O esclarecimento da questão referente á essencia da dor é sumamente difícil carecendo por ora de uma resolução plenamente satisfatoria.

A dôr, em si, é uma sensação desagradavel, bem consciente, portanto percebida no cerebro. A partir daí localisa-se ela em um lugar periferico do corpo, onde geralmente se encontra a sua causa. Entretanto nem sempre isto se dá. Conhecemos as dôres reflexas, p. e. as neuralgias dentarias, nas quais frequentemente o dente causador da neuralgia não corresponde ao ponto do lugar dolorido. Outrosim pódem sobrevir dôres perifericas, se em qualquer ponto da trajetoria de um nervo sensitivo houver um foco inflamatorio ou uma compressão do mesmo nervo. São desta natureza as dôres lancetantes observaveis nos casos de tabes oriundas das raizes posteriores dos nervos raquidianos.

De observação corrente são ainda as cefalalgias nas afecções organicas, sem que os doentes acusem sensação dolorosa de respetivo orgão. Estas dôres não são irradiadas, talvez haja aí influencias toxicas, provenientes de um metabolismo anormal. Como exemplo citamos as dôres de cabeça nas afecções renais cronicas mas constipações intestinais e nas doenças do estomago.

Afim de caraterisar melhor a dôr será preciso distinguirmos diversas particularidades. Fazemos distinções conforme o local da dor; depois conforme a, qualidade: se palpitante, ardente, em pontadas ou surda; em terceiro lugar consideramos os diversos gráus da intensidade; em quarto lugar o tempo natural, muito nítido nas inflamações das cavidades anexas e emfim a duração.

Quanto a etiologia é preciso contar com alterações morbidas as mais diversas em especial as inflamações agudas e processos cronicos. Não obstante conhecem-se estados morbidos bem graves como os estados dispneicos e as tonturas que transcorrem absolutamente indolores.

Embora a dôr não seja um sintoma ocasional e insensato pelo simples fato de a natureza seguir com a apresentação um fim biologico qual seja ode prevenir a existencia de um perigo, costuma faltar em uma serie de molestias indiscutivelmente graves para o individuo como em muitos casos de sífilis, tuberculose e cancer. Pelo contrario, é constante nas inflamações inflamatorias agudas e por isto foi classificado entre os sintomas rubor, tumor, calor e Bolor.

Até aqui a questão é relativamente simples. Com a investigação de minucioso mecanismo da dôr aparecera as dificuldades.

Está provado que os nervos receptores e condutores da sensação dolorosa são os nervos sensitivos, pertencentes ao sistema nervoso cerebro-espinhal. Entretanto sabemos que o sistema simpatico ou autonomo colabora em sua formação mas o seu papel nesta questão não está bem elucidado. Todavia o complexo sintomatico da inflamação rubor, calor, tumor, dolor é produzido pelo sistema nervoso simpatico e a ele se ligam determinadas tendencias á cura do organismo.

Estas mutações originadas pelo sistema vago-simpatico provocam a irritação das extremidades dos nervos sensitivos correspondentes pelos quais a sensação dolorosa é conduzida ao cerebro, onde ela se torna consciente. Não está completamente esclarecido se as fibras nervosas recetivas e condutoras da dôr são especificadas ou se são comuns a todas as impressões sensoriais.

Admite-se hoje em dia mais o primeiro ponta de vista.

Outra pergunta importante é esta, se o sistema vago-simpatico mesmo conduz tambem impressões dolorosas ao cerebro tornando-se eles lá conscientes. Haveria então dois sistemas receptores e transmissores da dôr, um pertencente ao sistema cerebro-espinhal e outro ao autonomo. Não é possível dar por ora uma resposta nítida. Em relação ás vísceras abdominais foi comprovada a mediação da dôr por via simpatica (Krehl). Krehl emprega aí o termo "Vermittlung", cujo alcance nesta frase não está bem claro. Possivelmente refere-se á possibilidade de as fibras simpaticas transmitirem as sensações de dôr a fibras sensitivas pertencentes ao eixo cerebro-espinhal.

Como é de conhecimento geral, distribue-se o sistema autonomo por todo o organismo regulando a vista vegetativa. Sem ele não se produzem os processos vitais. Acompanha os capilares em toda a extensão. Se então calcularmos o comprimento destes no corpo humano em cada 250.000 km., não poderá ser a rede simpatica muito menos. Outro caso é o das fibras sensitivas comuns. Ha orgãos, como o cerebro e os ossos, de sensibilidade dolorosa diminuta, cuja segurança não parece exigir uma rede nervosa sensitiva muito desenvolvida.

Passemos a considerar agora. os diversos carateres das cefalalgias.

Aquí as considerações gerais feitas até agora se nos deparam especializadas em formas as mais variadas. O valor semiologico da dôr tem uma importancia magna, justamente em oto-rino-laringologia e sobejas são as dificuldades para identifica-la em determinados casos.

Como foi dito em cima, em relação ás dôres em geral, assim classificamos tambem as cefalalgias de acordo com a localisação, a intensidade e o modo; consideremos ainda suas relações com o tempo natural e a duração.

A localisação da dôr é clara e de relativa simplicidade. Ela póde ser difusa ou localisada em uma região da cabeça; pertencem a este tipo tambem cefalalgias hemicranianas.

A intensidade depende do gráu da irritação, do vigor da inflamação ou da compressão do nervo.

Mais difícil é a interpretação qualitativa, se pungente, ardente ou em pontada, etc. O processo causador da dôr parece ser percebido de modo todo carateristico, fato cuja explicação só se faz pela conclusão de que os orgãos receptores da irritação dolorosa sejam capazes de transmitir a impressão irritativa especifica, tal como o nervo olfatorio pôde levar ao cerebro a sensação de odores diversos sem que haja um tipo de fibra especifica para cada uma deles.

As relações da dôr para com o tempo natural i. e. do tempo astronomico segundo Stöckmann é outro ponto interessante. Aí ha dois exemplos que se impõem por serem classicos: Nas inflamações das cavidades nasais anexas aparecem aquelas dôres carateristicas que se iniciam pela manhã aumentando até as primeiras horas de tarde, para diminuírem até a noite em cujo começo desaparecem. Como na pele, conforme Havlicek, assim tambem nas mucosas há vasos de nutrição e vasos funcionais (vasa privata et vasa publica). Por esta razão é possivel a supressão da função propriamente dita do nariz no que diz a respeito ao fornecimento e a remoção da linfa, sem prejuízo algum para a mucosa.

Admitamos agora o caso de seios sem comunicação comas cavidades nasais em consequencia ida inflamação ou a da existencia de orifícios comunicantes estreitados entre os primeiros e as mesmas cavidades, e, acarretando estas perturbações uma diminuição ou impossibilidade da ventilação. Si, em tais condições, ocorrerem e após o despertar do doente, aumentos da circulação e da secreção, sem possibilidade de escoamento, poderão surgir dôres, acentuando-se a ação direta de aumento da secreção.

A noitinha virá então a melhora.

As secreções de todas as glandulas diminuem durante o repouso noturno. Tambem nos casos de rinite vasomotora notamos uma diminuição noturna delas. De acordo com a teoria de circulação precapilar por nós aplicada ao glaucoma em um trabalho apresentado no ultimo congresso oftalmologico de São Paulo, poderia haver uma abertura das anastomoses precapilares dos vasos publicos facilitando desta maneira a circulação e diminuindo a secreção.

Difícil é tambem a interpretação das cefalalgias noturnas de origem sifilítica. Krehl se limita a menciona-las como patognomonicas da sifilis. No entanto esta explicação não é satisfatoria pois devem existir motivos proprios para tais sintomas, infelizmente ainda desconhecidos. As neuralgias noturnas são causadas muitas vezes por processos idos dentes.

As cefalalgias provocadas por otites medias agudas devem-se assemelhar quanto a sua natureza aquelas oriundas de inflamações das cavidades anexas ao nariz; mas o seu tempo natural não é tão característico, ao contrario, não raramente surgem a noite. As supurações cronicas dos seios nasais bem como as do ouvido medio, podem-se processar durante anos, sem causarem dôres nitidas. Os nervos sensitivos das meninges são muito delicados e conhecemos as fortes dôres causados por sua irritação as vezes causada pela propagação do processo morbido dos seios ou do ouvido atacando as meninges.

Outrosim existem neuralgias dentarias, acima referidas. Estas permitem em via de regra uma facil investigação acertada do local de origem do processo pois são produzidos geralmente por cistos dentarios ou granulomas das raizes. Dificílima se torna o diagnostico em caso de dentes inclusos por exemplo em casos de doenças do olho muito doloridos, assinalaveis unicamente pela radiologia.

Antigamente não eram raros os casos, em que se processava a operação radical em caso de otite media supurativa cronica, por causa de um processo patologico dentario.

De importancia pratica são tambem as nevralgias ocipitais provocadas pelas supurações amigdalianas. Conseguimos curar no ,decorrer dos anos inumeros casos deste genero pela amigdalectomia.

Provavelmente os incomodos nevralgicos são originados aí pela inchação dos ganglios linfaticos regionais, provocando uma compressão ou inflamação dos troncos nervosos em questão. Ultimamente responsabilisam-se tais processos tambem pelos processos cronico do etmoide posterior. Convem dedicar em tais casos toda a atenção ao labirinto etmoidal posterior. Recomenda-se em primeiro lugar chupar o pús com um aspirador das seios nasais. Com este processo conseguimos retirar regularmente secreções purulentas das celulas do labirinto etmoidal posterior em caso de etmoidite não fechada com dôres recidivantes as quais ás vezes se irradiam pela lingua, produzindo-se ainda a parestesia homolateral da língua. Estes sintomas desaparecem muitas vezes imediatamente após o tratamento.

Convem ainda mencionar as cefalalgias localisadas na fronte, na linha hemicraniana ou na região ocipital e causadas segundo Cornelius por focos inflamatorios dos nervos perifericos, focos denominados por este autor de pontos nervosos (Nervenpunkte) e que desaparecem frequentemente com o tratamento apropriado, a massagem dos pontos nervosos. Devemos então investigar se tais sintomas podem provir de um dos pontos nervosos ou se são causados por uma afecção primaria dos nervos perifericos especialmente do primeiro ramo do nervo trigemio. Foi Vailleux quem primeiro descreveu aqueles pontos chamando-os de points douloureux. As dôres aparecem em consequencia da pressão e demais irritações endogenas. Alterações motoras se associam com frequencia aos sensitivos distribuindo-se portanto os disturbios centrífugos e centrípetos. A parte centrifuga evidencia-se por hípertonia ou hípotonia muscular. Denominamos tais focos motores de endurecimentos musculares ou geloses.

O tratamento desta classe de cefalalgia é geralmente muito grato.

Convem tambem considerar a enxaqueca como sendo por parte uma afecção dos pontos nervosos fazendo abstração da parte puramente psíquica. Pode ser desencadeada em qualquer ponto nervoso do organismo e é curavel pela massagem. Outros elementos causadores de estados neuralgicos do tipo enxaqueca são a hipermetropia e o glaucoma inicial, este por sua vez consequente a disturbios vasoneuroticos.

No cerebro multiplas são as causas possíveis das dores. Compressões e afecções meningeas por exemplo. A substancia cerebral, mesmo quando afetada, não provoca fenomenos doloridos a não ser as dôres surdas, observadas em alguns casos. Segundo Körner podem os abcessos cerebrais otogenicos causar cefalalgias se bem que pouco nitidas enquanto o processo estiver latente.

A compressão cerebral parece ocasionar sempre dôres de cabeça e a clinica otologica nos fornece exemplos em numero sobejo. Elas são constantes e tem uma variação de intensidade muito ampla. Todas as condições hipertensivas aumentam-nas.

São de localisação incerta nos casos de abcessos cerebrais e cerebelares, preferindo geralmente o lado e a região atingida.

Certamente estas dôres são provocadas não na substancia cerebral, mas nas meninges, quasi sempre relacionadas de modo mais ou menos intimo com o processo morbido. A distinção entre os sintomas cerebrais e meningeos é bem difícil.

Cefalalgias de origem cerebral observam-se segundo Krehl, nas afecções das regiões sensoriais da cortei especialmente da circumvolução cerebral posterior bem como nos casos de focos do "tegementum peduncularum cerebri ad pontem".

As cefalalgias gerais difusas são observadas comumente nas intoxicações pelo alcool, fumo, nas anemias, na hiperemia cerebral e na uremia. A hipertensão (provoca notoriamente dôres difusas, fator este de importancia pratica nas complicações otogenicas do cerebro. Com a diminuição desta tensão melhora o estado do paciente.

Ainda os disturbios psíquicos pódem condicionar cefalalgias as mais diversas devido a influencia que o sistema vago-simpatico tem sabre a circulação cerebral. Além disto ha casos de aumento notavel de intensidade das dôres, quando a pessoa sofre de hiperexcitabilidade psíquica. Enfim as molestias febris, provocando a hiperemia cerebral, causam-nas frequentemente.

Tratando-se de cefalalgias neuriticas, podemos comprovar a labilidade vago-simpatica pela capilariscopia em grande parte dos casos. O mesmo se dá na enxaqueca.

A representação gráfica das dôres é muito instrutiva; obtem-se assim facilmente uma visão geral quanto á intensidade e cronologia natural do síndrome. Permite ainda um melhor reconhecimento da natureza. da cefalalgia.

Em relação ao tratamento não somos amigos de antineuralgicos, cuja ação é de aliviamento temporario sem conseguir uma cura completa. Recomendamos porem experimentar o hormonio histamina, capaz de remover espasmos vasculares e fenomenos dolorosos.

Possivelmente a abertura da circulação precapilar é de grande importancia nesta questão. Depois de injetar histamina podemos observar bem o pulso da arteria retinais, fenomeno que Havlicek explica pela abertura das precapilares.

Si fizemos abstração em muitos de todos os metodos de tratamento conhecidos e correntes e, sobretudo, dos cirurgicos, será preciso ponderarmos os seguintes raciocinios no tratamento das dôres de cabeça em geral:

Um dos processos de tratamento piais importantes é a sangria da qual a quantidade e o local de execução dependem na natureza do caso. Diz Hippokrates, que a sensação subjetiva do paciente deve servir de guia.

A sangria comum é indicada sobretudo em casos de congestão da cabeça e de pressão sanguinea muito alta; entra tambem neste grupo a enxaqueca, mas, nesta perturbação a sangria é menos intensa.

A congestão da cabeça causa, dôres no vertice e no occiput.

Dôres na fronte são devidas muitas vezes a. perturbações gastro-intestinais, a hemicrania pôde ser provocada por hípomenorréa e estomago dilatado, atônico, ptosado. Uma dieta tonificante, associada a uma sangria cuidadosa e semicupios quentes são indicados nesses casos.

Contra hemicrania recomenda-se aplicação de auto-hemoterapia, de vacinações com tuberculina e hípofosfito de sodio.

E' preciso, no entanto que sempre se procure a causa primeira e que se tente exercer uma influencia transformadora, derivante e resorvente atravez de dieta, de purgativos e de vomitos assim como de sangrias e de sanguesugas ou aplicação de emplastros de cantaridina.

Esses processos recomendam-se tambem em casos de neuralgia, principalmente nas do nervo trigemio.

Antes de se interessar o ganglio de Gasser, deveriam ser tentados -sempre esses metodos menos ofensivos.

E' natural que os casos de hemicrania façam pensar em hípermetropia e em glaucoma. No que respeita especialmente este ultimo, são indicados justamente os processos mencionados, com o fins de evitar a operação, chegar a um resultada de menos doloroso e mais completo. Lembremo-nos dos sintomas de Meniére, que contam entre os mais desagradaveis, nos quais a intervenção cirurgica é muito mais dificil que no glaucoma.

Esses sintomas, para satisfação de nós todos, pódem ser influenciados beneficamente e até curados pelo tratamento acima mencionado.

Em todos os casos de dôres de cabeça com exceção daqueles que são causados por um desvio do septo nasal, o medico moderno é obrigado de experimentar um tratamento interno, que longe de ser facil é ao contrario ás vezes muito dificil. Deste modo sobe o valor interno de nossa especialidade, por que nos possibilita a aquisição de uma visão de conjunto sobre as doenças que nos interessam, unimonos mais com os conhecimentos das reciprocas relações das partes de todo o organismo e penetramos assim mais profundamente na alma da medicina, nessa alma que ninguem compreendeu melhor que, ha 2000 anos o fez, Hippokrates.

Procurar a harmonia entre a medicina da escola moderna e a hippokratica é nosso dever; acha-la será o resultado de inumeros esforços; será de mais facil alcance para aqueles que se encontram na fonte da ciencia e mais dificilmente atingido para os outros.

Devemos procurar servir de exemplos aos nossos clientes, por uma vida nobre e elevada de acordo com as leis da higiene, ensinando a profilaxia das doenças. Verba docent, exempla trahunt.

Literatura

1. Krehl: Lehrbuch der inneren Medizin.
2. Bernhard Aschner: Lehrbuch de Konstitutionstherapie.
3. L. Krehl: Entstehung, Erkennung und Behandlung innerer Krankheiten, 14 Auflage.
4. Hans Havlicek : Die Leistungszweiteilung des Kreislaufs in Vasa privata und Vasa publica. Verhandlungen der Deutschen Gesellschaft für Kreislaufforschung,
8. Tagung 1935.
5. A. Cornelius : Die Nervenpunkte. J. F. Lehmanns Verlag München.
6. Körner - Grünberg: Die otitischen Erkrankungen des Hirns, etc.
7. Th. Stöckmann : Die Naturzeit, Hippokrates - Verlag, Stuttgart.
8. Bircher - Benner : Diätetische Heilbehandlung, Hippokrates - Verlag, Stuttgart.

DISCUSSÃO

Dr. Sanson Pelas referencias que acaba de fazer o dr. Müller, parece-me que ele frequetou o Serviço de Halle, de Berlim, quando lá estive em 1921. (Deve, pois, lembrar-se que Halle, já naquela epoca, adotava a plastica que acaba de mencionar, com resultados pessimos. No que diz respeito a elocução devo acentuar que os resultados foneticos dependem da elasticidade do véu e da idade da criança. Depois dos dois anos de idade os resultados foneticos são sempre prejudicados. Até os dois anos de idade a estatistica de Veau oferece resultados magnificos, enquanto que, já aos três anos de idade, só 26% beneficiam com real proveito e quanto mais tardiamente operadas as crianças, tanto peiores os resultados. Para uma solução perfeita é necessario que a criança seja operada antes de aprender a falar.