Hautant que se tem dedicado, com ardor, aos disturbios nasais, ainda de etiologia discutida, traz judiciosas palavras no "Tratado das Afecções das Vias Respiratorias" de Laubry e, que, vale a pena citai-as, como esclarecedoras dos disturbios reflexos da mucosa nasal. Diz o citado autor: "A inhalação de vapores de cloro ou de qualquer outro gaz lacrimogeno, irritando a mucosa pituitaria, provoca crises de espirros, um escoamento nasal profuso e aquoso, prurido ao nivel das conjuntivas. Estas reações são a expressão normal de defeza de um orgão são, todos os individuos postos nas mesmas condições apresentam as mesmas manifestações. Ao contrario, certos individuos respirando polens, proteinas, mais simplesmente ainda, um ar mais ou menos humido, mais ou menos frio, não apresentam nenhuma reação nasal; mas um dia, subitamente, nas mesmas condições de existencia, manifestam os sintomas caracteristicos de uma alergia nasal: espirros, hidrorréa, prurido "e obstrução nasal". "E' já, acrescenta Hautant, uma reação patologica., porque é disproporcionada á irritação causal". "Excitação mínima; manifestações extremamente violentas" dois elementos do sindrome clinico da alergia nasal como ele a denomina, reagindo de maneira diversa de um orgão são. Hautant, diz então, que o desencadear da crise depende de alguns fatores, e cita em 1.° lugar o terreno, variavel para cada individuo; em 2.° lugar, os alergenos, isto é, todo agente irritante, qualquer que seja a natureza, capaz de provocar a crise nasal e que pôde ser identificado por dois processos: a cutireação prova de valor mas de resultados discutíveis e a hipersensibilidade passiva cutanea do homem, ambas feitas no sentido de nos orientar na terapeutica, afim de suprimirmos o alergeno; e em 3.° lugar, a sensibilidade nasal, a sensibilisação local. Partindo destes principios conclue Hautant com uma classificação para as manifestações reflexas d.e origem nasal, aliás seguida tambem por outros autores: 1.º - Corisa ou rinite -dos fenos, periodico, 2.° - Corisa ou rinite espasmodico aperiodico e 3.° - manifestações á distancia da sensibilidade nasal.
Ora, todos nós sabemos que a pituitaria é a séde de reflexos diversos, espirros, secreção, vaso-dilatação, todos sintomas de proteção do aparelho respiratorio (Denker) e que o exagero ou a sua persistencia é que vem caracterisar as rinites espasmodicas provocadas por agentes os mais diversos e dependentes, muitas vezes de condições personalissimas e de condições atmosfericas especiais.
Quem já teve a oportunidade de visitar a velha Europa, na época da Primavera, viu certamente o numero elevado de pessôas que, de lenço em punho, assôam constantemente o nariz, com narinas avermelhadas de onde corre uma, corisa desagradavel, tudo isso com um espirrar sem conta. E' o que elles denominam "rhurne des foins", corisa dos fenos, febre dos fenos, febre estival, corisa periodica e que os inglezes chama de "Hay-fever". Aparecendo, sempre na epoca da, floração dos cereais e de outras graminias, este corisa,é espalhado de maneira notavel pelos campos e pelas cidades, especialmente naquelas mais aproximas ás plantações, nas epocas de Abril e Setembro.
Esta afecção, ou melhor este sindrome, é tão desagradavel que um patrício nosso que vivia em Hamburgo, cientista de renome, teve oportunidade de nos dizer, naquela cidade da Alemanha, que se via na contingencia de regressar ao Brasil tal o seu sofrimento com o corisa dos fenos, o que de fato se realizou poucos mezes depois. Aqui estamos livres do corisa dos fenos, pelo motivo muito simples de não termos o feno no Brasil, mas nem por isso estamos livres ela rinite espasmodica, mas do tipo aperiodico, especifico, com a sintomatologia, entretanto, semelhante á rinite dos fenos. Como Hautant, Adolpho Cartaz classifica muito bem as rinites espasmodicas em duas variedades: rinite espasmodica periodica, que é o corisa dos fenos, aparecendo em epocas determinadas do ano e o corisa espasmodico aperiodico, e, acrescenta, "são uma só, com a diferença que o coisa dos fenos aparece num período determinado do ano, provocado pela ação do polen, enquanto que o corisa aperiodico aparece em qualquer epoca do ano e tem como causas determinantes as mais diversas". Todas estas causas por mais diferentes que elas sejam, provocam uma hiper-excitabilidade notavel da mucosa pituitaria, especialmente, nos individuos de sistema nervoso mais sensivel ás diversas rinites vaso-motoras.
Moure, classificou de maneira um pouco diversa as diversas rinites vaso-motoras: 1.º - corisa espasmodica simples, sem outro sintoma a não ser a obstrução nasal, tipo alternante ; 2.º - corisa hidrorreico, com obstrução e escoamento de liquido abundante, 3.º - corisa do tipo asmatico, com sintomas de opressão; 4.° - corisa com os mesmos sintomas e acompanhado de febre.
Dadas estas impressões gerais, para poupar tempo e não aborrecer o auditorio, que de tão bôa vontade escuta esta dissertação vou limitar ao tema prometido por mim e pondo-me a disposição de quantos o quizerem para as teorias explicativas da rinite vasomotora.
O tratamento da rinite espasmodica tem desafiado os rinologistas. As vezes, com rima simples cauterisação ignea nos cartuchos, damos o doente completamente curado. Outras vezes com intervenções no septo nasal, nos cornetos, nos seios paranasais, nada conseguimos, deixando-nos em situação dificil, perante o nosso cliente, já aborrecido com um tratamento longo e muitas vezes penoso. E o caso, muita vez, de um doente que teve alta depois de uma longa temporada no consultorio e que volta com uma descarga nasal abundantissima. Quem exerce a clinica especial sabe quanto isso tem de desagradavel para o paciente e de decepção para, o rinologista.
A terapeutica contra a rinite espasmodica deve ser dirigida em diversos sentidos, para ser eficaz. Deve-se visar o terreno individual, deve-se privar dos alergenos quando conhecidos e se deve desensibilizar a mucosa nasal. A constituição do individuo é fator importante para sua terapeutica e todos os autores são unanimes em chamar a atenção para este ponto. As manifestações neuroartriticas, as molestias por perturbações da nutrição são fatores principais que favorecem o aparecimento da rinite vaso-motora; os alergenos - todo agente irritante, qualquer que seja sua natureza, capaz de provocar a crise nasal, má formações ou infecções, devem ser supressos; ao lado de tudo isso compete-nos tambem usar dos processos desensibilizadores da mucosa nasal. Orientada, nesse sentido, que é a conduta que habitualmente sigo, vamos passar em revista alguns dos tratamentos usuais contra a rinite espasmodica.
1.º - SUPRESSÃO DAS CAUSAS NASAIS
As anormalidades nasais são relativamente frequentes nas rinites espasmodicas e cumpre-nos suprimi-las. Os desvios e cristas do septo nasal agem inumeras vezes como ponto irritativo de partida do reflexo nasal provocando a crise aguda, com os seus sintomas capitais: espirros, prurido, hidrorréa, obstrução nasal, lacrimejamento, ás vezes, fotofobia e acessos asmatiformes.
Outras vezes é um aumento dos cornetos inferiores ou da extremidade anterior do corneto medio que favorece a eclosão da crise. Cumpre-nos suprimir estas anormalidades quer galvano-cauterisando, quando possivel, quer intervindo cirurgicamente, nos outros casos. As vezes, a supressão destas causas predisponentes, trazem a cura do paciente; outras vezes elas são insuficientes para livrar o doente de seu incomodo nasal. Vale a pena citar Weits divulgando as estatisticas de Piness e Hymann que, em 834 casos de rinites vaso-motoras, 413 foram tratados, sem resultados, por uma ou varias intervenções intra-nasais. A minha conduta nesses casos é de sempre suprimir todas as causas nasais que possam, de qualquer modo, dificultar a cura do paciente.
2.º - SUPRESSÃO DA INFECÇÃO FOCAL
Uma infecção focal póde influir para o aparecimento de uma crise de rinite espasmodica, pela irritação da mucosa nasal. Esta infecção focal pode estar localisada nos dentes, nas amigdalas, nos seios paranasais ou em outra qualquer parte do organismo, o que deve ser pesquizado com toda a atenção, porque, a sua supressão traz, inumeras vezes, a cura do paciente. E oportuno citar a observação de um caso cujo foco se achava no cavum em uns restos de vegetações adenoides e que sua extirpação trouxe a cura da rinite espasmodica. A paciente era uma senhorita de nossa sociedade e ficou radicalmente curada. Outro caso, tambem interessante, é o de um representante comercial curado após 6 lavagens dos antros maxilares. Os casos multiplicam-se. Poderia citar inumeras curados com a supressão dos focos, como tambem numerosos em que a extinção do fóco, uma sinusetomia dupla, uma amigdalectomia, não trouxe melhora alguma para os padecimentos do paciente.
3.º - POLLANTINA DE DUNBAR E GRAMINOL DE WEICHARDT
Estes dois autores ideiaram preparar medicamentos com o pollen das graminias e aplica-las nas fossas nasais 'para o tratamento da asma dos fenos. Estes medicamentos foram tambem usados nos corisas aperiodicos com tantos resultados e insucessos como tratamento da rinite dos fenos.
As duas substancias agem como desensibilizadoras da mucosa nasal, combatendo "a super-excitabilidade das terminações nervosas do nariz".
4.°- VACINO-TERAPIA EXTRA-MICROBIANA
A vacino-terapia foi imaginada por Curtis e posta em pratica por Dunbar, aliando a um principio albuminoide do polen um sôro curativo contendo uma antitoxina. A "Hay-fever Association", em um inquerito aberto entre os especialistas, encontrou 26% de curas contra 31% de insucessos. Zarnicko teve 61 % de resultados positivos, 23% de resultados duvidosos e 15% de insucessos.
6.° - VACINO-TERAPIA MICROBIANA
Ensaiou-se uma vacino-terapia feita com, os germens encontrados nas fossas nasais, nos exsudatos, na ocasião das crises agudas. Não tenho experiencias com esta terapeutica, e os seus resultados não foram animadores.
7.° - COCAINA-ADRENALINA
Quasi todos os autores são acórdes em declarar que a combinação cocaina-adrenalina pôde suprimir, imediatamente, o acesso agudo da rinite. E no entanto um paliativo momentaneo porque, horas depois, nova crise declara-se. Além disso é uma pratica perigosa pelo habito do uso da cocaina. A terapeutica com a solução cocaina-adrenalina só deve ser feita pelo profissional em casos especiais, e sem, que o paciente saiba o medicamento que foi utilizado, para evitar o abuso por parte do doente. Lembro-me do caso de um cliente desta natureza que foi ao consultorio, pagou uma consulta com preferencia e disse-me que sofria do nariz e que só se dava bem com uma formula prescrita por um especialista do Rio de janeiro e apresentou-me uma formula de cocaina-adrenalina. Sendo, ás mais das vezes, de efeito momentaneo só em casos excepcionais utilizo em minha clinica, esta terapeutica. Outros autores aconselham as pulverisações de estovaina, anestesina, etc.
7.° - ATROPINA
Como todo tratamento local visa a modificação da híperestesia da mucosa nasal pensou-se nas pulverisações de atropina segundo a tecnica de Dunbar. Lermoyez aconselhou a atropina, por via interna, na seguinte formula:
Sulfato neutro de atropina - aná
Sulfato de striquinina - 0,004 mill.
X de cc. de laranjas amargas - 400,0
Pana tomar 2 a 4 colheres das de chá por dia.
Já experimentei esta formula sem nenhum resultado animador e não tive ocasião de utilizar a atropina em pulverisações.
8.º - INJEÇÕES INTRAVENOSAS DE CARBONATO DE SODIO
Estas injeções foram aconselhadas por Sicard, Taraf e Forestier. E' uma solução recente de carbonato ele sodio anídro - 0,33 em 100 cc. de sôro fisiologico - e injetada em dias alternados, toda a dóse de cada vez. Ainda não experimentei esta terapeutica.
9.° - OPOTERAPIA
Já vem de muito o uso dos produtos opoterapicos na terapeutica da rinite espasmodica, maxime usadas entre aqueles que acham uma causa predisponente das rinites vaso-motoras nas perturbações endocrinicas do nosso organismo. Já foram empregados quasi todos os produtos opoterapicos mas a opoterapia tíroidiana é aquela que tem dado melhores resultados nas mãos dos experimentadores. Isoladamente, nenhum resultado obtive com os preparados opoterapicos o que não posso dizer, quando acompanhados dos processos de desensibilização local.
10.° - PEPTONOTERAPIA
Coube a Pasteur-Valery-Radot aconselhar a ingestão de 0,50 de peptona purificada, 1/4 de hora antes de cada refeição e a Jacques Lermoyez dar preferencia a uma solução cloro-peptonada, na proporção de 5% e usadas em 8 injeções, contendo cada uma 0,50 de peptona. Existe no comercio a peptalmina que é um preparado de peptona e com o qual nunca obtive o menor resultado. Parrel cita um caso curado com a peptonoterapia depois de 10 anos de doença e submetida já a outros tratamentos.
11.° - INJEÇÕES INTRADERMICAS DE PEPTONA
Foi Jacob, de Lyon, quem se propoz a tratar 10 doentes de sindrome vaso-motor ou sindrome polinico como ele denominava com as injeções intra-dermicas de peptona. O autor considera esta terapeutica melhor que a auto-hemo-terapia e a auto-sôro-terapia. Vernet, de Paris, aconselha que a peptono-terapia seja feita no intervalo das crises e não por ocasião dos acessos agudos. George Canuyt de Strasburgo utiliza esta terapeutica com bons resultados e no curso de aperfeiçoamento, em 1929, tivemos ocasião de utilizar este meio de cura.
Empregam os autores uma solução concentrada de peptona de Witte a 50% e injetam 1 c.c. Pelas dificuldades de obter peptona injetavel deixei de proseguir as experiencias, quando de volta ao Brasil.
12.° - IDENTIFICAÇÃO DO AGENTE PROVOCADOR DA CRISE
Para Moulonguet, antes de qualquer tentativa de terapeutica cumpre fazer a identificação do elemento provocador da crise, o que se pôde conseguir segundo o autor, de duas maneiras: 1.º - "Ensaia-se reproduzir a crise por seu mecanismo habitual: faz-se respirar pelo doente um frasco contendo o polen suposto responsavel e se lhe faz ingerir aspirina, chocolate, etc., ou procede-se a prova da cuti-reação". Dessa forma foram descobertos certos alimentos provocadores da crise. Estas provas são dificeis de serem realizadas por extremamente dispendiosas para os laboratorios e para os doentes. Já tentei faze-las aqui, por intermedio do professor Octavio Torres e ainda não foi possivel realizar uma só. Descoberto que seja qual o corpo capaz de provocar a crise basta suprimi-lo para ter o paciente curado. Com a alimentação variada que possuimos e muito codimentada é provavel que a causa resida na ingestão destes alimentos. E' um estudo a se fazer no Brasil.
13.º - MEDICAMENTOS DIVERSOS ENSAIADOS
Os laboratorios tem procurado ensaiar uma combinação de preparados para a medicação das rinites espasmodicas. E' assim que, com nomes diversos, anafílaxina, por exemplo, é uma reunião de "polípeptonas, derivadas de todos os produtos alimentares de uso diario no Brasil em sinergia terapeutica com o hiposulfito de magnesio e outros compostos alogeneos de magnesio, hiposulfito de sodio e pó de capsula supra-renal total". E', de fato, uma excelente combinação, mas ide problematicos efeitos nas rinites espasmodicas. Existem no comercio outros produtos mais ou menos no mesmo sentido como a Pandlase, o Calmosan, etc. mas o uso que tenho feito de todos eles não me animam a os aconselhar como uma bôa terapeutica.
14.º - SOLUÇÃO DE ACIDO CROMICO
Moulonguet cita casos tratados com embrocações de acido cromico a 2%. Não tenho observações nesse sentido, que possam aceitar ou refutar esta terapeutica.
15.° - SOLUÇÃO DE TANINO
Já foi usada uma solução de tanino a 1/20 como meio de combater a rinite espasmodica. Não ensaiei ainda esta terapeutica.
16.º - OLEO DE OLIVAS
Lermoyez propoz espalhar sobre a mucosa nasal oleo de olivas com o intuito de resguarda-la contra os agentes exteriores - Estas observações ficaram limitadas ao autor do processo.
17.º - INJEÇÕES DE PARAFINA
Usadas por Moure na clinica de Brindel especialmente nos casos em que já existe retração da mucosa.
18.º - AERO-TERMO-TERAPIA
Foi uma terapeutica já muito ensaiada e hoje completamente abandonada pelos resultados incertos que produzia e por sua tecnica incomoda e longo periodo de tratamento, sem resultados eficazes.
19.° - GALVANO-CAUTERISAÇÕES
E' um meio terapeutico aconselhado por muitos autores e que em muitos casos dá resultados favoraveis, Collet, aconselha sua tecnica especial: cauterisação branda, com cauterio chato, agindo bem superficialmente sobre a mucosa do corneto inferior, especialmente na cabeça, para atingir o maior numero de terminações nervosas. Resultados positivos em muitos casos, negativos em outros. Tenho inumeras observações positivas e outras tantas negativas. Em falta de outra terapeutica convem ensaiar a galvano-cauterisação.
20.° - MASSAGEM VIBRATORIA
Usada esta terapeutica é hoje quasi esquecida pelos resultados incertos.
21.° - HIDROTERAPIA
Resultados incertos é hoje abandonada.
22.º - EXERCICIOS FISICOS
Sem resultados animadores.
23.° - DUCHAS DE ACIDO CARBONICO
Não usadas atualmente. Poucas observações publicadas.
24.° - ANTISPASMODICOS
A beladona é usada por seu efeito como moderadora do pneumogastrico no estado de desequilibrio nervoso quando está em causa o vagotonismo.
25.º - INJEÇÕES MODIFICADORAS E COCAINISAÇÃO DO GANGLIO ESFENO-PALATINO
Terapeutica usada contra as acessos, aliviando prontamente os pacientes, mas sem que haja uma cura definitiva. Já foi usada por nós com o desaparecimento imediato da crise pela anestesia, por embebição do ganglio citado. Esta anestesia pôde ser feita com a mistura de Bonain, por ter um efeito mais duradouro.
26.° - CALCIO-TERAPIA
Ha muito são indicadas as injeções de calcio na rinite espasmodica, embora os seus resultados sejam problematicos. E' um medicamento precioso para o estado geral do paciente como adjuvante do tratamento local.
27.° - ADRENALINOTERAPIA
A adrenalina quer associada a cocaina, em pulverisações e instilações nasais, quer em injeções já foi ensaiada para o tratamento da rinite vaso-motora. Lendo em uma revista alemã de rinologia, da qual não posso me lembrar no momento, tive conhecimento da indicação das injeções nasais, intramucosas ou melhor sub-mucosas de cloridrato de adrenalina ao mill. e fiz alguns ensaios em minha clinica. A injeção é extremamente dolorosa, com mal estar do paciente mas com a passagem imediata do acesso. Injetava sempre 1/4 de cc. Verifiquei que os acessos voltavam com a mesma intensidade nos periodos costumeiros o que me levou a suspender o tratamento pela adrenalina, em injeções intra-mucosas.
28.º - DIATERMIA
Contra esta desagradavel rinite ensaiou-se tambem e, não se compreendia. que se não houvesse tentado, o uso terapeutico da diatermia. Halphen e Melle. Tedesco consideram como um remedio radical desse mal.
"A diatermia, dizem os autores, por sua ação descongestionante e microbicida devido a elevação de temperatura que ela produz ao nivel dos tecidos atravessados pelas oscilações de alta frequencia, era o modo de ação eleito para suster este mal". Esta terapeutica foi primeiramente utilisada, pelo medico Breco Tsimoukas ; sua tecnica é um pouco diferente daquela usada pelo Dr. Bordier, de Lyon.
29.° - ALCOOLIZAÇÃO DO NERVO ETMOIDAL
Hutter executou em 10 casos a alcoolização do nervo nasal. Hutter injeta na parede lateral do nariz que se acha para diante do corneto medio, na região onde começa o agger-nasi. Esta injeção é horrivelmente dolorosa e com a cocainisação previa a dôr é somente diminuida na ocasião da picada. Usa alcool a 80° ou 85°. Nunca ensaiei o tratamento aconselhado por Hutter, e que foi abandonado por ineficaz, e extremamente doloroso.
30.° - EXTRATO DE HIPOFISE
Weits fazendo um estudo sobre as rinites vaso-motoras aconselhou como tratamento eficaz, o extrato de hipofise; mas experimentou, somente em 6 casos, dos quais 2 não obtiveram melhora alguma. Mostra o autor que o extrato da hipofise é distituido de perigo e um excelente tonico cardiaco o que se não dá com a pituitrina.
31.° - ELETROLISE
Bresgen aconselhou a eletrolise no tratamento da rinite vaso-motora dizendo que se podia com este processo curar definitivamente os doentes de rinite espasmodica. Fazia o tratamento eletrolitico, no meato medio. No intervalo das crises faz outros pontos de eletrolise nos cornetos medios e inferiores e no septo nasal.
32.° - RADIO
Bernheimer e Cuttes, de Chicago aconselham os tubos de radio, introduzidos nas fossas nasais durante duas horas com 50 mill. de radio, para os casos rebeldes a todos os tratamentos usuais. Em 40 doentes, diz ele obteve resultado favoravel em todos.
33.º - AUTO-HEMOTERAPIA
Alguns autores aconselharam a auto-hemoterapia pela tecnica usual contra esta rebelde e desagradavel rinite. Pensei em fazer 'a injeção do sangue nas próprias fossas nasais como meio desensibilizador mais eficaz. Usei a seguinte tecnica: colocado o doente em posição rinologica na cadeira apropriada retirava da dobra do cotovelo 1 cc. de sangue e injetava nas regiões mesmas indicadas para o auto-sero-terapia intramucosa e os resultados são animadores. De 21 casos tratados por este metodo tive 16 casos de melhoras sensiveis com desaparecimento dos sintomas nasais, em 3 persistiram os espirros, raros pela manhã, sem hidrorréa, e em 1 não pude fazer observações por isso que abandonou o tratamento. Fiz em cada doente 20 injeções, em dias alternados, de 1 c.c. As injeções são indolores e para evitar a dôr da picada anestesiava a mucosa, por embebição com sol. de cloridrato de cocaina a 5%.
34.° - AUTO-SERO-TERAPIA
E um dos processos mais aconselhados pelos diversos autores francezes, alemães e americanos. De inicio preconisou-se as injeções sub-cutaneas de serum sanguineo, no braço ou na coxa. Depois dos estudos de Jacquelin comunicados a Sociedade Medica dos Hospitais de Paris em Abril de 1932 começou-se a usar a auto-seroterapia, intramucosa como ele denominou e que talvez exprima mais a verdade dizendo sub-mucosa porque, de fato, a injeção é feita debaixo da mucosa. Achard e Flandin já tinham aconselhado as injeções de serum por via intradermica pelos mesmos motivos por que se deu a peptonoterapia por este modo.
Jacquelin pensou ser mais eficaz por esta via de introdução provocar uma desensibilisação local, agindo diretamente sobre a mucosa sensibilizada. "Pensa ele que existe uma sensibilisação local celular dos epitelios". Dessa forma julga que o test nasal, é mais fiel para o diagnostico que a cuti-reação usada para o mesmo fim. Os resultados foram os melhores possiveis. De 18 doentes tratados por este methodo Jacquelin obteve 15 curas radicais, ao passo que as estatísticas publicadas sobre a auto-sero-terapia sub-cutanea dão somente em 16 casos, 11 curas, nos estudos feitos por Chers; Pasteur - Valery - Radot insiste em afirmar, os bons efeitos da auto-sero-terapia acrescentando que a peptono-terapia, intradermica tem pouca ação sobre o corisa espasmodico. As melhoras com a auto-seroterapia começam a aparecer na 5.ª ou 6.ª injeção depois de um exagero dos sintomas principais. A tecnica usada por Jacquelin é a seguinte:
Material - Não ha necessidade de laboratorio especial. 1 agulha de punção venosa, 1 tubo de ensaio largo, 1 tubo para conservar o sôro.
Tomada de sangue - Punção venosa na dobra do cotovelo e sangue recolhido, imediatamente, em tubo de ensaio esterilisado, na quantidade de 20 c.c. que dão aproximadamente 5 ou 6 c.c. de sôro, quantidade suficiente para a primeira serie de injeções.
Separação do Sôro - O tubo contendo o sangue é fechado, com algodão esteril. Depois de 6 a 7 horas o coagulo está separado do sôro, sendo este transportado para outro tubo esteril tambem.
Injeção do serem - Jacquelin utiliza a via bucal ou a via-nasal ou as duas vias sucessivamente principiando por 6 ou 7 injeções intra-bucais passando em seguida á via intranasal, si os resultados se fazem esperar. As injeções intra-bucais são feitas na face interna das bochechas a 2 cms. para traz da comissura labial. A injeção póde ser feita com uma seringa comum de Pravaz. Jacquelin aconselha, na via nasal, como pontos de injeção preferidos o corneto inferior, a parede externa das fossas nasais e o corneto media. Injeta-se, segundo a tecnica do autor 2/10, 3/10, 4/10, 5/10 de centimetro cubico e na mucosa bucal 1 cent. cubico. Aconselha o autor fazer uma serie de 20 injeções.
Baseado nos estudos e experimentações de Jacquelin, Levin, na Revista da Associação Medica Argentina, em 1934 - publicou o resultado de seus estudos feitos na Argentina. De 20 casos tratados; ele considera o auto-sero-terapia intramucosa como um dos melhores recursos terapeuticos da rinite espasmodica. Obteve 55% de curas completas.
Querendo ensaiar os estudos de Jacquelin, como já tinha procedido com outros meios terapeuticos aconselhados, principiei a usa-lo nos meus doentes desde quando os autores afirmaram que era isento de perigo e indolor. Em vez porém de recolher o sangue em tubo de ensaio, separar o sôro, como aconselha Jacquelin, para evitar contaminação incumbi o Professor Octavio Torres de preparar pequenas ampôlas de sôro sanguineo dos doentes e que seriam empregados a medida das necessidades. Estas ampôlas são de 1/2 c.c. e outros de 1 c.c. porque as dóses empregadas por mim são superiores ás utilizadas por Jacquelin. De posse das ampôlas em duas caixas de 10 ampôlas nada mais resta que injeta-las nas mucosas das fossas nasais e da bôca. Jacquelin preconisa o corneto inferior, o corneto medio e a parte externa das fossas nasais correspondendo á cabeça do primeiro corneto.
Fiz uma pequena modificação nos locais de injeção. E assim que no corneto inferior escolhi tres pontos de injeção, todos anteriores, o mesmo fazendo com o corneto medio onde faço 2 injeções e não havendo inconveniente algum, escolhi tambem tres pontos no septo, de maneira a formar uma cadeia de desensibilização na parte anterior das fossas nasais. As injeções eram diarias porém, alternadas, quanto ás fossas nasais.
Reação - Imediatamente depois da injeção feita com anestesia previa de cocaina a 4% por embebição, o doente sente uma ligeira reação oculo-nasal, lacrimejamento, corisa, ás vezes cefaléa. Neste dia, geralmente a descarga nasal é maior para suceder uma perfeita calma no dia imediato. As melhoras começam a se acentuar da 4.ª injeção em diante.
Resultados - De todos os tratamentos utilisados aquele que me deu melhores resultados foi a auto-sero-terapia local, injeção na propria mucosa nasal e as observações vão a mais de 40 conforme é testemunha o professor Octavio Torres. Destas, seguramente 30, tiveram resultados satisfatorios, cura completa, sendo de notar que em muitos casos eram doentes rebeldes, submetidos já a uma serie de experimentações, com a serie de tratamentos que acabo de enumerar. Em um que foi por mim operado de dupla sinusectomia maxilar e de correção do septo desviado sem resultado, a auto-seroterapia local com sua simplicidade de tecnica veiu cura-lo. Poderia destes 40 casos, cuidadosamente observados, por mim, enumenar os mais importantes e mais curiosos, mas baste citar dois:
um que contou 273 espirros em um dia e outro que levou para o consultorio 20 lenços, que ele havia enxarcado com a sua essudação nasal. Pela sua simplicidade é um tratamento aconselhavel.
35.° - INSULINA
A insulina, como já sucedeu com o tartaro emetico, os raios ultra-violetas, etc. está na moda e coube a Wegierko de Varsovia, ensaiar os choques insulinicos na asma bronquica em artigo de Maio de 1936. Ele verificou que no momento da aparição do choque insulinico a dispnéa da asma melhora. Depois de fazer um estudo detalhado da asma bronquica Wegierko diz, que "o choque insulinico faz cessar a dispnéa da asma bronquica" e depois de largas considerações interessantissimas conclue: "o choque insulinico poderia tambem ser util nas diferentes molestias alergicas como a febre dos fenos, a urticaria", etc..., e logo depois "o tratamento pelos choques insulinicos, sendo absolutamente inofensivo, deveria ter um lugar importante no arsenal terapeutico". Ele injeta em jejum ou 6 a 7 horas depois de uma refeição 40 unidades de insulina, dando preferencia a ocasião do acesso de asma e as injeções seguintes nos intervalos das crises.
Procurei ensaiar em nosso meio o tratamento das rinites vasomotoras, que são tambem formas de alergia nasal, pelas injeções de insulina, sem tratamento local. Estão se submetendo a este tratamento cinco doentes de minha clinica particular. Já injetei em cada uma seis doses de insulina e os resultados são animadores. As observações completas eu as levarei a uma das nossas Sociedades Medicas.
São estes os principais medicamentos usados contra a rinite espasmodica e agradeço sumamente a atenção que todos dispensaram a estas considerações, que desejei trazer a esta util semana de oto-rino-laringologia.
Não tenho conhecimento de outras experiencias de auto-seroterapia intramucosa feitas no Brasil e quanto as experiencias com a insulino-terapia penso serem as primeiras ensaiadas para o tratamento da rinite vaso-motora.
DISCUSSÃO
Dr. Mario Ottoni de Rezende - Todos nós estamos cançados de saber das dificuldades de remoção desta complexa, molestia, que tanto incomoda os doentes, doença, esta pertencente ao grupo espasmofilo, ou rinite vaso-motora. Por conseguinte, qualquer tratamento, que, como disse o colega, dá resultado tão bons quanto o que dá, a injeção de auto-soro terapia local nas mãos do Dr. Spinola, nos obriga a experimentar o :mesmo, e neste caso e aqui em S. Paulo, é tanto mais apropriado experimentar isso, porque póde-se calcular que em 60% das pessoas que não pensam sofrer, sofrem de rinite espasmodica.
Ao lado do grande numero de metodos indicados pelo Dr. Colombo, como já, tendo sido empregados, lembrarei um que pôde melhorar a situação até certo ponto, que é a cornectomia sub-mucosa.
Depois da extirpação do corneto, que não é dificil, processo tal qual se faz no septo, extirpação total ou mesmo parcial, ha como que um encarquilhamento desta mucosa e a fibrose ocasionada pelo proprio periosteo aumenta o espaço nasal e aumentando esse espaço melhora o estado que mais incomoda o doente, que é o do entopimento da fossa nasal.
Dr. Paulo S" - Não tenho experiencia alguma a respeito da auto-soro-terapia, em relação á, rinite espasmo.dica. Observei, porém, o resultado de seu emprego em um caso de asma bronquica rebelde, no qual tive oportunidade de remover polipos nasais e desvio do septo, para verificar si eram essas as causas da asma. Este doente teve necessidade de viajar para Portugal, onde continuou por muito tempo, a ter os acessos de asma rebelde. Lá aplicaram-lhe este tratamento, que até então não era usado no Brasil: a injeção do proprio soro debaixo da mucosa da bochecha. Com este tratamento. o doente curou-se por cerca de dois anos. Voltando ao Brasil, o doente teve novamente acessos de asma, tendo lhe sido repetido o mesmo tratamento, com rapida melhora. Referi o caso a colegas clínicos que estão actualmente aplicando o tratamento em outros doentes de asma bronquica e conseguindo melhoras. Sendo intima a relação da asma com a rinite espasmodica, baseadas nos mesmos fenomenos alergicos, julgo que ser o caso de insistir no tratamento, citado pelo Dr. Colombo, pela auto-soro-terapia. Si a injeção debaixo da mucosa da bochecha dá bons resultados na asma rebelde, talvez haja um efeito favoravel na rinite espasmodica.
Dr. Mangabeira-Albernaz - Expondo a técnica usada em seus casos, o Dr. Spinola diz fazer a anestesia da mucosa nasal com um soluto de cocaina a 4%.
A meu ver a anestesia em nossa especialidade é em geral mal compreendida. Já fiz ver em uma de nossas reuniões na Associação Paulista de Medicina que não há justificativa para usarmos solutos tão concentrados. A analgesia é obtida ou não é obtida. Se aparece ou é obtida com um soluto anestésico de 1 por cento não é lógico (nem inocente nem econômico) empregar-se um soluto a 2,4 ou 10%. Não sei em que se baseia, por exemplo, Chevalier Jackson para prescrever um soluta de cocaina a 10% na anestesia do laringe para injeções intrabrônquicas. Há pacientes super-sensíveis, e acho que nêstes podemos e devemos lançar mão de, solutos mais fortes, mas a verdade é que, no comum, isso para que Chevalier Jackson indica um soluto a 10%, é obtido com toda segurança com solutos a 1 e 2 %.
Deixando de parte os vários defeitos da cocaina, anestésico cujo emprego não tem mais hoje em dia nenhuma razão de ser, quero apenas salientar que, na maioria das intervenções da especialidade em que se lança mão da anestesia por contacto, é mais que suficiente um soluto a 1%. Na extirpação de polipos do laringe uso a anestesia com a neotutocaina neste titulo, o que consigo com a maior facilidade na mór parte dos casos. Para que usar-se então o soluto a 10 ou 20% como aconselham os clássicos? Não só a intoxicação é mala fácil, como a despeza muito maior.
No caso particular das injeções das conchas nasais, uso largamente das injeções esclerosantes de quinuréia e sempre me utilisei com absoluto êxito do soluto de neotutocaina a 1 % para a analgesia prévia.
Se os acidentes com os solutos concentrados não são observados diariamente, ou se a maioria dos especialistas tem tido a fortuna de não os observar em sua clinica, acho que se deve é agradecer à divina providência tal fortuna, envidando todos os meios para que assim sempre aconteça. Não consigo, pois, compreender porque ainda se usam os solutos a 10 e a 20%.
Na Alemanha, por ordem do Ministério do Interior hoje transformada em leis, é terminantemente proibido às farmacias fornecer os solutos de mais de 10% de cocaína. Hoje sabemos que muitos dos mais importantes clínicos alemães não usam mais a cocaína e sim os sucedâneos.
Aproveitei o trabalho do Dr. Spinola para focalisar a quentão anestésica, que, como se sabe, é da maior importância na especialidade.
Helio Lemos Lopes - Em minha clinica, estou usando, há mais de 6 mezes, a néo-tutocaina em solução de 1%, e tenho tido ótimos resultados, não contando com acidente algum a lamentar e, tambem, há mais de 6 mezes, que não trabalho com a cocaína. Temos obtido ótimos resultados mesmo no preparo técnico das operações.
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