IntroduçãoA avaliação do sistema vestibular evoluiu, nos últimos anos, para a utilização rotineira da eletronistagmografia, que permite um estudo mais objetivo e preciso dos pacientes com distúrbios vestibulares. Em adultos, é prática corrente o uso dos testes vestibulares eletronistagmográficos, em particular, na prova calórica.
Em crianças com suspeita de distúrbios vestibulares, a avaliação tem sido freqüentemente inconclusiva, pois na maioria das vezes as análises são baseadas nos dados subjetivos. Porém, as crianças não têm capacidade de comunicação verbal para descrever, de forma eficiente, as suas sensações. Assim, devido a expressiva ocorrência de distúrbios vestibulares em crianças, a eletronistagmografia permitiria uma avaliação objetiva e importante na pesquisa de doenças labirínticas na infância.
Eviatar e Eviatar (1978) apresentaram um resumo da avaliação neurovestibular em crianças, utilizando testes que variam de acordo com a idade e nível de maturação do sistema nervoso central como: reações posturais, reações de equilíbrio e eletronistagmografia com prova pendular decrescente e prova calórica.
Esses mesmos autores relataram a importância da avaliação da função vestibular em crianças surdas, uma vez que o labirinto e a cóclea têm uma relação anatômica muito próxima e podem ser afetados pela mesma doença ou fator de desenvolvimento. É importante a avaliação vestibular em crianças que apresentam atraso na aquisição de controle postural.
Maudonnet, O.Q. (1985) realizou exame vestibular em 50 crianças, analisando resultados das provas pendular decrescente e calórica. Concluiu que as crianças apresentavam respostas de grandes amplitudes e pequenas freqüências na prova pendular. Na prova calórica houve grande variação na resposta, concluindo que o predomínio labiríntico é extremamente confiável.
Caovila, H.H. (1987) realizou avaliação vestibular, através da vectoeletronistagmografia, em 84 crianças normais e concluiu não haver diferenças significativas entre os sexos e as diferentes idades avaliadas; estabeleceu, neste grupo de crianças, valores quantitativos de normalidade para os diferentes testes realizados.
O nosso objetivo, neste estudo, é descrever o exame vestibular em crianças e padronizar os critérios de normalidade nas provas realizadas na eletronistagmografia.
Material e MétodosForam avaliadas 30 crianças sem queixas vestíbulo-cocleares ou neurológicas, sendo 8 do sexo feminino e 22 do sexo masculino, com idades variando de 4 a 10 anos.
Os testes vestibulares realizados são os padronizados em nosso Serviço com o uso do eletronistagmógrafo Berger, para a gravação dos movimentos oculares conjugados horizontais. São realizados: nistagmo espontâneo, nistagmo semi-espontâneo, provas posicionais, provas cervicais, nistagmo optocinético, rastreio ocular e provas calóricas.
Inicialmente, foi feita a calibração biológica dos movimentos oculares horizontais; com a criança em decúbito dorsal horizontal e com a cabeça ventrofletida a 30°, o examinado fixa, alternadamente, 2 pontos a uma determinada distância e o desvio angular dos olhos de 10° correspondeu a 10 milímetros na altura da inscrição no papel de registro.
Os nistagmos espontâneos e semiespontâneos foram pesquisados com a criança em decúbito dorsal horizontal, com o olhar para frente e com o desvio do olhar a 30°, para a direita e, a seguir, para a esquerda; no início com os olhos abertos e, em seguida, com os olhos fechados, mantendo-se o olhar na direção original.
Nas provas posicionais, a criança em decúbito dorsal horizontal foi colocada em decúbito lateral direito e, a seguir, em decúbito lateral esquerdo, com os olhos abertos.
Na pesquisa do nistagmo de torção cervical, a criança foi mantida em decúbito dorsal horizontal, com a cabeça fixa e com a rotação do corpo inicialmente para a direita e, a seguir, para a esquerda, mantendo-se sempre com os olhos abertos.
O nistagino optocinético foi pesquisado através do estímulo visual com estimulador optocinético. A velocidade do tambor no sentido horário e anta-horário foi de 60° por segundo. Foi calculada a velocidade angular da componente lenta (V.A.C.L.) do nistagnio optocinético em cada sentido. Posteriormente, foi calculada a preponderância direcional, utilizando a seguinte fórmula:
P.D. = H - AH / H + AH x 100%
em que: P.D.: é a preponderância direcional
H.: é a V.A.C.L. do nistagmo no sentido horário
A.H,: é a V.A.C.L. do nistagmo no sentido anta-horário.
O rastreio ocular foi pesquisado através da movimentação mecânica de um pêndulo na horizontal, à frente da criança, a aproximadamente 1,0 metro de distância e o examinado acompanhou com os olhos os movimentos do pêndulo.
A prova calórica foi realizada baseada no método descrito por Fitzgerald e Hallpike em 1942. A criança foi colocada em posição supina, com a cabeça ventrofletida a 30° para posicionar os canais semicirculares laterais em posição vertical, em relação ao plano horizontal. No cálculo da V.A.C.L. em cada irrigação da prova calórica foi escolhido o batimento nistágmico de melhor morfologia, com maior velocidade angular, o que corresponde a maior deflexão da cúpula. A freqüência dos nistagmos foi determinada contando-se o número de batimentos nistágmicos em 25 segundos de gravação, com os olhos fechados. Escolheu-se a unidade de tempo de 25 segundos, pois, nas provas, as gravações com olhos fechados variavam de 25 a 35 segundos no papel de registro. Cronometrou-se, também, o tempo de duração do nistagmo, o qual foi pesquisado sem equipamento.
A preponderância direcional e Labiríntica foram calculadas segundo a fórmula de Jonkees (1964), tanto para V.A.C.L., como para as freqüências. Para o tempo de duração, elas foram calculadas aplicando as seguintes fórmulas, utilizadas por Koenisberger et al e Corvera:
P.L. = (1 + 3) - (2 + 4)
P.D. = (1 + 4) - (2 + 3)
onde: P.L.: é o predomínio labirfntico
P.D.: é a preponderância direcional
1: é a duração do nistagmo na irrigação do ouvido direito a 30°C
2: é a duração do nistagmo na irrigação do ouvido esquerdo a 30° C
3: é a duração do nistagmo na irrigação do ouvido direito a 44°C 4: é a duração do nistagmo na irrigação do ouvido esquerdo a 44°C
ResultadosOs resultados extraídos da avaliação eletronistagmográfica das crianças foram os seguintes:
A ocorrência do nistagrno espontâneo (N.E.) com os olhos fechados foi observada em 2 crianças: uma menina de 7 anos de idade e um menino de 8 anos, e as V.A.C.L. foram 10°1s e 15°1s, respectivamente, em ambos. Muitas crianças apresentaram traçados irregulares na pesquisa do N.E., principalmente com os olhos fechados, porém sem características de nistagmo.
O nistagmo semi-espontâneo (N.S.E.) foi observado na menina que apresentou N.E. somente com os olhos fechados, com o olhar excêntrico para a direita, batendo na mesma direção do N.E., e a V.A.C.L. foi de 13°/s. Na outra criança com N.E. não foi observado N.S.E.
Nenhuma das crianças avaliadas apresentou nistagmo de posição ou de torção cervical.
Todas as crianças mostraram, no rastreio ocular, traçado tipo I, exceto a criança que apresentou N.E. e N.S.E., que mostrou traçado tipo III.
Na prova optocinética foi observado que os traçados no sentido horário e anta-horário, quando comparados, mostraram-se simétricos em todas as crianças avaliadas. As tabelas I, II e III mostram os diferentes parâmetros estudados na prova optocinética.
Nas tabelas IV, V e VI estão representados os parâmetros referentes a V.A.C.L. nas provas calóricas. Nas tabelas VII, VIII e IX estão representados os parâmetros referentes à freqüência nistágmcoa nas provas calóricas. Nas tabelas X, XI e XII estão representados os parâmetros referentes ao tempo de duração do nistagmo nas provas calóricas.
Discussão e ComentáriosInicialmente, comentaremos as dificuldades na realização dos testes eletronistagmográficos em crianças. Sabemos que, para a obtenção de respostas adequadas nos testes, necessita-se da colaboração do examinado. As crianças pequenas, pela longa duração do exame, pela tarefa repetitiva e pela posição em que devem permanecer, com certa imobilidade, ficam freqüentemente impacientes e não permitem o prosseguimento do exame.
Algumas crianças ficaram amedrontadas com a aparelhagem e com o ambiente. Por esses motivos escolhemos crianças maiores que 4 anos de idade, como indica Eviatar e Eviatar (1978), para a realização de provas calóricas, pois nessa idade as crianças são mais colaboradoras. No nosso estudo, testando crianças com mais de 4 anos, em 4 crianças não foi possível a realização completa das provas calóricas, muita embora isto também ocorra, com alguma freqüência, em indivíduos adultos. Duas crianças apresentaram tonturas com sensação de queda e vômitos, na prova 44°C; assim, foram realizadas as provas a 30°C. Uma criança não permitiu a introdução da sonda de irrigação nos ouvidos e a outra criança não colaborou com o exame, abrindo os olhos durante a gravação. Todas estas 4 crianças foram excluídas do trabalho.
Comentaremos a seguir cada prova eletronistagmográfica e a comparação, quando possível, com trabalhos de outros autores.
Nistagmo espontâneo - Habitualmente observa-se a ausência deste nistagmo em indivíduos normais; a importância da presença do nistagmo espontâneo com os olhos abertos consiste na possível localização anatômica da lesão. No nosso estudo, 2 crianças (6,6%) apresentaram nistagmo espontâneo com os olhos fechados; este fato pode ser considerado normal, pois com os olhos fechados não existe imagem ativa sobre a retina, o que dificulta a um indivíduo normal manter uma linha visual estável (Uemura, T. y col., 1979). Falsetti e col. (1981) verificaram que 16,6% dos indivíduos normais apresentavam nistagmo espontâneo com os olhos fechados. A medida da V.A.C.L. do nistagmo espontâneo encontrado nessas 2 crianças foi de 10°/s e 15°/s. Falsetti e cot. (1981) encontraram uma variação de 2,8 a 28,8°/s em seus casos normais. Caovilla, H.H. (1987) encontrou nistagmo espontâneo com os olhos fechados em 20,2% das crianças normais avaliadas.
Nistagmo semi-espontâneo - geralmente está ausente em todas as posições do olhar, porém a sua ocorrência em indivíduos normais, com os olhos fechados, teria a mesma explicação do nistagmo espontâneo. No nosso estudo, uma criança (3,3%) apresentou nistagmo semi espontâneo com V.A.C.L. de 13°/s somente com os olhos fechados, acompanhado de nistagmo espontâneo, com o batimento de nistagmo no mesmo sentido. Braga e col. (1980) registrou que 5% de seus casos normais apresentavam nistagmo semi-espontâneo com os olhos fechados, sempre acompanhado de nistagmo espontâneo e no mesmo sentido deste. A presença de nistagmo semi-espontâneo com os olhos abertos é patológica e traduz perda de controle do cerebelo no mecanismo de maturação excêntrica do olhar (Toupet, M., 1980).
Nistagmo de posição - pode ocorrer em alguns indivíduos normais de forma débil e inconsciente, de acordo com Nylen, C.O. (1931). Com esta exceção o nistagmo de posição é considerado patológico, quando presente. Nossa amostra demonstra que nenhuma criança apresentou nistagmo de posição.
Nistagmo de torção cervical - sua presença está relacionada, na grande maioria das vezes, com moléstia cervical, porém não é considerada patognomônica. Nas crianças em estudo, não foi constatado nistagrno de tourão cervical.
Nistagmo optocinético - ele avalia mais a parte ocular do que vestibular. O padrão de normalidade deste teste é a simetria dos traçados, comparando o traçado do sentido horário com o do sentido anti-horário. É importante a caracterização da preponderância direcional anormal, nas afecções vestibulares centrais e oculares. As crianças avaliadas apresentaram traçados simétricos.
Rastreio ocular - uma criança da nossa amostra apresentou traçado tipo III no rastreio ocular. Esta mesma criança apresentou nistagmo espontâneo e semi-espontâneo; portanto, este traçado possivelmente seja a interferência destes nistagmos. Todas as outras crianças apresentaram traçado tipo I. Toupet, M. (1980) relatou que o rastreio ocular em crianças está maduro a partir de um ano de idade e que o traçado nesta idade já é regular. Caovilla, H.H. (1987), no seu estudo com crianças normais, mostrou predomínio do rastreio Tipo 1 e pequena freqüência do Tipo II.
Provas calóricas - As provas calóricas realizadas em 30 crianças, mostraram uma variação da V.A.C.L., dependendo do estímulo (quente ou frio) do ouvido estimulado e do indivíduo. Esta variação não mostrou nenhuma relação com a idade das crianças. Os valores extremos analisados no estudo são considerados valores críticos para a caracterização de hiperreflexia absoluta. Para a preponderância direcional e predomínio labiríntico, os limites críticos de normalidade foram considerados os valores limites de confiança (95%). Maudonnet, O.Q. (1986), no seu estudo em 50 crianças, também encontrou grande variação dos valores da V.A.C.L. nas provas calóricas. O maior valor do predomínio labiríntico encontrado por ele foi 16% e da preponderância direcional foi 25%. Este autor considerou o predomínio labiríntico extremamente confiável e a preponderância direcional razoavelmente confiável. Eviatar e Eviatar (1977) considerou o predomínio labiríntico significativo quando a diferença das respostas à direita e à esquerda foi maior que 14% e a preponderância direcional quando o nistagnmo evocado por irrigação bitérmica tem , intensidade maior do que 18% em uma direção do que na outra. Caovilla, H.H. (1987), na avaliação de 84 crianças normais, encontrou como limite superior de normalidade para o predomínio labiríntico o valor de 8,4% e para a preponderância direcional, o valor de 33,8%.
Os valores das freqüências nistágmicas também foram variáveis e sem relação com a idade da criança. Os valores baixos da freqüência encontrados em 2 crianças, em uma das irrigações, devem-se provavelmente à inibição cortical, por tensão nervosa e pela ineficácia da atividade mental das crianças. Os valores do predomínio labiríntico e preponderância direcional da freqüência também foram variáveis. Segundo Arslan, M. (1955), a freqüência nistágmica é um dado importante para analisar a intensidade da resposta labiríntica, sempre que não a consideremos isoladamente.
O tempo de duração da resposta nistágmica é considerado um dos parâmetros mais úteis da intensidade da resposta vestibular. No nosso estudo, as crianças apresentaram valores da duração do nistagmo relativamente uniformes. Da mesma forma, a preponderância direcional e predomínio labiríntico da duração do nistagmo mostraram pouca variação. Esses valores encontrados são semelhantes aos valores encontrados por Koengsberger e col. (1970) na avaliação de 14 crianças. Eviatar e Eviatar (1977) utilizou a duração do nistagmo para definir a intensidade das respostas em crianças, irrigando os ouvidos com água gelada a 5°C, durante 10 segundos. Este autor fez a seguinte classificação: quando o tempo de duração foi de 180 a 250s, foi considerada; resposta boa duração de 90 a 180s, resposta moderada; e duração de menos que 70s, resposta pobre.
O exame vestibular através d eletronistagmografia em crianças apesar de ser mais trabalhoso, é perfeitamente realizável e deve ser considerado na avaliação de criança com distúrbios vestibulares.
Diante do que pudemos observar na avaliação eletronistagmográfica em 30 crianças, concluímos que nenhum parâmetro pode ser avaliada isoladamente, pois existem variações de normalidade em cada parâmetro.
Os dados encontrados na avaliação das trinta crianças foram:
1. Nistagmo espontâneo e semi-espontâneo
São fenômenos oculares que ocorrem esporadicamente, somente com os olhos fechados.
2. Nistagmo posicional e de torção cervical.
Habitualmente estão ausentes em crianças normais.
3. Nistagmo optocinéfico.
Os traçados foram simétricos, comparando os traçados do sentido horário e anti-horário.
3.1 - Os valores da V.A.C.L. devem estar entre 4,0 e 16,0°/s.
3.2 - Os valores da preponderância direcional devém ser menores que 33,0%.
4. Rastreio ocular.
O traçado tipo I foi predominante; portanto, este deve ser considerado o traçado normal.
5. Provas calóricas.
Os parâmetros para avaliar a intensidade das respostas vestibulares são: V.A.C.L., freqüência nistágmica e o tempo de duração dos nistagmos.
5.1 - Para a V.A.C.L., na prova a 30°C, os valores devem estar entre 6,0 e 57,0°/s e, na prova a 44°C, entre 4,0 e 64,0°/s. O predomínio labiríntico da V.A.C.L. deve ser menor que 21,8% e a preponderância direcional deve ser menor que 37,1 %.
5.2 - Para freqüência, na prova a 30°C, os valores devem estar entre 16 e 57 nistagmos/25s e, a 44°C, entre 12,0 e 57,0 nistagmos/25s. O predomínio labiríntica da freqüência deve ser menor que 17,3% e a preponderância direcional menor que 14,8%.
5.3 - Para o tempo de duração do nistagmo, na prova a 30°C, os valores devem estar entre 90 e 145s e, a 44°C, entre 90 e 135s. O predomínio labiríntico deve ser menor que 28,9% e a preponderância direcional menor que 19,6%.
No nosso estudo, nenhum dos parâmetros analisados teve variações relacionadas com a idade.
AbstractVestibulometric tests were performed in 30 healthy children ranging from 4 to 10 years old.
The different vestibulometric tem were standardized and applied to all children. The following was observed: spontaneous nystagmus and gaze nystagmus occurred only in 2 children; positional or cervical nystagmus were not observed; optoktnetic test was performed in clockwise and anticlockwise rotation, no asymmetry was observed; sinusoidal tracking tests was mainly Tape I. Binaural caloric test was performed by Fitzgerald and Hallpike's method. The standard values for angular speed of the slow component of the nystagmus, for frequency and for duration of nystagmus were defined.
No variations were observed when comparing children of difference ages. No important difficulties occurred in the realization of the vestibulometric tem in children. We believe these tem can be done in children older than 4 years old and that they can be an important diagnostic toll.
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* Médicos residentes do Serviço de Otorrinolaringologia do Hospital do Servidor Público Estadual de são Paulo.
** Médico do Serviço de Otorrinolaringologia do Hospital do Servidor Público Estadual de São Paulo.
Trabalho realizado no Setor de Otoneurologia do Serviço de Otorrinolaringologia do Hospital do Servidor Público Estadual, Serviço do Prof Moysés Cutia.
