1. Introdução

Em 1724, Valsalva descreveu, pela primeira vez, a anquilose da platina do estribo; Toyobee (1874) constatou que é a causa principal da surdez, devido a imobilização da cadeia de ossículos. Em 1881, Von Troeltch denominou-a de "sclerosis", modificado para "otosclerosé por Politzer em 1887, por ser uma anquilose de natureza óssea, do ouvido. Ostmann, propos a denominação "otospongiosis", e que foi aceita por Sisbenmann (1912). Esta (1922), Sourdille (1935), constituindo, atualmente, o termo empregado pela maioria dos autores de língua francesa. A maioria dos autores modernos reconhecem que a denominação proposta por Politxer é inadequada, mas, em nosso meio, principalmente pela influência dos autores de língua inglesa, o seu emprego é consagrado.

Segundo Subramanian (1950), a denominação de "otosclerose clínica" deve-se a Lempert (1938). O presente trabalho, é o estudo da "otosclerose clínica", visando alguns aspectos da evolução audiométrica de pacientes submetidos á estapedectomia.

Em 1951, Shambaugh Jr. & Carhart descreveram o "índice de Carhart", que segundo Miller & col. (1961) varia com o tipo de intervenção. A revisão dos trabalhos nos permite verificar que os valores são diferentes nas várias freqüências e segundo os autores. Baseado em 61 pacientes, portadores de otosclerose clínica, submetidos à estapedectomia, pretendemos verificar o comportamento dos níveis de audição por vias óssea e aérea, e estabelecer o valor do índice de Carhart para este tipo de cirurgia, em nosso meio.

2. Revisão bibliográfica

O exame audiométrieo atualmente empregado, foi realizado em 1922 por Fletcher & Wegel. Somente em 1936 Jones PT Knudsen introduziram a mesma unidade de medida para as vias aérea e óssea.

Em 1948, Juers estudando os resultados do exame audimétrico de pacientes com otosclerose, verificou que os níveis de audição por via óssea estavam alterados, e que a fenestração determinava sensível melhora desses limiares, principalmente nas freqüências agudas. Woods (1948), constatou melhora de 11.4 dB nos limiares de audição óssea, nas freqüências sociais, quando.eram submetidos à fenestração, em comparação com 1.1 dB nos ouvidos não operados.

Em 1950, Carhart afirma que o limiar ósseo em pacientes com otosclerose clínica está mais afetado na freqüência 2048 cps, admitindo que não existe lesão coclear, pois a fenestração determina sensível melhora, concordando com os resultados obtidos por Juers (1948). Woods (1950) admite que a otosclerose raramente provoca hipoacusia de condução pura, pois a audição por via óssea, dificilmente está "normal", principalmente nas freqüências agudas. Davis & Walsh (1950), entretanto admitem que a hipoacusia neural da otosclerose, não sofre variações com a cirurgia.

Em 1951, Shambaugh Jr. & Carhart determinaram as seguintes cifras: 5 dB em 512 cps, 10 dB em 1024, 15 dB em 2048 e 5 dB e, 4096 cps.; denominaram de "índice de Carhart" justificando-o pela diferença de fase da onda sonora. O assunto foi posteriormente estudado por outros autores como McConnel & Carhart (1952), Yantis & Magielski (1958) em pacientes submetidos à fenestração e mobilização do estribo, Rosen & col. (1959), Fournier (1960), Miller & col. (1961-62), Yantis & Johnson (1962) em pacientes submetidos à mobilização e estapedectomia, Odess & Roach (1962) em estapedectomia, Cole (1966) estapedectomia, Shambaugh Jr. & Adamson (1964) estapedectomia.

Entre nós Correa (a-b) afirma que a estapedectomia permite melhorar os níveis de audição por via óssea, embora o mecanismo ainda não tenha sido descrito. Em 1963, Shambaugh Jr. pública os resultados da evolução de 17 anos de pacientes com otosclerose, submetidos à cirurgia somente de um lado. Verificou que a audição por via óssea piora gradativamente, mesmo nos ouvidos não submetidos à intervenção. Em 1970, Marquet considera dois grupos de fatores que podem determinar lesão coclear em pacientes submetidos à cirurgia otológica:

1. lesão labiríntica por alterações de natureza tardio-vascular;

2. lesão labiríntica pela ação direta sobre o estribo.

Lindquist & Hallquist constataram que pacientes submetidos à estapedectomia apresentavam queda auditiva ao nível de 4000 cps em 4% quando empregavam pericondrio para proteger a janela do vestíbulo e 25% nos casos de gelatina reabsorvível (gel-foam). Davis & Fowler (1971) demonstraram que a fenestração ou a mobilização do estribo determina melhora da condução óssea, quando a cirurgia é bem sucedida. Martin & Chalard (1972) baseado em 4000 intervenções, afirmam que existe perda auditiva por via óssea nas freqüências agudas.

3. Material e método

A nossa casuística consta de 61 pacientes portadores de otosclerose clínica e que foram submetidos à estapedectomia, somente de um lado, todos com confirmação cirúrgica.

Os pacientes, que, embora apresentassem quadro clínico, audiométrico e achado cirúrgico de otosclerose, mas com evolução audiométrica desfavorável quanto ao fechamento do diferencial ósseo/aéreo, foram excluidos.

Os exames audiométricos foram realizados sistematicamente nos dois ouvidos, antes e após a intervenção. O tempo médio, entre o primeiro exame e o controle foi de 319 dias. Esse tempo, entre o ato cirúrgico e o controle foi de 211 dias. Em todos os pacientes foi realizada a estapedectomia reconstituindo-se o sistema ossicular com fio de aço e gelatina reabsorvível (gel-foam).

Foram calculadas a média aritmética e o desvio padrão dos exames audiométricos iniciais (1) e dos controles (C) dos lados operado e não operado, para as vias óssea e aérea. Foram determinados os níveis de significancia pelo método da "comparação entre as médias de duas populações não correlatas" em que os desvios padrão das populações são desconhecidas, porém iguais. A tabela "t" de Student, para 120 (61 ++ 61- 2 ) graus de liberdade fornece os seguintes valores:

p = 0.50 0.25 0.10 0.05 0.025 0.010 0.005
t = 6.67 1.15 1.65 1.97 2.269 2.617 2.859

4. Resultados

Foram calculadas as medidas aritméticas e os desvios padrões dos limiares de audição, por vias óssea e aérea. Os resultados globais estão na Tabela 1. As demais tabelas são analíticas, retiradas desta última. Os gráficos ilustram os dados constantes das tabelas.

Tabela 1

Da média aritmética e desvio padrão (dp) dos limiares inferiores de audição, por vias óssea e aérea, de 61 pacientes portadores de otosclerose clínica, antes e após a cirurgia.





Gráfico 1.1

Da média aritmética dos limiares inferiores de audição, por vias óssea e aérea, dos ouvidos não operados, com o controle realizado após 319 ± 254 dias.





Gráfico 1.2

Da média aritmética dos limiares inferiores de audição, por vias óssea e aérea, dos ouvidos antes de serem submetidos à estapedeaomia, e após controle realizado com 211 ± 196 dias.





Tabela 2

Da média aritmética dos limiares inferiores de audição, por vias óssea e aérea, dos dois ouvidos, antes dos pacientes serem submetidos à estapedectomia.




Gráfico 2

Da média aritmética dos limiares inferiores de audição, por vias óssea e aérea, dos dois ouvidos, antes dos pacientes serem submetidos á cirurgia.





Tabela 3

Da média aritmética dos limiares inferiores de audição, por vias óssea e aérea. Controles: do lado não operado, realizado em média em 319 ± 254 dias, e do lado operado, em média com 211 ± 196 dias após a intervenção.




Gráfico 3

Da média aritmética dos limiares inferiores de audição, por vias óssea e aérea. Controle dos dois ouvidos após a estapedectomia de um dos lados.




Tabela 4

Da média aritmética dos limiares inferiores de audição, por via óssea, dos dois ouvidos, antes da cirurgia e dos controles, para o lado não operado, após 319 ± 254 dias, e para o lado submetido à estapedectomia após 211 ± 196 dias.



Gráfico 4.1

Da média aritmética dos limiares inferiores de audição, por via óssea, do lado não operado, antes e após a intervenção do lado contra-lateral.




Gráfico 4.2.

Da média aritmética dos limiares inferiores de audição, por via óssea, dos ouvidos submetidos à estapedectomia, antes e após a intervenção.




Tabela 5

Das variações entre a média dos exames inicial e controle, nas vias óssea e aérea, nas diferentes freqüências, dos lados operados e não operados e os respectivos valores de t.




A distribuição t de Student, para N = 120 graus de liberdade (61+61- 2), fornece para 0.5 % de probabilidade o valor de t = 2,85, e para 1 % temos t = 2.61., e finalmente para t = 1.98 temos 5 % de probabilidade.

Tabela 6

Do diferencial entre as médias da audição por vias óssea e aérea, e as variações entre os exames inicial e controle, dos lados não operados e operados.





5. Discussão

Baseado no aparelho de Fletcher & Wegel para medir a audição, Joanes & Knudsen lançaram um audiômetro utilizando as mesmas unidades de medida para as vias óssea e aérea. Em 1964, Davis & Krans relatam o padrão audiométrico aprovado e recomendado pela Internacional Organization of Standardization - I.S.O., que foi aceito em nosso meio. O presente trabalho está baseado neste padrão.

Os aspectos audiométricos da otosclerose clínica foram estudados por alguns autores, mas, segundo Moncur & Goodhill, após o advento da microcirurgia do estribo, ficou em plano secundário, pois a maioria dos autores se preocupavam com o fechamento pos operatório do diferencial ósseo/aéreo. Em 1950, Carhart, baseado nos estudos de Juers, afirma que a otosclerose comporta-se como processo patológico dos ouvidos médio e interno, sem comprometimento coclear, pois a fenestração permite melhorar os níveis de audição por via óssea. Corroboram com esta opinião os trabalhos de Woods. Em 1951 Shambaugh Ar & Carhart denominam de "índice de Carhart', embora Davis & Walsh não tenha encontrado variação significativa com a cirurgia. Mais tarde, outros autores demonstram variações significativas, enquanto Rose & col. e Yantis & Johnson concordaram com Davis & Walsh. Vejamos as cifras encontradas por diferentes autores que estudaram o "'índice de Carhart. (ver tab. 7)

Constamos que os valores são variáveis segundo os autores e nas diferentes freqüências estudadas. Devemos lembrar, entretanto, que as técnicas cirúrgicas empregadas também foram diferentes. Entre os autores que estudaram o "índice" em pacientes submetidos à estapedectomia, verificamos que Yantis & Johnson observou efeito benéfico da intervenção sobre o limiar ósseo, mas diminui gradativamente a partir de 512 cps. Odess & Rochh verificou variações significativas ao nível de 5% em 1000 cps e 1% em 2000 cps. Nas demais freqüências não foram significativas. Shambaugh Jr. & Adamson criticam os resultados obtidos por Rosen & col. pelo fato destes autores não terem conseguido resultados cirúrgicos favoráveis. Afirmam que a melhora da audição óssea somente ocorre nos pacientes em que o diferencial ósseo/aéreo no pós-operatório é menor do que 10 dB. A tab. 6 mostra que a média dos nossos pacientes apresenta o diferencial ósseo/aéreo acima de 10 dB após a cirurgia, exceto na freqüência 4096 cps. Cole afirma que a variação do limiar ósseo independe do estádio clínico de otosclerose.

A análise dos nossos resultados permite constar e os gráficos demonstram que os níveis de audição por via óssea sofrem variações com a estapedectomia. Entretanto, a análise estatistica indica que estas variações não são significativas ao nível de 5 em todas as freqüências estudadas, embora com pequenas diferenças obtidas por Odess & Rocha, Yantis & Johnson, e Cole.

O valor na freqüência 4096 cps., embora estatisticamente não significativo, permite alguns comentários. Yantis & Johnson, afirmam que, às vezes, o limiar por vi óssea, apresenta melhora, se não houver lesão ou trauma das estruturas cocleares. Lind quist & Hallquist encontrou perdas nas freqüências agudas em maior porcentagem quando empregou a gelatina reabsorvível (gel-foam) para proteger a janela vestibular Ainda Marquet admite a lesão direto sobre o estribo como um dos fatores de lesa do órgão coclear. É possível que o nosso material tenha sofrido os dois fatores d agressão: trauma direto e emprego de gel-foam, e daí a piora ao nível da freqüência 4096 cps.

As variações dos níveis de audição por via aérea e a diminuição do diferencial ósseo/aéreo, tem sido estudado por muitos autores. Citamos McCONNEL & CARHART, FOURNIER, CORRER, MARTIN & CHALARD, SOOY & col. entre outros. As tabelas 5 e 6 indicam que os níveis de audição para o lado não operado as variações foram estatisticamente insignificantes, demonstrando assim o grau de confiança dos audiomêtros. Do lado operado, entretanto, verificamos que as variações foram insignificantes ao nível de 5% nas freqüências 4096 e 5792 cps., sendo significantes para as demais, indicando que a cirurgia ofereceu vantagens somente para as baixas freqüências.

6. Conclusões

O estudo de 61 pacientes, portadores de otosclerose clínica, submetidos à estape dectomia, nos permitem sugerir as seguintes conclusões:

6.1 - os limiares de audição por via óssea sofreram variações, principalmente nas freqüências agudas, mas não são estatisticamente significativas ao nível de 5 % de probabilidade.

Tab. - 7

Indice de Carhart determinado por diferentes autores




Os números representam limiares médios de audição em decibeis

6.2 - os valores do "índice de Carhart" para estapedectomia foram:

256 512 1024 2048 4096 Hz
+ 3.3 - 2.3 - 5.1 - 8.0 + 5.5 dB

6.3 - os limiares de audição por via aérea, sofreram variações estatisticamente significativas ao nível de 5 % nas freqüências 256, 512, 1024 e 2048 Hz e ao nível de 1% nas freqüências 4096 e 5792 Hz.

Summary

The author after a bibliographic revision of the bone conduction in patients with clinical otosclerosis following stapes surgery, presents a study of 61 cases. The diagnosis of otosclerose was firmed on the basis of anamnesis, audiometric dates, findigs at operation and evolution. All patients was operated only one ear, and the other was take for the control of the sensitivity os the audiometers. The median time of surgery and the audiametric control was 211 days. Comparing the resultd of the median values of audiometry before and after stapedectomy, the author condusion is that the tone conduction do not have a statiscally significant variation at 5% level. The air conduction has a statistically significant variation.

Resume

L'auteur, après la revision bibliographique des etudes sur la courbe osseuse des malades aves otospongiose clinique operés, a fait l'analise de 61 malades. Le diagnostic d'otospongiose e ete confirme dans l'acte chirurgicale et l'evolution. Toutes les malades ont ete operés d'une cote seulement, l'autre a permit de faire le control d'eficaciaé de rappareil. Le temp moyenne après Ia stapedectomie et le control audiomettique etait 211 jours. La comparaison des chiffres moyennes de l'audiometrie avant et après la chirurgie a donnée les conclusions suivants: les variations du seuil osseuse n'est pas significatif au niveau de 5 % &analise statistique. Par contre le seuil aetieane etait significatif.

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Dr. Zenshi Heshiki
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* Resumo da tese de concurso de Docência-Livre da Disciplina de Otorrinolaringologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (1974).
** Docente-Livre da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Médico-assistente do Hospital das Clínicas da EM.U.S.P., Médico otorrinolaringologista da Faculdade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo.