(Valencia - Venezuela)
IntroduccionAunque hasta hace poco se consideraba que en la gran mayoría de los casos, el edema del nervio facial en la parálisis periférica idiopática, se localizaba esencialmente en el segmento tímpano-mastoideo del mismo. Fisch¹ ha venido a cambiar este concepto, pues explorando quirúrgicamente 12 casos, encontró que en 11 había cambios patológicos en el segmento metal y/o laberíntico del VII° par. Sus hallazgos llaman a una revisión conceptual importante, pues plantean la necesidad de descomprimir, no solamente el segmento timpanomastoideo, sino además, la región laberíntica y meatal de este nervio, cuando en casos graves se decide operar.
En este artículo vamos a analizar los resultados de la exploración funcional sistemática de las ramas intrapetrosas del facial en 50 casos de parálisis facial idiopática. Asimismo, compararemos el resultado de la prueba de excitabilidad en relación al sitio de la lesión.
Material y MetodosEn todos los pacientes se exploraron las ramas intrapetrosas del facial:
Flujo lagrimal.
Para la valoración de la función del Nervio Petroso Superficial mayor se utilizó el Test de Schirmer¹ con una modificación que ya hemos publicado².
Reflejo Estapedio
Fue evidenciado mediante el método de la impedancia, utilizando un impedanciómetro ZO-70 (Madsen).
Cuerda del tímpano
Se evaluó mediante el método de electrogustometría de Krarup4; y con la gustometría química según la técnica de Celis-Blaubach5.
Función motora del facial.
La función motora del facial se exploró mediante el test de la excitabilidad.
En todos los enfermos se realizó además, estudio audiológico y radiología de los huesos temporales.
CasuísticaSe estudiaron 50 pacientes con Parálisis Facial "a Frigore" seleccionados luego de un cuidadoso diagnóstico de exclusión 33 fueros del sexo femenino y 17 del masculino, la edad osciló entre los 3 y los 80 anos con un promedio de 31,4. El mayor número de casos se observó entre la segunda y tercera década de la vida (52%).
La exploración funcional se hizo en los primeros quince días en 31 pacientes, en diez se llevo a cabo entre el décimosexto día y el final del tercer, mes; en fin, 9 casos eran secuelares.
ResultadosLos resultados se expresan en la tabla I. El sitio de la lesión se determinó de acuerdo al resultado de las distintas ramas intrapetrosas: suprapetrosa, alteración del flujo lagrimal, reflejo estapedio y del gusto. Supraestapedia: ausencia de reflejo estapedio y lesión gustativa. Supracordal: sólo alteración gustativa. Por último infracordal, coando todas las pruebas fueron normales.
TABLA 1
Parálisis facial idiopática: sitio de la lesión comparado con los resultados de la prueba de excitabilidad.
La mayoría de los casos estudiaros correspondieron a lesiones suprapetrosas (44%). En estos casos se observaron las lesiones más graves, ya que en 8 casos había una degeneración total del nervio. Las parálisis faciales con Test de Schirmer normal rara vez produjeron degeneración total, pues esta sólo se observó en el 7% de estos pacientes.
En 7 parálisis secuelares el mayor número correspondía a lesiones suprapetrosas, sin embargo la clasificación de estos casos no tiene valor definitivo, pues no sabemos si la función de las distintas ramas suprapetrosas de facial siguen la misma evolución de la lesión motora.
ComentariosConocemos pocos trabajos donde se reporte el. resultado sistemático de la exploración funcional del facial en un número apreciable de casos, Pulec7, en casos quirúrgicos, reporta haber encontrado edema confinado al segmento mastoideo en el 40% de los casos, en otro 40% el edema se extendía, además a la porción timpánica. En 5% el edema se iba desde el agujero estilomastoideo hasta el ganglio geniculado. El 15% de todos los pacientes con parálisis de Bell teníam compromiso del segmento laberíntico del nervio.
Nuestra estadística revela un mayor número de lesiones suprapetrosas.
En 8 de estos enfermos se practicó descompresión total del nervio y se comprobó la existencia de edema en la porción laberíntica y meatal del nervio en todos ellos.
Cuando está respetada la función lagrimal, el grado de lesión nerviosa es más o menos igual en todos los casos, salvo en pacientes con lesión infracordal en los cuales nunca hemos observado degeneración total.
La extensión del edema no significa necessariamente una lesión motora grave, ya que en 4 casos de lesi6n suprapetrosa, se observó sólo bloqueo fisiológico.
Es interesante destacar la incidencia relativamente alta de lesiones infracordales (18%). En estos casos es obvio que el examen del gusto y del flujo salival submaxilar son normales y no tiene por tanto valor en la evaluación del grado de la lesión. Es por tanto preferible hacer el pronóstico de una parálisis facial periférica, basandonos en el estudio eléctrico de la función motora, que siempre estará afectada y la cual es, en definitiva, la que vamos a tratar.
ResumenSe presentan los resultados del estudio sistemático topodiagnóstico de 50 casos de parálisis facial periférica idiopática. Se hacen comentarios acerca de los resultados y se enfatiza la necesidad de descompresión de todo el trayecto del nervio, pues es en los casos de lesión supraestapédica donde la lesión nerviosa es más severa y la indicación de descompresión se hace necesaria.
BIBLIOGRAFIA1. Fiscb, V. y Esslen, E.: Total intra temporal exposure of the Facial Nerve. Pathologic Findings in Bell's Palsy. Arch. Otolaryng. 95: 335-341, 1972.
2. Schirmer, O.: Studien zur Physiologie und Pathologie der Tränenabsonderung und Tränenabfuhr. Arch. Ophthalm. (D.) 56: 197, 1903.
3. Celis-Blaubach, A.; Higuera-Castillo, J. A. y Corradi; M.: Décompression Reirrigation du ganglion géniculé. Rev. Laryng. (Bordeaux) 95: 233-242, 1973.
4. Krarup, B.: Electrogustometry a method for clinical taste examinations. Acta Otolaryng. (Stock.), 49: 294-305, 1967.
5. Celis-Blaubach, A.: La Gustonmetrie Chimique et soa expression graphique: le gustograme. Rev. Laryng. 90: 542551, 1968.
6. Hilger, J. H.: Facial nerve stimilution. Trans. Amer. Acad. of Ophtal. and Oto-Laryng. 68: 74-76, 1964.
7. Pulec, J.: Idiophatic hemifacial spasm. Pathogenesis of Segraental edema, sucessfully treated by total facial nerf decompression. Presented to the American Otological Society, on April 24, 1972, in Palm Beach, Florida.
8. Blat, J. M.: Submaxillary Salivary flow. A test of chordas tympani nerve function as a basis for surgical intervention in Bell's palsy: A study of 61 patient Trans. Amer. Acad. Ophthalm. Otolaryng. 66: 723, 1962.
* Médico Adjunto al Servicio de O.R.L., del Hospital Central, Valencia, Venezula.
** Médico Residente del Hospital Central, Valencia, Venezuela.
Separatas: Dr. A. Celis-Blaubach - Apartado Postal 163, Valencia, Venezuela.
