Os naso-fibromas são tumores conjuntivos relativamente raros. Desde o inicio do nosso tirocinio clinico até hoje, tivemos ocasião de constatar apenas cinco casos dessa especie tumoral: dois, durante o nosso internato na clinica do Prof. Marinho, e outros três, cujas observações vamos agora apresentar.
1.° Caso: - J. B. C., brasileiro, branco, com 11 anos, escolar, residente no interior do Estado.
Anamnése: - Ha um ano que se queixa de obstrução nasal, com resfriados frequentes. Ha 6 meses foi operado de vegetações adenoides, mas pouco proveito tirou da intervenção. Sente as narinas obstruidas, principalmente a do lado esquerdo. De um mês para cá, sente dóres na região facial esquerda, com repercussão retro-ocular. De vez em quando, pequenas hemorragias nasais, quando procura assoar com força.
Exame: - (em 2-1-1934) Pela rinoscopia anterior, ha turgescencia dos cornetos inferiores e medios, do lado esquerdo. Após retração pela sol. de adrenalina-néotutocaina, nota-se uma massa tumoral rosea, dura, comprimindo o septo nasal, que está desviado para a direita. Pelo toque com o estilete, o tumor sangra facilmente. Pelo toque digital do naco-faringe, percebe-se que a neoplasia, ultrapassando a coana esquerda, faz pequena saliencia no cavum. Sua inserção é alta, no rebordo superior da coana esquerda. Ausencia de exoftalmia. Pela radiografia, nota-se opacidade do seio maxilar esquerdo, com sinais de erosão da parede nasal desse seio.
Diagnostico clinico: - Naso-fibroma.
Cuidados pré-operatorios: - Durante uma semana, diariamente uma injeção de Hemostasen e 2 grs. de clorêto de calcio "per os".
Operação: - (em 12-1-1934) Anestesia geral (balsoforme) por meio de uma canula colocada na boca. Dado o volume e localisação do tumor, foi escolhida a via trans-maxilonasal. Incisão de Moure. Desnudação ampla da parede anterior do seio maxilar esquerdo. Ruginação para cima até a sutura dos ossos proprios, e para fóra até ao nível do ramo montante. Abertura do antro maxilar pela fossa canina, verificando-se que o tumor, tendo destruido por compressão a parede sinuso-nasal, havia se insinuado dentro da cavidade antral, enchendo-a completamente. Ressecções osseas complementares para ampla exposição de toda a massa tumoral. Verificado o seu pediculo de implantação (rebordo superior da coana), um de nós (Prof. Edmundo de Vasconcellos) praticou a, eletro-coagulação desse pediculo. Em seguida o paciente é colocado em posição de Rose. A implantação tumoral, apesar de muito dura e resistente, é desinserida á rugina e á dedo. Perda minima de sangue. Nova eletrocoagulação de toda area de implantação. Tamponamento das cavidades antral e nasal. Sutura da ferida operatoria.
Exame histo-patologico do material retirado: - Fibroma duro angiomatoso nasal (Dr. Cerruti),
Sequencias post-operatorias: - Ausencia de choque e de hemorragias secundarias. Retirada dos pontos no 5.° dia. Cicatrisação per primam.
Recentemente, portanto dois anos e meio depois da intervenção, tivemos ocasião de examinar o paciente, que não apresenta sinal algum de recidiva.
2.º Caso: - J. M., preto, com 13 anos, residente no Norte do Paraná.
Anamnése: - Ha cerca de 3 anos que sófre de obstrução das narinas. Varias vezes, quando fazia esforço para se assoar, teve hemorragias nasais. O medico do local onde reside, examinando-o, disse que ele tinha polipos nasais. Tentou retirá-los, mas doente da grande perda de sangue havida, desistiu de continuar a intervenção e aconselhou-o para procurar um especialista, Ultimamente começou a aparecer um grande Polipo por traz da campainha, polipo esse que foi crescendo progressivamente e atualmente desce até a base da língua, trazendo serios transtornos para o lado da deglutição e da respiração. Deante desse estado, resolveu vir á S. Paulo para se tratar convenientemente.
Exame do doente: - (em 8-10-1934) Pela rinoscopia anterior: cornetos turgidos. No fundo das duas fossas nasais. os dois espaços coanais acham-se cheios por massas tumorais, que sangram facilmente quando tocadas com um estilete. Pelo exame do fundo da garganta, nota-se a presença de um enorme tumor arredondado, duro-elastico, avermelhado, do tamanho do de um ovo de pomba, que desce do naso-faringe e toca em baixo a base da lingua. Pelo toque naso-farigeano, percebe-se que tem um pediculo largo e que em cima, faz corpo com as massas tumorais observadas no fundo das fossas nasais, tendo por fim sua implantação no rebordo superior da arcada coanal direita, quasi na parte alta posterior do septo nasal.
Fig. 1
Fig. 2
Diagnostico clinico: - Naso-fibroma.
Operação: - Intervenção pela via oro-faringeana. Um de nós (Dr. José Julio Cansanção), depois de aprender o prolongamento tumoral naso-faringeano com os dedos polegar e medio, executou movimentos de torsão e forte tração para baixo, conseguindo extrair num só bloco toda a massa tumoral com seus prolongamentos nasais. Pequena hemorragia, que cedeu espontaneamente 1-2 minutos depois.
Exame histo-patologico: - Feito pelo Prof. Donati: "Tumor maior: Tecido conjuntivo edematoso com histocitos e plasmacelulas; vasos dilatados, papilas irregulares, algumas vezes muito altas; epitelio de revestimento pluri-estratificado, chato, na superficie, cilindrico e com aspecto mucoso no fundo das papilas. Os tumores nasais apresentam igual aspecto do tecido conjuntivo, enquanto que o epitelio de revestimento é cilindrico, mono-estratificado ou de duas, três camadas. Fibroma móle".
Sequencias post-operatorias: - Ausencia de choque e de hemorragias secundarias. Revisto 1 ano e meio depois, não apresentava recidiva.
3.° Caso: - (Operado pelo Dr. Mario Ottoni de Rezende) I. K., japonês, com 19 anos, solteiro, lavrador.
Anamnése: - Ha muito tempo que sente dificuldade em respirar pelas narinas, principalmente pela direita. Está sempre resfriado. As vezes pequenas hemorragias nasais, quando faz esforço para se assoar.
Exame: - (em 15-2-1936) Pela rinoscopía anterior, percebe-se, após retração dos cornetos pela sol. cocaina-adrenalina uma massa tumoral pardacenta implantada na parte alta profunda da fossa nasal direita e que descendo para o naso-faringe, oblitera completamente a coana direita e parte da esquerda. Pelo toque digital do naso-faringe, sente-se que o tumor é unico, duro, fazendo grande saliencia no cavam e implantando-se no rebordo superior da coana direita, junto do tecto posterior da fossa nasal direita.
Diagnostico: - Naso-fibroma.
Operação: - Via oro-faringeana. Cocainisação da parte posterior das fossas nasais e do naso faringe. Anestesia do etmoidal posterior direito, pelo angulo interno da orbita.
Doente em posição de Rose. Com a pinça especial de Denker, foi feito forte apreensão da massa tumoral e depois, com rapidos movimentos de torsão e tração, o tumor foi desinserido do seu ponto de implantação. Pequena hemorragia, que cedeu rapidamente.
Exame histo-patologico: - Feito pelo Dr. Monteiro de Barros Neto: "Exame macroscopico: Massa tumoral com a superficie externa irregular, de cor pardacenta, de consistencia dura; superficie de corte homogenea e esbranquiçada. Exame microscopico: Pelo exame histologico, o tecido acima assinalado é constituído por uma proliferação, de aspecto neoplasico, de celular fusiformes umas, estreladas outras e das quais partem prolongamentos que se perdem na periferia das mesmas, na espessura do estroma; este, no geral escasso, é formado por fibras delgadas, e, em alguns pontos, infiltrado por hematias extravasadas. Os vasos se mostram na maioria, dilatados e cheios por hematias. A superficie externa do tumor é revestida, em parte, por um epitélio pluri-estratificado bem conservado. Diagnostico: Fibroma móle, teleangectasico com áreas hemorragicas.
Sequencias post-operatorias: - Nem choque, nem hemorragía secundaria.
COMENTAMOS: - O que primeiramente resalta nas observações apresentadas, é o facto de ter havido perda minima de sangue no áto operatorio. Provavelmente os cuidados pre-operatorios dispensados aos pacientes (doses maciças de clôreto de caldo e injeções de Hemostasen, nos 2 primeiros casos, e injeções de Coaguleno, no ultimo) concorreram para evitar hemorragias, tão alarmante nessa especie tumoral. No primeiro caso, conforme assinalamos, agem dessa medicação preparatoria, tivemos oportunidade de praticar, antes da extração, a eletro-coagulação do pediculo de inserção do tumor, segundo a tecnica preconisada por Samengo, de Buenos Aires. Com essa pratica, poderemos afastar definitivamente as hemorragias assustadoras, tão conhecidas dos que já tiveram a ocasião de intervir em tais casos.
Outro fator importante para o sucesso da intervenção, é a exerése total do tumor, pois do contrario, não só ficaremos sujeitos á recidivas, como tambem á hemorragias durante e depois da intervenção, pois sabemos que os naso-fibromas são tumores ricamente vascularisados e, seus vasos, a-pesar-de pouco calibrosos, têm suas paredes desprovidas da tunica muscular, e privadas portanto, do poder de contração. Portanto, ainda é de boa pratica, uma vez terminada a operação, afazermos nova eletro-coagulação da área onde estava implantado o tumor.
A questão do ponto de inserção dos naso-fibromas tem levantado grandes controversias. Primeiramente Nélaton e seus discípulos julgavam que sua inserção era faringeana, na porção retrovomeriana da opofise basilar, isto é, de baixo do tecto osseo do cavum. Posteriormente, com o advento da rinología os autores modernos com Moure e Jacques á frente verificaram que sua inserção era nasal, localisada no rebordo superior das coanas, isto é, ou na porção latero-vomeriana do corpo do esfenoide, ou na região do recesso esfeno-etmoidal, ou nas vizinhanças das azas do vomer ou da aza pterigoideana interna.
Assim, repetindo as palavras de Sébileau, diremos que "ao fibroma naso-faringeano dos antigos cirurgiões, primitivamente faringeano e subsidiariamente nasal, antepomos o naso-fibroma primitivamente nasal e subsidiariamente faringeano dos rinologistas modernos".
Conforme o seu modo de desenvolvimento, Moure classifica os naso-fibromas em três tipos: 1) endonasal: quando se localisam dentro das fossas nasais, com proliferação para as regiões vizinhas, como cavidades acessorias, orbita, fossa pterigo-maxilar etc.; 2) posterior: quando se desenvolvem para traz, para o lado do nasofaringe; 3) mixto : quando abrangem ao mesmo tempo os dois tipos precedentes.
Os naso-fibromas são tumores que possuem carateres proprios, como eletividade para o sexo masculino e grande tendencia á hemorragia. São muito raros no sexo feminino e nos individuos de mais de 22 anos, razão porque são chamados de fibromas sangrentos da puberdade masculina.
São tumores que se desenvolvem isoladamente e nunca adérem ás partes vizinhas. Pelo seu crescimento progressivo, vão se insinuando nos varios departamentos da região facial, não só penetrando nas fissuras anatomicas pré-existentes, como tambem deslocando e destruindo, pela compressão continua, os orgãos que ficam na sua proximidade.
Portanto, são tumores histologicamente benignos, mas clinicamente malignos.
A-pesar de seus caracteres proprios, os naso-fibromas podem ser confundidos com outros tumores da serie conjuntiva, proprios da região do naso-faringe. Assim os fibro-mixomas, os fibrosarcomas etc., em determinados casos, podem apresentar evolução atipica muito semelhante á dos naso-fibromas puros, bem como estes podem tambem ter os caracteres daqueles.
Para o diagnostico histo-patologico dos naso-fibromas, aconselham os autores que a retirada do material para o exame microscopico, seja feita na zona pedicular do tumor, porque nessa zona, o tecido fundamental, - fibras conjuntivas e celulas - aparecem com toda nitidez. É a parte por assim dizer jovem do tumor, onde não ha perturbações circulatorias, nem degenerescencias celulares, nem fenomenos trofo-infecciosos. Ao córte, as fibras conjuntivas apresentam em forma de feixes colagenos bem desenhados, espessos, ondulados, paralelos e atolados uns contra os outros, ou então emaranhados entre si, formando uma especie de rêde, com malhas estreitas. As células alongadas, de aspecto fusiforme, estendem-se ao longo das fibras colagenas e como que comprimidas entre estas. As celulas redondas, menos abundantes, estão irregularmente repartidas entre os feixes conjuntivos. Esses elementos celulares conservam sempre os caracteres de vida normal, sem as deformações proprias das celulas carcinomatosas, que têm os nucleos deformados, em divisão cariocinetica.
A medida que os córtes microscopicos vão sendo feitos em direção á zona central e periferica do tumor, começamos a observar alterações: os feixes colagenos vão perdendo o seu aspecto denso devido a sua dissociação por serosidade; as celulas fusiformes e redondas vão se tornando mais raras e sendo substituidas por celulas estreladas, com seus prolongamentos fibrilares, que se insinuam entre as fibras conjuntivas.
Assim, de naso-fibromas puros passam a ter os caracteres de mixo-fibromas duros. Nas zonas bem afastadas do pediculo, as fibras conjuntivas tornam-se cada vez mais raras e dissociadas em fibrilas muito finas, pela infiltração edematosa. Desaparecimento completo das celulas fusiformes e redondas, notando-se apenas a presença de celulas estreladas, com seus prolongamentos excessivamente tenues e anastomosados, constituindo um fino reticulo, aspecto esse que se assemelha ao mixoide.
Os naso-fibromas são revestidos de uma mucosa, cuja camada epitelial, conforme a região examinada, pode ser cilindrica, com uma só camada, ou, pavimentosa, com uma ou duas camadas. Geralmente não existe cilios. Nos prolongamentos do tumor, ha frequentemente ausencia da mucosa de revestimento, e muitas vezes, notamos pequenas cavidades, especie de pseudo cistos.
Quanto á etiología desses tumores, ainda é um capitulo obscuro da patologia. Pela forma fasciculada do seu pediculo e pelo acolamento e densidade dos seus; feixes colagenos, em continuidade intima com o periosteo, levam muitos autores a pensar que os nasofibromas têm coma ponto de partida uma hiperplasia do periosteo; são, portanto verdadeiros periosteomas. Para explicar essa hiperplasía, Gosselin pensa numa superatividade funcional do periosteo, produzida por processo irritativo cronico; Bensch, numa divisão morfogenetica de um elemento osteo-fibroso da base do crâneo, durante o crescimento; Ferreri, á anomalias do desenvolvimento ou funcionamento do sistema hipofisiario. Mas tudo não passa, por enquanto, do terreno das hipóteses.
Quanto ao tratamento desses tumores, deve ser o cirurgico, com exerése total. A via de acesso variará, conforme o volume e localisação do tumor. Nos do tipo posterior ou naso-faringeano, podemos fazer sua extração pela via retro-faringeana; nos do tipo endonasal, devemos preferir a via trans-maxilo-nasal ; nos do tipo mixto, empregaremos as duas vias combinadas.
Alguns autores preconisam o emprego do radio, da radioterapia profunda e da eletro-coagulação total; mas são todos processos muito recentes e, por essa razão, não podemos ter ainda um juizo firmado sôbre o seu valôr terapeutico.
RESUMÉDR. HOMERO CORDEIRO - TROIS CAS DE FIBROMES NASO-PHARYNGIENS.
L A prèsente trois cas de fibromes naso-pharyngiens chez des garçons de 11 ans (blanç), 13 ans (noir) et un jeune-homme de 19 ans (jaune, japonais).
Dans le premier cas, la tumeur était du type endonasal, et l'A. a fait l'extirpation par la voie trans-maxillo-nasale, avec electro-coagulation préalable de la zone d'insertion de la tumeur, selon la tecnique de Samengo, de Buenos-Ayres. Dans les 2.e et 3.e cas, les tumeurs appartenaíent au type postérieur, et ont été enlevées par la voie retropharyngienne.
DISCUSSÃODr. Horacio Paula Santos - "Acho interessante a tecnica do Dr. Homero Cordeiro nos seus casos, principalmente pelos resultados felizes que obteve, não havendo hemorragía.
Entre os casos da clinica do Prof. Paula Santos, onde sou um dos assistentes, lembro um simples caso de fibroma do naso-faringe por nós operado, caso interessante em que a tecnica usada não foi a ido Dr. Cordeiro, mas que convem relatar porque sempre procuramos simplificar este processo de extirpação do tumor, usando a simples alça fria, o que nos deu resultado satisfatorio, mesmo neste caso, o que parecia um absurdo, onde o Dr. R. Nova nos auxiliou, pois tratava-se de um tumor maior do que um ovo de galinha e que passou perfeitamente pela fossa nasal, por uma tracção tão acentuada que veiu acompanhada de um fragmento de osso. Esse tumor era tele-angioectasico, e não sangrou absolutamente.
Outros casos temos tido que, praticando a mesma tecnica, dão hemorragias formidáveis, mesmo sendo o tumor extirpado completamente.
De modo que fica, parecendo paradoxal; extirpação completa de tumor dando hemorragia e extirpação completa de tumor não dando hemorragía.
Outro doente que tivemos: tratava-se de um tumor com um diametro de mais de 12 cms. se via abaixo da uvula, bem visivel no oro-faringe; esse tumor foi extirpado pela via trans-maxilar, com relativa facilidade, embora fosse sessil, e tambem não houve hemorragia.
Casos temos em que não têm sido possivel a extirpação completa do tumor devido ás hemorragias e tambem tivemos um caso de uma senhora, de 30 e poucos anos, que apresentava esse tumor. De modo que eu queria, colaborando com o Dr. Homero Cordeiro, apresentar estes fatos, e entretanto o que me parece mais curioso é um ponto frisado pelo Dr. Homero que lembra a pratica da radioterapia em sequencia ao tratamento, porque tivemos ocasião de acompanhar durante algum tempo um rapaz que apresentava um "fibroma mole", classificado por Juvenal Meyer, "fibroma mole" esse que se assestava no esfenoide, conforme todos os exames praticados e que prolabou para o naso-faringe. A biopsia praticada foi examinada por este colega. Este tumor cedeu, bem como todos os sintomas que apresentava, pela radioterapia profunda praticada pelo Dr. Carlos Fernandes.
Dr. Sanson - Desejaria perguntar ao Dr. Homero Cordeiro ha quanto tempo o doente foi operado. Pergunto porque tenho na minha clinica algumas operações desta natureza. Experimentei todas as vias de acesso. Trans-maxillo-facial, transpalatina, com o auxilio de tipos diversos de pinças. Consegui acompanhar um dos meus casos, da primeira manifestação á cura. Tratava-se de um pardo que me procurou com oito anos de idade e teve alta definitiva aos 18 anos. Foi operado algumas vezes e nele tentei todos os processos A minha experiencia no tratamento cirurgico destes tumores conclue que todos os processos são bons.
A cirurgia de escolha deve evitar as grandes perdas de sangue. Procuramos com uma pinça modelo Chatellier, fixar o pediculo e com o auxilio do dedo e manobras de torsão descolar a base de implantação do tumor. O paciente é colocado em decubito dorsal com a cabeça pendente e um abridor de boca, tipo Whitehead, mantém as mandibulas afastadas. Deixamos de lado as alças, por causa da fragilidade dos fios; depois de experimentar, varios tipos, especiais para este fim, que mandamos vir do estrangeiro. Cedo abandonamos a via palatina por considerar prejudicial á fonação, a reconstituição do véo movel. O dr. Homero Cordeiro lembra a eletro-coagulação que não experimentei. E' provavel que ofereça vantagens, com o inconveniente todavia das possiveis hemorragias secundarias ao despregar-se a escara. Para garantir a hemostase, praticamos sempre o tamponamento posterior com o auxilio da sonda de Belloc.
* 1.° Assistente da Clinica O. R. L. do Hospital Humberto I ° (S. Paulo)
