(*) Relatório apresentado a VII Reunião Anual da Federação Brasileira das Sociedades de Otorrinolaringologia (15 de Agosto de 1958 - Rio de Janeiro) .

O tratamento cirúrgico das otites médias purulentas crônicas que, ainda há pouco contentava-se em erradicar as lesões patológicas da mastoide e da orelha média para extinguir a supuração e proteger os pacientes contra as complicações endocranianas entra agora em uma nova e promissora fase.

Há 4 anos, procuram os otologistas atingir uma nova meta. Além da erradicação minuciosa das lesões patológicas deve o cirurgião lutar pela conservação e melhoria da audição. Para o bom êxito das atuais intervenções contribuíram além de uma grande série de conquistas recentes da medicina geral e especializada, conceitos mais precisos sôbre a fisiologia da audição. Os antibióticos a cofo-cirurgia que vulgarizou a micro-cirurgia e instrumental técnico adequado e ainda a acumetria executada com mais precisão figuram certamente entre os fatores que estão contribuindo de maneira decisiva para o sucesso da moderna cirurgia. E, é por isso que as técnicas atualmente empregadas quase todas conhecidas desde os primórdios de nosso século só agora estão sendo executadas com pleno êxito. Estamos em uma época em que a técnica e a tática cirúrgica otológica ainda não se cristalizaram surgindo todo dia concepções e processos novos que, dificilmente, permitem ao otologista adquirir experiência em determinado tipo de operação. Recai assim sôbre o relator um encargo dos mais difíceis: focalizar um assunto que se encontra em plena ebulição. Para que possamos abordá-lo de maneira didática resolvemos dividi-lo em duas partes precedidas de um estudo sucinto das indicações cirúrgicas. Na primeira parte cuidaremos da cirurgia clássica (esvasiamento pétreo-mastoideu e ático-antromia) e na segunda parte cuidaremos da cirurgia moderna (timpanoplastias).

Com o valioso auxílio dos co-relatores Sérgio Paula Santos e Alfredo Porto que estudarão as timpanoplastias e a anestesia em cirurgia otológica esperamos conseguir abordar o vasto assunto em toda sua plenitude.

As indicações da cirurgia otológica serão tratadas sucintamente pois, já foram amplamente estudadas pelo Prof. Artur Moura no relatório apresentado aqui no Rio na I Reunião da Federação Brasileira das Sociedades de Otorrinolaringologia.

Do ponto de vista patológico, citando Artur Moura, podemos dizer que a cirurgia das otites médias supuradas crônicas deve ser indicada:

1.°) Nas lesões osteíticas, predominantemente osteolíticas e influenciadas por um processo inflamatório mais complexo caracterizado por dois fatores de grande importância:
a) presença de germens anaeróbios;
b) processos necrosantes gangrenosos decorrentes de lesões trombo-angéiticas graves. Tais lesões são características e estão intimamente associadas à contaminação do colesteatoma.

2.°) Processos ósteo-hiperplásícos dependentes das otites médias crônicas simples de evolução benigna mas capazes de determinar lesões irreversíveis, alimentando uma otorréia que só a cirurgia será capaz de resolver.

As primeiras constituem as supurações perigosas da orelha média capazes de determinarem complicações endocranianas.

Já as segundas, embora relativamente benignas constituíram-se hoje com o advento das timpanoplastias em casos de indicação formal para a cirurgia, cujo campo de ação se amplia cada vez mais procurando ainda reparar as lesões determinadas por tais processos inflamatórios.

Estas lesões conforme sua localização podem ser antro-aficais, antro-ótico-timpânicas, e, eventualmente mastoido-aticais (sem lesão grave do ático e mastoido-timpânica).

Si do estrito ponto de vista anátomo-patológico as indicações são facilmente determinadas o mesmo já não podemos dizer do ponto de vista clínico. Salvo nos casos muito típicos em que a otoscopia combinada com a exploração radiográfica das mastoides e exame acumétrico permite em único exame precisar o diagnóstico, via de regra, surgem dificuldades. É preciso quase sempre tratar os casos durante alguns dias a fim de se observar nitidamente a evolução da otite. De um modo geral podemos hoje afirmar que requer tratamento cirúrgico toda otite média crônica supurada que não cede ao tratamento clínico e ainda as que apresentam tendência a recidivas. O tratamento médico deve consistir em limpeza cuidadosa da orelha média repetida diariamente, no emprêgo de antibióticos locais, dos quais o melhor na experiência da maior parte dos autores, amplamente confirmada pela nossa é a cloromicetina. Em casos especiais os exames de laboratório indicando o agente causal, sua sensibilidade aos antibióticos e a preparação de vacinas antogenas devem ser praticadas.

Empregamos via de regra, a anestesia potencializada associada a loco-anestesia. Tal assunto deverá ser estudado por um de nossos co-relatores.

CIRURGIA CLÁSSICA

Como cirurgia clássica vamos descrever dois tipos de intervenção: o velho esvasiamento pétreo mastoideu vulgarizado sob o nome de operação radical e a antro-aticotomia conhecida pelos americanos do norte sob o nome de radical modificada.

Depois de termos praticado durante vinte anos as técnicas ele Schwartz-Stack e de Moure-Wolf, com incisão retro-auricular goiva e martelo passamos a empregar a técnica do esvasiamento pétreo-mastoideu sugerida por Lempert. É um tipo de intervenção que, executada com instrumental técnico moderno (lentes de aumento, brocas, etc.) oferece mais segurança mesmo aos cirurgiões neófitos.

1 - ESVASIAMENTO PÉTREO-MASTOIDEU
(Técnica de Lempert)

A técnica operatória obedece ao seguinte roteiro:

1.° tempo: Incisão. Lempert recomenda 4 incisões.

A primeira inicia-se no anel timpânico, abrangendo pele e periosteo extendendo-se para fora e caminhando ao longo da junção das paredes superior e posterior do conduto auditivo externo ultrapassando o apex do triângulo supra-meatal.

A segunda começa também no anel timpânico acompanha a junção das paredes posterior e inferior do conduto auditivo externo e termina na porção inferior da borda anterior da concha.

A terceira acompanhando a margem timpânica da parede posterior do conduto abrangendo pele e periosteo une as duas primeiras incisões.

A quarta incisão executada através da pele, tecido sub-cutâneo e periosteo une as extremidades externas das duas primeiras incisões.

O retalho criado pelas quatro incisões é removido com o destaca periosteo podendo ser conservado para enxertos cutâneos.

O pavilhão é mobilizado pela libertação de suas aderências e preparado assim para receber os afastadores automáticos.
Nossa experiência sugeriu-nos pequena modificações nesta técnica cirúrgica. Suprimindo a terceira incisão não removemos o retalho cutâneo que é aproveitado para revestir a cavidade da mastoide. Conservamos assim a borda da ferida operatória completamente epidermizada. Verificamos depois que esta incisão é semelhante a empregada por Walsch.

2.° tempo. Abertura do aditus ad antrum.

Para que o cônduto auditivo externo torne-se mais accessível remove-se a espinha de Henle e a parte timpânica póstero-superior da parede posterior do cônduto auditivo externo até que atinja o nível da parte da mastoide da parede posterior do cônduto auditivo externo.

O remanescente da membrana timpânica é delicadamente removido do sulco timpânico com o descolador do periosteo. Introduzindo-se no sulco de Rivinus uma broca cortante do tamanho médio e trabalhando constantemente de dentro para fora e de baixo para cima, sempre longe das estruturas vitais, remove-se a fina cortiça que entra na formação da parede posterior do cônduto auditivo. Uma continuidade ininterrupta de exposição fica assim criada entre a cavidade timpánica e o interior do processo da mastoide. O antro e as estruturas celulares do processo da mastoide com todo seu conteúdo patológico fica exposto e torna-se cirurgicamente accessível.

A parede inferior do conduto deve também ser removida para que o soalho do hipotimpano fique no mesmo nível do soalho do conduto auditivo externo.

3.° tempo. Remoção das lesões patológicas.

Retira-se agora todo conteúdo patológico e todos tecidos no processo mastoideu e na cavidade timpânica. Iniciando esta erradicação pela mastoide extende-se depois a caixa do tímpano. Retiram-se granulações, pólipos e colesteatona da caixa do tímpano. Remove-se com todo cuidado as lesões das janelas redondas e oval. As células peritubárias e pericarotídeas precisam ser removidas. A porção óssea da trompa não deve ser tocada evita-se assim osteomielite. O músculo tensor do tímpano deve ser retirado de seu semi-canal. O promotório coclear, o canal do nervo facial o tegmem epitimpânico da fossa cerebral média, a abóboda óssea hipotimpânica do golfo da Jugular e o canal ósseo da artéria carotídea precisam ser cuidadosamente inspecionados; áreas de necrose observadas devem ser tratadas cirurgicamente.

4.° tempo. Enxertia de pele na cavidade.

Em artigo publicado em 1949 aconselhava Lempert enxerto de pele total da cavidade. Em 1951 observamos que êle já não mais usava êste método e sim pequenas ilhas de pele semeadas na mastoide. Este processo tem sido muito usado por nós; seus resultados entretanto não nos convenceram. As ilhotas de pele são muitas vêzes envolvidas pelas granulações e não nos parece que apressem a cicatrização. Possuem ainda outros inconvenientes que, nos referiremos ao cuidarmos do post-operatório.

Cuidados post-operatórios

Destes cuidados dependem em grande parte o sucesso operatório.

Nosso escopo principal deve ser impedir que a cavidade cirúrgica seja contaminada. Para isso há reais de trinta anos estamos habituados a praticar estes curativos com os mesmos rigores da assepsia exigida para o ato cirúrgico. Do método antigo trabalhoso para o especialista e penoso para o doente em que se enchia a cavidade operatória de gaze trocada diariamente evoluimos para um sistema de extrema simplicidade. Após a intervenção enchemos a cavidade operatória com uma tira de gaze embebida na pomada de clorafenicol. Cinco ou seis dias depois fazemos a retirada dessa gaze. Recorremos a narcose para evitar a dor dêste primeiro curativo. Dai em diante o otologista nada deve fazer; apenas manter-se em atitude de expectativa mantendo a limpeza do curativo e observando meticulosamente seu paciente, procurando evitar de tocar na cavidade operatória. Si não surgirem complicações assim deve proceder até completa epidermização da cavidade.

As complicações que podem surgir em uma cavidade operatória são
1 - Infecção bacteriana;
2 - Infecção micótica;
3 - Formação cistica.

Para a infecção bacteriana dispomos hoje de um grande recurso que é o clorafenicol que eleve ser aplicado em pó; o efeito sob o desaparecimento das secreções é surpreendente. Este tratamento resolve a maioria dos casos. Si surgirem granulações exuberantes devem ser removidas com uma cureta. Em casos excepcionais de fracasso do método outros antibióticos como a bacitracina podem ser usados especialmente nos estafilococos.

A infecção micótica, a maior parte das vêzes é determinada pelo aspergilus niger. Clinicamente fácil de ser caracterizada pelo prurido e dor que ocasionam ao paciente e pelo aspecto local bastante conhecido cede rapidamente com aplicação da medicação iodada.

A formação de cistos constitui complicação mais rara e caracteriza-se pela eliminação de secreção clara, tipo albumina de ovo e pode aparecer depois da cavidade bem epidermizada. Na forma mais freqüente a pele que reveste o cisto aparece azulada indicando a existência de espaço cheio de muco. O tratamento deve consistir na remoção do cisto.

Valor do Método

A intervenção que acabamos de descrever, realizada com os requisitos da moderna técnica consegue em quase todos os casos extinguir a otorréia. Entretanto ela têm ainda seus insucessos, que não podem ser evitados com a mais apurada das técnicas. As causas de fracassos são:

1.°) Otorréia tubária. Aqui trata-se na realidade de um problema mais do estado geral que do ouvido. Manifesta-se a otorréia tubária por crises de secreção catarral provenientes de processo inflamatório da trompa intimamente ligado ao estado da faringe sôbre qual atua o estado geral.

2.°) Lesões dermo-tróficas do revestimento epitelial da cavidade. Esta é uma complicação que obriga o doente a procurar muitas vêzes o especialista mesmo alguns anos depois de operado. Quando a cavidade operatória cicatriza-se obedecendo ao tipo hipoplásico encontramos uma pele delgada e pouco vitalizada cujo epitélio mal nutrido fica de quando em vez sugeito a lesões secundárias de origem trófica-infecciosa. Caracterizam-se estas lesões pelo aparecimento de secreção escura embebida em detritos epiteliaís e ceruminosos. Esta complicação desaparece, via de regra, rapidamente com a limpeza da cavidade, efetuada com delicadeza e seguida da aplicação tópica de cortisona. Tem, entretanto, tendência a recidivar constituindo fonte de aborrecimento para os doentes.

Apesar dos bons resultados obtidos com esta meticulosa mastoido-timpanectomia ela passou hoje em dia a ser uma operação quase obsoleta. É que ela não atende a importante requisito da cirurgia moderna, deixando de lado a questão da melhoria da audição. É intervenção que erradica totalmente as lesões patológicas sem pensar na função do órgão. Suas indicações limitam-se hoje em dia:

1.°) Aos casos em que existem complicações endocranianas pondo em perigo a vida do paciente.

2.°) Aos casos de petrites quando tivermos de executar a mastoido timpano-apicectomia de Lempert.

3.°) Aos casos em que se observa grave lesão da função coclear de modo a que não se possa esperar nenhuma melhoria da função auditiva.

II - ATICO-ANTROTOMIA

Conhecida pelos norte-americanos pelo nome de radical modificada é uma operação clássica e de plena atualidade.

Preserva e melhora quase sempre da audição. Indicada inicialmente para os casos de colesteatoma do atico e a mastoide com perfuração muito pequena da membrana flácida está com suas indicações um pouco ampliadas graças a pequenos recursos técnicos que permitem fechar perfurações maiores.

Seus tempos clássicos são:
1.º tempo. Incisão.

Semelhante a usada para fenestração. Praticam-se três incisões:

A primeira iniciada na parede superior do conduto auditivo externo na junção da parede óssea e cartiloginosa no ponto correspondente a 1 hora, em semi-círculo, dirige-se para fora e para baixo.

A segunda incisão inicia-se na primeira e dirige-se para cima até o apex do triângulo supra-meatal.

A terceira incisão une as extremidades externas da segunda e da primeira incisão.

Todas incisões devem atingir pele, tecido sub-cutâneo e periosteo. Com um destaca-periosteo remove-se o retalho cutâneo destacando em seguida as bordas das incisões do osso temporal.

2.º tempo. Abertura do ântro, ático e mastoide. Seguindo a mesma técnica da fenestração atinge-se o antro com uma broca perfurante, explora-se a mastoide e dirige-se para o ático onde se removem todas lesões, depois de se efetuar a retirada da bigorna e amputação da cabeça do martelo. Ao mesmo tempo procede-se ao desbastamento da parede posterior do conduto que deve ser totalmente removido, estabelecendo-se ampla comunicação entre a caixa e a mastoide.

3.° tempo. Preparo do retalho tímpano-meatal.
Ainda aqui como na fenestração executam-se incisões em asas de borboleta no revestimento cutâneo da parede posterior do conduto e acomoda-se o retalho no ático e na mastoide.

Valor do Método

A antro-aticotomia praticada segundo a técnica exposta dá excelentes resultados permitindo ao otologista atingir os dois objetivos da moderna cirurgia otológica: cessar a otorréia e melhorar a audição. Pena que suas indicações sejam estritamente limitadas. Seu post-operatório é também mais favorável que o do esvasiamento pétreo-mastoideu; a cicatrização é obtida mais rapidamente.

Um ponto muito controvertido é a questão da retirada da bigorna. Alguns otologistas procuram conserva-la a fim de não interromperem a ação da cadeia ossicular. Na prática entretanto somos quase sempre obrigados a remove-la. Dois são os motivos que nos levam a assim a proceder, primeiramente as freqüentes lesões osteíticas da bigorna e ainda a necessidade de termos ampla visão sobre o ático que só pode ser obtida após a remoção da bigorna e amputação da cabeça do cabo do martelo. A observação clínica revela entretanto que a interrupção da cadeia ossicular não acarreta grande prejuízo funcional permitindo que o paciente conserve sua audição útil. Acreditamos que os bons resultados funcionais destes casos possam ser atribuídos ao chamado efeito columelar. Com a retração timpânica que se processa queremos crer realizamos uma perfeita meringo-estapediopexia. Além disso tem sido observada que a conservação integral da cadeia ossicular nem sempre corresponde a um resultado auditivo favorável. É que muitas vêzes surgem bridas cicatriciais que interrompem o funcionamento da cadeia ossicular. Esta intervenção é a ponte que liga a cirurgia clássica a cirurgia moderna. Si, como afirma Magitot considerarmos as lesões da caixa como manifestações reacionárias da doença que se localiza no ático e combinarmos esta técnica cirúrgica com intervenções restauradoras do tímpano estaremos entrando no fascinante capítulo das timpanoplastias.

III - CIRURGIA MODERNA

Timpanoplastias

As timpanoplastias lutam por dois objetivos: extinguir a supuração e restaurar a audição dos pacientes.

Quase todos os recursos técnicos das timpanoplastias foram descobertos nos fins do último século. Só agora entretanto graças aos trabalhos de Wullstein e Zollner passaram a interessar os otologistas especialmente os europeus que estão obtendo resultados verdadeiramente impressionantes. É uma cirurgia em que se pratica meticulosa remoção das lesões da mastoide e da caixa sob as vistas do microscópio e ao mesmo tempo repara-se a membrana timpânica. Os bons resultados alcançados hoje devem-se aos progressos da medicina já referidos. E, pela falta deles não lograram êxito os descobridores do método.

As timpanoplastias são intervenções que poderíamos dizer praticadas ao sabor das lesões, necessitando cada caso de solução especial.

Wullstein em sua já conhecida classificação admite cinco casos de timpanoplastia. No tipo 1 - A orelha média apresenta-se funcionalmente normal. Existe apenas um reliquat de otite média isto é, uma perfuração timpânica acarretando baixa de audição. A cirurgia deve reparar um tímpano ou reparar uma perfuração. As janelas oval e redonda estão funcionando normalmente. A técnica mais simples é avivar as bordas da perfuração timpânica e colocar sôbre ela um retalho de pele retirado, via de regra, da região retro-auricular. Para as grandes perfurações temos usado a técnica aconselhada por Maspetiol rebatendo um retalho de conduto e sôbre êle colocando o enxerto cutâneo retirado atrás da orelha.

Na timpanoplastia tipo II a cavidade timpânica torna-se mais estreita e a membrana timpânica restaurada apoia-se na bigorna e na cabeça do martelo ainda permitindo um funcionamento razoável da cadeia ossicular.

Na timpanoplastia tipo III a cavidade timpânica fica com seu espaço ainda mais reduzido e a membrana timpânica apoia-se contra o estribo realizando-se a chamada meringo-estapediopexia de Juers ou o que Wullstein denomina efeito columelar.

Na timpanoplastia tipo IV deixa-se a janela oval em contacto com o exterior e o retalho cutâneo deverá proteger somente a janela redonda.

A timpanoplastia tipo V é, indicada quando existe fixação do estribo na janela oval. Neste caso recorre-se a fenestração para criar uma nova janela oval e restaura-se o tímpano integralmente.

A técnica a ser executada quase sempre só pode ser deliberada no ato cirúrgico, de acôrdo com as lesões encontradas. O exame cuidadoso do caso, e a acumetria prévia, repetida em seguida com o emprego de um tímpano artificial permitirá ao cirurgião certa orientação mas a decisão final só poderá ser adotada durante o ato cirúrgico após exames microscópicos das janelas redonda e oval.

Êste novo capítulo da cirurgia otológica tem indiscutivelmente ainda muitas fontes controvertidas. Mas o certo é que entramos em uma nova era da cirurgia otológica em que as indicações da cirurgia tornam-se cada vez mais amplas e mais úteis ao doente. Aqui encerramos nossa sucinta apreciação sôbre as timpanoplastias para que logo possamos ouvir a palavra de Sérgio Paula Santos que tendo convivido com Wulistein e Zóllner explanará com mais minúcias e mais experiência o empolgante assunto.

BIBLIOGRAFIA

1 - ADANS, L. A. Closure of tymhanic tnembrane perforations by tricloracetic acid catuerizations, Areli . of Otol. 1.55 (1): 38, jan. 1952.
2 - ADIN, L. E. The use of caucellous bone grafting at tympanomastoidectomy for permanent Eustachian tube closure. The Laryngoscope. 62(2) :173, Feb. 1952.
3 - ANDREW, W. F. Modified radical mastoidectomy with reconstruction of the Ear canal. Ann. of Ot. Rhin. & Laryng. 65:301, March 1956.
4 - BARON, S. H. Modified radical mastoidectomy. Arch. of Otol. 49(3) :280, March 1949.
5 - BARON, S. H. Conservation of hearing in the modified radical mastoidectomy. The Laryngoscope. 64(5): 365, May 1954.
6 - BOURDIAL, I. aud DEBAIN, I. _l. Chronic otitis in children. Ann. of Otol. Rhin . & Larng. 65(1): 57, Marh, 1956.
7 - CAMPBELL, E. II. Radical mastoidectomy with primary split-thickness skin grafting. Arch. of Otol. 61(2):151, Feb. 1955.
8 - DAVISON, F. XV. Atticomastcidectomy. The Laryrgoscope. 67(3) March 1957.
9 - DIAMANT, M. arrd HALMSTAD. Anatomical etiological factors in chronic middle ear discharge. Ann. of Otol. Rhin. & Laryng. 66(2) 380, June 1957.
10 - DUNCOMBE, F. Evolution d'Une otite moyenne sur trate oreille antérieurement operés de tympanoplastie. Anu. d'Oto-Laryng. 73(7-8) 613, Juillet-Aout 1956.
I I - FALBE-HANSEN, J. Modified radical surgery in chronic suppurative otits media. Act. Oto-Laryng. Stockholm. Suppl. 76-84, Juin 1954.
12 - FROUMINE, L. L. Des operations plastiques après I'évidement petromastoidien. Rev. de Laryng. Otol. Rhin 58(4) :449, Avril 1937.
13 - GIGNOUN, A. R. et FOY, J. 13ONNE. Cholesteatome de I'oreille. Les Ann. d'Oto-Laryng. 74(4-5) :345, Abril-Mai 1957.
14 - GOTTO, S. Mobility of the stapes in chronic middle car suppuration. The Ann. of Otol. Rhin. & Baryng. 65(1): 92, March 1956.
15 - HEARN, 1'. I'. Chloramphenicol-boric acid Powder ira tlte treatment of otitic infections. Ann. of Otol. Rhin. & Laryng. 63(2) :311, June 1954.
16 - LEMPERT, J. Lempert endaural subcortical mastoidotympanectomy for the cure of chronic persistent suppurative otitis media. Arch. of Otol. 49(1):20. January, 1949.
17 - MASPETIOL, P. A. et CHARDIN. Chirurgie réparatrice des suppurations de I'oreille et de leurs sequelles. Tympano-plastie. Liberation des fenetres ét des osselets. Soc. de Laryng. des Hospitaux de Paris.
Seanc. du 17 Mai 1954. In Ann. d'Oto-Laryng. 71(11-12): 939, Nov.Dec. 1954.
18 - MASPETIOL, R. Problèmes particuliers posés par tympanoplastie. Ann. d'Otolaryng. 74(7-8): 515, 1957.
19 - MOORE, J. A. Endaural modified radical mastoidectomy. The Laryngoscope. 63(2): 113, Fev. 1953.
20 - MOORE, J. A. Endaural modified radical mastoidectomy. The Laryngoscope. 67(6): 521, June 1957.
21 - MOURA, A. Conceito atual da cirurgia da otite média crônica Tese para concorrer a catedra de Clínica Otorrinolaringológica da Faculdade de Medicina da Universidade de Recife. Recife, Brasil 1958.
22 - RAMADIER, J. A. et EYRIÉS. Resultats et indications de I'évidement antro-attical. Anil. d'Oto-Laryng. (1-2-3): l, Jan.-Mars. 1943.
23 - RAMBO, J. H. T. Factors affecting healing following temporal borre surgery. The Laryngoscope. 66(7): 810, July 1958,
24 - RIEDER, W. and SUSSMAN, W. Resultats de I'examen à la sonde vibratoire dans les indications de la tympanoplastie. Monattschrift f. Olirenheilkunde un Lar. Rhin. 89 Jahrgang, Jan.-Mars 1955, ler. trimestre. In Ann. d'Oto-Laryng. 72(10):858, Octobre 1955.
25 - RCEDI, L. Pathogenesis and treatment of cholesteatoma in chronic suppuration of the temporal bone. Ann. of Otol. Rhin. & Laryng. 66(2) :283, June 1957.
26 - SCHRIMPF, VV. Repair of tympanic membrane perforations with Imman amniotic membrane. Report of fifty-three cases. Ann. of Otol., Rhinol. and Laryng. 63(1) :101, March 19'54.
27 - SIEMSSEN, S. O. New method of Plugging the Eustachian tube in radical mastoidectomy using a Polyethilene prosthesis. Arch. of Otolaryng. 54(11) :472, Nov. 1951.
28 - TAMARI, M. J. and FOGO, A. E. True cholesteatoma of the temporal bone. Arch. of Otolarng. 54(11):518, Nov. 1951.
29 - VICENCIO, A. B. A retro-auricular pedicle skin graft to line the radical mastoid cavity. Arch. of Otolaryng. 63(2) :296, Feb. 1956.
30 - WEVER, E. G., LAWRENCE, M. and SMITH, K. R. The middle ear in sound conduction. Arch. Of Otolaryng. 48(1): 19, July, 1948.
31 - WULLSTEIN. Les fonctions de la greffe cutanée libre comparés aux fonctions de la membrane tympanique normale. Ann. d'Otolaryng. 72 (5-6) :462, Mai-Juro, 1955.
32 - WULLESTEIN, 13. Theory and practice of tympanoplasty. The Larngoscope. 66(8) :1076, August 1956.
33 - WULLSTEIN, H. Technique et resultats de la tympanoplastie. Anil. d'Oto-Laryng. 72:764, 1955.
34 - WULLSTEIN, H. The restoration of the function of the middle ear,
in chronic otitis media. Ann. of Otol. Rhin. & Laryng. 65(4) :1020, Dec. 1956.
35 - ZÖLLNER, F. The meatoan'rotomy - A special approach for plastic procederes. Ann. of Otol. Rhinol. & Laryng. 66(2) : 547, June 1957.