TRABALHO DO SERVIÇO DE OUVIDOS, NARIZ E GARGANTA - (DO DR. RAUL DAVID DE SANSON)
Dentre os assuntos que têm sido debatidos nesses ultimos tempos em medicina, o que se refere á cirurgia das amigdalas palatinas ocupa um lugar de primeiro plano. Cirurgia aceita pela grande maioria dos especialistas, não deixa entretanto de existir pequena minoria que a combate.
Sem duvida que os americanos, os pioneiros mais entusiastas da intervenção levaram-na a tal exagero que houve, como era de esperar, a reação imediata. Hoje, as mais famosas clinicas de otorino-laringologia aceitam-na, core pontos de vista mais ou menos uniformes, doe modo a existir urna rotina cirurgica para a qual desejariamos chamar a atenção.
ORIENTAÇÃO PRE-OPERATORIA
Apezar de ser a cirurgia das amígdalas palatinas muito conhecidas, nunca lhe deixamos de dar o valor que merece nos cuidados pre-operatorios. Para isto, antes de realizarmos a intervenção cirurgica, submetemos o paciente a rigoroso inquerito do seu passado morbido e, si é preciso, pedimos o auxilio do clinico. Si ha o mais leve indicio de contra-indicação cirurgica, abandonamos a operação para melhor oportunidade.
O preparo previo nas amigdalectomias tem por fim prevenir a hemorragia, pois é de importancia capital que se operando em uma região profundamente situada e onde se precisa ter uma visão clara, não seja essa visão modificada Pelo sangue, pois a presença deste poderá dar ensejo a manobras feitas ás cégas, produzindo ferida vascular que, mesmo minima, pôde ser mortal. A hemorragía é, então, o grande acidente sempre a temer. Com os recursos de que a medicina moderna dispõe, o cirurgião tem todos os elementos para realizar a operação com plena segurança.
O temor á hemorragia constituiu por muito tempo um dos maiores obstaculos ao progresso da oto-rino-laringologia. Os especialistas daquela epoca, com conhecimentos cirurgicos muito restritos, mais medicos que cirurgiões, deixavam a estes a maioria dias intervenções que hoje em dia são do nosso dominio. Atualmente, com os grandes progressos da especialidade e, principalmente, com a orientação moderna que nos dá plenos direitos nos territorios cervical e craneano, a hemorragía não nos deve atemorizar como antigamente. Se fizermos o exame clinico minucioso dos pacientes e as provas de laboratorio, isto é, coagulação, viscosidade, contagem das plaquetas e reações para sifilis, estaremos providos de meios para realizar a amigdalectomia sem maiores preocupações. As anomalias anatomicas são raras e não justificam o temor de intervir na região. Mais comum e apresentando maiores riscos são as modificações que se relacionam com fatores organicos. Nestes casos, a opoterapia e a terapeutica pelas irradiações prestam inestimaveis serviços, colocando o paciente em condições de ser operado sem maiores preocupações.
PROVAS SOROLOGICAS
Pedimos, na maioria dos casos, depois de minuciosa anamnese, as reações para luas no sôro sanguineo, para garantir a ausencia de uma sifilis latente. Vem ao caso citar uma observação interessante da clinica do nosso mestre Dr. David de Sanson.
OBSERVAÇÃO - Criança que se apresenta á consulta com o nariz em sela e a garganta ulcerada. Foi operada, dias antes, das amigdalas, por especialistas no Rio.
A cicatrização vem se processando com grande dificuldade. anamnese cuidadosa revelou que o paciente era filho, de pais sifiliticos e dois dos seus irmãos tinham Wassermann fracamente positivo, no sangue. A chicotada cirurgica despertou a sifilis latente.
PROVAS DE COAGULAÇÃO
As provas de coagulação, de viscosidade, a contagem das plaquetas são exames que pedimos antes da intervenção. Si existe qualquer modificação nesses elementos, de acordo com o clinico, submetemos o paciente a tratamento adequados, antes de intervirmos. Fazemos interrogatório cerrado em torno da predisposição do doente a hemorragias, intervenções anteriores de qualquer natureza, extrações dentarias, epistaxis e até sobre a cicatrização das feridas. Quanto ás mulheres interrogamo-las sobre suas regras; duração e abundancia (memorragias e metrorragias). Si existe um atraso ou exagero desses dois tempos indicamos a ingestão ou injeção de preparados opoterapicos hepatosplenicos, pois, quasi sempre, obedecem a discrasias de origem hepatica. Nunca operamos as mulheres durante o periodo menstrual porque se encontram em estado hemorragiparo fisiologico e assim sendo estão sujeitas a acidentes que podem revestir-se de carater grave. O tempo de coagulação sanguinea, notavelmente retardado nos dias que precedem as regras, aumenta consideravelmente depois do desaparecimento, sendo a epoca mais favoravel para intervir, a semana imediata ao catamenio. Convem insistir o valor das reações sorologicas, pois é sabido que os portadores de lues sangram abundantemente e, assim sendo, além de dificultar a intervenção, vamos ter uma, cicatrização demorada.
AFECÇÕES HEMORRAGICAS
Para pesquizarmos as afecções hemorragicas nos doentes que se destinam a amigdalectomia, convem grupar as sindromes hemorragicas em tres grupos, segundo a classificação de Canuyt e Wild:
Hemofilia
Hemogenia
Discrasias de origem visceral.
HEMOFILIA - molestia rara, apresentando-se sob grandes grupos:
familiar ou hereditaria
adquirida e esporadica.
Como se sabe a hemofilia atinge quasi que exclusivamente o homem, observando-se a transmissão por via materna. Clinicamente se carateriza por hemorragias graves e incoerciveis.
HEMOGENIA - É uma sindrome que ataca principalmente o sexo feminino. Nota-se tendencia a hemorragias expontaneas ou provocadas. Os sinais hemorragicos são:
a) prolongamento do tempo de sangria
b) tempo de coagulação normal
c) diminuição do numero de plaquetas
d) fragilidade vascular.
Wild descreve as formas clinicas seguintes: as formas localizadas, renais, pulmonares, genitais, gastricas; as formas masculinas, raras; as formas paradoxais.
ANTISEPSIA NASAL
Nas vesperas e no dia da intervenção aconselhamos o uso de antiseptico nasal e
gargarejos.
TEMPERATURA
Antes da operação, sistematicamente, tomamos a temperatura do paciente. Si esta excede alguns décimos á temperatura normal, adiamos a intervenção.
OBSERVAÇÃO - Criança, filho de conhecido professor de medicina, Ia ser operado Pelo nosso mestre Dr. David de Sanson. A temperatura de alguns devimos acima da normal, uma certa palidez que apresentava o paciente fez com que a intervenção fosse adiada. Nessa mesma tarde a temperatura ascendeu a 39.° e o estado geral se tornou grave. Varios pediatras examinaram o paciente e encontraram pequeno foco de pneumonia que não justificava, entretanto, a gravidade do caso. Uma anamnese retrospectiva estabeleceu que a criança tivera pouco tempo atraz escarlatina, a qual deixou no seu rastro um vestigio no coração.
OBSERVAÇÃO - Doente do nosso colega J. Kós. Pronto para se submeter a amigdalectomia, verificado alguns devimos de (temperatura acima da normal, o cirurgião resolve adiar a operação. Vinte quatro horas depois o paciente se apresentava com sarampo.
ANESTESIA
Nas crianças durante muitos anos não fizemos anestesia nas amigdalectomias até os 12 anos. Convencendo-nos depois das vantagens do uso da cloretila, dada superficialmente, usamo-la agora constantemente. Feita por anestesista experimentado, nunca tivemos motivo para nos arrepender.
Nos adultos flanemos sempre anestesia local com a solução dia novocaina a macio ou a um por cento associada a adrenalina solução milesimal, na proporção de tres centimetros cubicos de novocaina para uma gota de adrenalina. A não ser a lipotimia que acomete, raramente, alguns doentes nunca tivemos acidente a lamentar. Só, excepcionalmente, em doentes pusilanimes, é que fazemos tambem a anestesia geral pela cloretila. Já experimentámos a anestesia geral pelo protoxio de azoto, numa serie de casos, mas não vimos vantagem. O doente fica sempre com a face muito congesta, e a perda de sangue sempre é maior do que no comum dos outros anestesicos. Além de que, em nosso meio, esta anestesia é cara e pouco manejada.
Do eter que é empregado larga manu nos Estados Unidos não temos experiencia. Não vemos, entretanto, razão para que se o empregue numa operação tão rapada como é a amigdalectomia. Muitos inconvenientes podem se observar com a anestesia pelo ater, os mais comuns são a pneumonia e o abcesso pulmonar.
HEMORRAGIA
Nas crianças, pode-se dizer que a amigdalectomia é uma operação sem perigo de hemorragia. Nunca, tivemos o menor acidente neste particular.
Nos adultos temos tido varios casos: ora é um vaso que esguicha, ora é uma hemorragia em superficie (em lençol). O pinçamento do vaso ou o tamponamento por alguns minutos si se trata de hemorragia em lençol, feito com chumaço de algodão montado em pinça ou por algumas horas- com o compressor de Bosviel tem-nos auxiliado grandemente em alguns casos. E' verdade, que só raramente empregamos o compressor de Bosviel pois é profundamente incomodo ao doente. Ultimamente, vimos empregando quando temos casos de hemorragia a sutura do vaso com catgut. Nos nossos Serviços clinicos ternos tido rarissimos casos graves de hemorragia. Num deles foi preciso até a transfusão de sangue, tendo logo depois o paciente ficado em excelentes condições. Noutro, caso rarissimo na literatura da especialidade, é
OBSERVAÇÃO - Um rapaz de 15 anos, operado por um de nós (Nilson Rezende) por dissecção, tendo ficado perfeitamente limpas as lojas amigdalianas. 12 horas depois notava-se grande edema da uvula e dos pilares, a ponto do paciente se encontrar com grande dispnéa. Esta aumentou de tal forma que nos obrigou a uma traqueotomia de urgencia. De par com o edema da uvula e doe pilares notava-se intenso enfisema do pescoço. Após 24 horas da traquectomia retiramos a canula, passando desde então o paciente muito bem. 8 dias depois, alta curado. Até hoje continua em perfeito estado de saúde.
Como afirma o prof. Portmann casos desta natureza são raros na literatura, registrando 3 ou 4 apenas. Recentemente Makai Eudre registra caso identico ao nosso numa criança de 9 anos, um enfisema cervical sub-cutaneo profundo, extendo-se mesmo á face que se havia declarado depois de uma adeno-amigdalectomia, a qual se realizara sem incidente particular. Admirado pelo fáto, pois casos desta natureza são mui raros na bibliografia (o autor conhece apenas 2) Makai Eudre, sistematicamente, pela palpação e pela radiografia tornou a procurar em 10 outras amigdalectomias a mesma complicação. Nesses doentes ele encontrou um ou outro caso de enfisema cervical profundo, pensando que esta complicação é bem mais frequente do que se pensa. Na maioria das vezes passa despercebida. Adianta que na ausencia de um verdadeiro plano de clivagem entre a capsula amigdaliana e a tunica fibrosa faringéa, esta é facilmente traumatizada no curso da enucleação. Por outro lado, o musculo constritor da faringe é atravessado pelos musculos stilofaringeus e amigdalo-glosso que se inserem sobre a capsula e são por consequencia seccionados durante o áto cirurgico. Retraindo-se para os seus pontos de origem, estes musculos deixam deiscencias no constritor pelas quais o ar pôde passar nos espaços peri-faringeos. Estendendo-se, então, no sentido dos grossos vasos pôde por vias preformadas penetrar até a face. Lembra os fátos conhecidos em cirurgia geral relacionados com o enfisenma post-traumatico, e estuda, as causas provaveis: natureza do tecido conjuntivo posto a descoberto, a pressão negativa nas malhas deste tecido em virtude dos movimentos respiratorios, as pulsações vasculares e as contrações musculares. A raridade desta complicação permite pensar ser preciso uma coincidencia dos diferentes fatores citados para produzi-la.
SOCORRO NOS CASOS DE HEMORRAGÍA
Si uma hemorragia surge, devemos sem perda de tempo examinar cuidadosamente a loja, verificando se algum vaso esguicha, ou si, ao contrario, é toda superficie da loja que sangra (hemorragía en nappe, em lençol, em superificie), ou ainda se a hemorragia se faz por abaixo de algum coagulo, muitas vezes este do volume da cavidade da loja (hemorragia em olho dagua). Se é um vaso que esguicha, basta pinça-lo por alguns minutos ou então deixar a pinça por algumas horas ou ainda, como estamos fazendo ultimamente, sutura do vaso com catgut. Si se trata de hemorragia em superficie (en nappe) limpamos cuidadosamente a loja, fazendo a hemostasia com tampão de gaze ou de algodão montado em pinça e humedecido com substancias coagulantes (agua oxigenada, coaguleno etc). Si não temos resultado imediato, infiltramos a loja operada com novocaina a 1% para termos boa, anestesia e trabalhar com segurança e imediatamente depois injetamos em toda loja medicamentos coagulantes (coaguleno). Ternos tido excelentes resultados com esta tecnica nos casos de hemorragia en nappe.
Em todo e qualquer caso, se temos coagulo na loja retiramo-lo, examinando-a bem, afastando o pilar anterior com o afastador de Portimann, e então podemos ver si se trata de um vaso que esguicha ou de uma hemorragía em superficie. E' comum nos especialistas que se iniciam o receio de retirar o coagulo. Erro grave, que a experiencia já condenou, pois, sob o coagulo, o sangue continua acorrer em fio e o paciente a deglutina-lo sem se aperceber - em virtude de ser pequenina a quantidade que corre sob o coagulo - até que, horas depois, com o estomago cheio de sangue, vomita, enchendo de panico o meio circundante. E que mesmo pequena quantidade de sangue deglutida aparenta, no vomito, que a perda de sangue tenha sido muito grande.
Além do tratamento local temas o habito de injetar os varios preparados existentes com a base de gluconato de calcio, (intramuscular e endovenosa), o preparado coaguleno, pituitrina, etc.
Aconselhamos tambem o uso do gelo no pescoço, tendo o cuidado doe deixar a bolsa de gelo exatamente no local, isolando-a com grande chumaço de algodão, afim de evitar que o paciente venha a se resfriar.
PARALISIA FACIAL
Temos tres casos na clinica de paralisia facial que surgiu no momento em que procediamos a anestesia local (infiltração novocaina-adrenalina). Tranquilizamos os pacientes que a paralisia cederia cessada a anestesia. E de fáto uma hora depois tudo cedera.
Gerlings, de Stockolmo, diz que em 2.000 anestesias locais feitas para amigdalectomia bi-lateral, praticadas na clinica do Prof. Burger, constatou-se 12 vezes uma paralisia facial, tranzitoria, pois que em média não levava mais que meia hora. Na mesma clinica, observou uma vez uma paralisia do simpatico nas mesmas circunstancias.
DIFTERIA
A enxertia duma difteria na loja amigdaliana em estado de ferida operatoria nunca nos foi dado abservar. E' complicação citada na literatura, de grande importancia, pois a falsa membrana difterica pôde se mascarar com a falsa membrana cirurgica. Daí a necessidade de acompanhar, cuidadosamente, durante os primeiros 8 dias, o recem-operado. O estado geral do doente deverá acusar a presença da molestia, mas nem sempre, em virtude da raridade, o especialista pensa nesse estado de hibridismo e só tardiamente virá a empregar o sôro curativo.
FLEMÕES
A literatura registra todos os dias casos de fleimões consecutivos á amigdalectomia. As vezes, a infecção provem da falta de asepsia do cirurgião, deixando de flambar a agulha a proporção que vai puncionando a superficie a anestesiar na loja amigdaliana. Outras vezes é o máu estado dentario que determina, a infecção da ferida operatoria. Em rigor, só se deverá operar na boca ou na faringe tendo um bom, estado dentario. No hospital esta medida as vezes é muito dificil de se obter. Temos um caso de fleimão amigdaliano consequente á amigdalectomia, seguido de septicemia mortal.
Apezar de todos os esforços terapeuticos não se logrou nenhum exito a favor do paciente que faleceu dias depois.
REAÇÃO GANGLIONAR
Outra manifestação que de vez em quando observamos antes da operação e depois da mesma é a reação dos ganglios submaxilares e carotidianos. Quando observadas antes da operação fazemos cuidar dos dentes e submetemos o paciente a apurado exame clinico. Só depois de verificarmos que dentes e estado geral permitem a amigdalectomia é que nos apegamos a hipotese de que a reação ganglionar provem das palatinas. Então, intervimos com toda probabilidade de exito porque a reação ganglionar tem como ponto de partida as amígdalas.
AMIGDALECTOMIA A QUENTE E A TEPIDO
Ultimamente, vem se empregando, principalmente em França, a amigdalectomia nos casos de abcessos peri-amigdalianos. Nesses casos, os partidarios desse metodo consideram que o momento da dilatação do abcesso é ideal para a extirpação da amigdala, ante a facilidade de ser encontrado o plano de clivagem. Realmente, a cicatrização da bolsa em que se acumulava o puz do abcesso, dá logar a formação de tecido fibroso que substitue o plano de clivagem, entrando, em muito a disecção posterior, mas, apezar de nos ser familiar essa dificuldade, observada em varias amigdalectomias posteriores a abcessos, não nos agrada intervir a quente. Com o habito que temos, sempre, de operar adultos com disecção, a amigdala que teve abcesso oferece, sem duvida, mais dificuldade de ser extirpada, mas com paciencia e boa tecnica chega-se a esvasiar perfeitamente a loja amigdaliana. O conselho de Canuyt, de intervir a tecido isto é, dilatar abcesso, deixar um dreno por alguns dias e intervir antes doe terminada a cicatrização, tambem não nos seduz. É que se tem de esperar em campo septico, em ferida infectada, banhada ainda em puz do abcesso. Nesses casos preferimos seguir os classicos, esperando de 3 semanas a um mês para operarmos e só temos que nos felicitar com esta pratica.
ABCESSO DE PULMÃO
A literatura americana da especialidade está cheia de casos de abcessos pulmonares consequentes á amigdalectomia. A anestesia geral pelo éter, em posição deitada, principalmente, e a estação de inverno, são causas marcantes que concorrem para o aparecimento desta complicação. No Brasil, ao que nos conste, são raras as complicações, pensando nós que a temperatura mais ou menos constante do ambiente, aliada ainda á circunstancia de não ser empregada a anestesia geral em posição deitada, evita o aparecimento dos abcessos.
AMIGDALECTOMIA E TUBERCULOSE
E' comum ver doentes portadores de tuberculose procura diariamente os consultorios dos especialistas com o fim de serem submetidos á amigdalectomia. O optimismo proprio do tuberculoso leva-o sempre a afastar a hipotese dia sua molestia, mesmo quando o processo já se acha em estado adiantado de evolução, extendendo-se a faringe. Outras vezes são formas discretas que os levam aos consultorios com o mesmo fim. Pensam êles colher resultados com a cirurgia das amigdalas.
O nosso receio principal em praticar a amigdalectomia em tuberculosos fechados é de provocar um surto evolutivo da molestia. Ultimamente, alguns autores americanos vêm empregando a amigdalectomia em casos de tuberculose, havendo mesmo grandes estatísticas com percentagem minima de insucesso. E' claro que se cercam de todos os meios clínicos de que se dispõe modernamente para realizar a intervenção.
No que concerne a presença primitiva de bacilos tuberculosos nas amigdalas, as estatísticas calculam em 1%. Nos casos de tuberculose amigdaliana em 42% idos casos. Ha, então, um paralelismo grande entre a frequencia da tuberculose amigdaliana e o gráu das lesões pulmonares. Os tuberculos ora estão localizados numa cripta ora estão difundidos. A tuberculose primaria da amigdala é muito rara, sempre provem de contaminação pulmonar.
CUIDADOS POST-OPERATORIOS
Aconselhamos sempre, no dia imediato á intervenção, que o paciente tome um laxativo brando (limonada magnesiana, leite de magnesia). E comum, nas 24 horas que se seguem a operação, observar-se ligeiro aumento de temperatura que, com o laxativo, cede facilmente. Nas crianças, avisamos aos pais, afim de evitar sustos, que as fezes nos dois primeiros dias vão ser enegrecidas em virtude da pequena quantidade de sangue, que a criança deglute sempre no áto operatorio. Sucéde, ás vezes, que nas primeiras horas que se seguem á operação, as crianças vomitem sangue enegrecido (sangue que foi deglutido) e que muitas vezes amedrontam os pais. Nos primeiros dias, em geral até o oitavo dia, aconselhamos aos nossos operados repouso. Nos tres primeiros dias repouso no leito e nos dias seguintes permanecer em casa, evitando qualquer esforço fisico, sol, e liquidos quentes.
OBSERVAÇÃO - Estudante de medicina, operado por um de nós (Nilson Rezende) das amígdalas. Como de costume aconselhamos a permanecer em repouso. O paciente deu pouco valor ao nosso conselho e no quinto dia depois da intervenção foi assistir, numa tarde de sol, uma partida de foot-ball. A' noite se manifesta forte hemorragia, que dominamos facilmente, em alguns minutos, com tamponamento temporario.
Por tudo que acabamos de expor, vemos que a amigdalectomia é uma intervenção cirurgica passivel de muitas complicações e que deve ser realizada com todos os cuidados que presidem as demais intervenções. Somos seus partidarios fervorosos nos casos indiciados, afirmando com a grande experiencia observada nos Serviços clinicos do nosso mestre Dr. DAVID DE SANSON que é uma das operações mais benignas, quando praticada com tecnica e com os meios preventivos atraz aconselhados.
1 - Chefe de Clinica no Hospital São João Batista
2 - Assitente no Hospital Gaffrée-Guinle
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