O presente trabalho ora apresentado, consta de 4 operações, sendo 2 de enxerto costal transuperciliar e 2 de inclusão de marfim transuperciliar.

HISTORICO - Desde algum tempo Dieffenbach aplicou peças metalicas de ouro e prata para corrigir as deformidades nazais; observou tambem que as mesmas eram eliminadas geralmente. Gluck por sua vez substituiu a falta do maxilar inferior por inclusão de marfim. Joseph empregou-o depois de convenientemente modelado, na correção do nariz em sela, nas rinoplastias parciais e totais. Segundo a sua natureza as substancias empregadas são:

1) Aloplasticas quando retiradas fóra do organismo, tais como: marfim, parafina, celuloide, borracha, etc.

2) Autoplasticas quando retiradas do proprio doente, tais como cartilagem costal, cartilagem da orelha, do nariz, do septo, bem como pele, gordura, etc. Os tecidos ósseos, tais como: fragmentos de costela, tibia iliaco têm sido empregados com bom resultado. O tecido adiposo tambem foi tentado para encher as pequenas depressões.

VIAS DE INTRODUÇÃO - As substancias aloplasticas e autoplasticas na reparação do nariz em sela ou de Fournier, são varias: via endonasal, lobulo nasal, raiz do nariz e outras. Nos casos apresentados, preferi a via transuperciliar, enquanto muitos, preferem a via endonasal apesar do meio septico.

PATOLOGIA - O nariz em sela pode ser congenito, geralmente devido a sifilis hereditaria, ou posteriormente adquirido, desempenhando seu maior expoente as gomas sifiliticas.

Pode ainda sobrevir á traumatismo, abcessos, furunculos, tumores benignos, malignos, molestias tropicais e operações excessivas sobre o septo.

TRATAMENTO PREVIO - Deve ser: local si preciso, geral cercando o paciente de garantias, com o fim de melhorar o terreno recetor; aconselha-se a extração dos dentes estragados, tratamento das vias lacrimais si houver dacriocistites. Nas supurações do saco lacrimal é necessario sua extração prévia.

CONSIDERAÇOES GERAIS - A plastica nasal tem estado mais no apanagio da oto-ripo pelo fato de estar em relação proxima com seus conhecimentos, relevos, contratempos, deceções e intervenções. Isso não quer dizer que o cirurgião não possa efetua-la com a mesma habilidade, pois os varios trabalhos atestam a maestria indiscutivel de cirurgiões, realizando a verdadeira escultura humana. Si essas intervenções tendem reparar uma função organica, visam tambem reconstruir, recompor ou substituir uma deformidade.

O doente não se conforma com o isolamento e sente-se fóra do ambiente em que vive.

ANESTESIA - E feita com novocaina a 1% por infiltração e descolamento da pele, ajuntando-se algumas gotas de adrenalina; convem não furar a pele e a mucosa na região em que deve estacionar o enxerto ou inclusão. Anestesia-se a região do lobulo nasal, partes laterais da piramide nasal e raiz do nariz, bem como a região superciliar, segundo o processo por mim preferido.

OPERAÇÃO - Prefiro a região superciliar, porque me afasto da região septica do vestibulo nasal; além disso não ha receio de escorregamento do material introduzido. Faço uma pequena botoeira na sombrancelha, proxima de sua extremidade interna, e daí descolo a pele em direção a raiz nasal, rumando o dorso até perto do lóbulo. Depois de feito este tunel subcutaneo, introduzo o material escolhido: osso ou marfim. Um pequeno ponto fecha a botoeira cicatrizando por primeira intenção, sem vestigio de sua penetração. Nos primeiros dias, observa-se um pequeno edema, com uma zona arroxeada, rubra e que depois desaparece com a circulação. Si formar-se um hematoma, poder se-á elimina-lo por compressão digital, partindo do lobulo nasal para cima fazendo-o esgotar pela incisão superciliar.

COMPLICAÇÕES - Nos enxertos ósseos, as mais comuns são os processos de necrose; essas complicações manifestam-se do 4.° dia em diante, augmentando cada vez mais a inflamação, dando a formação de fistula, que tanto póde se processar através da pele ou da mucosa nasal. Depois de muitos mezes póde-se retirar o sequestro, desaparecendo a fistula. Por meio de uma sonda introduzida na mesma, ide-se observar si o osso está desprovido de periosteo, recomendando-se o maximo cuidado para não destrui-lo. Melhor é não sondar, e controlar à trabalho com a radiografia. Joseph aconselha os raio X em tal emergencia. O sequestro pode ser externo ou na parte interna do enxerto. Pode ainda após sua eliminação apresentar uma deformidade no dorso ou na extremidade do enxerto, reparando-se por uma correção posterior. A cura se processa normalmente, logo após a saída do sequestro; nos casos de pequenas eliminações, a propria natureza repara. Si houver grandes perdas ósseas melhor é substitui-las por outros enxertos.

CONDIÇÕES VITAIS - O enxerto ósseo é retirado da 8.ª costela, devidamente protegido como periosteo o osso é limado nos seus bordos, e arredondadas as suas extremidades.

O periosteo protege a face externa e interna da costela.

FALSA POSIÇÃO - Póde acontecer que o enxerto ósseo e o marfim não fiquem devidamente em seu lugar, correndo por conta de uma confecção pequena, resultando um trabalho imperfeito; isso pode ser melhorado com novo acrescimo ou melhor será a sua substituição por outro maior.

SUPURAÇÃO - No caso de uma supuração pela. introdução do marfim, póde-se incisar a região para drenar a infecção, introduzindo um, pouca de iodoformio.

No caso do enxerto ósseo é melhor esperar de 3 a 4 meses, tempo suficiente para ceder a mesma, fazendo conjuntamente aplicações de raios X e ultra violeta. Si houver sequestro retira-lo.

ELIMINAÇÕES ESPONTANEAS - As substancias aloplasticas são mais sujeitas ás infecções do que o enxerto autoplastico. Tive 3 casos de transplantação de enxerto ósseo sem acidentes, e 2 casos com inclusão de marfim nas mesmas condições, havendo perfeita tolerancia.

As fotografias comprovantes e as radiografias, mostram o bom resultado obtido com as operações plasticas. A ultima operação da inclusão pelo marfim, é tambem controlado com a mascara de gesso.

PROCESSO PREPERENCIAL - Varia muito segundo a opinião de diversos especialistas, entrando tambem o senso clinico para cada doente. Em terreno sifilitico, prefiro o enxerto autoplastico retirado da 8.ª costela. Prefiro-o ao marfim, por ser um tecido vivo apresentando a vantagem de um dorso suficientemente resistente rigido e elegante sem riscos para o terreno receptor.

Outros cirurgiões preferem a cartilagem costal, de valor incontestavel sobre o marfim, por ser enxerto autoplastico, apresentando a desvantagem de pouca rigidez e resistencia para modelagem. Não emprego a cartilagem porque a resistencia do enxerto ósseo, é muito maior, proporcionando melhor aspeto, além disso póde ainda haver retração da mesma. Observa-se tombem uma diferença de coloração da pele na região em que foi introduzida a cartilagem em relação as partes vizinhas, dando um aspecto desgracioso á região operada. Atribuo essa diferença, não só a côr muito clara da cartilagem, como tambem a aderencia da pele que é em geral pouco espessa e transparente. Outros especialistas preferem o marfim, pelo fato de ser facil sua aquisição, modelagem, esterilização perfeita e controle sobre a mascara do paciente. Entretanto os seus insucessos, são mais, provaveis do que os enxertos autoplasticos; por isso, o criterio clinico tem grande importancia para avaliar os pró e contra na sua aplicação. Entre nós, os ilustres colegas Rebelo Neto, Souza Mendes e Renato Machado empregam o enxerto cartilaginoso, com preferencia sobre o enxerto ósseo.

INDICAÇÃO DAS OPERAÇOES - I - Nos casos de enxertos costais convem efetua-los depois dos 15 anos de idade, pois o desenvolvimento dos pontos de ossificação são 4; um primitivo, em periodo fetal e 3 complementares, que se iniciam aos 8 anos e que terminam na média aos 16 anos. II - Nas inclusões pelo marfim, deve-se ter como preocupação, uma peça elegante, bem modelada e de volume suficiente para corrigir de urna vez o defeito do paciente. III - Para a correção das pequenas deformações, é aconselhavel a transplantação de um fragmento cartilaginoso da orelha, do septo ou das proprias cartilagens nasais, quando suficientes.

CONCLUSOES - 1.°) Quando se trata de um ótimo terreno recetor, sem indicios de sifilis hereditaria ou adquirida convem a inclusão pelo marfim. Si houver intolerancia, deve-se substitui-lo pelo enxerto ósseo com preferencia, ou então pelo enxerto cartilaginoso como fazem outros cirurgiões. 2.°) Quando o terreno é sifilitico, é mais aconselhavel o enxerto autoplastico, cabendo ao cirurgião de convencer o doente para uma intervenção suplementar em seu proprio beneficio. 3.° Preferir nestes casos o enxerto ósseo pela sua rigidez durabilidade e elegancia.