O rinofima não é uma molestia rara entre nós mas o cirurgião plastico, mais que o rinologista ou o dermatologista, tem oportunidade de observa-lo.
Muito antes de molestar pelo volume ou por quaisquer complicações que venham a pôr em risco a vida, o paciente vem procurar-nos para libertar-se de um aspeto ridiculo, alvo da chacota de todos.
A aparencia grotesca do paciente de SPILMANN, HAMANT e WATRIN, forçou-o a demitir-se do cargo de "maire" para não ser objéto de mofa.
CAPRIOLI, CLARK, COLDREY, JORDAN, MONTEIRO, STOCCADA e outros acentuam a surda dôr moral dos rinofimatosos, tão facil, aliás de compreender e o beneficio exercido pela cura.
Um dos doentes observados por GRATTAN (2) era um homem de sessenta e oito anos. Recobrando a vista, após uma operação de catarata, assim que pôde contemplar o estado do nariz, exigiu incontinenti a operação.
Os nossos cinco doentes visavam, antes de mais nada, livrar se de uma doença inestética e indisfarçavel, fonte para eles de humilhações constantes.
A sinonimia popular reflete essa tendencia pejorativa: nariz de beberrão, nariz de tapir, de batata de beterraba. Nariz de rocotó, por homologia com o nome vulgar de uma especie de pimentão, no Perú (PALMA).
A sinonimia cientifica tambem é rica, e indica uma certa confusão a proposito da etiologia do mal: couperose tuberculosa, acne elefantiasica, hipertrofica ou gigantesca, elefantiase nasal, Cisto-adeno, fibroma, fibroma tuberoso do nariz, rosacea hipertrofica. . .
O vocabulo "rinofima" cuja etiologia vem do grego-ris, rinos-nariz e phyma, excrecencia, tumor, foi creado por HEBRA em 1856 e predominou, substituindo os demais.
SINTOMATOLOGIA
O rinofima é caracterizado por um aumento gradual dos tecidos moles do nariz externo, que se torna ide coloração vinhosa ou arroxeada e de consistencia firme. A principio, o tegumento das azas e lobulo vai se tornando saliente, anfratuoso, os orificios das glandulas sebaceas vão se alargando, deixando sair massa caseosa, fetida pela expressão. Com a progressão do crecimento aos poucos dá-se a lobulação do tumor. Constantemente aprecem pustulas.
Foi o aspeto fixado em 1480 pelo celebre pintor florentino Ghirlandajo, no seu famoso quadro "o velho e seu neto", hoje no Museu de Louvre. (Fig. 1).
Afecção de marcha muito lenta, que se arrasta durante anos, os doentes vão se habituando com a sua presença, não sendo molestados senão pela aparencia desagradavel e, muito mais tarde, pelo peso do tumor e pelo estorvo que as massas pendentes sobre as narinas e a boca causam á respiração e mesmo, á ingestão alimentar.
E' facil imaginar o incomodo de um volume de 400 gramas (DE AMICIS) ou de 800 gramas (N. e J. LACASSAGNE) pendente do nariz, podendo atingir o mento (COIOREY) ou o ultrapassando (DE AMICIS).
As vezes ha invasão das bochechas (FALLAS) ou da testa, bochecha e queixo (BORCHERS).
A lesão é mais frequente nos homens do que nas mulheres. Dentre 58 casos citados por 42 Autores, contamos 49 homens e 9 mulheres.
As idades extremas foram entre 22 e 86 anos para o homem e 21 a 66 para a mulher. Os limites mais baixos do inicio atingiram 20 anos para homem e 13 anos para a mulher (nossa observação).
ANATOMIA PATOLOGICA
A interpretação atenta que os patologistas fazem da estrutura microscopica do tumor, deve ser completada pelas descrições anatomo-clinicas. Só assim poderemos conduzir bem a operação curativa.
O que interessa ao cirurgião plastico é a reconstituição completa da forma nasal, aproveitando, se possível, as partes indenes e eliminando as comprometidas.
Existe uma acentuada divergencia entre os Autores a respeito da integridade do esqueleto osteo-fibro-cartilaginoso. Ao passo que uns a negam (CHAMPIONNIÈRE, DUFOURMENTEL, LE DENTU-DELBET, STOCCADA), a maioria refere lesões do esqueleto cartilaginoso (CAPRIOLI, DURREUILH (1), HUNT (1-2), JORDAN, JOSEPH, LEXER, PASSOT, SANVENERO-ROSSELLI, SPILMANN, HAMANT e WATRIN, etc.).
Não se pode compreender que nas formas avançadas, as massas tumorais volumosas não exerçam qualquer dano sobre o fragil arcabouço cartilaginoso, ao menos pela ação mecanica.
Queremos resumir o quadro anatomo-patologico revelado pelos que o estudaram com mais minucia.
DOHI encontrou lesões vasculares, do tecido conjuntivo e das glandulas.
Os vasos são enormemente dilatados, provavelmente por um fenomeno angio-neurotico, as suas paredes muito espessadas. Daí a hipernutrição regional que conduz á proliferação e ao crecimento gerais. A epiderme apresenta um processo de queratinização, que se manifesta clinicamente pela descamação. Essa queratinização se prolonga pelos condutos excretores e, obstruindo-os impede a drenagem dos produtos glandulares. Acumulados, tais produtos, provocam enormes dilatações, visiveis a olho nú. E' hipertrofia das glandulas por obstrução dos condutos excretores e não um adenoma.
Condutos glandulares e foliculos se inflamam constantemente, não se sabendo se por irritação quimica (decomposição da gordura retida) ou microbiana, da qual falaremos adiante.
Paralelamente ocorrem neoformações de tecido conjuntivo, elemento essencial do quadro, bem como neoformações de glandulas sebaceas (KYRLE).
A conclusão do A. concorda com a de KAPOSI - é que se trata de uma angio-neurose primitiva, somada a perturbações nutritivas. Daí resultam hipersecreção e degenerecencia atipica das secreções, hipersecreção e hipertrofia das glandulas sebaceas, aumento do tecido conjuntivo, induração, edema cronico e, finalmente, neoformações multiplas.
GANS esquematiza melhor o assunto e, a nosso ver, explica certas divergencias. Admite duas formas de rinofima: hipertrofica simples e fibro-angiectasica, embora não saiba o motivo pelo qual ora se manifesta uma, ora a outra forma clinica.
Na segunda, ha predominancia do fator angiectasico, que cede logar ao fator simplesmente fibroplastico na primeira. Concorda com DOHI quanto ao mecanismo vascular dos estados iniciais. Ha estase sanguínea devido á dilatação dos vasos, cuja repetição provoca a neoformação de todos os elementos tissulares e, finalmente, as modificações estruturais do tecido de revestimento.
As cartilagens tambem sofrem alterações, conforme já vimos, ponto que convem frisado, para justificar a conduta operatoria.
Aprofundando mais o estudo, GIORGIO e VITO abordam a histogenese do rinofima, apontando tres tipos de neoformação progressivo, inflamatorio e regressivo.
A neoformação e diferenciação do aparelho pilo-sebaceo seriam identicos ao que se observa no desenvolvimento normal do embrião humano a partir do terceiro mez de vida intra-uterina. O estudo do conetivo mostra que na zona intermediaria da produção rinofimatosa existe um tecido reticulado analogo morfologicamente ao que os anatomistas denominam de conjuntivo reticulado lamelar e cujas fibras se confundem e se intrincam com as do colageno.
ETIO-PATOGENIA
A nosso vêr, a verdadeira causa das formas rinofimatosas, não está bem esclarecida. Mesmo quando todos os fatores causais conhecidos estão presentes, qual é a fatalidade patologica que leva a molestia a exteriorizar-se sempre no nariz?
O rinofima possue os seus fatores predisponentes hereditarios e adquiridos.
BROCQ afirma serem predispostos os filhos de cuperosicos, gotosos, reumaticos e intoxicados cronicos, fato confirmado por CAPRIOLI que observou dois irmãos com rinofima.
Dentre os fatores predisponentes adquiridos, parece-nos um dos mais importantes o grupo congestivo, o qual, no dizer de SUTTON, provoca o "reflex flushing" da face. O reflexo dilatador dos vasos nasais é um fenomeno vagotonico originado pelo estimulo da mucosa gastrica, pelas bebidas alcoolicas (BORCHERS, COSTINIU, LINSER, OLLIER, PASSOT, RULISON, STOCCADA, STROMAYER, DENKER e BRÜNINGS, etc.) alimentos excitantes, constipação cronica, dispepsia (GINSBURG).
STOKES e BEERMAN estudando o acne rosaceo, encontraram 76% de fatores nervosos, 66% de disturbios digestivos, avultando entre estes a alcalinidade exagerada do estomago a qual, favorecendo a proliferação das bacterias histaminicas, vem provocar uma ação vaso-dilatadora.
RULISON examinou minuciosamente 50 doentes com rosacea, em cujos dois terços encontrou um grupo de anormalidades digestivas: tendencia neurotica, peso sub-normal, baixa pressão sanguinea, fraca tonicidade muscular, postura defeituosa, viceroptoses, espasticidade do grosso intestino e sub-acidez gastrica.
Algumas endocrinopatías têm sido tambem incriminadas (CORNELLI, DENKER E BRÜNINGS, SUTTON, UAKAGAVA, ZORILLA).
Se algumas lesões de aparelhos distantes como o genital podem influir, o que não diremos de alterações funcionais de pontos mais proximos?
O traumatismo (GRATTAN (2), STOCCADA) a erisipela facial repetida (BORGHEGGIANI) (GRATTAN) (2) as infecções focais (51,9% e 22% em duas series de doentes examinados por BEERMAN e STOKES) podem tambem figurar.
Não é raro se encontrarem perturbações ou molestias locais. O acne rosaceo, no dizer de muitos Autores primeiro grau de rinofima (DENKER, BRÜNINGS, STOKES e BEERMAN) constitue uma modalidade clinica diferente, no dizer de outros.
Assim HEBRA observando que alguns de seus doentes ficavam a vida inteira com o nariz vermelho sem rinofima, vê nesse fato uma prova da dualidade das afecções, o mesmo afirmando HEYMANN.
THIBIERGE acha parentesco entre as duas formas, mas o rinofima pode ser independente do acne rosado, não apresentando ás vezes pustulas nem rubor, peculiares a essa molestia, assim como pode surgir do acne comedone ou a guisa de fase terminal do acne necrotico.
Outras doenças no dominio rinologico podem coincidir. A obstrução endonasal por hipertrofia dos cornetos, a hipertrofia de amigdalas ou as vegetações adenoides (BROCQ, SUTTON, THIBIERGE), a foliculite, a leishmaniose (MANGABEIRA).
A influencia microbiana tambem tem sido suspeitada. No acne rosaceo o demodex foliculorum foi encontrado constantemente por AYRES e ANDERSON em 17 casos, concluindo esses autores ser ele o responsavel pela molestia. BEERMAN e STOKES, mais recentemente, encontraram o mesmo germe em 43,5% de casos de acne rosado.
Citamos como curiosidade a observação de GONZAGA de um paciente, em cujo tecido rinofimatoso foi identificado o micro bacterium leprae.
FORMAS E COMPLICAÇOES
Quando estudamos a anatomia patologica do rinofima, fizemos menção ao trabalho de GANS, que admite uma forma hipertrofica simples e outra fibro-angiectasica.
VIDAL e LELOIR distinguem tambem duas formas - a glandular e a elefantiasica, conforme predominam a hipertrofia das glandulas sebaceas ou do tecido conjuntivo intersticial, descriminação aceita por DESAUX e BOUTELIER e outros tratadistas.
O aspeto clinico levou DUBREUILH a estabelecer outras classificações, conforme havia lobulação moderada, correspondente aos estados iniciais, ou excessiva. Essa classificação foi ampliada por JOSEFH que estabeleceu pelo mesmo criterio, tres categorias.
Ha certas formas mixtas, podendo uma das molestias adjuvantes constituir um fator de gravame. Associa-se, ás vezes, ao vitiligo (DE AMICIS), á rosacea seborreica e perniose (FICK e UNNA), acne indurata e mal de Little (FRIEDMANN) sicóse (KONRAD), leishmaniose (MANGABEIRA), degenerações malignas (EISENKIAM, JIANU, NOVY, RIPAULT e ARNOZAN), á sifilis, quer isolada (SCHOENHOF) quer associada ao cancer (NEUMANN).
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Ao lado da hiperplasia congenita da pele do lobulo nasal, assinalada por LEXER, ha algumas doenças assestadas no nariz externo e que, provocando o seu alargamento, prestam-se á confusão: lupus vulgar hipertrofico, sifilides tuberculosas hipertroficas, lepra, rinoescleroma, linfangioma, hemangioma, formações queloideanas, fibromas, etc., cuja diferenciação a pesquiza clinica minuciosa descobrirá sem dificuldade.
Citamos como curiosidade uma doente vista por BAYER cujo nariz apresentava um molusco fibroso (acrocordone) tão volumoso que atingia o peito.
TRATAMENTO
A finalidade do tratamento cirurgico é, não só eliminar a molestia de maneira a impossibilitar as recidivas, como evitar defeitos secundarios, fazendo voltar a piramide nasal ao aspeto e proporções canonicas.
Decorticação - A decorticação constitue a terapeutica heroica da maioria dos casos. Consiste em eliminar a parte tumoral em camadas sucessivas, por meio de um instrumento cortante, alça diatermica, coagulação, etc., até alcançar o esqueleto cartilaginoso.
Segundo JOSEPH, a primeira operação desse genero teria sido praticada em 1629 por SENNERT, professor em Wittenberg. Em 1851, LANGENBECK descreve uma operação semelhante á de STROMAYER (1864) e a de OLLIER, em 1876. Entretanto, talvez por ter o trabalho desse ultimo Autor maior divulgação que os outros, o processo foi batizado como sendo "método de Ollier". Este utilizou o bisturi, mais tarde o termocauterio, finalmente a combinação dos dois.
E' a conduta seguida pela grande maioria. Praticam a extirpação das massas envolventes com o bisturi, tocam os vasos que sangram abundantemente com o termocauterio, ligando os, se necessario. Nesse particular quasi não ha divergencia - as formas avançadas, caracterisadas por grande aumento de volume, devem ser decorticadas (ALONSO, BALICE, BORCHERS, CAPRIOLI, CARGO, CASSELBERRY, COLDREY, CORNELLI, COSTINIU, DUBREUILH (2), DUFOURMENTEL, EISENKLAM, ELLER, GONZAGA, GRATTAN, HANRAHAN, HUNT (1-2), ISRAEL, LASSERE, LAURENS, LIMA (2), LINSER, MAC KENNA, MALINIAK, MATRAS, MONCORPS, MONOD e VANVERTS, MONTEIRO, PASSOT, PIERCE, POROSZ, REBELO, RULISON, SAMS, SANVENERO-ROSSELLI, SEGRÈ, SALINGER, SHEEHAN, SHERWOOD, STICK, ULLMANN, WETSCHTOMOW) (*).
Concluida a decorticação a operação pode ser completada pela eletro-coagulação (ALONSO).
A destruição da parte doente tem sido feita pelo termocauterio (FALLAS, N. e J. UACASSAGNE), crioterapia BEHDJET, LOOS, SUTTON) diatermo-coagulação (BEHDJET, BORDIER (1-3), CANNON, DURIN, FIUMICELLI, HOUDART, KLAUDER, MARCOGLAU, MARIN, SPIEGEL), diatermo-coagulação e decorticação subsequente (CLARK, MARIN), eletrolise (BORDIER (2), DYSON) galvanocauterio (POROSZ), bisturi eletrico (ALVAREZ E RINCONES, LEDO, MAC KENNA, MANGABEIRA, PERI). A anestesia mais vulgarizada é a local, devendo ser preferida a outras, que têm entretanto, os seus adeptos, tais como a geral e a regional. ALVAREZ E RINCONES utilizaram o evipan sodico com resultado satisfatorio. Raros dispensam qualquer genero de anestesia (BORDIER, FIUMICELLI).
Uma vez praticada a decorticação, a hemorragia é intensa, exigindo compressão imediata e ligadura dos vasos mais tenazes e um curativo, que sendo compressivo, não provoque nova hemorragia ao ser destacado. A escolha ocila entre compressas quentes (BALICE, CAPRIOLI), compressas com acriflavina (COLDREY) ou com percloreto de ferro (WETSCHTOMOW) "tule gras" (GANS e MERCADINO, LASSERE, REBELO), vaselina simples (GAPRIOLI, MARGOGLAU) ou boricada (CLARK) oxido de zinco em pasta (FIUMICELLI, LEDO), associada ao bismuto (CARCO), pomada de vermelho escarlate (ALVAREZ e RINCONES), parafinada (ISRAEL), ou ambrinada (SHEEHAN), formol (LAURENT), substancias pulverulentas, com oxido de zinco (LIMA) ou aristol (GRATTAN, SPILLMANN, HAMANT E WATRIN), folha de prata, simples (SHERWOOD) ou adicionada á gaze xeroformada (MALINIAK). Durante essa fase mantêm drenos no nariz LASSERRE e WETSCHTOMOW.
Radio e Raios X - Nas formas em começo a faculdade da redução das glandulas sebaceas pelo radio tem sido aproveitada (DESAUX e BOUTELIER, HARET, RATERA, ROBINSON, SAMS, VINER) podendo ser aplicada tambem após a decorticação (ROBINSON, SPILLMANN, HAMANT E WATRIN).
Dão preferencia aos raios X - HEYMANN, JUNKER, MARIN, SAMS, ULLMANN, ZORILLA, tendo-os empregado após a decorticação ELLER (1-2) GRATTAN (1-2), MAC KENNA, SANVENERO-ROSSELLI. Certas anfratuosidades remanecentes, são niveladas pelo acido tricloroacetico (DUFOURMENTEL, ELLER, (1-2), GRATTAN, SANVENERO ROSSELLI).
Plastica de cobertura - Impressionados com a extensão da zona a cicatrizar por granulação, muitos processos têm sido aconselhados após a retirada do tumor. Ha referencias ao enxerto de Thiersch, quer simples (EISENKLAM, HANRAHAN. KORNER, IAURENS, LIMA, MONOD e VANVERTS, PASSOT, SALINGER, SHERWOOD), quer montado em godiva (PIERCE, SANVENERO-ROSSELLI), ao enxerto de Wolfe (BORGHEGGIANI, SALINGER (3) ou a processos mais ou menos complicados de reparação, por meio de revestimento epidermico do proprio tumor, finamente dissecado e reaplicado em retalhos sobre a parte, após a decorticação (DUMESNIL, GRATTAN (2), HUNT, (1-2); JORDAN, OKONOGI e SUZUKI, SPILMANN, HAMANT e WATRIN), retalhos cutaneos da vizinhança (COSTINIU, JIANU, POZZI), ou de maior distancia - região frontal (SANVENERO-ROSSELLI) ou braquial (LEXER).
JOSEPH, nas formas em inicio tenta a extirpação por via endonasal, entre epiderme e pericondrio. As formas mais avançadas são tratadas no homem pela resecção cuneiforme (DIEFFENBACH) ou pelo escorregamento de retalhos faciais e na mulher, com retalhos pediculados da testa. Havendo deformação do esqueleto cartilaginoso, convem reduzi-lo (DIEFFENBACH, SANVENERO-ROSSELI, STICK).
Tratamento medico - Póde ser geral e local. Feita a anamnese cuidadosa e focalizada como fator coadjuvante ou causal quaisquer dos apontados no capitulo "etio-patogenia" este fator tem que ser combatido por meio de medidas higienicas ou medicamentosas. UAKAGAVA, por exemplo, cita casos de cura pelo "theligan" e "testogan".
O tratamento puramente local tem os seus adeptos para aplicações ás formas iniciais ou de pequeno vulto como as escarificações, uso de perparados a base de enxofre e outros, referidos em todos os tratados de dermatologia.
PROGNOSTICO ESTETICO
E' ótimo. Efetuada a decorticação, o epitelio prolifera, revestindo a area cruenta de uma superficie cicatricial plana, uniforme, lisa, cujo colorido vai aos poucos afinando com a côr ambiente, com a qual termina se confundindo.
LASSAR atribuia a rapidez da cicatrização ao proliferar do epitelio de revestimento dos condutos glandulares remanecentes, explicação repetida por BORCHERS, DUBREUILH, STICK, e outros. Quando, porém, a decorticação vai até ao pericondrio, esse mecanismo não pode ser invocado, mesmo porque, como é de observação corrente, a reparação progride da periferia para o centro, sem a formação de ilhotas epidermicas. Nem sempre, porém, as coisas se passam assim. A técnica operatoria deve obedecer imperiosamente a certas regras e ter sempre presente as causas de insucesso que conduzem ás deformidades secundarias. As mais importantes são os danos provocados pelos métodos de destruição as cegas. A nossa crítica está fundamentada em desastres operatorios daqueles que tiveram a louvavel franqueza de publica-los. HOUDART atribuio ao uso da faca diatermica o defeito secundario que se processou nas azas do nariz do seu operado. Embora não o assinale, o exame da fotografia do doente de KLAUDER, mostra defeito identico, decorrente da coagulação. Um verdadeiro desastre foi o descrito por MALINIAK, em que houve necrose das azas e lobulo pelo galvanocauterio, exigindo uma reparação plastica laboriosa e demorada, conduzindo esse Autor á condenação formal do método. ROMME, de ha muito, chama a atenção para os perigos do termocauterio, que LAURENS recentemente corrobora.
A decorticação com o bisturi deve seguir com muito cuidado e certa economia ao nivel da orla das narinas, para não se chegar á retração secundaria dos doentes de ISRAEL, LIMA e PALMA. Nós mesmos, tivemos a lamentar no caso da obs. 1, uma leve retração por esse mecanismo. O mesmo risco já foi assinalado por CHAMPIONNIÈRE, DUBREUILH e, mais de perto, por COLDREY, MONOD E VANVERTS.
Tanto mais temível é a retração, quando, como é sabido, o esqueleto cartilaginoso, fragil em si e mais fragil ainda pela influencia patologica, não opõe resistencia ao fenomeno da retração cicatricial.
Outra causa de insucesso é a recidiva (BORCHERS, LIMA, ROBINSON). Só se produz quando a extirpação não abrange, em totalidade, o tecido doente (DUBREUILH, LE DENTU) podendo ser combatido por aplicações locais de formol (LAURENT) acido tricloroacetico (DUPOURMENTEL, ELLER, GRATTAN, SANVENBRO-ROSSELLI, SPILLMANN, HAMANT E WATRIN) ou pelo radio (ROBINSON).
Em suma, evitar os processos de destruição ás cegas. Agir a ceu aberto, sob o controle direto da vista, retirando todo o tecido doente. Cuidado ao nivel da orla das narinas.
OBSERVAÇÕES
Desejamos resumir cinco observações de rinofima por nós tratados.
1) - P. B., 63 anos, branco, italiano, registrado no Serviço de Oto-rino-laringologia e Cirurgia plastica da Santa Casa. Doença iniciada ha dez anos. Antigamente entregavase ao uso moderado do alcool. Bom estado geral de saude. Desenvolvimento discreto de massas rinofimatosas divididas em tres lobulos sobre as azas e lobulo nasal. Cor violacea. Wassermann negativo. Preparo geral e local alguns dias antes, assim como para os demais observados. Operado em Janeiro de 1931. Anestesia local com novocaina a 1 % e adrenalina, a mesma utilisada para os outros casos. Decorticação com o bisturi até ao esqueleto fibro-cartilaginoso. Curativo vaselinado compressivo, substituido de longe em longe. Epidermização da periferia para o centro, concluida em 30 dias.
Resultado tardio - Cicatriz lisa, não se distinguindo do colorido da pele ambiente. Aza direita levemente retraída por uma brida cicatricial.
2) - M. L. C., 70 anos, branco, brasileiro, registrado no mesmo Serviço.
Doença iniciada ha 20 anos. Passado morbido sem nada a reter, a não ser acidente venereo, bem cuidado depois. Antigamente, uso moderado de bebidas. Ao exame clínico geral e local, nada de interesse. O aspeto era o da fig. 2. Operado em Julho de 1931 pela mesma técnica da operação anterior. Post-operatorio identico.
Resultado tardio - Durante algum tempo, pigmentação pardacenta sub-cicatricial, que atribuimos ao deposito de hematina e que foi aos poucos desaparecendo mediante aplicações de solução de sublimado a 1 %. A fig. 3 mostra o aspeto um ano depois da alta.
3) - N. P., 44 anos, branco, brasileiro, enviado pelo Dr. Oswaldo Portugal.
Inicio ha 6 anos. Nunca usou bebidas, não fuma. Estado geral muito bom. Passado morbido sem detalhes a reter. O quadro era o da fig. 4. Lobulação verrucosa sobre lobulo e azas, com uma cicatriz esbranquiçada na altura do lobulo, vestigio de uma radiopuntura feita pelo Dr. Portugal em meados de 1.934, sem resultado. Saída de massa caseosa fétida pela expressão. Operado em Nov. de 1934. Decorticação com o bisturi, aplicação de "tule gras". A cicatrização prolongou-se um pouco, só tendo terminado quasi dois meses depois, o que atribuimos a ação do radio.
Resultado tardio - Bom, embora a superfície nasal seja levemente anfratuosa, mas sem vestigios de tecido tumoral. (fig. 5).
4) - M. L. N. L., 21 anos, professora publica, brasileira, enviada pelo Dr. Leite Mendes, de Belo Horizonte.
Antes de adoecer, fluxo nasal muco-purulento com crostas, sem fetor. Esses fenomenos cessaram aos 13 anos, quando começou a perceber o aspeto granuloso e o aumento progressivo da extremidade nasal. Ha três anos ulceração do maleolo externo esquerdo, que levou 6 meses para cicatrizar, tendo seu medico assistente feito o diagnostico de leishmaniose. Não usa bebidas. Septo expessado na base, principalmente lado esquerdo. Amigdalas lacunares, aumentadas de volume. Amigdalites repetidas. Faringite granulosa. Dentes em bom estado. Lobulo e azas de cor normal, mas de aspeto granuloso, com zona nitida de demarcação (fig. 6). Nunca teve sintomas de acne rosado. Orifícios das glandulas sebaceas muito dilatados, principalmente ao nível das azas Estado geral bom, passado sem interesse.
Operada em Fevereiro de 1935. Incisão cutanea na parte mais declivo de contorno narinario. Descolamento o mais proximo possivel da epiderme e levantamento do retalho para cima, pediculado na parte sã. Decorticação pelo bisturi, reaplicação do retalho epidermico, que foi moldado sobre a superficïe cruenta e fixo com pontos de seda preta 000. Curativo com "tule gras". Irradiação pelos raios X, posteriormente e toques com acido tricloroacetico a 50%. Alta 5 meses depois.
Resultado tardio - Não correspondeu á nossa expectativa, pela demora do tratamento post-operatorio. A disseção do retalho epidermico, por muito fina que seja, conserva detritos glandulares insignificantes que formam mais tarde ilhotas subcutaneas de proliferação, como se fossem pequenos quistos, exigindo curativos que, embora compensados pelo bom resultado estetico final (fig. 7), se arrastam por meses. O quadro anatomo-patologico demonstrou tratar-se da forma glandular (Vidal e Leloir) sendo as traves fibrosas relativamente escassas (fig. 8).
5) - C. L., 72 anos, branco, italiano.
Rinofíma volumoso, atingindo o nível da rima bucal (fig. 9). Começo ha 14 anos. Antigamente era dado ao uso de bebidas alcoolicas. Nariz interno normal, embora haja obstrução das narinas pelas massas tumorais. Estas são de cor vinhosa e de consistencia mole. Operado em Janeiro de 1935. Decorticação com o bisturi até a cartilagem, que estava amotecida e adelgaçada. Como a orla das azas estivesse compreendida no processo patologico, temerosos de uma retração post-operatoria, deixamos de parte, pediculado, um pequeno retalho epidermico que foi rebatido e mantido por sutura. Alta curado 13 dias depois.
Resultado tardio - Bom, recuperando o nariz o volume normal (fig. 10). Dada a idade avançada do paciente, receiamos fazer uma plastica de redução global, que tinha aqui toda a sua indicação.
EPICRISE
Dentre os nossos casos, destacamos o quarto pelos pontos interessantes que apresenta: sexo, profissão, baixa idade, inicio aos 13 anos, independencia do acne rosaceo, evolução.
O ultimo se salienta tambem pelo volume do tumor e rapidez da cura, apesar da idade.
Não foi possivel concluir, pelo estudo da etiologia, qualquer ligação remota ou atual entre o tumor e qualquer doença organica.
Dentre os cinco observadas, tres entregavam-se a libações alcoolicas.
O resultado estético da decorticação foi bom, com excepção do primeiro, por ter resultado ligeira retração alar.
Temos ótima impressão do valor curativo e estético da decorticação com o bisturi: facilidade e rapidez de execução, controle diréto da vista, cicatriz plana, de colorido a esmaecer com o tempo, igualando-se com a tonalidade da pele ambiente.
Os processos de reaplicação dos retalhos epidermicos pediculados, destacados do proprio tumor, só excepcionalmente devem ser utilizados, porque facilitam a formação de quistos e prolongam inutilmente o tratamento.
Quando estivermos em face de um defeito secundario, encontram plena indicação as manobras plasticas mais complexas. O melhor, porém, é evitar, de caso pensado, as técnicas sabidamente perigosas, que conduzem áqueles defeitos.
O tratamento radiumterapico "a posteriori" iniciado o mais precocemente possivel, se impõe, se houver tendencia individual para a formação queloideana.
Os quatro ultimos operados não ocultavam a depressão psiquica sob a qual viviam, pelo desgosto de trazer uma doença deformante, razão principal, aliás, dela, pretenderem libertar-se.
CONCLUSÕES
1) - A proposito de cinco casos de rinofima operados pelo A., focaliza o estudo da questão, sob todos os aspetos, á luz ,dos conhecimentos modernos.
2) - A etiologia mantem-se obscura, não se sabendo por que fatalidade patologica a molestia tem sempre a mesma predileção topografica.
3) - Apezar disso, levando em conta o modo de iniciar-se, a influencia polimorfa dos fatores etiologicos, evolução, sintomatologia e quadro anatomo-patologico, não é possivel conservar uma idéia unitaria do mal, o que importa em fragmenta-lo em varias fórma clinicas.
4) - O tratamento puramente medico visa combater as causas geraes ou, localmente, as manifestações iniciais ou de pequeno porte.
5) - O tratamento cirurgico é, porém, de rigor, nas formas mais avançadas, onde, ao lado dos disturbios organicos e do receio de complicações, o "handicap" estético se agrava.
6) - O melhor tratamento é oferecido pela decorticação executada sob o controle dirão da vista. Todos os métodos operatorios que agem as cegas, tais como os cauterizantes e coagulantes, são formalmente condenados, por contarem um impressionante acervo de deformidades secundarias.
7) - A eliminação tumoral deve ser acompanhada, quando possivel, pela modelagem redutora do esqueleto fibro-cartilaginoso.
8) - Limitar ao minimo o aproveitamento de retalhos epidermicos retirados do tumor.
9) - O tratamento radiumterapico é de regra, imediatamente após a decorticação, se houver tendencia para o queloide.
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SCHLUSSFOLGERUNGEN
1) - Im Anschluss von 5 Faellen von Rhinophyma, welche A. operiert hat, beleuchtet er das Studium der Frage nach allen Gesichtspunkten im Licht der modernen Erkenntnisse.
2) - Die Entstehungsgeschichte bleik dunkel, da man nicht weiss, durch welche pathologischen Zusammenhaenge die Krankheit immer in gleicher weise bestimmte Gebiete bevorzugt.
3) - Trotzdem, wenn man seine Anfaenge, die versehiedenartigen Einfluesse ihrer Entstchungsursachen, den Ablauf, die Symptome und das pathologisch-anatomische Bild des Uebels beruecksichtigt, ist es unmoeglich, eine einheitliche Idee desselben festzuhalten, woraus sich ergibt, dass man es in verschiedene klinische Arten zergliedern muss.
4) - Die rein medizinische Behandlung bezweckt die Bekaempfung der allgemeinen Ursachen oder oertlich die anfaenglichen oder geringfuegigen Erscheinungsformen.
5) - Bei den vorgeschrittenen Faellen jedoch, wo abgesehen von den organischen Stoerungen und der Sorge vor Komplikationen auch noch aesthietische Hemmungen es erschweren, ist die chirurgische Behandlung rigoros.
6) - Die beste Behandlung wird durch die Dekortikation geboten, die man unter sichtbarer Kontrolle ausf uehrt. Alle sonstigen Operationsmethoden, welche ausserhalb des Beobachtungsbereiches ausgefuehrt werden wie durch Verbrennungs-oder Gerinnungsprozesse, muessen ausdruecklich verurteilt werden, weil sie eine erhebliche Anzahl von sekundaeren Deformationen mit sich bringen.
7) - Die Entfernung des Tumors muss, wenn moeglich, mit einer Wiederherstellung des fibro-cartilaginõsen Knochengeruestes einhergehen.
8) - Man muss auf das minimalste die Wiederverwendung von Hautfetzen, die den Tumor bedeckten, beschraenken.
9) - Die Behandlung durch Roentgentherapie is ueblich und zwar unmittelbar nach der Dekortikation, wenn Neigung zur Keloid besteht.
CONCLUSIONS
1) - Pertinent to five cases of rhinophyma operated by the Author, the study of the question is there focalized under all the aspects examined according to the modern know-ledge of the matter.
2) - The etiology continues obscure and one does not know due to what a pathological fatality the desease has always the same topographical predilection.
3) - Spite of that, if one takes into account the manner by which there begins the polymorphic influente of the etiological factors, evolution, symptomatology and the anatomo-pathological picture, it is not possible to keep an unitary idea of the evil and that means its fragmentation under various clinical forms.
4) - The purely medical treatment has in view to combat the general causes, or, locally, the initial manifestations or those of small size.
5) - The surgical treatment, however, is imposed in the more advanced forms, where besides the organical disturbances and of the fear of complications the esthetic handicap aggravates itself.
6) - 11he best treatment is offered by the decortication executed under the direct control of the sight. All the operatory methods which act blindly, such as the cauterising and coagulating ones are formally condemned as they count an impressive multitude of secondary deformities.
7) - The tumorous elimination shall be accompanied, when possible, by the reductive modeling of the fibro-cartilagionous skeleton.
8) - To limit to the minimum the using up of the epidermical flaps taken off the tumor.
9) - The radiumtherapic treatment is the role immediately after the decortication, if there is a tendency for the cheloid.
CONCLUSIONS
1) - L'Auteur étudie le rhinophyma, en se basant sur cinq cas operés par lui et ayant en vue les plus modernes acquisitions scientifiques sur ce sujet.
2) - L'étiologie du rhinophyma est encore peu connue. On ignore par quelle fatalité pathologique la mal-adie a toujours Ia même predilection topographique.
3) - Malgré cela, en considérant son début, l'influence polymorphe des facteurs étiologiques, l'evolution, la symptomatologie et le tableau anatomo-pathologique, il n'est pas possible de conserver une notion unitaire de la maladie. Il faut admettre, en conséquence, diverses formes cliniques.
4) - Le traitement purement médical prétend combattre les causes générales ou, localement, les manifestations initiales ou tout-à-fait de petite grandeur.
5 ) - Le traitement chirurgical cependant, est obligatoire dans les formes plus volumineuses, ou quand il y a, à côté de tkoubles organiques, avec crainte de complications, une aggravation de l'handicap ésthétique.
6) - Le meilleur traitement est la décortilcation, pratiquée sous le controle direct de la vue. Toutes les méthodes executées à l'aveugle, comme les cauterisants et les coagulants, sont formellement proscrites, en vue du grand nombre de difformités secondaires
7) L'élimination de la tumeur doit être accompagnée, si possible, par la réduction du squelette fibro-cartilagineux.
8) - On doit limiter au minimum l'utilisation des lambeaux épidermiques retirés de la tumeur.
9) - La radiumthérapie doit être pratiquée tout de suite après la décortication, s'il se presente une tendance par la cheloïde.
DISCUSSÃO
Dr. Sanson - Duas palavras para comentar a comunicação do Dr. Rebelo Neto. Em 3 casos dous operados por mim e um pelo dr. Rubem Amarante, meu assistente, fixemos a decorticação á navalha o em seguida a cauterização superficial com a eletrofulguração. O resultado foi uma cicatrização boa e rapida. A eletrocoagulação é perigosa, por causa do cone de penetração. Mal calculado póde acarretar consequencias desastrosas.
Dr. Paula Santos - Qual era a nacionalidade desses doentes?
Dr. Rebelo Neto - De diversas nacionalidades.
Dr. Paula Santos - Agradeço ao Dr. Rebelo Neto a sua comunicação. E' notavel o seu contingente de 5 casos, dada a raridade, entre nós, de semelhate afecção. Talvez isso seja devido á tendencia dos pacientes a procurar os especialistas em plastica.
(*) - As citações referidas são quasi todas posteriores ás contidas no capitulo "Die Chirurgie der äusseren Nase" escrito pelo professor SEIFERT para o livro de KATZ-BLUMENFELD "Handbuch der Speziellen Chirurgie des Ohres" etc. 1923, 3.° volume, p. 14. No capitulo "tratamento do rinofima" é a obra mais erudita que conhecemos.
1 (Medico adjunto da Santa Casa de Misericordia de S. Paulo - Serviço de Otorino-laringologia e Cirurgia Plastica, sob a direção do Dr. Schmidt Sarmento).
