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Casuística

Caso 1

F. R. 25 anos, masculino, refere hipoacusia flutuante em A.O. há 5 anos. Sensação de ouvido cheio e acufenos variáveis. Refere obstrução nasal e cefaléia intermitentes. Ao exame físico apresentou palidez da mucosa nasal com retração de ambas M.T. e sinais de otomicose no OE.

Ao exame radiológico encontramos sinais de sinusite maxilar bilateral e etmoidal esquerda. Massa de partes moles na parede postero lateral esquerda da rinofaringe que determina compressão sobre o pálato mole (são causas prováveis: fibroma, carcinoma, processos inflamatórios crônicos, inclusive sarcoidose). Foi sugerida tomografia.

Adenoidectomia em 15-5-1970 revelou presença de tecido linfático tipo friável multilobulado.

Ao exame histológico revelou tratar-se de hiperplasia cística linfóide da rinofaringe.

Caso 2

A. G. 60 anos, masculino, refere hipoacusia há 1 mês no OD com latejamento. Secreção pela rinofaringe e obstrução nasal há vários anos. Ao exame encontramos desvio de septo nasal e secreção na caixa do tímpano do OD.

O estudo radiológico revelou abaulamento liso, uniforme dos tecidos moles da rinofaringe.

FIG. 1 - Incidência de perfil da rinofaringe mostrando massa de partes moles que roca na cauda dos cornetos inferíores.

FIG. 2 - Aumento moderado de volume liso no teto da rinofaringe.

Adenoidectomia com paracentese e inserção de dreno de ventilação em 21-11-1974. O material da rinofaringe revelou tratar-se de hiperplasia linfo-reticular em mucosa de tipo respiratório alto com retenção críptica e cistificação. Há cistos verdadeiros com achatamento epitelial e atrofia da camada ciliar e células caliciformes.

FIG. 3

Caso 3

F. B. R. 64 anos, masculino, referiu hipoacusia em A.O. há 1 mês com obstrução nasal intermitente de longa evolução. Ao exame secreção de caixa do tímpano em A.O. com hiperemia difusa de mucosa em geral. O exame radiológico revelou massa tumoral de rinofaringe de contorno crenado que cresce para frente determinando oclusão parcial das coanas sem comprometimento de estruturas ósseas vizinhas; porém determinando compressão sobre o pálato mole. Hipótese diagnóstica de neoplasia. Biópsia de rinofaringe por curetagem com paracentese em A.O. e inserção de dreno de ventilação em 9-10-74. Exame histológico da peça revela inflamação cronica com acentuada hiperplasia linfo-reticular, sem evidência de neoplasia.

Caso 4

N. J. 62 anos, masculino, queixa-se de hipoacusia A.O. com sensação de plenitude há 1 mês. Refere secreção mucoide pela rinofaringe. Ao exame encontramos secreção mucoide em ambas caixas timpânicas e secreção pela parede posterior da rinofaringe.

O exame radiológico revelou presença de lesão expansiva na parede posterior da rinofaringe de limite ventral grosseiramente ondulado determinando obstrução parcial das coanas nasais. Não há lesão de estruturas ósseas e provável compressão do pálato mole. Hipótese diagnóstica de linfoma ou carcinoma epidermóide. Biópsia da rinofaringe e paracentese A.O. com inserção de dreno de ventilação em 11-10-74. O exame histológico revelou acentuada hiperplasia linfo-reticular.

FIG. 4 - Acentuada hiperplasia na rinofaringe determinando grande obstrução e compressão sobre o palato mole.

FIG. 5

Caso 5

D. L. 47 anos, masculino, refere otalgia, autofonia e hipoacusia no OE há 1 semana. Ao exame físico retração da M.T. de A.O. sem conteúdo líquido no OD e derrame seroso no OE. Ao exame radiológico encontramos massa tumoral com contornos crenados, medindo 3 x 4 cm na rinofaringe. Não havia evidência de lesão óssea. Biópsia com paracentese e inserção de dreno de ventilação no OE em 3-9-1973. O exame histológico revelou hiperplasia linfóide de mucosa.

FIG. 6 - Nota-se o aspecto multilobulado ou ondulado do limite anterior da massa de panes moles da rinofaringe.

FIG. 7 - Tomografia da rinofaringe mostrando o contorno liso de massa rinofaríngica.

FIG. 8 - A direita vê-se o limite superficial da massa com seu abaulamento.

FIG. 9 - Neste caso vê-se nitidamente o contorno ondulado da massa rinofaríngica determinando a acentuada compressão sobre o palato mole.

Caso 6

M. E. R. 40 anos, feminino, queixa-se de hipoacusia OD há 3 meses. Cefaléia frontal e ardência na garganta. Ao exame físico encontramos retração M.T. no OD com diminuição de transparência. O exame radiológico mostrou presença de massa tumoral com contorno levemente ondulado que cresceu para frente determinando obstrução parcial das coanas e deslocamento do pálato mole sem lesão de estruturas ósseas. Adenoidectomia com ampla curetagem em 17-3-75. O exame histológico revela acentuada hiperplasia linfo-reticular com críptica e múltipla cistificação. Em meio ao estroma encontramos formações tubulares com aparência rudimentar tipo intestino primitivo. Cisto de Thornwaldt.

FIG. 10 - Material de rinofaringe mostrando à esquerda a abertura do cisto. Trata-se de cisto de Thornwaldt.

FIG. 11

Comentário

Em geral, no adulto, não encontramos massas significativas de tecido linfóide na rinofaringe, quer por sua involução normal ou por ablação cirúrgica na infância. Vários autores tem chamado atenção para o aparecimento de tecido linfóide hipertrofiado no adulto devido a infecções repetidas, causando sintomatologia diversas tais como: otalgia, obstrução nasal, cefaléia persistente, crostas, tosse, febre e hipoacusias. Segundo Celis Pérez1 ainda podem ocorrer halitose, adenopatia cervical e hemoptise Em nossos pacientes o sintoma mais importante foi a hipoacusia devido a retenção de secreção na caixa do tímpano de um ou ambos ouvidos. Por ordem de freqüência e importância seguiu-se a obstrução nasal, secreção rinofaríngica e cefaléia. Sob ponto de vista radiológico, houve em alguns casos dificuldade na interpretação dos achados. O contorno crenado ou multilobulado de algumas lesões em pacientes quase todos acima dos 40 anos, associado ao deslocamento do pálato mole e às vezes localização predominantemente unilateral, não excluiu a possibilidade de fibroma, sarcoidose, carcinoma ou linfoma. O período etário associado ao início súbito da sintomatologia, levou o radiologista a não excluir possibilidade de neoplasia, principalmente nos casos 1, 3 e 4.

Paparella³, Eggston e W011 f2 em seus tratados de Otorrinolaringologia, referem que a semelhança do que acontece nas amígdalas palatinas, também nas amígdalas de Lushka pode ocorrer a coalecencia das paredes das críptas do tecido linfóide, levando a retenção de secreções que por infecções repetidas levam a uma infiltração linfocitária, hipertrofia e necrose. Nos pacientes com hiperplasia cística, o estudo anátomopatológico do material revela uma mucosa do tipo respiratório alto, rica em folículos linfóides. Observa-se acentuada hiperplasia linfo-reticular com alargamento dos centros de reação e da coroa periférica. Encontramos congestão vascular com infiltração linfoplasmocitária e ductos glandulares ectásicos com metaplasia do revestimento e retenção na luz. Já no cisto de Thornwaldt encontramos um aspecto histológico semelhante e em meio ao estroma formações tubulares com aparência rudimentar, lembrando intestino primitivo por haver epitélio colunar sem cílios nem células caliciformes. Vemos cistos verdadeiros revestidos por epitélio achatado e atrofia da camada ciliar e das células caliciformes por hipertensão de substância mucóide.

Conclusões

A diferenciação entre cistos de Thornwaldt e hiperplasia cística do tecido linfóide de rinofaringe é apenas histológica: A sintomatologia clínica com predominância dos sintomas auditivos e os aspectos radiológicos são inteiramente semelhantes em ambas entidades. A remoção cirúrgica do tecido hiperplasiado associado a ventilação do ouvido médio mostrou-se eficaz como solução terapêutica.

Summary

The autors present 4 cases of cystic hipertrophy of rinopharynx and 2 cases of thornwaldt's cyst. They analyse the clinical, histologycal and pathologycal aspects of both diseases, accenting the auditive aspects in clinical symptomathology, the differential diagnosis with neoplasms at X-ray and the histologye differences fonded.

Bibliografia

1. C. Perez: Los Restos Adénoideanos y la Bolsa faringea. Rev. ORL C. Perez, vol. 3: 71-79, 1968.
2. Eggston, A. A. and Wolff, D.:1947 Histopatology of the Ear, Nose and Throat. Williams and Wilkins Co. Baltimore.
3. Paparella, Michael M. M. D. Shumrick, Donald, A. M. D.: Otorrinolaryngology Vol. 3, W. B. Saundus Company, Philadelphia, London, Toronto, 1973 pg. 293-341.

ENDEREÇO DOS AUTORES:
Andradas, 1711 - 3.° andar
90.000 Porto Alegre - RS

* Trabalho realizado na Disciplina de ORL da PUC-RS e apresentado na 1.ª Reunião Científica da Clínica Prof. José Kós, Rio de Janeiro, em maio de 1975 e no IX Congresso Latino Americano de ORL, em Bogotá, junho de 1975.
** Titular da Cadeira de ORL da PUC-RS - Diretor do Instituto de Otologia - P. Alegre.
*** Professor Assistente da Cadeira de ORL da PUC-RS - Médico do Instituto de Otologia.
**** Médicos Residentes do Instituto de Otologia - PUC e Hospital Ernesto Dornelles - Porto Alegre.
***** Médico Residente do Instituto de Otologia - PUC e Hospital Ernesto Dornelles - Porto Alegre - Bolsista da CAPES.