El objeto de esta comunicación no es con la finalidad de presentar nada nuevo en el tratamiento quirúrgico de las sinusites frontales crónicas, pero sí insistir sobre algunos conceptos básicos que desde hace muchos anos ya se están prácticando en nuestro País, y que fueron presentados y publicados en varias revistas nacionales y extranjeras. Sin embargo parecen ser ignorados por algunos especialistas de nuestro País y por no pocos foráneos.
Como primer principio fundamental que creemos de utilidad destacar pués servira de base a la técnica que propiciamos de acuerdo a estudios realizados por Sir Victor Negus y otros, es la carencia absoluta de papel fisiológico del seno frontal, como prueba de ello es que la agenesía del mesmo, que se presenta con tanta frequencia en el ser humano, no produce ninguna patología y su diagnostico se hace casi siempre por un hallazgo radiológico, hecho con qualquier otro motivo.
Sacamos ya así una primer conclusión de fundamental importancia, ya que el seno frontal no tiene ninguna función, el tratamiento ideal de las sinusites frontales crónicas, es la supresión de la cavidad sinusal, mediante su oclusión y obturación. Si analizamos, la cantidad de procedimientos que se han empleado desde hace 2 siglos a esta parte, veremos que las técnicas han sido muy numerosas. La explicación es sencilla, en la era preantibiotica las intervenciones que se realizaban sobre el seno frontal fracasaban, fracasos que consistian muchas veces en la agravación de la infección con la vida de los pacientes y además case siempre con resultados estéticos desastrosos. Ello ha sido el motivo de la multiplicación de las técnicas, pués cada autor intentaba modificar las de sus antecesores, con el objeto de lograr mejorar los resultados. Desgraciadamente casi todas ellas corrian la mesma suerte, pués carecian de los colaboradores tan valiosos que tenemos en la actualidad: los quimioterapicos y los antibioticos.
Una ligera visión panorámica, del cuadro que sigue a continuación nos permite apreciar dificultades, para lograr al curación de los procesos sinusales crónicos del frontal, como así tambien las diversas técnicas a que dieron origen, para llegar al procedimiento de la oclusión y eliminación permanente de la cavidad sinusal.
Podemos ver en el mismo cómo Runge en el año 1750, ya puede ser citado como el verdadero precursor de esta técnica, al intentar la supresión de la cavidad sinusal mediante, la cauterezación de la cavidad operatória con lapiz infernal para provocar fibrosis de la misma.
Otro hecho fundamental que queremos dejar bien establecido, es que la técnica esteoplástica en la cirugía del seno frontal con oclusión y relleno de la cavidad, es una técnica eminentemente argentina, lo que decimos continuamente en nuestro País, y lo enfatizamos en todas las oportunidad en que nos toca hablar sobre el tema en el extranjero.
Comienza esta técnica con el Dr. Benjamín Abalos, distinguido cirujano argentino de Rosario,, quien en el ano 1917 interviene una paciente afectada de sinusitis frontal, com técnica osteoplástica, con muy buen resultado.
A partir de la técnica del Dr. Abalos, difundida y perfeccionada por el Dr. Antonio Raúl Bergara también de la Argentina, empiezan a observarse algunos fracasos, por reinfección de la cavidad sinusal, ya que el mismo Dr. Bergara, propugnaba hasta el ano 1940, mantener la permeabilidad del conducto nasofrontal, mediante una sonda, que dejaba colocada en el seno frontal a traves de este conducto, que el seno frontal se reinfecaba. Em 1940, Tato y Bergaglio, logran eliminar la cavidad sinusal, mediante el relleno de la mismo con Brasa del mismo paciente obtenida de la pared abdominal. Utilizan el mismo material para la oclusión del conducto nasofrontal. Casi simultaneamente el Dr. Bergara, utiliza la mismo técnica, empleando el homoinjerto de grasa conservada, y en un trabajo con el Dr. Itoiz, demonstraron que ela da origen a la formación de hueso. Nosotros cremos que muchos de los fracasos, que se observaban con el relleno de grana, se debian a que la Brasa trata siempre de eliminasse por qualquier interstício y que no puede utilizar-se como elemento de contención. El Dr. David Tieffenberg, empleó autoinjerto de hueso, obtenido de la cresta ilíaca, para el relleno de la cavidad sinusal en una operación osteoplástica que él ha practicado en una enferma, con muy buen resultado. Nosotros empleamos ésta técnica de autoinjerto de hueso en dos pacientes, pero pudimos observar que el post-operatorio de la región ilíaca, era mucho más doloroso y prolongado, que la del seno frontal. Inspirados en los trabajos de Carlo País, quien presentó en el Congreso de la Sociedad Italiana de Cirugía, celebrado en Venecia en el ano 1952, "sobre el estado actual de los injertos ósseos, trabajo éste que luego fué ampliado y comentado por el Prof. Dr. F. Delitala de la Universidad de Bolonia, donde ellos establecian los excelentes resultados obtenidos en traumatología mediante los injertos de hueso conservado, resolvimos emplear dicho material a partir del año 1952. El material lo obtuvimos primero en el Banco de huesos del Hospital Tornú y actualmente en el Servicio de Ortopedia y Traumatología del Hospital Israelita a cargo dei Prof. Dr. Isidoro Blumenfeld. La ventaja de este metodo consiste en lo siguinte: Los resultados que se obtienen con el hueso fresco son muy buenos; pero con el hueso conservado se obiene resultados tan satisfactórios como con el hueso fresco, pero evitamos a nuestros pacientes una segunda intervención la que suele presentar un post-operatorlo más molesto y más prolongado que la mismo operación del seno frontal. Se evita además una secuela cicatricial, en la región ilíaca, que a vetes puede ser bastante acentuada. No es nuestra intención. describir nuevamente la técnica que ya está bastante publicada en nuestro País y en el extranjero, peto además de los 2 princípios basicos que fijamos al principio, creemos de fundamental importancia insistir sobre lo siguiente, para que así los resultados fueran mucho más satisfactorios.
1°) Respetar el paquete vasculonervioso y el periostio de la base del opérculo, para que tenga suficiente nutrición, y no se produzca su necrosis y luego su eliminación.
2.°) La cuidadosa extirpación total de la mucosa sinusal sindejar ningún resto, utilizando para ello la magnificación, con el microscopio.
3.°) Extirpar también la mucosa del infundíbulo y limpiar todas las celdas peri-infundibulares.
4.°) Ocluir la comunicación del infundíbulo con el meato medio mediante una laminilla de cortical de hueso, colocada a presión era la profundidad de la luz del mismo.
5.°) Relleno de la cavidad sinusal con tejido esponjoso ósseo, bien apisonado, teniendo especial cuidado de rellenar todos los recesos, con el objeto de no dejar espacios muertos, donde el seno pueda reinfectarse y dar lugar a formación quísticas.
6.°) AI reaplicar el opérculo, tener especial cuidado de no dejar ningun fragmento ósseo del material de relleno entre las superficies cruentas de las tablas ósseas.
7.°) Antes de suturar las partes blandas, suturar el periostio con Catgut cromado.
Hasta la fecha llevamos operados con ésta técnica 87 pacientes por distintas afecciones, con solamente 2 fracasos, fracasos estos que atribuimos: Uno de ellos por defecto de técnica, pués al no haber alcanzado el material de rellene, el cirujano lo completó con coagulo de sangre y el 2.° se trataba de una enferma de 82 anos; consideramos que a esta edad, no debe praticarse ésta intervención, pués el poder osteógenico era estas condiciones se encuentra anulado o disminuido.
Sin embargo a pesar de nuestro predicamento era este sentido y los huesos resultados obtenidos, reina una gran anarquia era el campo del tratamiento de las afecciones del seno frontal, no solamente era lo referente a si debe aplicasse el tratamiento médico o quirúrgico, sino también, una vez decidido el tratamiento quirúrgico, cual es la técnica que debe aplicasse y por supuesto la que de mejores resultados, no solamente desde el punto de vista clínico, sino también estético. Una de las causas a que deben atribuirse estos hechos es al povo interés que demonstran actualmente la inmensa mayoría de los otorrinolaringólogos por la rinosinusologia; basta para comprobarlo hojear cualquier revista médica de la especialidad, para ver, que por cada trabajo de nariz o senos se publicara por 10 menos 6 o 7 sobre cirugía o clínica otológica. Se explica así, que técnicas caídas completamente era desuso era la cirugía de las afecciones del seno frontal, se sigan empleando era la actualidad, por ignorar las técnicas nuevas, más sencillas era sua realización, y de resultados mucoo más satisfactórios. Creemos que era nuestro País, es devir era la Argentina, se ha avanzado notablemente, gracias a los trabajos de Abalos, Bergara, Tato y Bergaglio y a los nuestros era colaboración con el Dr. Silva. No se justifica que mucoos autores insistan aún actualmente sobre la importancia era mantener la permeabilidad del conducto naso-frontal, para lograr exitos quirúrgicos, cuando ya no deja, de ser secreto para la gente con experiencia era esta cirurgia, que el exito consiste precisamente era la perfecta obstrucción de la luz del conducto nasofrontal y la obturación de la cavidad. R. L. Goodale era los Estados Unidos al igual que Montgomerry presentaron esta técnica como propia pero despues del año 1960. Creemos de interés, dejar constancia que es a la Argentina quien corresponda la prioridad, era la utilización de esta técnica ya que se inicia era el año 1917 con el Dr. Abalos regiada y difundida por el Dr. Bergara era 1926, modificada por este autor y los Dres. Tato y Bergaglio em 1944, cora modificación introducida por nosotros era los anos 1951 y era 1952. Seguramente los trabajos americanos y europeos, se han inspirado era los trabajos argentinos, ya que estos cronológicamenre fueron realizados y publicados era fechas muy anteriores.
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*Leido, en la Soc. Arg. de Rinología, Sesion 3 de Mayo de 1974.
** Bolivar 1473 - Bs. Aires - Argentina.
