TRABALHO DO SERVIÇO DO PROF. R. D. DE SANSON

I - CREAÇAO DOS METODOS CIRURGICOS PRECURSORES

Impedindo a drenagem das lagrimas para o nariz, as obstruções post-saculares não só dão lugar ao lacrimejamento incomodo, como ainda alimentam irritações conjuntivais, ameaçam a cornea de ulcerações graves, contra-indicam as operações oculares e mantêm, muitas vezes, supurações repugnantes, das quais o doente procura se livrar, fazendo pressão sobre a pele da região sobreposta ao fundo do saco lacrimal. Estes factos justificam plenamente o grande interesse que, da antiguidade aos nossos dias, medicos e aplicadores de remedios vêm tendo, afim de proporcionar a remoção definitiva dos liquidos de estase.

No entanto, é curioso observar-se como, até a inicio deste seculo, dos tratamentos empiricos aos mais racionalmente propostos, poucos beneficios colheram os doentes. E' verdade que para isso concorreu decisivamente o desconhecimento absoluto da anatomia das vias lacrimais. Na Idade Média, BIENVENU DE JERUSALEM, "á qui le Crist a donné la vraie experiente et connaissence de toutes les infirmités des yeux..." tendo notado os pontos lacrimais, não hesitou em afirmar que "as lagrimas que saem pela palpebra inferior vêm do coração quando se tem uma grande dôr... as que vêm da palpebra superior procedem do cerebro, por causa de alguma corrupção ou abundancia de humores". Só no seculo XVIII, com Mâitre Jean, começou a ser entrevista a fisiologia do aparelho lacrimal de excreção. WOOLHOUSE, como tudo o indica, sem atentar no conhecimento desta função, praticou a primeira extirpação do saco lacrimal, associando-a á perfuração do unguis. Contemporaneamente (1712), DOMINIQUE ANEL, iniciou a era do cateterismo e das lavagens das vias lacrimais. E, no dizer de LAGRANGE, é interessante observar como "nascidos na mesma época, o método de cateterismo e o da coração de vias artificiais, logo se tornarão rivais". GERDY MALGAIGNE, JAESCHE e STILLING desenvolveram o método baseado na estricturotomia, reavivado depois por POULARD. Em todas as épocas a extirpação do saco lacrimal foi praticada amplamente, dada a falencia dos meios conhecidos para debelar o lacrimejo e a supuração.

E, se não praticassemos, hoje, a rinostomia plastica, repetiriamos o que, a respeito das sondagens, DEMARRES escrevera em 1854: "Je laisse aux jeunes chirurgiens les guerissons complètes et durables, cor personne niéra que Finsuccés soit la règle".

No inicio do seculo XX, o rinologista italiano Totti, orientou o problema para a solução definitiva, realizando as suas dacriocistorinostomias por via externa, cujas falhas levaram DUTEMPS e BOURGUET, em 1920, a crear a rinostomia plastica, base de todas as operações modernamente praticadas sobre o saco lacrimal.

Os aperfeiçoamentos deveriam surgir sem demora, e, decorridos dezesseis anos, a experiencia dos autores levou-os a sugerir, dentro do mesmo plano cirurgico, meios de simplificação que multiplicaram o método num sem numero de processos plasticos diferentes.

Entre eles poderemos citar os de ARGANARAZ, ARRUGA, BALBUENA, POYALES-NOGUEIRA, FAZAKAS, STOCK, BASTERRA, REVERDINO, GOMES-MARQUES, GUTZEIT, WEEKERS, etc.

II - INDICAÇOES CLINICAS

Se excetuarmos as obstruções lacrimais dos recemnascidos, podemos dizer que as sondagens, como método de cura, pelo menos, não devam mais ser empregadas em oftalmologia. Os processos deste genero, no inicio, não são inflamatorios. O tecido sacular se acha integro. Apenas no interior do canal lacrimonasal ha pequena membrana obstrutora, talvez resultante da falta de involução tissular ao nivel da junção dos brotos mucosos, nasal e conjuntival durante a vida embrionaria. Com duas ou tres sondagens, conseguimos geralmente permeabilizar o referido canal. Quando, porém por qualquer motivo, retarda-se o tratamento, então, as paredes do saco se inflamam, supuram. Nesta dacriocistite secundaria, o emprego das sondas costuma ser inutil. Como elemento semiótico, as lavagens lacrimais, feitas pelos pontos dilatados (e nunca seccionados pela faca, de Bowmann) têm, ao nosso vêr, enorme significação. As vezes, só lançando mão deste recurso, podemos nos orientar dentro de um caso clinico, como bem o mostram os dois casos seguintes.

No primeiro, a existencia de um berne pré-lacrimal com uma cratera minuscula por onde se escôava serosidade rosco-amarelada, dava a impressão de dacriocistite fistulizada. O doente era um menino de 9 anos, e para maior confusão, contava que estava assim ha 3 dias, tendo começado a sua doença por violenta reação flegmasica no local onde hoje a "fistula" parece se abrir. Contudo não referia passado lacrimal, nem tinha o "olhar humido" carateristico dos portadores de obstrução deste genero. A lavagem feita, então pelo ponto lacrimal superior, passou toda pelo nariz, nenhuma gota tendo se escôado pelo orificio fistulario. Logo, a fistula não devia estar em relação com o interior do saco lacrimal. Era apenas uma formação assentada adiante dele. O berne foi retirado neste mesmo dia pelo Dr. Sanson, com uma pinça de fixação comum.

O segundo caso é de uma jovem portadora de tumor frio da região pré-lacrimal. Em varios exames, feitos noutras clinicas, teve o diagnostico de dacriocistite ectasica e mucocéle lacrimal. Houve mesmo quem punccionasse o tumor, esvasiando-o para mostrar o conteúdo á paciente, e convence-la de que era necessario proceder á extirpação do saco lacrimal. Avisada, porém, de que iria ter "lacrimejo eterno", a paciente não quiz se submeter á intervenção. A' primeira vista, dava a impressão de tumor lacrimal ou melhor sacular. Não tinha, porém, lacrimejamento nem o "olhar humido". O tumor era irredutivel, flutuante, sem pulsação e indolor. A lavagem feita pelo ponto lacrimal inferior, passou perfeitamente pela narina correspondente. Tratava-se de um kistó pré-lacrimal, aderente em certo ponto á parede do saco, não tendo porém relação com o seu interior. Foi enucleado com o seu envoltorio capsular, conservando o saco a sua integridade anatomica e funcional.

Todos os processos obstrutivos çronicos, inflamatorios ou traumaticos, com ou sem dilatação do saco, em quasi todas as idades, podem ser tratados pela rinostomia plastica, com sucesso. Só as obstruções cancerosas, contraindicam a operação em, apreço. Verifica-se mesmo, que, quanto mais dilatado o saco, mais brilhantes os resultados, mais facil a operação. Quando porém, no curso de um processo cronico houver surto agudo de pericistite ou fleimão do saco convem esperar que cessem completamente os sintomas reacionais, fazendo-se para isso o tratamento emoliente conhecido. Mereceu sempre de nossa parte, o maior cuidado, as afecções nasais, sobretudo se localizadas na fossa correspondente á trepanação, das quais as mais comuns são os desvios de septo, as sinusites, as hipertrofias da cabeça do corneto médio, os processos inflamatorios agudos da mucosa nasal, etc. Alguns autores incluem a ozena nos casos de contraindicação operatoria; outros, baseados em considerações patogenicas, a aconselham e praticam sem acidentes. Nunca intervimos em caso desta ordem. Assumem proporções muito mais vultosas, ao nosso vêr, o estudo das condições locais das vias de excreção lacrimais. As sondagens progressivas feitas anteriormente, as estricturotomias, os afundamentos ungueais, certos traumatismos dilacerastes que alteram completamente as relações naso-lacrimais, se não contra-indicam a intervenção, pelo menos diminuem as possibilidades de cura radical. Quem fizer estatistica de doentes operados, que não tenham sido maltratados por tratamentos anteriores, verá como é possivel obter 100% de curas definitivas. E questão de saber operar, de ter experiencia sobre a delicadeza dos tempos principais da rinostomia plastica. Sobre um total de 206 casos examinados no Hospital Oftalmologico Helmotz, de Moscou, Ivanova verificou que as pesquisas bacteriologicas, (culturas) realizadas em secreção retirada do interior do saco, revelavam, em mais de 50%, a presença do pneumococo. Logo em seguida vinham o estafilococo e as associações pneumo-estafilococicas. O estreptococo foi mais raramente encontrado. Outros germes banais, puros ou associados, foram tambem isolados. A existencia desta flora, comtudo, não constitue contraindicação operatoria.

III - TÉCNICA OPERATORIA

Antes de começar a anestesia fazemos a lavagem do saco lacrimal para retirar as secreções acumuladas. Depois, por expressão, o esvasiamos do liquido residual da lavagem e deixamos em seu lugar solução de cocaina a 3%, fortemente adrenalinada. A asepsia do campo operatorio é feita com tintura de iodo diluida.

Anestesia:

1) - Um tampão embebido na solução de Cloridrato de cocaina a 10%, fortemente adrenalinada, é colocado no meato médio do lado á operar e na altura, da goteira lacrimal.

2) - Infiltração sub-cutanea com a solução de Novocaina a 1%, adicionada de uma gota da solução milesimal de adrenalina para calda cm.3. (Fig. 1). Usamos de 1 a 1,50 cm3.

3) - Infiltração dos tecidos profundos, fazendo-se tambem penetrar a agulha no canal lacrimo-nasal gastando-se um cm.3, mais ou menos. (Fig. 1).

4) - Injeção orbitaria, sub-troclear de lcm.3 da mesma solução, para barragem do nasal externo. A agulha deve penetrar uns 2 centimetros. (Fig. 1).

Incisão

Curvilinea, de concavidade voltada para fóra e acompanhando o trajéto das fibras orbiculares. Começa a uns 5 mm. da borda superior do ligamento palpebral interno e se dirige para baixo e para fóra, numa extensão de 20 a 25 mm. Usamos a faca de catarata comum, já servida, realizando, com ela, a incisão profunda que atinge mesmo o plano ósseo, ao nivel da borda anterior da goteira lacrimal. (Fig. 2).

Ligamento palpebral interno:

Ponto de reparo essencial, deve ser procurado e isolado, antes de ser seccionado, junto de sua inserção óssea. Logo abaixo dele se acha o saco lacrimal (Fig. 3). Ao nosso ver constitue ponto fraco da técnica que utilizamos, a não reconstituição das relações anatomicas deste ligamento, cuja importancia não deve ser esquecida na dinamica da excreção lacrimal. Estudamos neste momento maneira de sutura-lo, nas operações futuras, por sobre os dois mucosos, ao periosteo do labio anterior da abertura ossea. Uma vez bem isolado, o ligamento palpebral interno é seccionado ao nivel de sua implantação óssea.

Isolamento do saco:

Achando-se fortemente aderente ao periosteo da goteira lacrimal, descolamos ambos ao mesmo tempo. Para isso, começamos por fazer incisão no periosteo, marginando toda a borda anterior da goteira. Em seguida, com um descolador de septo, separamos o saco periostizado da parede interna da goteira, atuando para cima, para baixo até a entrada do canal nasal e para traz até o unguis. O afastador de Müller, que já tinha sido posto para entreabrir os labios da incisão, é agora ageitado de modo a que o seu ramo externo apreenda o saco e o repuxe na sua direção. Assim teremos grande exposição óssea que nos permitirá trabalhar facilmente com a rugira, e o trepano.

Ruginação:

É necessario afastar todo o periosteo da superficie a trepanar, de modo a obter um campo de 18 mm. de altura e 13 mm. de profundidade.

Trepanação:

Dada a importancia deste tempo é necessario agir de modo a obter grande exposição de mucosa sem com tudo feri-la nem caír profundamente no etmoide. Trabalhamos no inicio de nossas observações com escopro e o martelo. E, apesar de termos conseguido tão bons casos, ficavamos exaustos depois de cada intervenção que se prolongava, ás vezes, por mais de 2 horas. O martelar insistente sobre região tão delicada e diminuta é sobremaneira incomodo para o paciente. Agiamos assim por não termos outros recursos. Experimentamos o motor de dentista movido a pedal, por ser mais facilmente transportavel. Não conseguimos trabalhar a vontade e terminavamos sempre cançando auxiliares e lançando mão do escopro e martelo. De posse, no entanto, do motor eletrico portatil, (fig. 13 e 14) todos estes inconvenientes foram removidos. Com ele, fazemos um sulco limitando a superficie óssea a ser retirada (fig. 5) e que deve ter cerca de 16 mm. nas linhas anterior e posterior, e mais ou menos 11 mm. nas superior e inferior. O retalho ósseo é quasi todo feito a custa da ramo montante do maxilar superior e o seu limite inferior deve ser o mais baixo possivel, no fundo da goteira lacrimal. Com brocas modelo "Revelation" dos tipos conico-invertido numeros 39, 41 e 44, e fissurado com extremidade plana numeros 58, 59 e 60, fazemos um sulco perfeito, progressivamente aprofundado até a mucosa, que deve ser respeitada sobretudo na linha anterior. Uma vez realizada a trepanação mobiliza-se, com o descolador de septo, delicadamente, a lamina óssea limitada pelos quatro sulcos profundos e aos poucos insinuamos o descolador entre as duas superficeis aderentes, separando-as inteiramente. Nunca nos aconteceu dilacerar a mucosa. Então vemos a superficie vermelha correspondente a mucosa nasal (fig. 6). Atrás desta área deve estar o tampão cocainado. Se sangra um pouco, procede-se a hemostasia com tampão embebido de agua oxigenada ou da solução milesimal de adrenalina.

Retalhos mucosos:

Com a faca de catarata fazemos a incisão da mucosa nasal seguindo as bordas do quadrilatero exposto, nos lados superior, inferior e posterior. Forma-se assim uma verdadeira janela mucosa que se abre para diante e para o lado interno da incisão cutanea (fig. 7). Por ela pode então ser retirado o tampão anestesico colocado no meato médio. O retalho sacular se faz agarrando com uma pinça de iris, ligeiramente curva, a parede interna do saco, incisando-a paralelamente e bem junto a borda posterior do quadrilatero ósseo. Duas outras incisões perpendiculares á primeira e partindo de cada uma de suas extremidades, completarão um novo retalho que se abre para diante e para o lado externo da incisão cutanea (fig. 7).

Sutura das mucosas:

Fazemos duas, em forma de U (fig. 8), começando na pele a cinco mm. do labio interno da incisão cutanea e em seguida atravessando as duas mucosas para voltar num trajéto inverso, ao lado do ponto de penetração. Estes pontos só serão apertados depois de realizada a sutura da pele, que pode ser feita com 4 pontos isolados ou em costura intradermica (fig. 11 e 12). Utilizamos para isso a linha e a agulha. de Kalt, empregadas correntemente nas suturas corneanas e conjuntivais.

Curativo:

Pequeno, constituido de gaze simples delgadas tiras de esparadrapo, ocupa apenas o lugar trabalhado. Não incluimos o olho no curativo.

Seqüências:

Curativos diarios em numero de seis a oito, consistindo em limparas secreções e tocar com iodo o lugar da incisão. Lavagens diarias começando 24 horas após a operação. Devem ser repetidas durante 12 a 15 dias. Atualmente não incisamos o canaliculo lacrimal. Quando necessario, preferimos o dilatador conico comum. Do primeira ao ultimo curativo, o liquido injetado escôa abundantemente pela narina correspondente, nada refluindo para o saco conjuntival. A vantagem da sutura cutaneo-mucosa reside não só na facilidade com que é realizada (em relação as da rinostomia plastica) como também no facto de se formar ai, extensa aderencia cicatricial entre as superficies cruentas da mucosa e da face profunda do retalho cutaneo. Esta sinfise cria verdadeira abobada mucosa, em ampla comunicação com o meato médio, através do ostium da trepanação (fig. 8 e 15-C. D.). Weekers publicou nos "Archives de Ophtalmologie" de Abril de 1935, técnica parecida com a que vimos executando ha quasi 3 anos. Mas, reseca completamente a mucosa nasal e só aproveita o retalho sacular. Não costumamos deixar tampão de gaze no interior da narina trabalhada, como o faz Toti na técnica de sua autoria.

IV - ATUALIZAÇÃO DOS RESULTADOS OBTIDOS

A nossa exposição se baseia sobre o material humano recolhido na Policlinica de Botafogo, no Hospital São João Baptista da Lagôa, no Hospital da Fundação Gaffreé e Guinle, e em nossa clinica particular. Refere-se a 31 casos. Desde o inicio vimos seguindo os grandes traços da técnica de Dupuy-Dutemps-Bourguet. No entanto em 5 casos realizamos o processo de Toti. Em nove as suturas duplas com catgut 00, anterior e posterior, usando a agulha de sutura de pilares, ligeiramente modificada. Em um, não conseguimos obter retalho mucoso pelo facto de termos caído no etmoide. Em 16 casos, fizemos os retalhos em janela de abertura anterior e sutura cutaneo-mucosa. A passagem pelas dificuldades multiplas que os dois tempos principais ofereciam, fez, com que procurassemos os meios necessarios para remove-los. Um deles, a trepanação já se acha plena e definitivamente estabelecido em nossa rotina. O uso do motor eletrico portatil que as figuras 13 e 14 reproduzem, satisfaz inteiramente o objectivo cirurgico, facilitando a formação dos sulcos limitantes e encurtando a duração da intervenção. Além de elegante e preciso, trabalha com a corrente da rua sem interposição de resistencia. No que diz respeito aos retalhos, experimentamos realiza-los de todos os modos e concluimos pela necessidade de conservar toda. a mucosa nasal e sacular. Só nas grandes dacrioectasias procedemos a resecção do excesso do reservatorio lacrimal, afim de nos precavermos contra a formação de dobras obstrutoras do orificio da trepanação. O retalho com dois labios - anterior e posterior - (tipo Dupuy-Dutemps) sobre ser difícil de executar não tem vantagens sobre o abobadado aderente que usamos. Para quem faz incisões minimas e esteticas, as suturas posteriores são enormemente laboriosas. A nossa sutura em U tem ainda a vantagem de ser amarrada por fóra sobre pequeno cilindro de gaze ou algodão (fig. 11, 12 e 15-D). Nos casos de nossa observação este modo de sutura se mostrou eficiente, permitindo drenagem permanente. Em um, caso apenas a drenagem se mostra deficiente, ao nosso ver por se tratar de um doente com o canaliculo lacrimal inferior, parcialmente obturado por estreitamento cicatricial, secundario a incisão para sondagens. Com tudo a lavagem passa perfeitamente para o nariz. Analizando os resultados obtidos em nossos doentes nesta primeira serie, vemos que houve apenas um insucesso e este completo no que diz respeito a drenagem lacrimal e parcial se atentarmos no desaparecimento da secreção intrasacular. Foi um resultado identico ao obtido com a extirpação do saco. Era doente sondada e com canaliculo lacrimal-inferior traumatizado por ampla incisão. Mas, não foram estas as causas do insucesso, devido antes a grave falta de técnica, quando ainda não familiarizado com o processo, pois caimos em pleno etmóide depois de laborioso desgaste da porção mais anterior da goteira lacrimal. Hoje acidente desta ordem não mais nos acontecerá, não só pela maior segurança que a experiencia nos deu, como ainda porque trabalhamos o osso muito para diante, quasi nos aproximando da sutura do ramo montante com o osso proprio do nariz, e muito para baixo na direção do canal lacrimo-nasal. Em seis casos foi praticada a resecção da cabeça do cartucho médio, uns normais, outros ligeiramente hipertrofiados. Atualmente abandonamos este cuidado pré-operatorio, pelo menos como implicito na rotina da intervenção. Só nas grandes hipertrofias o aconselhamos. Nunca tivemos das complicações já consignadas pelos varios autores. Averbach e Ivanova, de Moscou, numa estatistica de 1.200 doentes tiveram um caso em que, complicação flegmonosa grave da orbita determinou a morte do paciente no setimo dia depois da operação, mas lembram que o mesmo acidente mortal foi consignado por Braumstein, após simples extirpação do saco lacrimal. Para finalisar o nosso trabalho apresentamos as estatisticas de varios autores, com as cifras percentuais de sucesso operatorio ao lado da nossa, em que conseguimos 93,55 de cura do lacrimejamento e da supuração.

Autores Anno Percentagem

Ohm - 1921 82%
Saint-Martin - 1926 88%
Dupuy-Dutemps-Bourguet - 1922 90%
Moreu - 1935 90,36%
Dupuy-Dutemps-Bourguet - 1924 92%
Diaz-Caneja - 1933 92,07%
MoraxPolitiquetet - 1929 92,15%
Strakov - 1926 92,50%
Saint-Martin - .... 93%
Dupuy-Dutemps-Bourguet - 1932 95%
Kurtz - 1934 95,45%
Satler - 1924 97%
Averbach - 1927 98,50%
Averbach - 1935 98,86%