Debaixo da epigrafe que encima estas linhas, inseri no "Brasil-Medico" n .º 43, de 27-10-1934, uma nota prévia, chamando a atenção do meio cientifico nacional para determinado fenomeno, por mim observado em seguida á pratica da imunização anti-difterica, mediante o emprego da anatoxina de Ramon. Assim é que, tendo submetido minha filhinha, aos dois anos e nove mêses, áquele metodo profilatico, notei, com certa surpreza, o desaparecimento, como por encanto, das crises de angina catarral e lacunar, febrís, que a acometiam com frequencia nada vez maior, desde a idade de seis mêses. Despertado meu espirito por este fato, que, insuladamente, poderia ser tido como méra coincidencia, procurei investigar o assunto, espreitando si, em outras crianças por mim imunizadas dessa forma contra a toxi-infecção difterica, ocorria semelhante acontecimento. Varios petizes, sofredores habituais de amigdalites agudas, nos quaes inoculei então a anatoxina, segundo a tecnica recomendada por G. Ramon (1), ficaram livres destes acessos periodicos. Por motivos alheios á minha vontade, perdi de vista a maioria de meus observados, só vindo deles acidentalmente a ter noticias quando, por motivos outros, procuravam de novo meus serviços profissionais. A todos que pude revêr depois de dilatado prazo, aquele emprego com tal fim foi benefico, sem excepção. Não encontrando de pronto interpretação para tão curioso effeito, narrei o sucedido, em palestra, a dois eminentes imunologistas brasileiros, os Drs. Afranio Amaral e Otto Bier. Trocando idéas comigo, o primeiro expressou reiteradamente seu modo de encarar a questão, traduzindo-o com as seguintes palavras: "Continúo a pensar que a ação benéfica da anatoxina nos casos de angina comuns póssa ser devida á provavel (embora não pesquisada ainda) presença de bacilos pseudo-diftéricos, que agiriam pelo menos como adjuvantes da infecção, cujo verdadeiro incitante seriam os estreptococos, de tipo viridans ou mesmo algum hemolitico. A não ser esta, a unira explicação plausível, no estado atual de nossos conhecimentos, seria aquela que emprestasse á anatoxina uma ação geral imunizante sobre o tecido afetado indiferentemente pelo bacilo diftérico, pelos pseudo-diftéricos ou pelos estreptococos. Neste caso, a anatoxina desempenharia o papel de antigeno indireto, a causar a excitação dos anticorpos protetores sem maior especificidade e dentro dos princípios da teoria de Metalnikov, do Instituto Pasteur". O Dr. Otto Bier preferiu abster-se de formular qualquer hipotese explicativa sem estudos experimentais complementares.
Volvidos quasi dois anos após a publicação de minha primeira nota, e aproveitando o ensejo da presença da elite dos oto-rino-laringologistas brasileiros na metropole paulistana, em assembléa cientifica promovida pela Sociedade de Medicina e Cirurgia de S. Paulo, resolvi ferir de novo o assunto, trazendo para debate em plenario algumas de minhas observações mais concludentes e o produto da colaboração de colegas que, a instancias minhas, se têm dedicado a tais experimentos clínicos.
OBSERVAÇÕES PESSOAIS
1.ª) - Nicia Maria A. F., branca, com 8 anos e 2 meses, residente á rua Oswaldo Cockrane n.° 25 (Santos). Com a idade aproximada de 5 meses, teve o primeiro surto de angina catarral, de pequena intensidade. Daí em diante, a principio com maiores intervalos (dois meses), depois cada vez mais a miúde, passou a sofrer crise de angina febril, de curta duração, sem outras complicações. Chegou a ser acometida quasi quinzenalmente. Nessa epoca, estando com cerca de 2 anos e 9 meses, foi vacinada por meio da anotoxina difterica. As duas primeiras inoculações não lhe produziram o menor abalo. A terceira, porem, acompanhou-se de um acesso de amigdalite aguda, que cedeu rapidamente ao emprego de embrocações de nitrato de prata e azul de metilenio a 2%. Uma vez imunizada contra a difteria, cessaram completamente as crises frequentes de angina, que a atormentavam. Muito mais de um ano decorreu, sem ter tido a menor reação inflamatoria para o lado das tonsilas palatinas, não obstante haverse resfriado, algumas vezes, durante este espaço.
Cinco anos feitas já se escoaram e a imunidade, então adquirida, vem se mantendo. No decurso deste lapso de tempo, sofreu de corizas afrebris, algumas vezes de bronquite, mas as amígdalas apenas se inflamaram, de modo discreto, em três ocasiões, com intevalos superiores a um ano, de uma para outra. O desenvolvimento físico da criança tem sido magnifico, pesando atualmente 35 kilos.
2.ª) - Arnaldo S., branco, com 3 anos e meio, residente é, Av. Cons. Nebias 588 (Santos). Este garoto tem estado sob minha vigilancia desde o nascimento. Com poucos dias de vida, foi a meu consultorio atacado de conjuntivite neonatorum bilateral, que se curou com o classico emprego do nitrato de prata a 2 %. Nascido em Dezembro de 1932, passou relativamente bem até Junho de 1933, quando foi acometido da primeira crise de amigdalite febril, simultaneamente com rino-faringite.
Debelado com facilidade este surto, dois meses depois, precisamente, reproduziu-se a afecção. Ainda mais outros dois meses e nova crise, identica ás anteriores, se manifestou. Daí por diante, encurtaram-Se progressivamente os Intervalos dos acessos de angina aguda, a ponto de, em meado de 1934, recidivarem quinzenalmente. Magnifica era a opportunidade para tirar a prova real do valor imunizante da anatoxina difterica. Sem pestanejar, submeti-o, em Agosto de 1934, ao metodo de Ramon. Com bôa tolerancia, foram feitas as duas primeiras inoculações. A terceira, exatamente como na observação precedente, seguiu-se de forte crise de angina, que foi dominada pela aplicação topica de nitrato e azul de metilenio a 2%. Restabelecida a criança dessa feita, instalou-se a proteção conferida pela, anatoxina e mais de um ano decorreu sem se manifestar o menor vestigio de amigdalite. Em Outubro de 1935, no curso de um resfriado mais forte, surgiu ligeira reação tonsilar, segundo me afiançou a progenitora, tão discreta porem que não houve necessidade de procurar-me. De então para cá, nenhum acesso mais se verificou a despeito do aparecimento periodico de corizas afebrís. A criança engordou bastante depois de imunizada com a anotoxina, e acha-se presentemente muito bem disposta.
3.ª) - Maria Luiza de T., branca, com 7 anos e 8 mezes, residente á rua Mario Carpenter, 9 (Santos). Veiu a meu consultorio em 14-4-1932, por sofrer de otite média aguda, catarral, lado direito. Foi medicada convenientemente e restabeleceu-se sem delongas. Falou-me então a progenitora a respeito da frequencia com que a criança era vitima de angina febris. Mensalmente, quando não quinzenalmente, rendia tributo a esta enfermidade. Narrei-lhe o ocorrido com minha filha e outras crianças que já vacinára com a anatoxina. Aceita minha proposta de experimentar tal metodo, antes de recorrer á cirurgia, pratiquei-lhe a imunização em apreço, em maio de 1932. Nenhuma reação molesta seguiu-se ás inoculações. Até o apresente, segundo me afirmaram os pais, não teve mais siquér uma só crise de amigdalite. Quatro anos exatos são decorridos. Resfria-se ás vezes, mas as amigdalas nenhuma reação apresentam então. Tem passado otimamente, pesando, no momento, 24 kilos.
4.ª) - Maria Luiza de T., branca, cem 5 anos, residente á rua Mario Carpenter, 9 (Santos). Esta menina, irmã da precedente, foi trazida a meu consultoria, juntamente com ela, por estar sofrendo tambem de otite média aguda catarral bilateral. Dominada esta afecção, referiu-me a progenitora a mesma historia da outra. De mês em mês, quando não de quinze em quinze dias, inflamavam-se-lhe as amigdalas, prostando-a no leito, ferbril. Submetida por mim á vacinação anti-difterica, em Maio de 1932, suportou ela as tres inoculações de anatoxina sem a menor reação. Como no caso da irmã, cessaram inteiramente as crises de angina de repetição, passando a criança otimamente, de então para cá. Apenas este ano, em Março p. p., teve muito discreta amigdalite, no decurso de certo acesso de gripe, que cedeu prontamente á embrocação com nitrato e azul de metilenio. Depois disto, nenhuma outra anormalidade se verificou. Pesa no momento atual 19 kilos. Eram estas duas crianças, conforme me afiançou o progenitor, assiduas frequentadoras dos consultorios de pediatras. Depois da imunização por mim praticadas, pouco têm dado a ganhar aqueles.
5.ª) - Lourdes de O., branca, com 15 anos, residente á Av. Bernardino de Campos, 106 (Santos). Desde cêdo pagou tributo ás anginas agudas. Repetindo-se, amiudadamente, as crises inflamatorias tonsilares, associadas a surtos de adenoidite, executaram-lhe, em 4-11-1932, dupla amigdalectomia sub-total e adenoídectomia. Durante certa temporada, melhorou satisfatoriamente. Com tudo, verificada a regeneração dos cotos amigdalianos deixados pelo cirurgião, voltaram as crises inflamatorias agudas. Na terceira destas, veiu ter comigo, precisamente em Dezembro de 1934. Debelado o processo com os meios classicos, propuz e administrei-lhe a anatoxina difterica. Revi, ha pouco, acidentalmente, esta criança. Informou-me a pessoa que a ria, não haver sofrido ela nenhuma outra crise de amigdalite, desde a ocasião em fique a Imunizei, isto é, ha perto de ano e meio.
CONTRIBUIÇÃO DO DR. LEONCIO REZENDE FILHO (Santos)
1.ª) - Véra R., branca, com 6 anos e 9 mêses, residente á, rua Oswaldo Cockrane, 23 (Santos). Ao transferir-me, em fins de 1932, para a atual residencia, minha filhinha travou relações de amizade come a criança objeto desta observação. Volta e meia, a amiguinha guardava o leito, febril. Inflamavam-se-lhe, então, as amigdalas, com periodicidade regular e curta. Em conversa com o tio da menina, meu colega Leoncio de Rezende F.°, comuniquei-lhe o bom resultado obtido por minha filha, em semelhante emergencia, com aplicação da anatoxina difterica. Praticou, então, esse colega a imunização referida, em sua sobrinha, no primeiro semestre de 1933. Cessaram, em seguida, de modo definitivo, as crises febris de angina, perdurando a imunidade até o presente.
Tem sofrido a menina de outras afecções, como gripes, bronquites, corisas, etc, mas as tonsilas nunca mais adoeceram.
2.ª) - João Gilberto F., branco, com 4 anos e meio, residente á rua Mariz e Barros, 41 (Santos). Com pouco mais de um ano, passou esta criança a ser vitima de anginas agudas, febris, às vezes muito prolongadas, repetindo-se os acessos com intervalos cada vez menores, até se tornarem quasi semanais. "Não podia pôr a Cabeça fóra de casa, sem o lenço ao pescoço", como muito bem frizou a progenitora, ac prestar informes ao colega que recolheu estes dados. Em certa ocasião, foi chamado para vê-Ia c Dr. Rezende F.°, que, depois de curar a crise aguda, propoz o emprego da anatoxina. Inoculada gesta em Outubro de 1935, desapareceram por completo as amigdalites e, até o momento, não se reproduziram uma vez siquér. Neste caso, como em duas de minhas observações pessoais, foi fulminante a ação da anatoxina promovendo, de modo inequivoco, a imunidade para-especifica em apreço. O estado geral do menino melhorou consideravelmente, deixando este de ser um prisioneiro e podendo brincar ao ar livre, o que dantes não conseguia fazer, por inflamarem-se incontinenti as amigdalas.
3.ª) - Maria Terezinha F., branca, com 3 anos, residente á rua Mariz e Barros, 42 (Bantos). Irmã da precedente, era tambem esta criança sujeita a crises de anginas febris, embora mais espaçadas que as da outra. Em Agosto de 1935, tendo tido um acesso mais fórte, foi medicada pelo Dr. Rezende F.º. Durou, dessa vez, o estado inflamatorio agudo quasi uma semana, havendo formação de enducto pultaceo, com febre muito elevada. Submetida, na mesma oportunidade que o irmão, isto é, em Outubro de 1935, á, inoculação da anatoxina, não teve mais, depois desta data, uma só inflamação de garganta.
CONTRIBUIÇÃO DO DR. EDUARDO ALMEIDA (Campinas)
Ha tempos, de passagem por Campinas, em palestra com o Dr. Eduardo Almeida, que se dedica á clínica infantil nessa cidade, referi as observações que vinha fazenda em torno da ação imunizante da anotoxina difterica relativamente ás amigdalites de repetição.
Pedi-lhe, então, que experimentasse este metodo em larga escala e me comunicasse oportunamente os resultados alcançados. Três mêses atraz, em visita aqui a Santos, disse-me o Dr. Mangabeira Albernaz, nosso comum amigo, que aquele pediatra estava obtendo exito com tal emprego, já possuindo inumeras observações favoraveis. Tendo de elaborar o presente trabalho, escrevi a meu antigo condiscípulo e amigo, solicitando que me fornecesse o contingente por ele recolhido na materia. Infelizmente, pela falta de assentamento minuciosos, o Dr. Eduardo Almeida não poude alinhar os dados relativos a cada caso de per si. Formulou-me, então, sua impressão pessoal -nos seguintes termos: "ás vezes, resultados decisivamente brilhantes; mais vezes, simplesmente bons ou mesmo medíocres; raras vezes, francamente negativos."Mais adiante, na mesma missiva, ainda se expressou desta forma: "Uma coisa que não sei si já terá notado: parece-me que os efeitos são maio nitidos nos tempos que se seguem imediatamente ás injeções. Decorrido um certo prazo, vão aos poucos voltando os resfriados, sempre bem mais fracos, muitas vezes mesmo sem febre, sob a forma de simples coriza, sem molestia e sem consequencias: parece que vão se gastando gradativamente ao vantagens acumuladas, até um total aniquilamento delas". Noutro topico escreveu: "não são poucos os paia de clientes meus que têm indicado o processo a outros pala, louvando-lhe ais virtudes. De mim, repito que tenho boa impressão: tenho-o usado muitas vezes e continuo a usá-lo". Entre os casos reputados brilhantes, citou-me a observação do filhinho do Dr. Azael Lobo. Por uma feliz coincidencia, esta criança se encontrava em Santos, em companhia, dos progenitores, no momento em que redigi estas notas. Procurei, então aquele colega, que me narrou fielmente o ocorrido, autorizando-me a dar publicidade. Abro espaço, pois para o mesmo.
Azael L. F.º, branco, com 2 anos e 5 mêses, residente em Campinas. Teve a primeira angina febril aos 6 meses, renovando-se os acessos, a principio, de mês em mês, e depois, de quinze em quinze dias, cada vez mais fortes e prendendo a criança ao leito durante varios dias. Em Outubro de 19*6, produziu-se violenta, crise, que alarmou bastante a todos. Logo depois de restabelecido foi vacinado com anatoxina, precisamente em Novembro-Dezembro do amo passado. Cessaram inteiramente os acessos repetidos de amigdalite e durante cerca de 7 mêses nem uma só vez adoeceu o menino. Em Bantos, num dia em que soprava o famigerado noroeste, teve um surto febril, efêmero, que não ultrapassou 24 horas, notando-se nessa ocasião rubor difuso moderado da oro-faringe inclusive das amígdalas. Como muito bem acentuou c Dr. Azael Lobo, tal crise nem de leve se asemelhou aos antigos padecimentos, entrando de novo a criança a passear perfeitamente bem.
Considerações finais - Selecionei, como disse, os casos mais significativos, no tocante á imunidade para-especifica conferida pela anatoxina difterica, afim de submete-los á apreciação dos colegas que me dão a honra de ouvir. Modesto embora, trata-se de contingente reunido honestamente e com toda isenção de animo, por mim e pelos dois colegas que me secundaram nesta seara. Afastei, deliberadamente, deste cômputo, as observações em que soube ter havido influencia benéfica do antigeno de Ramon, mas acerca das quais não possúo dados seguros. Abstenho-me entretanto, de interpretar o mecanismo intimo de semelhante fenomeno. Desejo, por outro lado, solicitar aos presentes que experimentem conseguir a profilaxia das chamadas anginas de repetição, por meio da inoculação da anatoxina diftérica, dando preferencia aos casos rebeldes, afim de que se possa demonstrar o exito ou o fracasso de tal tentativa. Recomendo, de maneira especial, o produto fornecido pelo Instituto de Butantan, digno de nossa confiança, o qual serviu para as minhas pesquisas.
Ao concluir, quero deixar bem consignado que não pretendo, de forma alguma, remediar com o emprego sistematico de tal processo, todos os estados inflamatorios localizados nas amigdalas palatinas. Naturalmente, quando o parenquima destes orgãos se achar minado de fócos infecciosos permanentes, nocivos ã vizinhança ou á distancia, não deve o laringologista hesitar diante da intervenção cruenta que então se impõi. Faz-se mistér, todavia, que as indicações operatorias sejam ditadas pelo estudo criterioso de cada, caso em particular, afim de que, longe de prejudicar, venham trazer real beneficio ao organismo. Insurjo-me, e o faço na qualidade de medico consciencioso, contra a extirpação em grosso, verdadeiro massacre de amigdalas, feito sem nenhum discernimento, em crianças enfileiradas como rezes nos matadouros, nas quais uma fugaz inspecção faringoscopica condenou sem apelação as massas tonsilares ao Sluder. Esta minha desaprovação estende-se, outrosim, ao proceder de certos especialistas, felizmente escassos em nosso meio, que, no exercício da profissão, se apartam de Esculapio para cair nos braços de Mercurio.
ZUSAMMENFASSUNG
Dr. Edgard de Cerqueira Falcão - "Betrifft die der diphterischen Anatoxine zugesprochene paraspezifische Immunität".
Da der Verfasser an seiner Tochter nach Anwendung der antidiphterischen Vakzine Verschwinden der Wiederhohlungskrisen der Angina beobachtet hatte, welche sie sehr cift befielen, versudhte er zu ermitteGn, ob dieses Phenomen auch bei anderen Kindern zu beobachten wäre, die solchen Anfälle angesetzt waren, inden er sie doer erwä, hnten Immunität unterzog. Da er aehr oft die Bestätigung disser Tatsache erzielte, nahm er sich vor, Bine vorlãufig Anzeige In der brasilianischen medizinischen Presse zu veröffentlichen und verbreitete sie, was in Oktdber 1934 geschehen ist.
Die vorliegende Arbeit um fasst verschiedene persönliche Beobachtungen und anderem von Kollegen, welche auf Wunsch deis Verfassers die genannte Prophylaxie mit glänzenden Erfolg anwandten. Der V. schliesst indem er die Spezialisten auffordert; diesbezügliche Versuche in grtisseren Masstabe anzustellen, un den Wert der vorgeschlagenen Methode zu bestätigen oder sie abzulehnen.
DISCUSSÃO
Dr. Mangabeira-Albernaz - Tenho acompanhado de perto os estudos do Dr. Edgar Falcão e ultimamente venho fazendo largo emprego do seu método que tem a, grande vantagem de permitir matar dois coelhos de uma cajada, pois que confere imunidade para a difteria e para as anginas reincidentes.
A explicação dada para o fenômeno pelo Dr. Afranio Amaral baseia-se nas possíveis presença e ação patogenica de algum germe do grupo pseudo-difterico, nas anginas.
Como alguns dos colegas presentes devem estar lembrados, trouxe ha mezes a essa sociedade uma comunicação que punha em cheque os dados classicos a respeito da ação da toxina difterica. Durante o ano passado Ramon, Debré e Uhry publicaram um estudo muito circunstanciado acerca das paralisias diftericas experimentais. Entre outros fatos, chegaram esses autores a inferir que nas paralisias a ação da toxina era especifica. Num caso de paralisia velopalatina em que a angina passara despercebida, não tendo assim a paciente recebido o soro anti-difterico, resolvi lançar mão de um soro inespecifico, e escolhi o antiestreptocócico. Com 80 c. c. de soro a paralisia desapareceu, mas fiquei em duvida se a ação era do coro ou do choque proteinico. Pedi então aos colegas que me auxiliassem na verificação desses fatcs.
Pouco tempo após esta comunicação, aparece-me um colega de Itapira acompanhado por uma sua cliente com paralisia do véu. Tivera a doentinha uma angina e, em seguida, um abcesso da amigdala. Recebeu na primeira fase da doença duas injeções de sôro anti-difterico. Resolvi neste caso recorrer ainda ao sôro antiestreptocócico, de que a doentinha recebeu 80 cc. em doses diárias de 20 cc. A terceira, a paralisia cedeu completamente, segundo observou o colega.
Este fato vem provar que a toxina estreptocócica tem uma ação neutralizante sobre a toxina diftérica. Se assim é, nada há, de admirar que a antitoxina diftérica tambem neutralize o efeito da toxina estreptocócica. Como está hoje provado, o fator principal das anginas agudas é o estreptococo. Temos assim, uma explicação a meu ver simples e concreta da ação vacinante da anatoxina diftérica nas anginas comuns.
Dr. Teofilo Falcão - Como contribuição ao trabalho do Dr. Edgard Falcão, relata a observação de um pequeno que lhe foi levado ao consultorio pela progenitora, pessoa amiga e cliente antiga, de quem já operara um filho, anos atrás menino tinha crises seguidas de angina, as quais se repetiam cada, vez mais amiudadas, e a mãe, embora soubesse, por indicação de dois pediatras, que ele precisava ser operado, no que estava de acordo, desejava apenas um paliativo que permitisse esperar um pouco, até que fosse atingida a idade de 4 anos, para ser executada a intervenção de amígdalectomia total. Pois bem, foi feita a vacinação com a anatoxina diftérica, pela, técnica de Ramon, e, decorridos dois anos. não tendo tido mais nenhuma crise de amigdalite, a operação foi adiada sine die.
Dr. Edgard Falcão - Acho plausível a hipotese que o Dr. Mangabeira Albernaz acaba de lançar, no intuito de explicar a razão pela qual a anatoxina protege os organismos infantis, simultaneamente contra a difteria e as anginas chamadas de repetição, cuja etiologia é, na maior parte dos casos, de natureza estreptococica. O fato, por ele verificado, de cura das paralisias post-diftericas pelo emprego do soro estreptococico, faz crer na existencia de um parentesco imunologico entre o bacilo de Löffler e o estreptococo, suposição esta que é reforçada pela maneira de agir do antígeno de Ramon em relação aos processos ligados a este ultimo germen.
Chamo ainda a atenção dos presentes para a circunstancia de que o tipo de angina em que é mais nítido o efeito profilatico da anatoxina, é aquele cujo primeiro acesso sobrevém precisamente aos seis meses, quando não, pouco depois, renovando-se a principio de 2 em 2 meses e amiudando-se em seguida, cada ve maio, até tornar-se quinzenal. Antes dos seis mêses, o organismo infantil possúe imunidade natural, trazida da ventre materno, a qual começa a desaparecer nessa opaca. As crises de angina de repetição representam, pois, a meu vêr, verdadeiros processos vacinastes. Sua constancia é de tal ordem, que podemos prognosticar, com grandes probabilidades de acertar, o aparecimento delas. Tenho em observação um pequeno, filho de um amigo meu, em que fiz tal prognostico e o mesmo se realizou sem falhar.
A duração da imunidade para-específica conferida pela anatoxina difterica varia, naturalmente, de acordo com cada individuo. Possúo casos em que a proteção em apreço ja se estende por mais de 4 anos. Como disse, selecionei dentre o acervo de minhas observações, aquelas em que é incontestavel o beneficio por mim focalizado. Os dados relativos é, criança a que o Dr. Teofilo Falcão fez referencia, só me chegaram ás mãos tardiamente, de modo que não os inclui neste trabalho, guardando-os para nova oportunidade.
(1) Tres injeções hipodermicas de Oc.c., 5, 1c.c. e 1c.c. 5, feitas, respetivamente, com intervalo de 3 semanas da primeira para a segunda, e de 2 semanas da segunda, para a terceira.
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