CasuísticaCaso 1
F. R. 25 anos, masculino, refere hipoacusia flutuante em A.O. há 5 anos. Sensação de ouvido cheio e acufenos variáveis. Refere obstrução nasal e cefaléia intermitentes. Ao exame físico apresentou palidez da mucosa nasal com retração de ambas M.T. e sinais de otomicose no OE.
Ao exame radiológico encontramos sinais de sinusite maxilar bilateral e etmoidal esquerda. Massa de partes moles na parede postero lateral esquerda da rinofaringe que determina compressão sobre o pálato mole (são causas prováveis: fibroma, carcinoma, processos inflamatórios crônicos, inclusive sarcoidose). Foi sugerida tomografia.
Adenoidectomia em 15-5-1970 revelou presença de tecido linfático tipo friável multilobulado.
Ao exame histológico revelou tratar-se de hiperplasia cística linfóide da rinofaringe.
Caso 2
A. G. 60 anos, masculino, refere hipoacusia há 1 mês no OD com latejamento. Secreção pela rinofaringe e obstrução nasal há vários anos. Ao exame encontramos desvio de septo nasal e secreção na caixa do tímpano do OD.
O estudo radiológico revelou abaulamento liso, uniforme dos tecidos moles da rinofaringe.
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FIG. 1 - Incidência de perfil da rinofaringe mostrando massa de partes moles que roca na cauda dos cornetos inferíores.
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FIG. 2 - Aumento moderado de volume liso no teto da rinofaringe.
Adenoidectomia com paracentese e inserção de dreno de ventilação em 21-11-1974. O material da rinofaringe revelou tratar-se de hiperplasia linfo-reticular em mucosa de tipo respiratório alto com retenção críptica e cistificação. Há cistos verdadeiros com achatamento epitelial e atrofia da camada ciliar e células caliciformes.
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FIG. 3
Caso 3
F. B. R. 64 anos, masculino, referiu hipoacusia em A.O. há 1 mês com obstrução nasal intermitente de longa evolução. Ao exame secreção de caixa do tímpano em A.O. com hiperemia difusa de mucosa em geral. O exame radiológico revelou massa tumoral de rinofaringe de contorno crenado que cresce para frente determinando oclusão parcial das coanas sem comprometimento de estruturas ósseas vizinhas; porém determinando compressão sobre o pálato mole. Hipótese diagnóstica de neoplasia. Biópsia de rinofaringe por curetagem com paracentese em A.O. e inserção de dreno de ventilação em 9-10-74. Exame histológico da peça revela inflamação cronica com acentuada hiperplasia linfo-reticular, sem evidência de neoplasia.
Caso 4
N. J. 62 anos, masculino, queixa-se de hipoacusia A.O. com sensação de plenitude há 1 mês. Refere secreção mucoide pela rinofaringe. Ao exame encontramos secreção mucoide em ambas caixas timpânicas e secreção pela parede posterior da rinofaringe.
O exame radiológico revelou presença de lesão expansiva na parede posterior da rinofaringe de limite ventral grosseiramente ondulado determinando obstrução parcial das coanas nasais. Não há lesão de estruturas ósseas e provável compressão do pálato mole. Hipótese diagnóstica de linfoma ou carcinoma epidermóide. Biópsia da rinofaringe e paracentese A.O. com inserção de dreno de ventilação em 11-10-74. O exame histológico revelou acentuada hiperplasia linfo-reticular.
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FIG. 4 - Acentuada hiperplasia na rinofaringe determinando grande obstrução e compressão sobre o palato mole.
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FIG. 5
Caso 5
D. L. 47 anos, masculino, refere otalgia, autofonia e hipoacusia no OE há 1 semana. Ao exame físico retração da M.T. de A.O. sem conteúdo líquido no OD e derrame seroso no OE. Ao exame radiológico encontramos massa tumoral com contornos crenados, medindo 3 x 4 cm na rinofaringe. Não havia evidência de lesão óssea. Biópsia com paracentese e inserção de dreno de ventilação no OE em 3-9-1973. O exame histológico revelou hiperplasia linfóide de mucosa.
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FIG. 6 - Nota-se o aspecto multilobulado ou ondulado do limite anterior da massa de panes moles da rinofaringe.
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FIG. 7 - Tomografia da rinofaringe mostrando o contorno liso de massa rinofaríngica.
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FIG. 8 - A direita vê-se o limite superficial da massa com seu abaulamento.
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FIG. 9 - Neste caso vê-se nitidamente o contorno ondulado da massa rinofaríngica determinando a acentuada compressão sobre o palato mole.
Caso 6
M. E. R. 40 anos, feminino, queixa-se de hipoacusia OD há 3 meses. Cefaléia frontal e ardência na garganta. Ao exame físico encontramos retração M.T. no OD com diminuição de transparência. O exame radiológico mostrou presença de massa tumoral com contorno levemente ondulado que cresceu para frente determinando obstrução parcial das coanas e deslocamento do pálato mole sem lesão de estruturas ósseas. Adenoidectomia com ampla curetagem em 17-3-75. O exame histológico revela acentuada hiperplasia linfo-reticular com críptica e múltipla cistificação. Em meio ao estroma encontramos formações tubulares com aparência rudimentar tipo intestino primitivo. Cisto de Thornwaldt.
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FIG. 10 - Material de rinofaringe mostrando à esquerda a abertura do cisto. Trata-se de cisto de Thornwaldt.
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FIG. 11
ComentárioEm geral, no adulto, não encontramos massas significativas de tecido linfóide na rinofaringe, quer por sua involução normal ou por ablação cirúrgica na infância. Vários autores tem chamado atenção para o aparecimento de tecido linfóide hipertrofiado no adulto devido a infecções repetidas, causando sintomatologia diversas tais como: otalgia, obstrução nasal, cefaléia persistente, crostas, tosse, febre e hipoacusias. Segundo Celis Pérez1 ainda podem ocorrer halitose, adenopatia cervical e hemoptise Em nossos pacientes o sintoma mais importante foi a hipoacusia devido a retenção de secreção na caixa do tímpano de um ou ambos ouvidos. Por ordem de freqüência e importância seguiu-se a obstrução nasal, secreção rinofaríngica e cefaléia. Sob ponto de vista radiológico, houve em alguns casos dificuldade na interpretação dos achados. O contorno crenado ou multilobulado de algumas lesões em pacientes quase todos acima dos 40 anos, associado ao deslocamento do pálato mole e às vezes localização predominantemente unilateral, não excluiu a possibilidade de fibroma, sarcoidose, carcinoma ou linfoma. O período etário associado ao início súbito da sintomatologia, levou o radiologista a não excluir possibilidade de neoplasia, principalmente nos casos 1, 3 e 4.
Paparella³, Eggston e W011 f2 em seus tratados de Otorrinolaringologia, referem que a semelhança do que acontece nas amígdalas palatinas, também nas amígdalas de Lushka pode ocorrer a coalecencia das paredes das críptas do tecido linfóide, levando a retenção de secreções que por infecções repetidas levam a uma infiltração linfocitária, hipertrofia e necrose. Nos pacientes com hiperplasia cística, o estudo anátomopatológico do material revela uma mucosa do tipo respiratório alto, rica em folículos linfóides. Observa-se acentuada hiperplasia linfo-reticular com alargamento dos centros de reação e da coroa periférica. Encontramos congestão vascular com infiltração linfoplasmocitária e ductos glandulares ectásicos com metaplasia do revestimento e retenção na luz. Já no cisto de Thornwaldt encontramos um aspecto histológico semelhante e em meio ao estroma formações tubulares com aparência rudimentar, lembrando intestino primitivo por haver epitélio colunar sem cílios nem células caliciformes. Vemos cistos verdadeiros revestidos por epitélio achatado e atrofia da camada ciliar e das células caliciformes por hipertensão de substância mucóide.
ConclusõesA diferenciação entre cistos de Thornwaldt e hiperplasia cística do tecido linfóide de rinofaringe é apenas histológica: A sintomatologia clínica com predominância dos sintomas auditivos e os aspectos radiológicos são inteiramente semelhantes em ambas entidades. A remoção cirúrgica do tecido hiperplasiado associado a ventilação do ouvido médio mostrou-se eficaz como solução terapêutica.
SummaryThe autors present 4 cases of cystic hipertrophy of rinopharynx and 2 cases of thornwaldt's cyst. They analyse the clinical, histologycal and pathologycal aspects of both diseases, accenting the auditive aspects in clinical symptomathology, the differential diagnosis with neoplasms at X-ray and the histologye differences fonded.
Bibliografia1. C. Perez: Los Restos Adénoideanos y la Bolsa faringea. Rev. ORL C. Perez, vol. 3: 71-79, 1968.
2. Eggston, A. A. and Wolff, D.:1947 Histopatology of the Ear, Nose and Throat. Williams and Wilkins Co. Baltimore.
3. Paparella, Michael M. M. D. Shumrick, Donald, A. M. D.: Otorrinolaryngology Vol. 3, W. B. Saundus Company, Philadelphia, London, Toronto, 1973 pg. 293-341.
ENDEREÇO DOS AUTORES:
Andradas, 1711 - 3.° andar
90.000 Porto Alegre - RS
* Trabalho realizado na Disciplina de ORL da PUC-RS e apresentado na 1.ª Reunião Científica da Clínica Prof. José Kós, Rio de Janeiro, em maio de 1975 e no IX Congresso Latino Americano de ORL, em Bogotá, junho de 1975.
** Titular da Cadeira de ORL da PUC-RS - Diretor do Instituto de Otologia - P. Alegre.
*** Professor Assistente da Cadeira de ORL da PUC-RS - Médico do Instituto de Otologia.
**** Médicos Residentes do Instituto de Otologia - PUC e Hospital Ernesto Dornelles - Porto Alegre.
***** Médico Residente do Instituto de Otologia - PUC e Hospital Ernesto Dornelles - Porto Alegre - Bolsista da CAPES.