Apesar de ser a paralisia facial de Bell uma entidade muito freqüente, as múltiplas recorrências são raras. Segundo os grandes estudos estatísticos, a recorrência da paralisia facial de Bell ocorre entre 7 e 10% dos casos, sendo que as múltiplas recidivas são muito raras1, 2, 3. Assim, Devriese e Pelz1 referem 39 pacientes com uma recorrência e 7 com duas. Cawthorne e Haynes2 apontam 33 com uma ou mais recorrências. Park e Watkins3 relatam 24 pacientes com uma recorrência, 6 com duas e 1 com três. Eulemberg, citado por Devriese e Pelz1, descreve um paciente que sofreu 5 paralisias, sendo duas no lado direito e três à esquerda. Observamos um paciente, que apresentou várias recorrências no mesmo lado, sempre com remissão total e pela sua raridade acreditamos estar justificado este registro.

Observação

E.M.G. - 16 anos, negro, masculino, dextro. Relata que aos 11 anos de idade apresentou o primeiro episódio de paralisia facial a direita, com desvio da boca para a esquerda e impossibilidade de ocluir os olhos a direita. Concomitante, alteração da gustação e sensação de ruído no ouvido direito. Negava edema de língua, lábios e face. A paralisia regrediu espontaneamente após 10 dias. Repetiram-se quatro episódios idênticos, no mesmo lado, com intervalo de um ano, todos com remissão total em cerca de 30 dias, sendo o último há 10 dias. Nega otalgia, descarga purulenta pelo ouvido, vertigem ou cefaléia.

Exame físico geral - Normal. Exame otorrinolaringológico - Normal. Exame Neurológico - Fundoscopia e campos visuais normais. Movimentos extra-oculares e pupilas normais. Ausência de nistagmo. Nistagmo optocinético normal. Sensação da face e reflexos corneanos normais. Paralisia facial periférica direita, com desvio da rima labial para a esquerda, dificuldade para ocluir o olho direito, com sinal de Bell. Hipoageusia nos dois terços anteriores da língua a direita. Acentuada diminuição do lacrimejamento no olho direito. Ausência de algiacusia e sensibilidade da parede posterior do conduto auditivo externo normal. Weber na linha média e Rinne positivo em ambos os ouvidos. Úvula e palato na linha média e normais. Esternocleidomastoideos normais. Língua na linha média e normal. Força muscular normal nas quatro extremidades, com tonus normal. Coordenação normal, com ausência de dismetria, disdiadococinesia e movimentos involuntários. Sensibilidade a dor, tato, posição e vibração normais. Marcha normal e sinal de Romberg ausente. Reflexos profundos e superficiais normais, com ausência de reflexos patológicos. Ausculta da cabeça e pescoço normal.

Investigação - Hemoglobina 13,6 gr/100 ml, hematócrito 43%, 8000 leucócitos, com 22% de eosinófilos, 2% de basófilos, 28% de linfócitos, 2% de monócitos, 2% de bastonetes e 44% de segmentados. VHS 22 mm na 1.ª hora e 57 mm na 2 hora. Mucoproteínas 3,5 mg de tirosina/100 ml. Glicemia 88 mg/100 ml. Reação de Paul Bunnel com título de hemaglutinação 1:14 na primeira fase e ausência de hemaglutinação na segunda. Pesquisa de porfobilinogênio negativo. Proteínas totais 6,9 gr/100 ml, com albumina 57,29%, alfa um 4,34%, alfa dois 10,27%, beta 9,73% e gama 18,37%. Parasitológico de fezes com Ancilóstoma duodenale +, Estrongiloide estercoralis + e Giardia lamblia +++. Raio X de crânio e tomografia de conduto auditivo interno normais. Mastoides com sistema celular bastante desenvolvido. Audiometria normal. Eletromiografia - Realizada no décimo dia após a instalação do último processo, com agulhas bipolares, demonstrando discreto aumento de potenciais polifásicos lentos no músculo frontal esquerdo. A duração dos potenciais de ação normais era em média 7 ms e 2000uV. O músculo orbicular do lábio esquerdo estava normal, com potenciais de 6 ms e 300uV. Ausência de potenciais de ação voluntários nos músculos frontal direito e orbicular do lábio direito, apresentando este último, em repouso, ocasionais fibrilações e ondas positivas (Tabela I).

Evolução - Um mês após, persistia somente mínima diminuição da força no músculo orbicular dos olhos e discretíssimo desvio da comissura labial direita. A eletromiografia nesta ocasião revelou raras fasciculações no músculo frontal direito, grande quantidade de potenciais polifásicos lentos, com potenciais de ação de duração aumentada (10 ms e 500uV). O músculo orbicular do lábio direito também mostrava aumento de potenciais polifásicos lentos e potenciais de ação aumentados em duração (8 ms e 400uV).





Comentários

Tem sido descrito na literatura, recorrências de paralisias faciais periféricas com características familiares2, 4, 5, 6. Quando estes episódios se acompanham de edema de face ou lábios e língua escrotal, constituem o Síndrome de Melkersson-Rosenthal, que por vezes tem característica genética7, 8. O diagnóstico deste síndrome é clínico e necessita a presença de pelo menos dois dos sinais clássicos para ser identificados9, 10. Patologias próprias do osso temporal ou do ângulo ponto-cerebelar foram relatadas como etiologia de paralisia facial recorrente. Encontramos relatos de colesteatoma comprometendo o nervo facial na altura do gânglio geniculado11, neurinoma do facial, Schwannoma do acústico12 e aneurisma da artéria auditiva interna13. Apesar destas citações, House em 200 casos de tumores do ângulo ponto-cerebelar, não faz referência a recorrências de paralisias faciais14, 15. A interrelação do excesso de pneumatização da mastoide e a recorrência da paralisia facial é desconhecida. Cawthorne e Haynes relatam que todos os seus pacientes possuiam este achado radiológico2. A eletromiografia registrando potenciais polifásicos nos músculos da hemiface normal, evidenciou neuropatia subclínica na mesma, como já foi assinalado na literaturals. Os sinais de denervação no 10.° dia e sinais de regeneração no 30.° dia, são os referidos na literatura, com respeito a evolução eletromiográfica da paralisia facial17.

O retorno completo da mobilidade da musculatura facial, bem como os sinais de regeneração nos músculos previamente lesados no presente caso, demonstram que o processo etiológico das paralisias, qualquer que tenha sido, foi reversível.

Summary

Recurrent Facial Palsy. Report of a case with 4 recorrentes.

A case of a 16 years-old-boy with facial palsy, Bell type, who had 4 recurrences is described. Is presented the clinical features, laboratory study and electromyography.

A discussion about the entities who could make recurrent facial palsy is presented.

Referências

1. DEVRIESE, P. P. & PELZ, P. G.: Recurrent and alternating Bell's palsy. Ann. Otol. Rhinol. Laryngol. 78: 1091, 1969.
2. CAWTHORNE, T. & HAYNES, D. L.: Facial palsy. Brit. Med. J., Nov., p. 1197, 1956.
3. PARK, H. W. & WATKINS, A. L.: Facial paralysis Analysis of 500 cases. Arch. Phys. Med. 30: 749, 1949.
4. STONE, T. T.: Peripheral facial palsy. J.A.M.A. 143: 1154, 1950.
5. DANFORTH, H. B.: Familial Bell's palsy Ann. Otol. Rhinol. Laryngol. 73: 179, 1964.
6. CURRIE, S.: Familial oculomotor palsy with Bell's palsy. Brain 93: 193, 1970.
7. FORD, D. R.: Enfermedades del sistema nervioso en la infancia. Ninos y adolescencia. 5.ª Ed., Editorial "La Medica", Rosario, Argentina, 1966.
8. FORTES REGO, J. & REBOLLO, M. A.: Síndrome de Melkersson familiar Neurobiol. (Recife) 34:139, 1971.
9. GONZALES, J. L., PARRA C. PARRA, N. P. & AZAR, A.: Síndrome de Melkersson-Rosenthal. Medicina Cutánea (Editorial Científico Médica, Barcelona), 6: 21, 1972.
10. SHENNAWY, M. E. & ENANY, G. E.: Melkersson-Rosenthal syndrome: Review of the literature and report of a case. J. Laryngol. Otol. 88 :899, 1973.
11. WALSHI, T. E.: Bell's palsy: A much misused diagnoses. Laryngoscope 71: 761, 1961.
12. STEWART, B. W.: Recurrent facial palsy and tumor. Arch. Otolaryng. 83: 543, 1966.
13. CASTAIGNE, P. PERTUISET, B., CAMBIER, J. & BRUNET, P.: Anévrisme de l'artére auditive interne révele par une paralysie récidivant. Presse Med. 75: 2493, 1967.
14. HOUSE, W. F.: Transtemporal bone Microsurgical removal of acoustic neuromas. Arch. Otolaryng. 80: (Supl) December 1964.
15. HOUSE, W. F.: Acoustic neuroma. Arch. Otolaryng. 88: (Supl), December 1968.
16. SAFMAN, B. L.: Bilateral pathology in Bell's palsy. Arch. Otolaryng. 93: 55, 1971.
17. GOODGOLD, J. & EBERSTEIN, A.: Electrodiagnosis of Neuromuscular Diseases. The Williams & Wilkins Co., Baltimore, 1972.

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ENDEREÇO DOS AUTORES

Departamento de Clínica Médica. Disciplina de Neurologia. Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Paraná. Rua General Carneiro s/n. 80.000 Curitiba, Paraná, Brasil.

Trabalho realizado no Departamento de Clínica Médica (Neurologia), Universidade Federal do Paraná, Curitiba.
* Auxiliar de Ensino (Neurologia)
** Médico Voluntário (Neurologia)
*** Médico Voluntário (Otorrinoralingologia)