IMPORTANCIA DO ASSUNTO

As complicações oculo-orbitarias das sinusites mereceram sempre da parte dos Oto-rino-laringologistas, como dos oculistas, atenção especial, perfeitamente justificada, não sómemte por se tratar de assunto que interessa ao mesmo tempo ás duas especialidades, podendo em alguns casos, não muito claros, sussitar multiplas duvidas diagnosticas, como tambem pela marcha que podem tomar algumas de suas complicações, pondo em perigo a visão do paciente e, ás vezes, até sua propria vida.

Assim sendo, nunca é demais que, de vez em quando, voltemos nosso olhar sobre este assunto, recapitulando-o e ilustrando-o quanto possivel com novas observações, numa demonstração palpavel de como devem andar juntas a Oto-rino-laringologia e sua mais velha irmã a Oftalmologia. Já em 1902, Vacher fazia a propaganda dessa união que Lemaitre confessa estar ainda longe de ser realizada.

Embora não seja frequente, entretanto, casos existem de pacientes portadores de uma lesão ocular diagnosticada, de uma irite, ou de uma coroidite, por exemplo, e que desafiam por longo tempo a paciencia e a terapeutica do oculista cujo diagnostico muitas vezes reforçado por Wasserrnann positivo apenas se aclara quando uma outra causa não suspeitada, uma sinusite, vem a manifestar-se por sintomas alarmantes. Este erro a que me refiro é tão mais frequente quanto sabemos que as sinusites nem sempre são de diagnostico facil, por falta não sómente de sintomas clinicos, como de sinais objetivos.

RELAÇÕES DA ORBITA COM OS SEIOS DA FACE

A situação da orbita em relação aos seios da face explica, em parte, as repercuções sobre ela de uma inflamação de qualquer deles.

Todos mantêm relações mais ou menos intimas com a orbita.

Quando se examina as paredes da orbita num craneo cujas cavidades faciais sejam bastante desenvolvidas, vê-se que sua parede superior não é senão o assoalho do seio frontal; sua parede interna é formada pelas celulas etmoidais; a parede inferior, corresponde ao tecto do seio maxilar e que o seu vertice é muitas vezes envolvido por um prolongamento do seio esfenoidal. Só a parede externa é livre. E' preciso, entretanto, assinalar que, em certos casos, o seio frontal e o seio maxilar, enviam seu prolongamento malar ao encontro um do outro, e que, então, fica inteiramente realizada o que eu poderia gostosamente chamar de cerco sinusal da orbita, escreve Lemaitre.

LIGEIRO RESUMO DA ANATOMIA DA ORBITA

Os autores descrevem as orbitas como sendo cavidades, cuja forma lembra a de uma piramide quadrangular de vertice dirigido para traz, base para a frente e colocadas simetricamente de cada lado da linha mediana, entre o craneo e os maxilares, separadas pelas fossas nasais.

Apresenta a estudar quatro paredes, quatro bordos, um vertice e uma base.

As paredes, de acôrdo com a posição que ocupam, são: Superior ou abobada orbitaria; inferior, ou assoalho da orbita; interna ou nasal e externa.

A superior, ou abobada orbitaria, formada (pela apofise orbitaria do frontal e pela pequena aza do esfenoide, separa a cavidade orbitaria da craneana; a inferior, ou assoalho da orbita, formada pelo maxilar superior, pelo malar e pelo palatino, separa a cavidade orbitaria do antro de Highmore ou seio maxilar; a parede interna, formada pela apofise montante do maxilar superior, pelo unguis, pelo osso planun e pelo esfenoide; a externa, formada pela grande aza do esfenoide, pela apofise orbitaria do malar e do frontal.


ENUMERAÇÃO DAS COMPLICAÇÕES ORBITO-OCULARES DAS SINUSITES

FORMAS CLINICAS DAS COMPLICAÇÕES ORBIT-OCULARES DAS SINUSITES


Os bordos, separam esquematicamente as paredes acima.

A base da orbita é um vasto orificio de forma mais ou menos quadrangular, formada na sua parte superior pelo frontal (arcada orbitaria) e pelas apofises orbitarias interna e externa do frontal; pela apofise montante do maxilar, para dentro e para baixo e pelo bordo antero superior do osso malar, para fóra e para baixo.

O vertice, corresponde ao buraco optico.

De todas as paredes orbitarias a que mais interesse nos desperta, porem, é a parede inferior que será descrita com maior minuncia na parte relativa ao seio maxilar.

A cavidade orbitaria contem o globo ocular, o nervo optico, os musculos oculares, vasos, nervos e glandula lacrimal.

O globo ocular é mantido em posição pelo tecido gorduroso que o envolve posteriormente e, principalmente, pelo seu aparelho musculo-aponevrotico.

A orbita é forrada por um periosteo muito delgado que se continúa sem solução de continuidade pelo buraco optico e pelo canal lacrimal, estabelecendo relações importantes.

"O olho, em si, é tambem revestido pela chamada capsula de Tenon, que é a mesma aponevrose partindo da cornea e terminando na extremidade posterior do olho, de modo a separa-lo do tecido gorduroso da orbita".

"A orbita, graças a estas disposições, fica dividida em duas lojas, uma anterior, com o globo ocular, outra posterior, com os vasos, nervos, musculos, tecido celulo-gorduroso, etc." (Abreu Fialho).

LIGEIRO RESUMO DA ANATOMIA DO SEIO MAXILAR

Dos seios da face, o maxilar é o que primeiro se forma.

Ao nascer, já a creança tem o seu seio maxilar ao contrario do frontal que só aparece mais tarde.

Os autores comparam a forma do seio maxilar ao de uma piramide de vertice dirigido para fora e base para dentro. Piramide quadrangular como a orbita, apresentando quatro faces, quatro bordos, vertice e base.

As paredes, são: anterior, posterior, inferior e superior.

A anterior é a parede cirurgica do antro. Nela está a fossa do canino. Varía de dimensões de acordo com a escavação desta fossa ou do tamanho do antro.

Nela tambem se encontra o buraco sub-orbitario que dá passagem ao nervo do mesmo nome.

As paredes posterior e inferior, descritas tambem como parede postero-inferior, formam a parede antero-interna da fossa zigomatica (Testut).

A parede superior ou orbitaria é, a que maior interesse tem para este trabalho.

Normalmente, esta parede, na sua porção exo-antral, constitue a maior superfície do pavimento orbitario o que levou a Stanculeanu epiteta-la de parede oftalmologica do antro (Menezes).

Na sua excelente monografia sobre o seio maxilar, Inacio de Menezes, escreve sobre a parede superior:

"Morfologicamente, esta taboa ossea do maxilar, é concava, na pluralidade dos casos, para se ajeitar aos contornos do globo ocular, e, raramente convexa. Ela experimenta uma inclinação em duplo sentido: a - de traz para deante e de cima para baixo; b - de dentro para fóra e de cima para baixo. Esta é a mais acentuada e tão em declive que, a horizontal passando pela parte mais externa desta parede, sendo prolongada para dentro, até as fossas nasais, atravessa o antro, transversalmente, e atinge a região mais baixa do segundo meato".

Dos lados do aposento ocular, porção da parede que aqui compete analisar, algumas estruturas são dignas de referencia: o trajeto sub-orbitario (expressão creada pelo autor para designar, em conjunto, o canal e a goteira sub-orbitarios), uma fina sutura superjacente á porção deste trajeto transformada em canal, e, raramente, os sinais de inserção do musculo obliquo inferior. Advirta-se que, tambem , aí é dado se observar, por vezes, um pertuito vascular para uma veia comunicante estudada por Gaillard, provinda do antro. (Menezes).

O soalho orbitario forrado pelo periosteo, não entra em contacto direto com os principais elementos da loja orbitaria, nem mesmo com os musculos que mais se abeiram dele. (Menezes).

A base, que é a parede do seio que entra em relações com a fossa nasal correspondente, tem grande interesse cirurgico por ser atravez dela que se estabelece a drenagem do antro nas operações sobre este ou mesmo á simples punção diameatica.

O seio maxilar, como todos os outros seios da face, é coberto por uma mucosa, expansão da pituitaria atravez do óstio.

As dimensões do seio maxilar, variam muito: de 2 a 25 c. c. aproximadamente.

RELAÇÕES DO SEIO MAXILAR COM A ORBITA

Conforme ficou visto, são as mais intimas as relações do seio maxilar com a orbita. A mesma taboa ossea que para a orbita é assoalho, é tecto para o seio. E esta parede oftalmologica do antro, é ás vezes tão delgada que nela os canaliculos hawersianos, comuns a todos os ossos, tornam-se verdadeiras soluções de continuidade entre as duas cavidades.

Nos casos de distrofia ossea, encontram-se, realmente, nesta parede, dehiscencias ósseas que a despeito de serem negadas em todos os casos por alguns especialistas, "podem ser classificadas em duas variedades: uma, devida á reabsorção ossea que sobrevem, por exemplo, na velhice, e uma outra que resulta da parada de desenvolvimento da região esqueletica local. Zuckerkandl crea ainda uma terceira variedade, para as rarefações proprias da goteira e do canal sub-orbitario". (Inacio de Menezes).

Mercê dessas dehiscencias e dos canaliculos referidos é que muitas vezes as supurações antrais vão se refletir sobre a orbita e o globo ocular, podendo essas complicações ser facilitadas quando, por um motivo patologico qualquer, uma periostite ou uma osteite da parede vem alargar as relações já existentes no estado fisiologico. Não são somente essas as relações que mantêm entre si as duas cavidades.

Uma serie de pequenos vasos estreita a aproximação delas.

Escreve Inacio de Menezes: "Dos abundantissimos elementos vasculares da região retro-capsular da orbita, convizinha do antro, merece destaque a veia oftalmologica inferior. Esta veia, oriunda de uma especie de plexo venoso, da porção anterior do pavimento orbitario, recebe um numero consideravel de afluentes que podem ser classificados de nasais, palpebrais, faciais, temporais e lacrimais. São de consideravel interesse clinico as venulas da parede superior do antro que ela recebe, bem assim suas anastomoses com a oftalmica superior, com o plexo pterigoide, com o seio esfenoparietal e com a veia facial profunda, atravez da fenda esfeno-maxilar.

A oftalmica inferior, posteriormente, entronca, com muita frequencia, na oftalmica superior e, algumas vezes, no proprio seio cavernoso. As relações desta veia, portanto, ou são diretas com seio cavernoso, ou indiretas, por interferencia do plexo pterigoidiano, da oftalmica superior ou do seio esfeno-parietal. Ha, por isso, continuidade venosa entre o antro e os seios dura-merianos, o que tanta vale dizer que existem relações entre ele e o conteúdo craneano. A circulação de retorno, neste vaso, marcha da orbita para o craneo; raramente em diretriz oposta.

Gaillard, ainda, assinala a existencia de uma veia oriunda do antro, para se lançar na oftalmica superior, depois de atravessar a parede orbitaria (veia emissaria)".

COMPLICAÇÕES OCULO-ORBITARIAS DAS SINUSITES

As sinusites purulentas fechadas, por obstrução dos orificios fisiologicos dos seios, principalmente na sua forma aguda ou então nas reaquecidas, são as que mais vezes oferecem ao observador a oportunidade de verificar complicações oculo-orbitarias.

A propagação da infecção pode ser feita por continuidade, principalmente nos casos de dehiscencias osseas ou no de uma osteoperiostite anterior que facilitam a passagem dos germens atravez das paredes sinusais, ou por via venosa, atravez de vasos que vão dos seios á orbita, ou ainda por via linfatica ou mesmo nervosa como alguns autores estão inclinados a acreditar, aceitando a hipotese de Bichat que já dizia ser "pelos nervos e pelos vasos que a afecção duma parte se comunica a outra parte; é por eles que todas as regiões do corpo estão solidarias na saude como na doença, e é sobre a ação de uns ou de outros que repousará sempre, em ultima analise, todo o sistema geral da patologia". (1).

Lermoyez, divide as complicações oculo-orbitarias das sinusites em

Orbitarias.

Anexiais.

Oculares.

Entretanto, cabe a Lemaitre, indubitavelmente, a primazia na classificação das diversas complicações e suas formas clinicas.

Reproduzimos ao lado os admiraveis esquemas por ele organisados e que resumem de maneira notavel o assunto deste capitulo.

COMPLICAÇÕES OCULO-ORBITARIAS DA SINUSITE MAXILAR

O ponto central deste trabalha é o presente capitulo que trata como diz o titulo, das complicações orbito-oculares, dia sinusite maxilar, complicações que aqui vão estudadas num rapido esforço, e algumas delas ilustradas com observações colhidas no arquivo de minha clinica particular.

Como todas as outras sinusites, a maxilar pode determinar para o lado da orbita e do globo ocular, complicações varias, conforme se vê no quadro organizado por Lemaitre.

Estudarei, porem, de preferencia, aquelas que tive ocasião de observar, nem por isso ficando sem referencias, embora de passagem, varias outras complicações.

Das sinusites maxilares as mais perigosas são as chamadas sinusites mudas, porque elas muitas vezes passam despercebidas ao medico como ao doente, ficando, por isso mesmo, abandonadas enquanto que as outras vêm acompanhadas de sintomas incomodos forçando o doente a procurar o medico.

A proposito, vale citar Vacher que escrevia em 1902 que "uma sinusite diagnosticada e tratada raramente dará logar a complicações graves. E' quasi sempre no periodo em que elas são ignoradas que os acidentes se produzem. Muitas vezes mesma elas manifestam sua presença pos lesões tardias da mais alta gravidade".

As sinusites maxilares podem ser responsabilizadas por varias complicações oculares, entre as quais devem ser incluidas irites, irido-coroidites, corioretinites, alterações do cristalino, papilite, nevrite optica, nevrite retro-bulbar, atrofia papilar e trombose da veia central da retina; por complicações anexiais entre as quais as inflamações e infecções do saco lacrimal e por complicações orbitarias com o fleimão da orbita e a osteite necrosante do assoalho orbitario.

Corroborando a opinião de que são as sinusites mudas as mais perigosas por não se apresentarem com sintomas que traiam sua existencia, nunca é demais repetir o que aliás já é bem sabido, que nem sempre é facil, pelos meios ordinarios, o diagnostico das sinusites maxilares Ao lado do cumum dos casos em que, pela presença de pús ou de catarro, ao par do cortejo de sintomas tão familiares aos especialistas e mesmo ao pratico, de diagnostico gritante, ha tambem aqueles outros em que pela minimez das lesões ou pelo estado de latencia da infecção, esta facilidade desaparece.

Realmente não são raros os casos em que a intuição clinica nos induz a suspeitar da existencia duma sinusite que não se revela por nenhum dos meios comumentes empregados em pesquizal-a: - rinoscopia, diafanoscopia, punção, lavagem e radiografia. E que todos esses processos, tendo seu valor relativo, falham tambem. Poder-se-ia dizer, com bôa dose de exatidão, que um unico meio é seguro para que se afirme ou negue a existencia de uma lesão que o tino clinico nos adverte como localisada nos seios maxilares: é a trepanação exploradora que nos permite não somente julgar de visu do estado da mucosa como tambem a retirada de um fragmento dela para exame histologico, quando se julgar necessaria esta pesquiza complementar.

Entre todos os outros meios diagnosticos é preciso, porém, que se coloque em destaque a radiografia. Diz Lemaitre que uma bôa radiografia, corretamente interpretada, permite confirmar ou informar um diagnostico de sinusite, quasi sempre de precita-lo, permite obter-se, sobre certas complicações orbito-oculares, informes que se não devem desprezar.

Em alguns casos, porém, embora em raros, tive oportunidade de verificar que todos os meios, empregados para positivar as suspeitas da sinusite, falharam, inclusive a radiografia. Feita a trepanação nada se pôde vêr de anormal para o lado da mucosa sinusal. Apezar disto, a operação foi seguida de melhoria dos pacientes. E provavel que tal fato encontre explicação nas diminutas modificações não observáveis ao simples olhar.

Das lesões oculares (produzidas por complicações sinusais, as mais raras são as irites, as ciclites e as coroidites. E' o que afirma Thomson. Em 9.000 casos observados, apenas em 44 foi possivel responsabilizar as sinusites. E afirma ainda que "em todos os casos é ao oftalmologista e não ao rinologista que cabe decidir da utilidade da abertura do seio porque certos sintomas oculares são assás caracteristicos para que na ausencia de outras causas de lesões profundas do olho, uma sinusite possa ser suspeitada" (2).

Parece, entretanto, que a tendencia moderna é para o contrario. Vem a proposito citar os trabalhos do Prof. Eduardo de Moraes, da Baía, a respeito das relações entre Glaucoma e sinusites maxilares mudas, tão bem expendidos e brilhantemente documentados na excelente téze de Pedro Falcão sobre Sindrome Glaucomatosa.

O prof. Aristides Novis, procurando explicar a influencia das sinusites nas perturbações oculo-orbitarias, escreve: ".compreende-se que um processo inflamatorio localisado em uma das cavidades da face (seio maxilar, por exemplo), não possa ocorrer com indiferença das fibras do nervo maxilar superior, ramo medio do trigemio e, pois, do tronco mesmo deste nervo. Alterado o tronco, está sacrificada a higidez do primeiro ramo - o nervo oftalmico - veículo dos estímulos troficos para o globo ocular e assim diminuida a vitalidade da parte, em detrimento de sua defesa contra as agressões microbianas, sejam quais forem".

Pensa portanto que "as perturbações oculo-orbitarias determinadas pelas sinusites repousam na irritação da periferia. afetada, sobre os centros simpaticos do 5.° par craneano, os quais refletem, em ações distroficas, este estado anormal, que lhe esgota as reservas dinamicas".

Talvez não haja exagero na afirmação de Laperson de que as complicações orbito-oculares existam em acerca de 20% dos casos de sinusites. Muitas vezes menos uma sinusite muda é despertada por uma lesão ocular: uma coroidite, ou mesmo uma simples conjuntivite cronica, rebeldes aos tratamentos classicos.

Tive oportunidade de encontrar nos trabalhos por mim lidos, sobre o assunto, as opiniões mais discordantes sobre a frequencia das complicações orbitarias.

Enquanto uns autores afirmam a pouca frequencia delas, outros acham que elas são de observação comum.

Acredito, porém, de acordo com as minhas observações, que a razão esteja no meio termo. Não ha negar que muitas delas passam despercebidas ao clinico por não estar sua atenção voltada para essa eventualidade.

Lemaitre orça-as em 2% o que não parece corresponder, no momento, á realidade dos fatos.

Num estudo sobre Corioretinites e antrites, escreve Cezario de Andrade: ".é na forma hipertrofica, aliás a mais frequente, da antrite maxilar, que se encontra justamente a causa de grande numero de complicações oculares de evolução cronica e prognostico sombrios, em particular as corioretinites exsudativas e certas formas do glaucoma inflamatorio".

Como ficou perfeitamente visto, as complicações se explicam na maioria das vezes pela passagem do elemento infeccioso atravez da parede orbitaria do seio, passagem não poucas vezes facilitada pela existencia de dehiscencias e pertuitos osseos.

"A multiplicidade de pertuitos vasculares e das anastomoses venosas constituem ao nivel da orbita, como ao nivel do endocraneo, as causas que predispõem á difusão da infefcção". (Laurens).

Um outro fator que contribue para complicações em estudo é a sifilis. E neste ponto estão acordes todos os autores de que sempre em casos de sinusites complicadas, ela deve ser pesquizada com bastante probabilidade de ser encontrada. A sifilis predispõe as complicações das sinusites, principalmente determinando lesões osseas que se tornam assim logares de menor resistencia.

Na sua completa monografia sobre o assunto, Lemaitre diz ter visto em 6 anos, cerca de 20 casos de complicações orbitarias da sinusites, como interno na Lariboisiére e assistente de Sebileau, e, durante a guerra no seu serviço no Hospital São Luiz.

Documentando este trabalho, junto, abaixo, em resumo, alguns dos casos de doentes por mim vistos e tratados de complicações oculares de sinusites.

PRIMEIRA OBSERVAÇÃO - Sinusite maxilar e frite.

R. B. S. (ficha s/n.) - 28 anos, branca, casada, residente em Itabuna (Bata), compareceu & consulta no dia 5 de Novembro de 1929, queixando-ae do olho direito do qual adoeceu ha cerca de 2 meses. Inflamação palpebral intensa, quemosis, fotofobia, epifora. Fez intensivo tratamento antisifilitico sem resultado, por indicação dos medicos consultados que agora aconselharam-na a procurar um especialista.

Exame oftalmologico - O. D. Forte, hiperemia das conjuntivas, principalmente da conjuntiva bulbar.

Cornea sem a transparencia normal, um pouco turva. Pupila contraída e irregular. A doente submete-se dificilmente ao exame queixando-se de dores muito vivas e mal estar geral.

Um caso evidente de irite.

O. E. - Nada de anormal.

Exame rinologico - Narinas estreitadas. Mucosa nasal bastante hiperemiada e com abundante secreção catarral de ambos os lados, principalmente, porem, do lado direito. A transiluminação, os seios aparecem, ambos, opacos. Não pilde ser leito o exame radiologico por falta de aparelho de Raios X na região. A doente não se queixa de máo cheiro. Dores fortes, á pressão na região dos seios maxilares.

Propuz a paciente e a família como primeiro tratamento, a operação da sinusite que estava clinicamente diagnosticada e influindo certamente para o mão estado ocular.

A doente que é francamente histerica, á, simples proposta da intervenção, caiu em prantos e de maneira alguma quiz submeter-se á operação.

Por fim, na impossibilidade de abrir os seios maxilares como desejava, recorri às lavagens do antro com solução branda de fenosalil em soro fisiologico. Estas mesmo foram feitas com grande dificuldades em face da indocilidade da paciente.

Nada prescrevi (de proposito) para aplicação ocular.

Tres dias depois, até o estado moral da paciente se havia transformado por completo. Diminuiu a intensidade das dores, assim como a fotofobia e o lacrimejamento. No dia 13, cinco dias depois de iniciado o tratamento, e tão somente com tres lavagens, estava a paciente quasi que completamente curada da irite do lado direito, quando apareceu no consultorio acusando o mesmo cortejo de sintomas atraz descritos, mas no outro olho. A doença passou para o olho esquerdo, queixou-se. Fiz-lhe imediatamente uma lavagem deste lado. A retirada do mandrin, depois de introduzido o trocater, jorrou por este grande porção (cerca de 5 c. c.) de liquido sero-purulento amarelado, bastante fetido. As lavagens foram repetidas e no dia 20 teve alta curada.

A tecnica empregada nesse tratamento foi a habitual e classica, com o enema. Apenas, depois da lavagem com a solução de fenosalil, fazia, sempre, uma outra lavagem de ar, uma aeração dos antros, de vantagem evidente, tocando repetidamente o anema.

SEGUNDA OBSERVAÇÃO - Ambliopia e sinusite maxilar.

M. M. S. A. (ficha s/n.) 52 anos, branco, brasileiro, sergipano, comerciante, casado, residente a Vida de Agua Preta, Baia, veio á, consulta no dia 28 de Outubro de 1929 queixando-se de pertinaz cefaléa principalmente do lado direito, localizando-se, ás vezes, exclusivamente na raiz do olho direito. Ultimamente seu estado vem se agravando, pois tem sentido diminuição da acuidade visual deste lado. Informa que, em tempos, ha cerca de dois anos, depois duma constipação sentiu mão cheiro no nariz, principalmente do lado direito. Procurou, então, um especialista, que lhe fez cauterisação dos cartuchos e lhe aplicou uma serie de injeções "914". Com este tratamento sentiu algumas melhoras, mas não ficou curado.

Ultimamente, de uns oito mezes para cá, peorou muito. Tanto assim, que tem usado cafiaspirina na dóse de quatro a cinco comprimidos por dia!

Á rinoscopia, vê-se a mucosa bastante hiperemiada, com hipertrofia dos cartuchos inferiores, principalmente do lado direito. O meato médio deste lado está cheio de secreção amarelada com aspecto de puz e com mão cheiro mais ou menos acentuado. Sente dôr forte, á pressão, na região do seio maxilar direito. Este, á transiluminação aparece consideravelmente obscurecido, ao contrario do esquerdo que tem transparencia normal.

Como tratamento indiquei a trepanação do maxilar (Caldwel-Luc) que foi aceita e realizada no dia 31. Depois de incizadas as partes moles, a parede ossea apareceu com coloração azulada dos vasos antrais vistos por transparencia. Ao primeiro golpe de goiva a parede cedeu. Mucosa antral muito palida, coberta por certa quantidade de muco-pús.

Sequencia operatoria ótima. 16 dias depois, isto é, no dia 16 de Novembro, depois de duas outras lavagens da cavidade operada, M. M. S. A. teve alta, clinicamente curado.

Em Março do ano seguinte (1930), mandou-me noticias: continha perfeitamente bem.

TERCEIRA OBSERVAÇÃO - Sinusite maxilar e Irite.

E. A. F., (ficha s/n.), 27 anos, brasileiro, baiano, mulato, solteiro, residente em Itabuna, veio á consulta no dia 28 de Março de 1930, queixando-se do olho esquerdo. Faz alguns dias que no referido olho lhe apareceram dores, acompanhadas de perda progressiva da visão, fotofobia e epifora.

Exame oftalmologico - O. D., normal

O. E. - Conjuntivas tarsal e bulbar muito infiltradas. Pupila deformada e cornea com transparencia diminuida. Esta opacidade, que faro tres dias começou a manifestar-se, tem aumentado.

Exame rinologico - Mucosa bastante irritada, dando a impressão de secura. Rinite cronica com hipertrofia dos cartuchos inferiores ao nivel do meato medio do lado esquerdo verifica-se a existencia de secreção catarral mais ou menos abundante.
Dór intensa á pressão sobre o maxilar esquerdo cujo seio á transiluminação aparece bastante opaco.

Caldwel-Luc a 6 do mesmo mez. Osso bastante resistente; antro amplo, com presença de pús espesso e máo cheiro. No dia 20 o doente viajou para Sergipe melhorado, levando instruções para continuar o tratamento local.

QUARTA OBSERVAÇÃO - Sinusite maxilar e diminuição da acuidade visual.

A. B. (ficha O. R. L. 4422 e Oft. 5460), branco, paulista, solteiro de 18 anos de idade, lavrador residente em Pirangí. veio a consulta no dia 2 de Março de 1930.

Faz mais de 10 anos que sente a vista curta do O. E. Nunca procurou examinar-se por não sentir dores. Agora, porém, após um forte resfriado que sofreu ha cerca de 40 dias, vem sentindo cefaléa mais forte na região frontal esquerda assim como diminuição mais acentuada da visão do mesmo olho.

O exame do olho direito nada revelou de anormal. Conjuntivas palpebrais e bulbar sem alteração. Transparencia normal assim como normal o exame do fundo. Visão igual a 1.

O olho esquerdo tambem nada apresenta externamente. Ao exame do fundo verificou-se, porem, uma certa palidez da retina assim como tambem da pupila, do nervo optico. Visão: conta os dedos a 0,50 cm.

O exame de nariz, revelou á diretia, fossa nasal com mucosa um pouco hiperemiada e cartucho inferior um tanto hipertrofiado; á esquerda, hipertrofia mucosa, reduzida pela aplicação de neotucocaina adrenalinada, deixando ver nos meatos medio e inferior abundante e espessa secreção amarela. O exame radiologico mostra notavel opacificação do antro maxilar esquerdo. (fig. 1).

A. B. sofreu sarampo, catapora e gripe em creança. Ha 4 anos foi operado, por um medico de Bebedouro, de um tumor de bordo alveolar, tendo Peito depois, a conselho do mesmo medico, aplicações de radio, indo para isto a S. Paulo. O tumor não recidivou e desde então a não ser a molestia ocular de que se queixa e da constipação referida, nada mais sentiu.

Proposta e aceita a operação, foi a mesma realizada, sob anestesia local pela neo tutocaina a dois por mil, no dia 9 de Março deste ano (1936), pelo processo classico de Caldwel-Luc.

Osso eburneo. Seio amplo. Pequena quantidade de muco pús. Mucosa espessa, assumindo em diversos pontos o aspecto papilomatoso tão grossas eram as granulações existentes.

Não somente por desejar apurar a provavel existencia de uma formação neoplasica aliás apenas suspeitada pelo fato do paciente já ter sido operado de um tumor do bordo alveolar de natureza duvidosa, como Lambem para, orientação clinica, retirei material para o exame hiato-patologico que foi realizado no Instituto de Biologia Clinica do Rio de Janeiro pelo Prof. Helion Povoa. O laudo do exame foi o seguinte:

"Mucosa com sinais de inflamação cronica; focos Inflamatorios multiplos com exsudato linfo-monocítario, acentuada proliferação do tecido conjuntivo e espessamento do epitelio de revestimento. Não foram encontradas celulas com carateres neoplasicos".

Poucos dias apos a operação, A. B. acusava melhoras para o lado da visão e quando teve alta, em 30 de Março, sua acuidade visual era igual a 1/10 (O. E.).

Voltou a consulta, conforme instruções que levara, no fim de Abril, com a visão igual a 1/4.

Como se vê, alem da cura da afecção sinusal, muito lucrou o paciente com a melhoria de sua acuidade visual, melhoria que podemos considerar notavel.

QUINTA OBSERVAÇÃO - Sinusite maxilas e nevrite retrobulbar.

S. F. (ficha 4017), amarelo, solteiro, japonez, lavrador, com 24 anos de idade residente em Novo Horizonte veio a consulta no dia 12 de Julho de 1935, queixando-se doe estar, ha 12 semanas, com a vista do olho esquerdo muito atrapalhada e sentindo dores de cabeça mais fortes daquele lado.

Nunca sofreu molestia venerea nem reumatismo, não fuma nem usa bebidas alcoolicas.

O exame ocular nada revelou que explicasse a baixa consideravel da visão do olho esquerdo, reduzida á contagem dos dedos a 1 metro.

O exame nasal, porém, fez supeitar da existencia de uma sinusite não sómente pela hiperemia mucosa com hipertrofia dos cartuchos e secreção amarela nos meatos, como pelo fato. do paciente acusar dor a pressão sobre o seio maxilar esquerdo.

Feita uma radiografia, o seio maxilar esquerdo, como se vê na figura, aparece completamente opacificado.

Uni melhor exame da boca revela um molar superior esquerdo bastante suspeito, Radiografado, verificou-se ser o mesmo séde de um abcesso apical.

O tratamento indicado e aceito pelo paciente, foi a trepanação do seio maxilar, dois dias depois realizada sob anestesia local e de acordo com a tecnica do Caldwel-Luc.

Osso bastante resistente. Seio de tamanho regular, forrado por espessa mucosa e contendo não muito grande porção de pús muito fétido.

E' interessante que neste caso apezar da fetidez referida do pús, o paciente disto não se queixasse e informasse mesmo depois da operação nunca ter sentido máo cheiro.

Sequencia operatoria normal. No fim de alguns dias o paciente informa estar sentindo a vista mais clara, melhora esta, que se acentúa dia a dia até que em 15 de Agosto o paciente tem alta, com visão igual a 1/2, tendo feito uso de injeções endovenosas de Calcio.

Das complicações orbitarias da sinusite maxilar, merecem especial. destaque o fleimão da orbita e a tromboflebite orbitaria.

Antes porém de expender alguns comentarios a respeito destas duas gravissimas afecções transcrevo tambem em resumo unira observação de abcesso orbito-palpebral que é, como as outras duas acima referidas, de pouca frequencia na clinica.





Material: - Fragmento de Mucosa do seio maxilar.

Microfotografia: - A' direita revestimento mucoso em estado de proliferação (mucosa espessada). Ao centro e á esquerda, esclerose inflamatoria com vasos sanguineos neoformados e presença de multiplas células inflamatoria.





SEXTA OBSERVAÇÃO - Abcesso orbito-palpebral.

I. G. L. (ficha 2862), branca, brasileira, paulista, residente em Novo-Horizonte, de 5 anos de idade veio á consulta sem 21 de Abril de 1935, portadora de grande edema da face esquerda e das palpebras do mesmo lado (fig. 4). Faz 5 dias que começou a inchar. Ha cerca de 20 dias sofreu forte resfriado acompanhado de inflamação do nariz que até agora continua eliminando catarro amarelo e espesso, principalmente do lado inchado.

Ha 2 anos sofreu uma ulcera grave na cornea esquerda tendo sido tratada em Campinas aonde lhe fizeram a enucleação do olho.

O exame do raios X revelou ligeira opacificação do seio maxilar esquerdo.

O tratamento feito constou de antisepticos nasais vacinas antipiogenicas de Pinheiros (dós- infantil) e banhos de luz infra-vermelho. No dia 23 foi aberto o abcesso palpebro-orbitario por uma incisão no fundo do saco palpebral inferior, dando saída a regular quantidade de pús.

No dia 2 do mez seguinte, a pequena voltou para Novo-Horizonte levando instruções para continuar com o tratamento.

FLEIMÃO DA ORBITA

Etiologia - Póde-se explicar o fleimão da orbita como complicações da sinusite maxilar pelo mesmo mecanismo invocado para as outras complicações, mas, principalmente, por uma osteite rarefaciente e destruição da parede sinuso-orbitaria.

O fleimão da orbita - diga-se de passagem - é complicação rara das sinusites maxilares. Os seios faciais que mais vezes o produzem são o frontal e o etmoide. Quando, porém, o seio maxilar é o responsavel, quasi sempre se pôde pensar numa sinusite purulenta.

Outras causas a serem invocadas como- responsaveis pelo fleimão, são a erisipela da face, a periostite orbitaria, a dacriocistite supurada e os abcessos dentarios.

Sintomas - Febre, dores generalizadas por toda a cabeça, mão estar, exoftalmia, edema palpebral, quemose, perda dos movimentos do globo, diplopia, são os sintomas do fleimão orbitario.

A esses sintomas, Rollet, citado por Lemaitre, acrescenta dois outros: imobilidade e dilatação da pupila e anestesia da cornea, sinais esses que se explicam pela compressão dos nervos ciliares.

Os autores chamam a atenção para a localização dos fleimões orbitarios ser muito mais frequente do lado esquerdo. Nas duas observações pessoais adeante descritas, pude confirmar esta frequencia de localização, como se pôde ver nas figuras.

Baas e Gallemaerts observaram fleimões orbitarios bilaterais.

Diagnostico - E relativamente facil o diagnostico do fleimão da orbita. Verificada a sintomatologia acima referida e a coexistencia de sinusite do mesmo lado, sómente em casos excecionais póde haver engano.

Charlin diz que sómente duas afecções pódem dar logar á exoftalmia inflamatoria: o fleimão dá orbita e a tromboflebite orbitaria.

Entretanto, algumas afecções podem trazer confusão com aquelas complicações: a erisipela, as infecções das vias lacrimais e a periostite sifilitica principalmente quando acontece a coincidencia de ser o paciente tambem portador de uma sinusite.

Basta lembrar o caso de Rollet que indo operar o que esperava ser um grande saco lacrimal, teve a surpreza de encontrar um empiema etmoido-lacrimal.

Vacher tem um caso de quisto dermoide da parede superointerna da orbita que foi tomado por complicação orbitaria de sinusite. Outros casos mais cru menos semelhantes foram registrados por Texier e Levesque.

Um dos caratéres do fleimão da orbita é o seu lento desenvolvimento.

Quando ele é de origem metastasica forma-se porém muito depressa 24 ou 48 horas (Germann).

Ha casos em que a formação do fleimão é tão lenta que se póde falar de fleimão cronico (Terson).

Prognostico - O prognostico é sempre serio para a vista e ás vezes para a vida nos casos de fleimão profundo, dis Terson.

Charlin é mais septico e diz que ele se termina na maioria dos casos com a morte. Este autor acha o prognostico tão mão que chega a aconselhar a enucleação do globo quando a drenagem fôr dificil e cita a observação de um caso em que foi feita a drenagem por uma incizão atravez da palpebra inferior, seguida de melhoras por alguns dias. Bruscamente uma meningite mortal resolveu o caso em poucos dias.

Complicações - O fleimão da orbita póde ser responsavel por uma serie gravissima de complicações entre as quais, fleimão do olho, meningite, abcesso do cerebro, flebite do seio e septicemia.

"Il ne faut jamais oublier non plus qu'il existe des cas oú, aprés avoir presenté une três légere manifestation du côté de l'orbite, des sujets en apparence três bien portants, meurent en quelques jours d'une complication mennngo-encéphalique. Toutes les complications orbito-oculaires des sinusites constituent pour les pus d'un sinus une étape, un relais, dans son acheminement vers la cavité endocraneanne" (Lemaitre).

Tratamento - o tratamento do fleimão deve visar não sómente o fleimão em si que deve ser largamente drenado, como tambem a extinção do fóco que é a sinusite infectante.

Lemaitre nos fala, porém, de outros tipos de complicações com os quais se deve redobrar de cuidados porque a experiencia está em oposição formal com a teoria; as intervenções largas dirigidas ao mesmo tempo sobre o seio e a orbita, são muitas vezes desastrosas, seja por extensão do processo osteomielitico, seja por infecção das meninges - São elas entre as formas supuradas, osteite e a osteomielite.

O proprio Lemaitre acha que em casos que tais encontra-se o especialista neste dilema: O de, operando, poder aumentar o perigo e o de não operar e as complicações seguirem sua marcha terrivel.

Sendo assim, acho que se deve sempre operar e quanto mais cedo, melhor, embora corri o necessario cuidado e com as reservas necessarias, deixando de fazer tudo que possa ser dispensável mas fazendo tudo que fôr indispensavel.

Foi assim que agi nos dois casos cujos observações resumidas vão adiante.

SETIMA OBSERVAÇÃO - Fleimão da orbita.

P. A. (ficha 2549), morena, brasileira, paulista, solteira, de 22 anos de idade, residente em Ibirá, veio a consulta no dia 26 de Setembro de 1934, trazendo uma recomendação do Dr. José Reis.

Faz cerca de 15 dias que depois de uma gripe, começou a sofrer uma forte dor de cabeça principalmente localizada no frontal esquerdo mas com irradiação para o mesmo lado da face e do ocipital. Ha 10 dias começou a eliminar pús muito Metido pela narina esquerda ao tempo em que, a pouca vista que ainda tinha pelo olho esquerdo, diminuiu ainda mais com a projeção deste orgão para fibra da orbita e depois com o enorme edema das palpebras, que se extendia até a região frontal (fig. 5). As dores tornaram-se então crudelissimas impedindo-a de dormir. Sente-se muito abatida e diariamente tem temperatura de 37 a 39° com grande prostação.

F. A. teve sarampo em creança e tracoma com ulcera da cornea de ambos os olhos, ulceras que deixaram leucoma central indelevel. Algum tempo depois sofreu glaucoma tambem de ambos os olhos, tendo sido operada com sucesso pelo Dr. Belfort de Matos, de um olho, e pelo Dr. Carlos Stevenson, de outro. Com o tempo a visão do olho direito foi-se apagando mercê de uma atrofia do nervo optico, ficando apenas com o olho esquerdo fistulizado por uma operação de Lagrange, com visão bastante reduzida atravez duma iridectomia optica. Era natural seu estado de nervosismo diante desse novo sofrimento que lhe podia custar o resto da vista. Além dessas molestias nada ha de importante na historia pregressa de F. A.

O exame do orgão ocular embora dificil em virtude do grande edema palpebral e da intensa quemose conjuntival, mostrava uma notavel exoftalmia esquerda com imobilidade do olho.

A radiografia revelou como se vê na figura 6, opacificação dos seios maxilar e frontal esquerdos e tambem uma mancha bastante suspeita na região orbitaria. Para tirar uma possivel duvida, foi feita nova chapa em posição diferente, tendo a mancha orbitaria permanecido (fig. 7).

A rinoscopia mostrou a mucosa nasal hiperemiada e os meatos cheios de secreções amareladas, (sempre do lado esquerdo).

Foi feito um exame de urina que revelou apenas excesso de urobilina e aplicada uma injeção de Protinjectol que provocou boa reação geral.

No dia seguinte o estado da paciente tinha se agravado consideravelmente: aumentaram o edema palpebral, a exoftalmia, assim como as dores oculares, a cefaléa e a febre que chegou a 39,8.

Firmado o diagnostico de fleimão da orbita resolvi intervir imediatamente. Como a exoftalmia se fazia principalmente para fora e para baixo, resolvi fazer a incisão classica para sinusectomia frontal. Descoladas as partes moles, fiz, com o afastador, pressão leve sobre o globo ocular, puxando para baixo e para fora dando caminho a uma tentacanula que foi logo atraz do globo ocular encontrar a coleção purulenta, fetidissima que esvasiada deu saída, a cerca de 10 c. c. de pús espesso. Na ferida operatoria ficou um dreno de gaze iodoformada que era diariamente trocado.

Depois de alguns dias, com a incisão superficial quasi fechada, tendo desaparecido o edema palpebro-conjuntival e a exoftalmia, e estando a paciente em excelentes condições gerais, fiz a operação de Caldwel-Luc. Osso eburneo. Seio amplo cheio de pús muito retido. Mucosa muito espessada dando a impressão de pequenos e multiplos polipos. Descoloda esta e curetado o seio, poude ser observada uma comunicação algo extensa do antro com a orbita, mercê da destruição da parede correspondente e ponto de passagem do pús da primeira cavidade para a segunda.

Ambas as intervenções foram praticadas com anestesia local com ampolas de Scurocaina.

Sequencia operatoria ótima. A paciencia retirou-se completamente restabelecida em Janeiro de 1934 (fig. 8).

Tem vindo depois disso varias vezes ao consultorio acompanhando outros doentes de sua cidade ou a passeio, nada mais tendo sentido até agora.

OITAVA OBSERVAÇÃO - Fleimão da orbita.

P. J. (ficha (4466), italiano, branco, casado, lavrador, com 30 anos de idade, residente em Palmares, veio á consulta no dia 20 de Março deste ano (1936).

Faz cerca de 9 dias fique está, com um molar superior, do lado esquerdo, doendo muito, em consequencia do qual o rosto tem inchado bastante. De outras vezes este mesmo dente trem doído, ficando tambem com o rosto grosso mas nunca demorou tanto como agora nem as dores eram tão fortes. Ha 3 dias, não suportando mais, foi ao dentista que fez a extração do molar que estava com a raiz comida. Já. naquele dia a inchação tinha subido para o olho não podendo desde então dormir nem alimentar-se tal a intensidade das dôres que se espalhavam por toda a cabeça: Não sabe com certeza se tem febre mas acredita que sim por sentir o corpo muito quente, mal estar geral e muita sêde.

Depois que tirou o dente a inchação do rosto diminuiu não acontecendo, entretanto, o mesmo com a do olho que continuou progredindo.

Sente muito mão cheiro do nariz (lado esquerdo) assim como dôres cruciantes, insuportaveis no rosto, no olho esquerdo e na nuca.

Qualquer movimento com o olho representa como que uma lancetada, é a expressão do paciente.

Tem feito suadores e tomado cápsulas diversas (Aspirina, Veramon, etc.), sem conseguir alivio.

Ao exame, nota-se grande edema da metade esquerda da face (fig. 9), edema que vae desde o labio inferior até o frontal, interessando tambem as palpebras.

O globo ocular, imovel e proeminente não permite exame minucioso, tão dolorido se encontra. O paciente informa que quando abre as palpebras edemaciadas, enxerga duas coisas iguais (diplopia).

A rinoscopía revela do lado esquerdo grande quantidade de pús espesso nos meatos.

O exame de Raios X, mostra o seio maxilar do mesmo lado completamente opacificado (fig. 10).

A temperatura do paciente é, no momento, de 39,9.

No mesmo dia foi operado do seio maxilar, sob a tecnica de Caldwel-Luc.

Osso espesso, azulado, sangrando muito e não oferecendo resistencia á goiva. Seio amplo, completamente cheio de pús muito fétido de cor escura. Após o facil descolamento e curetagem da mucosa que se desliza ao contato dos ferros, notava-se uma larga brecha na parede oftalmologica do antro. Havia naquele ponto um fóco de osteite. Ao ser retirado o bordo do referido orificio, enegrecido e mortificado, começou a descer da orbita grande quantidade de pús tambem muito Metido. Alarguei um pouco mais a referida comunicação deixando ali como no antro, gaze iodoformada.

No dia seguinte, aumentou o edema da face, mas diminuiu o palpebral. A temperatura caiu para 37 e 5, e o estado geral do doente melhorou bastante.
48 horas depois foi feito o primeiro curativo.

As sequencias operatorias foram ótimas.

Do passado morbido do doente nada pude apurar de importante mas, assim mesmo, ao lado de banhos de luz e vacinas, iniciei um tratamento bismutico que depois continuou.

Cerca de um mês depois, P, J. teve alta, em ótimo estado (fig. 11) nada mais sentindo e com a visão normal, tendo desaparecido a diplopia.

O grão de virulencia do germen causador da sinusite é como afirma Lannois, um dos fatores mais importantes na eclosão das complicações sinusais.

Embora não se considere completo o estudo bacteriologico do antro, póde-se afirmar, deante da opinião dos autores, com Lemaitre á frente, que o polimorfismo
microbiano nos seios é a regra.

Alguns autores que realizaram pesquizas neste sentido, chegaram ás mesmas conclusões. Rollet encontrou estreptococus, estafilococus, pneumococus. Stanculeánu e Baup, estrepto, estafilo, pneumo-bacilo de Friedlander, bacterium coli e diversos anaerobios.

TROMBOFLEBITE ORBITARIA

Quando a propagação da infecção do seio á orbita se faz por via venosa, pode atingir o seio cavernoso donde a possibilidade de se instalar uma tromboflebite orbitaria como numa das observações adiante citadas.

Entretanto esta eventualidade tão pouco observada, ainda o é menos quando o seio em causa é o maxilar.

"A flebite das veias oftalmicas é rara; pôde ser observada no curso das supurações etmoidais e maxilares; Morax assinalou-a em casos cuja responsabilidade cabia a uma sinusite frontal" (Lemaitre).





NONA OBSERVAÇÃO - Tromboflebite orbitaria.

J. M. (ficha n.° 2.493), branco, brasileiro, paulista, de 7 anos de idade, residente em Aparecida Municipio de Fernando Prestes, veio á consulta no dia 30 de Dezembro de 1934.

Informa a familia que faz cerca de dois mezes o pequeno levantou-se muito constipado, queixando-se de forte dor de cabeça, nariz entupido, máo estar geral. A dor de cabeça és vezes aliviava, um pouco, mas não passava. Alguns dias depois, em fins de Novembro começou a ter vomitos. E quando vomitava tinha algum alivio da cabeça. Resolveram chamar um medico que achou o fígado e os intestinos inflamados, informam. Com os remedios receitados o pequeno obteve alguma melhoria.

Continua a dor de cabeça e a intupição do nariz, levaram-no a outro medico que mandou fazer exame de fezes, receitando um vermifugo e injeção de bismuto. Notando a família que J. M. continuava nesses ultimos dias sem melhorar, pois ha uns 8 dias começou a ficar com o rosto inchado e vêsgo resolveram traze-lo á consulta.

De 2 dias para cá peorou ainda mais pois ficou tonto e um pouco surdo. Tem tido acessos febris com delirio e dores de cabeça violentas que parecem mais intensas na nuca pois é onde com frequencia leva a mão.

O aspecto do doentinho é o que se vê na figura 14. Exoftalmia direita com edema das palpebras e acentuado estrabismo divergente. Cabeça pendida para o lado direito. Andar tropego desviando-se para o dado direito. Fisicamente deprimido. Ha dez noites não consegue dormir.

O exame nasal revelou secreção amarela nos meatos medio e inferior direitos.

A radiografia obtida com muita dificuldade em virtude do mão estado geral do paciente não permitir firmar a cabeça, mostra apezar de tremida, opacificação do seio maxilar direito (15).

O exame ocular além da exoftalmia, do estrabismo divergente e do edema das palpebras do O. D., revela edema da pupila deste lado.

Romberg, apositivo para o lado direito. Ausencia de Kernig.

A reação de Waasermann no sangue deu resultado negativo.

O exame de urina não revelou presença de albumina nem de glicose. Densidade 1020 e excesso de urobilina.

O laboratorio encarregado doe exames pedidos, contagem de leucocitos e exame do liquido cefalo-raqueano, respondeu com seguinte relatorio:

Serviço clínico do Dr. Octacilio Lopes.

Material a examinar - Punção raquiana.

Sangue: Contagem de leucocitos (global e especifica).

Natureza do exame.

A punção foi de resultado branco.

Resultado: a contagem de leucocitos sanguíneos revelou o seguinte:

Global 10.500 por mmc.




Antecedentes sem grande importancia. Nunca sofreu sarampo nem outra qualquer doença.

Mãe, viva sadia, nunca teve reumatismo, 5 filhos, todos vivos, nenhum aborto.

Pae, vivo, sadio, nunca esteve doente.

O exame bucal mostrou os dois ultimos molares amolecidos e mergulhados em pús.

Diante da gravidade deste caso sem que ao lado de uma sinusite maxilar purulenta evidente encontramos todos os sinais de fleimão da orbita e varias sintomas de flebite e meningite, resolvi, mesmo sem grandes esperanças, intervir cirurgicamente eliminando a causa mais provavel fique era a sinusite maxilar.

Assim é que com o auxilio dos colegas Dr. Carneiro de Campos e Lima Teles foi feita a operação de Caldwel-Luc sob anestesia local apela, Scurocaina.

Incizadas as partes moles e descoberta a fossa do canino, o osso apresentava-se congesto e sangrando abundantemente. Antro de grande amplitude, cheio de pús fetidissimo. Mucosa consideravelmente espessada, polipoide. Descolada esta e curetado o antro, podemos verificar e o fizemos demoradamente, que a parede superior, a parede orbitaria, estava destruída apresentando em grande parte uma coloração enegrecida. Retirado um fragmento da mesma que se desmanchava, por assim dizer, ao contato da pinça o orifício de comunicação com a orbita assim aumentando deu saída a regular quantidade de pús espesso e viscoso.

Aproveitando a anestesia foi feita a extração dos dentes atraz referidos e que estavam quasi soltos. Um deles tinha a raiz completamente destruída e o outro apresentava dois quistos radiculares.

O doentinho suportou a operação muito bem, melhorando imediatamente.





Houve acentuada diminuição da exoftalmia e queda da temperatura de 39,5 para 37. Nos primeiros dias que se seguiram á operação o estado do paciente permaneceu inalterado com a temperatura sofrendo ligeiras oscilações de 37 a 37,5.

No quinto ou sexto dia, porém, aumentou a febre que chegou a 39,5, a exoftalmia direita pronunciou-se, mais ainda, assim como o estrabismo, enquanto o outro olho tornava-se tambem mais saliente e se esboçava o sinal de Kernig.

Sonolencia e vomitos seguiram-se depois.

E assim o caso foi se agravando, falecendo o pequeno, poucos dias após, confirmando as palavras de Charlin no seu asserto de que a tromboflebite orbitaria é fatalmente mortal.

FORMA FLUXIONARIA

Antes de encerrar os comentarios em torno das complicações oculo orbitarias das sinusites, torna-se necessario lembrar a forma fluxionaria dessas complicações, variedade que embora já tivesse sido descrita por Sebileau, Morax, Lubert-Barbon e outros, foi melhor focalizada por Lemaitre.

Caracteriza-se pela rapidez do aparecimento do edema e das manifestações orbitarias, com marcha assustadora mas que, cedem, tambem, com relativa rapidez, sem necessidade de terapeutica violenta, desaparecendo tão somente após a aplicação de pomadas adrenalinadas no nariz, inhalações mentoladas e com o uso de compressas quentes.

A forma fluxionaria não é tambem de frequente observação e a principio deixa o medico um tanto desorientado pela confusão que pode estabelecer com mais graves complicações.

Deve, porem, despertar a atenção do especialista, pois, como diz Lemaitre pode ser o preludio de terriveis complicações supuradas.

Segue-se a descrição resumida de dois casos por mim observados e que, por coincidencia, sendo os unicos de minha clinica, foram registrados com curto intervalo um do outro.

DECIMA OBSERVAÇÃO - Forma fluxionaria da sinusite maxilar com reflexos orbitarios.

D. R. R. ((Picha 4.565), branca, hespanhola, casada, domestica, coar 29 anos de idade, residente em Itajuby, veio ã consulta no lia 25 de Maio de 1936.

Informa, o seguinte: deitou-se hontem á noite, sentindo um pouco de dor de cabeça, mais forte em torno do olho direito. Dormiu regularmente até cerca de 1 hora da manhã, quando acordou com violentas dores no referido olho e a sentir que as palpebras estavam engrossando. Não poude mais conciliar o sono tendo aliviado um pouco a dor com cafiaspirina.

Amanheceu com grande edema das palpebras, edema que se estende para cima, para o frontal, e para baixo na direção do seio maxilar.

Queixa-se principalmente de dôres na cabeça, no olho direito e tontura.

O aspecto da paciente era o que se vê na afigura 16.

O exame revelou ligeira hiperemia da mucosa nasal, mais forte á direita. Temperatura de 38°.

O olho direito não poude ser examinado convenientemente pela impossibilidade resultante do grande edema das palpebras.

A radiografia, fig. 17, mostrou ligeira opacificação do seio maxilar esquerdo.

Um exame sumario da urina, acusou apenas excesso de urobilina.

Como tratamento, coloquei ao nível do meato medio um tampão de algodão embebido em solução de neo-tutocaina fortemente adrenalinada e fiz um banho de luz seguido duma injeção de Protinjetol B e compressas quentes na região edemaciada.

No dia seguinte, o edema tinha aumentado, a temperatura mantinha-se a mesma porém as dores estavam mais suportaveis.

Repeti o tratamento da vespera, seguido de uma vacina antipiogenica.

A doente passou melhor a noite, amanhecendo bastante aliviada como informou no dia 27.

No dia 30 do mesmo mez retira-se sem nada (fig. 18) mais sentir, tendo levado para usar em casa inhalações alcoolgomenolmentoladas vacinas e injeções de calcio.

OBSERVAÇÃO UNDECIMA - Forma fluxionaria da sinusite maxilar com reflexos orbitarios.

D. P. (ficha 5.777), branca, brasileira, paulista, casada, domestica, com 24 anos de idade, residente em Marapuama, veio á consulta no dia 12 de Junho de 1936.

Faz cerca de 4 mezes, sofreu forte resfriado seguido de dor no olho direito e dor de cabeça. Com uso de suadores e remedios caseiros em poucos dias ficou bôa, nada mais sentindo até ha cerca de 3 dias, quando as dores de cabeça reapareceram mais fortes. Ao mesmo tempo as palpebras do olho direito começaram a inchar, estando hoje impossibilitada de abri-ias, sentindo muitas dores no globo ocular assim como em toda a metade correspondente da cabeça.

Sofreu sarampo em pequena. Nunca sofreu reumatismo. Casada ha 9 anos, 4 filhos, nenhum aborto. Pai sadio. Mãe reumatica.

O aspecto da paciente conforme se vê na fig. 19 é de grande sofrimento, dando a impressão as primeiras informações, tratar-se de uma complicação de sinusite.

O exame nasal mostrou do lado direito, mucosa congestionada e ao nivel dos meatos, pequena quantidade de secreção amarelada, pegajosa, dando a impressão de pús.

A pressão sobre a fossa do canino provoca dôres.





A radiografia, fig. 20, mostra o seio maxilar do lado direito opacificado.

Fiz no mesmo dia uma, punção diameatica seguida de lavagem do antro de onde esperava a saída de pús. Fiquei, porém, surpreendido com a salda da solução empregada completamente limpa. Deixei então um algodão embebido em solução de neotutocaina e adrenalina, nos meatos, injetando na paciente um Protinjetol e mandando-a ao dentista fazer extração de dentes em pessimo estado e aconselhando a aplicação repetida de compressas quentes na região orbitaria.

No dia seguinte a paciente voltou ao consultorio sensivelmente melhorada, sem dores e já com as palpebras sem!abertas pela consideravel diminuição do edema.

No dia 17, como a paciente se queixasse de dores no rosto, triz nova lavagem do seio maxilar. Desta vez saiu um pouco de catarro.

No dia 24, o estado da paciente é o melhor possivel. (fig. 121) regressando para casa, levando vacinas e inhalações alcool-mentol-gomenoladas.

Como vimos, as complicações oculo-orbitarias das sinusites maxilares embora não sejam de grande frequencia na clinica, não se pôde tambem dizer que sejam muito raras. Elas são, porém, bem mais encontradiças do que afirmam varios autores.

Neste ligeiro resumo, a intenção principal que tive foi como disse atraz a de ferir mais de perto aquelas complicações que pude observar pessoalmente.

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(2) Thomson - "Participation de l'oeil dans les sinusites".