truffert e Coumouma para justificarem a sua maneira de agir são completamente diferentes, e fira dificil para o cirurgião saber exatamente diante de que modalidade se acha e qual a via mais segura a seguir.
Torna-se tambem de palpitante interesse saber seguramente quando intervir, porquanto essas coleções purulentas apresentam, em geral, carater grave, gerando estados de profunda intoxicação, tromboses venosas e arteriais, sindromes de compressão de diversos pares craneanos invasões dos planos cervicais inferiores, etc.
Antes de abordar propriamente o assunto, torna-se indispensavel um estudo anatomico da região para a justa compreensão do problema.
ESTUDO ANATOMICO: - O espaço latero-faringêo, tambem chamado maxilo-vertebro-faringêo, é um espaço triangular limitado para dentro, pelo faringe e aponevrose sagital de Charpy; para traz, pela aponevrose pré-vertebral; para fóra, pelo ramo montante da mandibula com os pterigoidêos.
Este grande espaço é sub-dividido pela apofise estiloide e o "bouquet" de Rioland (musculos : estilo-glosso, estilo-faringêo, estilo-hioidêo, ligamentos: estilo-maxilar e estilo-hioidêo), em duas grandes lojas: a) externa ou parotidiana ou loja glandular de Sebileau; b) interna ou loja sub-glandular de Sebileau.
Esta ultima loja é, por sua vez, sub-dividida em 2 importantes espaços ainda pelo bouquet de Rioland, como tambem pela aponevrose estilo-faringéa (aza do faringe) que vae da apofise estiloide e musculo estilo-faringêo de um lado, até o angulo posterior do faringe, unindo-se aí com a aponevrose de Charpy. Estes dois espaços são: a) anterior ou pré-estiliano; b) posterior ou retroestiliano.
O espaço pré-estiliano - Tem nomenclatura riquissima : espaço sub-glandular anterior de Sebileau, para-amigdaliano de Callas, pterigo-faringêo de Rouviére e Hovelaque, loja sub-amigdalo-tubaria de Truffert, etc. Todo ele é ocupado por tecido celular frouxo, que vae até a base do craneo. Para dentro e em baixo, este espaço corresponde á loja amigdaliana; para fóra, ao musculo pterigoidêo interno; para traz, á aponevrose estilo-faringéa e apofise estiloide; para cima, á base do craneo (assoalho da trompa de Eustachio). Pensava-se que o espaço fosse completamente fechado em sua parte inferior pelas inserções do estilo-glosso na lingua e do estilo faringeo na parede lateral do faringe. A. Viéla e Escat demonstraram entretanto, que o espaço pré-estiliano comunica-se com a loja sub-maxilar por um orificio virtual chamado inter-estilo pterigoidêo, que se acha situado entre a face esterna do estilo-glosso e a face interna do pterigoidêo interno. Isto vem explicar os casos, relativamente raros, de propagação de coleções purulentas do espaço pré-estiliano á loja sub-maxilar. Os estudos de Truffert chegam á conclusão de que o espaço sub-amigdalo-tubario não é sinão o segmento superior de uma loja visceral que vem do pescoço. O espaço é, segundo tambem a opinião de Rouviére, largamente aberto em baixo.
Espaço retro-estiliano - (loja sub-glandular posterior de Sebileau, loja ganglionar de Truffert). Limita-se para diante, com a aponevrose estilo faringéa e apofise estiloide; para traz, com a aponevrose pré-vertebral; para dentro, com o faringe e aponevrose de Charpy; para fóra, com o esterno-cleido-mastoidêo; para cima, com a base do craneo; para baixo, integra-se no espaço com a região carotidiana. E' um espaço ocupado pela carotida interna, jugular interna, pneumogastrico, espinal, glosso-faringêo, hipoglosso, simpatico cervical tecido celular mais ou menos denso, cadeia ganglionar etc.
A cadeia ganglionar do espaço retro-estiliano se distribue em diferentes grupos: jugular, sub-digastrico profundo, sub-occipitomastoidêo ou grupo do espinal. Esses ganglios recebem os linfaticos provenientes da região amigdaliana, base da lingua, véo do paladar, faringe, dentes e gengivas, assoalho das fossas nasais, e é neles que se originam os chamados adeno-fleimões latero faringêos.
ETIOPATOGENIA - As supurações do pescoço podem ter como causa
a) uma adenite; b) a propagação diréta e c) metastase sanguinea.
a) Adenite supurada: de todas as causas, certamente a mais frequente é a adenite da região retro-estiliana. Esta região conforme assinalamos acima, possue rica cadeia ganglionar tributaria sobretudo das regiões amigdalianas, base da lingua, gengivas, dentes etc. Constitue ela a primeira etapa de defesa, o que explica a sua constante reação mesmo nos simples processos inflamatorios das zonas que lhe são afins.
Entre as causas responsaveis pelos adeno-fleimões figura em primeiro lugar o processo inflamatorio amigdaliano. Não é preciso haver peri-amigdalite fleimonosa como estado intermediario entre a angina e o adeno-fleimão. Pelo contrario nunca observamos a supuração peri-amigdaliana precedendo a agressão do espaço retroestiliano. São anginas banais nas quais os germens adquiriram virulencia exagerada e, sobretudo, quando a defeza organica encontra-se diminuida por uma doença intercurrente. Pôde a complicação ter inicio quando o paciente ainda é portador de sua angina, forma rapida, acontecendo entretanto, com maior frequencia, o aparecimento da adenopatia com tendencia á supuração, sómente depois de curada a infecção amigdaliana causal. Naturalmente, desde o inicio da angina ha adenopatia, porem adenopatia ligeira, que passa desapercebida (ganglios pequenos, moveis, não dolorosos), o que é comum em toda angina. Nos casos com tendencia á supuração, o ganglio aumenta muito de volume, torna-se duro, aderente, doloroso, aparece o torticolis e depois os sinais indicadores da existencia de puz.
As afecções dentarias, sobretudo os processos radiculares podem constituir a causa de um adeno-fleimão latero faringêo. Atualmente os linfaticos da polpa e das raizes dos dentes são bem conhecidos e podemos verificar que os vasos linfaticos provenientes das arcadas inferiores, dentes e gengivas, vão se jogar nos ganglios submaxilares e nos ganglios profundos, sobretudo nos sub-digastricos. Apezar de Truffert, na sua monografia sobre as supurações perifaringéas, não admitir esta etiologia, temos 3 casos bem elucidativos dos quais 2 de reação e supuração dos ganglios sub-maxilares e um de supuração profunda retro-estiliana com propagação para a nuca. São casos interessantes nos quais ficou bem assentada a etiologia dentaria como unira responsavel.
Além dos processos propriamente de amigdalites, podemos verificar os ferimentos do faringe, sobretudo por corpos extranhos, como responsaveis pelo adeno-fleimão. Os processos cronicos tuberculose, sifilis, néo etc., quando de situação faringéa acarretam comumente adenopatia satelite que facilmente chega á supuração. Afastamos das nossas observações estes casos, provocados por afecções cronicas, por serem muito frequentes e não apresentarem o interesse dos processos agudos.
b) Propagação diréta - Os casos de propagação diréta não sendo muito frequentes, não constituem entretanto raridade. A propagação pode-se fazer tendo come ponto de partida uma supuração peri-amigdaliana - localisação externa - atravez dos espaços pré-formados na aponevrose faringéa e das dehicencias da parede, por entre a rede muscular que forra esta aponevrose. Nestes casos a coleção vae se localisar na região pré-estiliana, que apresenta relações de contiguidade com a loja amigdaliana. A supuração fica geralmente cartonada nesta região e a sintomatologia é mais faringéa do que externa, apenas dôr á palpação na região sub-angulo mandibular - que pôde ser explicada pela simples peri-amigdalite-fleimonosa. Não devemos confundira supuração peri-amigdaliana externa, que fica para dentro da aponevrose faringéa, entre esta e a capsula amigdaliana, no espaço descolavel que contem tecido celular frouxo, com a supuração peri-faringéa pre-estiliana que póde constituir uma complicação da primeira. Nesta localisação pre-estiliana, sobretudo quando consequente á supuração peri-amigdaliana, faz-se a abertura endo-faringéa. Quando entretanto por esta via não conseguimos um bom plano declive de drenagem, temos que recorrer á via externa.
Como propagação diréta podemos tambem assinalar os casos em que o germen é levado pela agulha que transfixa a aponevrose faringéa quando puncionando um abcesso peri-amigdaliano (raro) ou quando fazendo anestesia local para amigdalectomia. Cuidados de asepsia flambando sempre a agulha e procurando trabalhar paralelamente ás arcadas dentarias, tornam estas complicações excepcionais. Estando a loja amigdaliana em relação com a região pré-estiliana é aí que se desenvolvem as supurações, nestes casos.
Ainda como tipo de propagação diréta temos a supuração mastoidéa. Tipo Bezold, infiltração sub esterno-cleido-mastoidéa; tipo Moure, infiltração posterior e tipo Mouret, com agressão da região retro-estiliana, a supuração acompanhando o ventre posterior do digastrico. Apenas esta ultima modalidade nos interessou neste nosso estudo, em que visamos unicamente as supurações profundas. Geralmente as mastoidites de Mouret não acarretam a formação de grandes coleções cervicais que, acompanhando o musculo fossem ocupar as proximidades da carotida. O puz fica bridado, após perfuração das celulas sub-antrais profundas, pelas inserções do ventre posterior do digastrico, podendo acarretar supuração profunda, não mais por infiltração progressiva e sim pelo desenvolvimento de adeno-fleimão secundario. Temos entretanto entre as nossas observações, um caso de Mastoidite de Mouret no qual, pelos comemorativos e pelo achado cirurgico parece ter havido formação de grande coleção que, dirigindo-se para dentro, veio fistulisar a parede faringéa. Talvez por se tratar de caso de supuração muito antiga.
Passemos em seguida para a 3.ª categoria etiopatogenica.
c) Metastase sanguínea. - São casos felizmente mais raros por serem bastante mais graves. A morte constitue a regra como consequencia de septicemia quasi sempre presente. A infecção amigdaliana pura ou complicada de peri-amigdalite acarreta a trombose das venulas do plexo amigdaliano, não tardando-a se generalisar. A amigdalectomia pode tambem ser a causa inicial. O calefrio anuncia o comprometimento sanguíneo e o quadro de temperatura assume aspéto classico em agulha que vem tornar sombrio o prognostico. A trombo-flebite supurada da jugular interna pôde ser observada. A regra entretanto, segundo a opinião de Uffenorde, é que a trombo-flebite seja secundaria a uma propagação linfatica. São casos em que o quadro geral assume maior importancia do que a afecção local. O empastamento ganglionar torna-se pronunciado e a supuração retro-estiliana não se faz esperar. Temos um caso desta natureza entre as nossas observações, o unico em que houve a morte do paciente, apezar de drenado o fóco purulento.
LOCALISAÇÃO: - A localisação peri-faringéa lateral constitue o assunto deste nosso trabalho. As coleções purulentas se formam na região pré-estiliana ou retro-estiliana. As coleções posteriores facilmente descem á região sub-esterno-cleido-mastoidéa, - e o empastamento extenso envolvendo este musculo constitúe o sintoma mais importante, - que vem facilitar o diagnostico. A tendencia é sempre a exteriorisação cutanea, excepção feita para os casos verificados nas crianças, em que ha grande repercussão para o faringe, ao lado do empastamento cervical generalisado identico ao do adulto. A coleção purulenta que geralmente fica por baixo do musculo esterno-cleido, acompanhando a direção deste, pôde tombem se infiltrar para traz, por baixo do trapezio. Podemos explicar esta invasão:
a) por uma supuração dos ganglios posteriores que se encontram em relação com os carotidianos e jugulares;
b) esta invasão póde ser tardia quando a coleção purulenta muito volumosa, se dirige para esta região. Em dois dos nossos casos houve franca propagação para a nuca.
As coleções purulentas retro-estilianas apresentam particular gravidade por causa dos vasos e nervos que aí se encontram e que podem ser agredidos pelo processo. Ulcerações vasculares e nevrites são entretanto complicações muito raras. A generalisação do processo com invasão sanguínea são quasi sempre os responsaveis pela morte nos casos mais graves ou naqueles em que o tratamento foi tardio ou não foi empregado.
As coleções pré-estilianas ficam mais tempo cartonadas, com pouca tendencia á descida. Quando limitadas á região para-amigdaliana, a palpação revela apenas empastamento proindo, subangulo mandibular.
Podemos verificar ao lado da invasão pré-estiliana, adenopatia pronunciada dos ganglios carotidianos e sub-maxilares, e não raro, a supuração de um ou mais destes ganglios acarretando a formação de uma coleção generalisada, mixta, pré e retro-estiliana. Assim é que, logo no inicio da afecção podemos verificar no mesmo doente, adulto, ao lado de grande sintomatologia faringéa, da parede limítrofe com a loja amigdaliana, pronunciado empastamento lenhoso envolvendo o esterno-cleido, patognomonico de uma supuração da goteira carotidiana. Esta agressão simultanea é rara, temos entretanto um caso, de evolução muito rapida, no qual encontramos as duas localisações.
Com o tempo as coleções pré-estilianas têm tendencia á descida, que se faz através a, porção posterior da loja sub-maxilar. Daí, como no caso da supuração dos ganglios sub-maxilares, vem se localisar na goteira esterno-cleido-laringéa, acarretando a infiltração extensa da região com deformação da mesma. Mais comumente a coleção pré-estiliana é aberta por via faringéa antes da invasão inferior.
Sintomatologia - diagnostico: Variam conforme a localisação.
Coleções pré-estilianas : Geralmente de evolução mais rapida, as supurações pré-estilianas apresentam inicialmente a sintomatologia da afecção causal. São mais importantes as manifestações faringéas sobretudo mais constante a disfagia. Ao doente que já foi portador de peri-amigdalite flegmonosa póde parecer tratar-se de novo surto, de evolução mais demorada e com sintomas faringêos menos intensos.
O quadro classico é o seguinte: o doente que teve uma angina violenta, já estava bem melhor quando aparece. novo surto febril acompanhado de dificuldade á deglutição, unilateralmente, que se torna cada vez mais pronunciada. Sente dôr na região sub-angulo mandibular onde existe ligeira adenopatia, dôr que se irradia para o ouvido. Tem a impressão de um corpo extranho na faringe. O exame objetivo mostra, ao lado da pouca reação inflamatoria do faringe, o deslocamento da loja amigdaliana para a linha mediana. A palpação combinada, interna e externa permite a verificação de flutuação ou, quando esta ainda não existe, de empastamento profundo e anterior. A temperatura, geralmente elevada, póde limitar-se a alguns devimos e variar entre 37°, 5 e 38°, 5. O diagnostico diferencial deve ser feito apenas com as supurações peri-amigdalianas externas.
A distinção é feita pelo exame objectivo do faringe. Na coleção peri-amigdaliana, a asimetria vélo-palatina, com edema e sinais de processo inflamatorio intenso, o trismus e a disfagia insuportaveis, tornam o quadro mais dramatico. Na coleção perifaringéa ha apenas recalcamento da loja amigdaliana para dentro que póde ser seguido de ligeiro edema. Os sinais inflamatorios são pouco intensos assim como o trismus.
O diagnostico torna-se difícil quando o abcesso para-amigdaliano é complicação da coleção periamigdaliana externa. Pelo exame, mesmo cuidadoso, pensa-se apenas em periamigdalite fleimonosa. Sómente depois de curada esta, na persistencia dos sintomas para-amigdalianos, é firmado o diagnostico da complicação.
As perturbações respiratorias só se manifestam nas crianças (respiração barulhenta) longe entretanto de atingirem a intensidade que apresentam nos casos de abcesso retrofaringêo.
Coleções retro-estilianas: - Geralmente sobrevêm bastante tempo depois da afecção causal, quando o doente está em franca. convalescença. As manifestações para o lado do pescoço são mais importantes do que as faringéas. A adenopatia torna-se mais intensa, um dos ganglios tomando maior desenvolvimento constitue a causa da consulta. A adenite e peri-adenite se apresentam sob a forma de infiltração lenhosa ocupando a região esterno-cleidomastoidéa, inicialmente na sua porção superior, depois o processo vae descendo ;podendo se extender tambem a nuca. Esta é a manifestação patognomonica. A disfagia foi tambem um sintoma que observamos em todos os casos.
Quando a invasão do pescoço se verifica pela descida de um processo pré-estiliano ou após 'supuração sub-maxilar, a localisação é mais anterior, acompanhando a goteira que fica, entre a laringe e o esterno-cleido-mastoidêo.
O exame do faringe nos casos de fleimões retro-estilianos mostra ligeira reação unilateral. Pôde existir abaulamento da parede lateral, no limite com a parede posterior, logo atraz do pilar posterior. Outras vezes manifesta-se apenas ligeiro edema da parede lateral que póde atingir tambem a laringe. Um exame cuidadoso dos tres andares do faringe torna-se necessario para afastar a existencia de algum processo cronico por ventura aí localisado e responsavel pela adenopatia. O empastamento cervical, com a formação do puz, torna-se cada vez mais duro, de onde o nome de infiltração lenhosa. Este endurecimento impossibilita de sentir-se flutuação. O torticolis constitue tambem um dos sintomas mais constantes e é explicado pelo simples processo de defeza, no inicio, e pela miosite quando o musculo fica englobado na infiltração. Foi notado tambem em alguns dos nossos doentes, halito muito fétido. A febre, sempre presente, é mais forte no início do processo podendo ir até as proximidades de 40°, para depois descer e se manter abaixo de 39°. Arrepios de frio podem ser observados no momento da invasão O calefrios seguido de temperatura elevada, sudoréze e baixa de temperatura, são denunciadores de uma agressão á corrente circulatoria. Podemos verificar o adeno-fleimão precedida deste grafito quando a propagação se faz por via sanguinea.
Enquanto que na localisação pré-estiliana parece haver tendencia para exteriorisação faringéa, no caso da coleção retro-estiliana a secreção purulenta caminha para baixo e para. fóra. A fistulisação cutanea, a não ser nos casos que dependem de processos troncos, frios, é muito rara. A abertura cirurgica se fazendo tardar a morte sobrevem antes desta tendencia á cura expontanea. Conhecida a relação limitada que o espaço retro-estiliano afeta com a faringe, torna-se facil explicar a pouca agressão faringéa nestes casos. Apezar disto, entre as nossas observações temos uma de fistulisação espontanea para o faringe, localisação retro-estiliana secundaria a mastoidite jugo-digastrica.
Este caso constitua uma excepção por se tratar de um doente adulto, porquanto na criança, como já tivemos ocasião de frizar mais acima, não existindo a aponevrose sagital de Charpy, as relações da espaço retro-estiliano com o faringe se prolonga para traz á custa da região retro-faringéa. As coleções retro-estilianas nas crianças têm portanto maior repercussão para o lado do faringe podendo serem abordadas por esta via. O que as distingue das pré-estilianas é a localisação para traz do pilar posterior e ao mesmo tempo o pronunciado empastamento cervical.
Bacteriologia - Os germens encontrados são os germens das supurações banais. As associações com anaeróbios são frequentes.
Tratamento: - O tratamento clinico deve ser empregado enquanto não houver certeza da existencia da secreção purulenta. As lavagens antisepticas do faringe, vacinoterapia, terapeutica de choque, compressas humidas quentes no pescoço são os meios habituais de que constantemente lançamos mão. Si apezar do tratamento os sintomas progridem, devemos pensar na existencia de coleção purulenta que, profundamente, situada, não deixa perceber flutuação. A infiltração lenhosa dos tecidos superficiais do pescoço, não permitindo que se constate pela palpação a existencia de flutuação, é entretanto um sinal carateristico da existencia de puz. A punção, com agulha grossa e de bizel curto, feita no local em que o processo inflamatorio é mais intenso, vem nos assegurar da existencia deste, trazendo portanto a indicação cirurgica. Nos casos de grande comprometimento faringêo quer nas coleções pré-estilianas, quer nas retro-estilianas em crianças, a punção deve ser imediatamente praticada para localisação exáta do puz. Desde que exista secreção, a abertura cirurgica se impõe.
A abertura pelo faringe seria o ideal não só por evitar a cicatriz no pescoço, como tambem pela evolução que é bastante mais rapida. Esta entretanto só pode ser praticada nos casos de fleimões do espaço pré-estiliano. As relações destes com a parede faringéa, separados apenas pela aponevrose e parede muscular, e sobretudo, diante da ausencia de vasos calibrosos, tornam a abertura simples e geralmente seguida da cura. Os cuidados cirurgicos a serem empregados visam a existencia de algum vaso de trajéto anômalo - usar pinças rombas, o bisturi apenas para afastar a resistencia da mucosa. A via faringéa pôde tambem ser empregada nos fleimões retro-estilianas em crianças, quando ha grande comprometimento da parede lateral do faringe, abaulamento pronunciado com flutuação e punção positiva. Nestes casos devemos ser muito cautelosos, caminhando -lentamente, sempre com pinça romba.
As coleções quando recalcam a parede faringéa para dentro, aumentam a distancia que separa esta dos vasos calibrosos do pescoço o que torna menos perigosa a intervenção. Existem entretanto casos, e nós já tivemos ocasião de observar em um menino no ambulatorio do Hospital Gafifrée e Guinle, em que a carotida passa para dentro da aponevrose faringéa, apenas separada do orofaringe pela mucosa. Nestes, o exame cuidadoso e o toque digital chamariam logo a atenção do cirurgião que afastaria definitivamente a via interna.
Na supuração do espaço pré-estiliano a incisão é feita atravez o pilar anterior, enquanto que será atraz do pilar posterior a via de acesso das coleções retro-estilianas, de preferencia sob anestesia local. Em ambos os casos pôde acontecer que a drenagem não seja eficiente e temos então que lançar mão da via externa para obter a cura do doente.
Na localisação retro-estiliana em adulto e nos casos acima citados em que a abertura faringéa não deu resultado, lançamos mão da via externa. A incisão deve ser ampla para se obter bôa drenagem. A via pré-external, mais usada, deve -ser preferida a não ser nos casos em que existe agressão da nuca. Incisão acompanhando os bordos do musculo podendo ser encontrada a coleção logo abaixo deste. Nos casos recentes de adeno-fleimão profundo, alto, e de agressão do espaço pré-estiliano, com uma pinça romba, vamos ao encontro da coleção. A drenagem deve ser feita com drenos de borracha. A anestesia local pôde ser usada assim como a geral. Quando ha grande abatimento e intoxicação, lançar mão de preferencia da anestesia local.
Curativos diarios e cuidados post-operatorio comuns ás outras intervenções.
Observações: - Damos a seguir, resumidamente, as observações que nos levaram á apresentação deste trabalho. São 13 casos dos quais 2 desapareceram do serviço sem terem sido operados. Dos 11 restantes, 2 em crianças e 9 em adultos sendo os adultos - 8 homens e 1 mulher. Ainda nestes 9 casos tivemos um de localisação pré-estiliana, 7 retro-estiliana e um mixto; 3 de origem dentaria, 7 de origem amigdaliana, anginas, um após amigdalectomia, unico que morreu de septicemia apezar da dilação do fóco.
OBSERVAÇÕES
N.º 1
A. C. 18 anos, comercio solteiro, brasileiro, residente nesta cidade.
Fleimão profundo do pescoço - pré-estiliano
Procurou o Serviço da Policlinica die Botafogo em 29-8-1929
Veio á consulta para examinar a garganta. Ha 3 dias que está inflamada e sente dor quando engole.
Exame: amígdalas palatinas hipertrofiadas, cripticas, com depositos pultaceos; amígdala direita congestionada e entumecida, recalcada para a linha mediana. Nota-se entre o angulo do maxilar e o esterno cleido mastoidéo do lado direito uma tumefação do tamanho de um ovo de pomba. Ausencia de flutuação. Compressas quentes e iodex no pescoço.
Aumentou a infiltração na região do esterno cleido mastoideo, em direção para baixo. Fazendo a apalpação simultanea com um dedo na boca, e outro sobre a pele, sente-se tranca flutuação.
2-9-1929 - Intervenção praticada, pelo dr. Sanson - Após infiltração com novocaina-adrenalina foi feita uma Incisão ao nível do pilar anterior, paralelamente a este, numa extensão de 2, 1/2 cm.; introdução da pinça acotovelada como para dilatar um abcesso periamigdaliano externo. Vencida sem grande dificuldade a resistencia da aponevrose faringéa, conseguimos com a Pinça transfixar a Pele que tambem foi incisada. Salda de regular quantidade de puz. Drenagem por via externa. Sequencias normais até a cura.
N.º 2
M. C. 28 anos, "chauffeur", solteiro, português, residente no Largo do machado n.° 5.
Fleimão profundo do pescoço, retro-estiliano. Septicemia
Procurou a Policlinica de Botafogo em 1.° de Dezembro de 1932 por causa da garganta. Tem constantes anginas. Wassermann negativo em 6-12-32. Amigdalectomia Por dissecção em 9 de Janeiro de 1933 por um dos assistentes do Serviço. Sequencias normais até o sétimo dia quando peioraram as dores de garganta que já quasi tinham desaparecida. Apareceu inchação no pescoço.
18-1-23 - a inchação d.o pescoço está maior, teve febre. Pelo exame do faringe nada de anormal. Reação ganglionar pronunciada, ausencia de flutuação.
20-1-33 - Tem tido febre precedida de calefrios. Pescoço está mais inchado. Punção negativa.
22-1-33 - Tem tido temperatura muito elevada com calefrios fortes. Foi internado. Está com cerca de 40º e delirando.
Operado pelo Dr. Kós, auxiliado peio Dr. Costa Por via externa pré-external com evacuação de grande coleção purulenta profunda, excessivamente fétida. Dais drenos de borracha. Poucas horas depois coma e morte.
N. 3
N. A. A. 20 anos, estudante de medicina, solteiro, brasileiro, rua Mariz e Barros 212.
Fleimão profundo do pescoço (adenite retro-estiliano)
Procurou o Serviço da Fundação Gaffrée e Guinle em 28-12-33.
Vem por causa de um tumor na região lateral esquerda do pescoço. Não sente nada na garganta. Tem tido temperatura maxima de 37°,5. Em 24 do mez passado, teve angina estreptococica no decurso de escarlatina (confirmação bacterioscopica), acompanhada de violento reumatismo articular. Hemocultura negativa. Deglute com dificuldade e tem passado mal a noite.
Exame: Halito muito fétido. Amigdalas pequenas e encastoadas.
Pescoço: Grande tumefação do lado esquerdo do pescoço que se extende da região mastoidéa a clavícula. Infiltração dura envolvendo o esterno cleido que não deixa perceber flutuação. Pela laringoscopia indiréta nota-se uma ligeira tumefação da parede lateral do faringe, atingindo a base da lingua.
Contagem global e especifica feita no Centro de exames periodicos de saúde. Dr. Nelson Mendes.
27-12-33 - Leucocitos 12.200 pm3. Formula, leucccitaria: P. Neutrofila 75,0% P. esinofilo 1,0%. P. basofilos 0,5% - Macrolinfocitos 4,5% - Microlinfocitos 16,0% - Mononucleares 2,0%.
Intervenção praticada pelo dr. Sanson auxiliado pelo dr. Kós. Anestesia geral pelo dr. Amarante.
Incisão ao nível do bordo anterior do esterno cleido mastoidéo, no terço inferior. Logo ao afastar o musculo que se achava infiltrado, foi encontrado na, profundidade, um ganglio supurado (o puz só saiu ao abrir-se a capsula). Dois drenos de borracha n.° 20.
Sequencias normais. Alta curado em 15-1-1934.
N.º 4
A. R. 29 anos, comercio, casado, alemão. Residente a rua do Carmo 71, 3.º
Fleimão profundo do pescoço retro-estiliano com propagação para nuca. Origem dentaria.
Dr. Sanson foi chamado para ve-lo em sua residencia em 10-12-33. Está doente ha 1 mez mais ou menos, tendo começado com uma dor na nuca que se irradiára ao hemicranio, tudo do lado esquerdo e temperatura que as vezes atingia 40 grãos. Calefrios. Seu medico clinico fez diversos exames sem grande elucidação. Hematias 3.500.000, leucocitos 6.000 por m3, ligeiro aumento de neutrofilos. No dia 28 do mez passado fez uma radiografia dos dentes que acusou: Raízes do 2.º molar superior esquerdo com abcesso.
Radiografia, da mastoide E. normal. Foi feita a retirada do dente.
Exame: Região esterno cleido-mastoidéa e da nuca do lado Esquerdo muito aumentada de volume e endurecida. Impossibilidade de movimentos com a cabeça. Faringe apresenta congestão e tumefação da parede lateral esquerda.
Intervenção praticada pelo dr. Sanson auxiliado pelo dr. Kós.
Anestesia geral pelo dr. Amarante.
Feita prévia punção na porção mediana do bordo posterior do esternocleido, foi encontrada a 2 cm. de profundidade a coleção purulenta. Incisão sobre o bordo posterior do esterno cleido numa extensão de 4 cm. começando a dois dedos transversos abaixo da ponta de, mastoide. Aponevrose muito aderente. A 2 cm. foi encontrado extenso fóco permitindo sentir com o dedo a ponta da mastoide. O fóco era constituido por um ganglio supurado já esfacelado. Lavagem com éter e dreno de borracha.
Em 3-3-34 - foi feita nova abertura devido à retenção. Drenagem ampla para atraz e para baixo atravez as fibras musculares do trapezio.
Sequencias normais. Alta curado.
N.° 5
J. B. 40 anos, chauffeur, casado, brasileiro, residente á rua Frei Caneca, 388.
Fleimão profundo do pescoço (origem dentaria).
Procurou o serviço da Fundação Gaffrée Guinle em 20-12-33. Notou que depois de ter tirado 2 dentes no dia 3 deste, começou a inchar o pescoço (lado esquerdo) e deglute com dificuldade. Sente máu cheiro. Tem Wassermann positivo.
Exame: - Boca - Edema pronunciado da região sublingual esquerda.
Faringe: - sem maior significação. Pescoço: Nota-se na região sub-maxilar esquerda um endurecimento extenso que pareceu tratar-se de adenite e periadenite. Calor e Iodex localmente.
9-1-34 - Extensa infiltração lenhosa da região esterno cleido mastoidea vindo de 2 dedos transversos da ponta da apofise mastoide até a região supra clavicular. Punção com retirada de puz a 2 1/2 cm. de profundidade.
Intervenção praticada pelo Dr. Kós auxiliado pelo Dr. Pinto
Anestesia geral pelo Dr. Amaranto: Incisão de 6 em. mais ou menos logo adeante do bordo anterior do esterno cleido mastoidêo, na porção media deste. Logo abaixo do musculo e se dirigindo para deante, grande cavidade cheia de puz excessivamente fétido. Limpeza e 2 drenos de borracha. Sequências normais. Alta curado.
N.º 6
J. C. M. 33 anos, comercio, casado, brasileiro. Residencia rua Bambina, 108.
Fleimão profundo do pescoço - pré e retro-estiliano
Depois de forte angina começou a sentir uma inchação no lado esquerdo do pescoço. Estava em Cambuquira tendo-se transportado para o Rio deante da disfagia que cada dia era mais acentuada e a inchação do pescoço que se tornava maior.
Exame: - Faringe: Processo inflamatorio generalisado, amigdala esquerda aumentada de volume e projetado para a linha mediana. Pescoço: Região esterno cleido mastoidéa esquerda com infiltração lenhosa, desde o angulo da mandibula até quasi a região supraclavicular.
Intervenção praticada pelos Drs. Sanson e Kós em 22-2-34
Anestesia geral pelo Dr. Amarante. Punção exploradora positiva. Incisão pré esternal, afastado o musculo grande fóco de puz espesso e fétido. Drenos de borracha. Sequencia normal. Alta curado em 14-4-1934.
N.° 7
I. B. F. 2 ancas, brasileira, residente em Mirahy - Estado de Minas.
Fleimão profundo do pescoço - retro-estiliano exteriorisação faringéa
Veio á consulta por causa, de uma inchação no pescoço, lado Direito. Ha 34 dias que tem febre, variando entre 38º e 40º. Já tomou vacinas Bruschetini, Ortofenol usou compressas quentes no pescoço e embrocações na garganta com azul de metileno. Tem a respiração um pouco barulhenta e não se alimenta bem. Tudo começou por um resfriado com temperatura elevada e dôr na garganta que depois desapareceu e então apareceram os caroços no pescoço, ultimamente a febre tem muitas alternativas chegando as vezes á 40°.
Exame: - amigdalas excessivamente aumentadas de volume. Pronunciada saliencia da parede lateral D. do faringe, logo atraz do pilar posterior exclusivamente lateral como localisação, indo o abaulamento até quasi a linha mediana e de grande eixo vertical. Mucosa muito congesta. Pescoço: ganglios sub-maxilares e sub esterno cleido mastoideos do lado direito muito aumentados de volume, moveis.
Ausencia de flutuação pela palpação externa. Flutuação franca ao toque do faringe combinado com a palpação do pescoço. Os ganglios supurados estão profundamente situados na região retro estiliana mas em contato com a parede lateral do faringe.
Intervenção praticada pelo dr. Kós
Ampla abertura da parede lateral do faringe, sem anestesia, dando saída a grande quantidade de puz.
Iodex salicilado no pescoço. Lavagens antisepticas do faringe.
12-4-1934 - Saliencia faringéa inteiramente recida com cicatrisação. Alta curada.
N.° 8
R. X. 41 anos, lavrador, casado, brasileiro, residente em Campos.
Fleimão profundo do pescoço com propagação para a nuca, complicação de mastoidite de Mouret e trombo flebite.
Procurou o (Serviço do Hospital Gaffrée e Guinle em 28 de Agosto de 1936, por causa de uma mastoidite fistulisada. Temperatura as vezes elevada, calefrios, grande dificuldade de mover com o Pescoço. As vezes sai puz pela garganta.
O exame revelou tratar-se de uma mastoidite jugo digastrica de Mouret, complicada de trombo-flebite supurada do seio lateral e demão do pescoço com propagação para a nuca. Faringe: pequena fistula logo atraz do pilar posterior no limite com a parede posterior dando saída a gotas de puz sob pressão.
Operado pelos Drs. José Kós e Dr. Nilson de Rezende
Além das intervenções sobre a mastoide e seio lateral foi praticada ampla abertura no bordo posterior do esterno cleido mastoidêo. Encontrada profundamente extensa cavidade com puz. Com pinça romba foi estabelecida ampla comunicação com a fistula faringéa. Drenos de borracha Como houvesse retenção para, traz foi feita 14 dias depois, ampla contra-abertura atravez o musculo trapezio. Sequências normais. Alta curado.
N.° 9
J. A. M., 3 anos, residente á rua Prudente de Moraes 293.
Fleimão profundo do pescoço - retro-estiliano exteriorisação faringéa.
Dr. Sanson foi chamado em 1-6-36 a pedido do dr. Leonel Gonzaga por causa de uma grande tumefação ganglionar do lado E, e temperatura elevada que de 26-5-1936 a 27-6-1936 foi a 41 graus. Ha 16 dias que está, doente e o incomodo iniciou-se por uma rino-faringite. Pelo exame foi verificado tratar-se de um abcesso latero-faringêo.
Intervenção praticada pelo dr. Sanson
Dilatação infra-faringéa com a presença do Dr. Leonel Gonzaga após prévia punção positiva atraz do pilar posterior. Puz fluido. A familia está previnida da possibilidade de uma supuração de outro ganglio. Identificação de germens e vacina. 3-6-1936 - Muito melhor, cedeu quasi toda a reação. Ainda teve hontem 38°, 2. Si continuar, vir amanha para dilatar mais a bolsa, do abcesso que ainda retem um pouco de puz. 6-6-1936. Cedeu a temperatura e é ótimo o estado da criança. Franca regressão da adenopatia.
Alta curado.
N.º 10
M. C. C. 166 anos, militar, casado, brasileiro, residente á rua Lucio de Mendonça.
Fleimão profundo do pescoço - origem dentaria
Procurou o Dr. Sanson no consultorio em 29-4-1936.
Ha, um mez esteve em tratamento com um dentista de um dente, 1.o grosso molar inf. esquerdo. Tentado o tratamento (lavagens com pressão) sem resultado, foi o mesmo extraído. Logo depois de iniciado o tratamento notou reação intensa da região sub-maxilar. Radiografias da mandibula nada apresentavam de anormal.
Exame: - pela palpação nota-as infiltração profunda e dura que ocupa toda a região sub-maxilar Esquerda. Ausencia de dor a pressão na gengiva (região do dente extraído), dor no rebordo inferior da mandibula. Nada, no assoalho bucal nem no faringe. Antiflogestine, vacinas antipiogenas de Bruschetini. Voltar.
29-4-1936 A infiltração lenhosa veio descendo em direção á linha, mediana ocupando grande extensão da região esterno cleido mastoidéa e infra-hioidéa (porção lateral da tiroide).
30-4-1936 - Intervenção praticada pelo Dr. Sanson auxiliado pelo Dr. Kós.
Anestesia local ótima. Incisão na linha para - mediana, um pouco adiante do esterno mastoidêo. Foi encontrado extenso fóco com puz na, goteira esterno-laringéa. Dreno de borracha.
8-6-1936 - O resultado do exame bacterioscopico estafilococus.
26-6-1936 - Alta curado.
Nº 11
M. R., 33 anos, portuguesa, casada, residente á rua. S. Clemente, 59.
Fleimão profundo do pescoço, retro-estiliano.
Procurou a Policlinica de Botafogo em 18 de Novembro de 1930, por causa de dor na garganta, que começou ha 8 dias. Não pode engulir e tem tido febre. Está com o pescoço inchado.
Pelo exame - nota-se ausencia do Processo inflamatorio amigdaliano que deu causa ao fleimão. Parede lateral Esquerda do oro-faringe recalcada para a linha mediana.
Flutuação ao nível da região carotidiana se extendendo para a região supra-clavicular esquerda. Reação do esterno Cleido.
Operada pelo Dr. Sanson - Abertura faringéa e cutanea dando saída a regular quantidade de puz. Drenagem externa. Sequencias normais até a cura.
N.° 12
L. O., 38 anos, casada, polonesa, residente á rua do Senado n.° 243,
Fleimão profundo do pescoço
Procurou o Dr. Sanson em 12-8-1936 por causa da garganta. Ha um mez que sofre. Fez uso de injeções e gargarejos por indicação de outro medico. Já leve febre e arrepios de frios, sempre sofreu da garganta. Não tem tido melhoras. Continua com arrepios de frio e deglutição muito dolorosa. Exame: Faringe - amigdala esquerda muito inflamada e saliente. Pilar posterior recalcado, fazendo saliencia para traz da amigdala, grande reação da região cervical esquerda, infiltração lenhosa. Compressas quentes Amanhã ir ao Hospital para fazer punção e, no caso de ser positiva, intervir. Não voltou á consulta.
N.° 13
S. D. A., 43 anos, comercio, residente á rua Sacadura Cabral, 187.
Fleimão profundo do pescoço
(Procurou a Policlinica de Botafogo em 27-8-34 por causa de tumefação ganglionar que apareceu na semana atrazada. A princípio não acusava dor. Ha cerca de 4 dias que tem insonia e disfagia. Queixa-se de calefrios intermitentes. E' diabetico ha, dois anos. Pela 1.ª vez tomou hoje 10 unid. de insulina.
Exame: - Chama logo a atenção o mão halito. Reação d.e um ganglio sub-maxilar esquerdo e empastamento da região esterno-cleido mastoidéa do mesmo lado. Ligeiro torticolis e dor no ouvido tambem do lado Esquerdo. Faringe: amígdala E. um pouco saliente. Laringe: ligeiro edema do lado esquerdo. Compressas quentes e espectativa armada.
29-8-34 - Estado inalteravel. Insistir no calor e voltar amanhã para novo exame.
O paciente não voltou mais ao Serviço.
1 - Da Academia de Medicina, Livre docente da Universidade do Rio de Janeiro. Chefe do Serviço.
2 - Catedratico da Escola de medicina e cirurgia, livre docente da Universidade do Rio de Janeiro. Chefe de Clinica.
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