IntroduçãoCom o avanço da cirurgia otológica para o ouvido interno, cada vez mais se torna necessário o conhecimento anatômico das variações da mastóide, com o intuito de podermos abordar, com eficácia e com melhor técnica, as estruturas do osso temporal. Uma das grandes dificuldades do cirurgião otológico é, sem dúvida, a variação anatômica dos ossos temporais de indivíduo para indivíduo.
Um dos grandes problemas técnicos é a proximidade do seio sigmóide ao conduto-auditivo externo e sua projeção nas células mastóides, dificultando a visualização do nervo facial e do bloco labiríntico e o acesso ao conduto-auditivo interno impondo dificuldades, por vezes, incapacitantes do ponto de vista técnico-cirúrgico.
Com o intuito de colaborar para o estudo desta dificuldade, para a sua previsão e resolução, os autores estudam 52 ossos temporais para estabelecer a ocorrência estatística de mastóides com esta dificuldade, bem como analisar a possibilidade de se prever, através de planigrafia do osso temporal, esta ocorrência e de propor uma técnica de solução para este problema.
Materiais e métodosForam dissecados 52 ossos temporais humanos, sendo 20 esquerdos e 32 direitos.
Durante a dissecção, foi esqueletizado todo o seio sigmóide e posteriormente foi exposta toda a sua superfície.
Em seguida, dissecou-se o canal de falópio, expondo-se o nervo facial em toda sua extensão, com cuidado para se visualizar a emergência do nervo-corda do tímpano e o 22 joelho do nervo facial entre trechos timpânico e mastóide. Uma vez estas estruturas expostas, por intermédio de um compasso para desenho, mediu-se do ponto de maior projeção do seio sigmóide até o nervo-corda do tímpano (medida I) (Figura 1) e até o 22 joelho do nervo facial (medida II) (Figura 2).
Cinco desses ossos temporais foram previamente radiografados por intermédio de planigrafia multidirecional, posição perfil e a projeção do seio sigmóide foi medida em sua distância até o canal de falópio n 113 médio do trecho mastóide e n segundo joelho do nervo facial, n corte planigráfico onde esta distância foi maior (Figura 3).
ResultadosMedida I (S. Sigmóide até emergência do nervo-corda do tímpano)
Média geral - 1,28 cm
Média de mastóide esquerda - 1,29 cm
Média de mastóide direita -1,28 cm
Desvio máximo - 1,83 cm
Desvio mínimo - 0,69 cm
Medida II (S. Sigmóide até 2°- joelho do nervo facial)
Média geral - 1,47 em
Média de mastóide esquerda - 1,39 cm
Média de mastóide direita - 1,50 cm
Desvio máximo - 2,16 cm
Desvio mínimo- 1,02 cm
DiscussãoO acesso mastóide a estruturas do osso temporal e adjacências é conhecido desde o século passado.
Novas técnicas cirúrgicas foram desenvolvidas através dos anos para correção de patologias do ouvido médio e interno. Com o advento da cirurgia do ouvido interno ou otoneurocirurgia, a refinação da técnica cirúrgica e do material utilizado aumentou sobremaneira.
Fig. 1 - Medida do ponto de maior projeção do seio sigmóide até a emergência do nervo-corda do tímpano, em osso temporal de cadáver.
Fig. 2 - Medida do ponto de maior projeção do seio sigmóide até o segundo joelho do nervo facial, em osso temporal de cadáver.
Fig. 3 - Medidas I e II feitas em planigrafia do osso temporal de cadáver.
Fig. 4 - Medidas dos pontos estudados com o compasso em régua milimetrada.
Atualmente utiliza-se esta via para um grande número de procedimentos otoneurológicos:
1) abordagens ao saco endolinfático;
2) abordagem ao nervo facial;
3) abordagem ao conduto-auditivo interno;
4) abordagem à fossa posterior;
5) abordagem à fossa jugular;
6) abordagem ao bloco labiríntico;
7) abordagem à cóclea (implantes cocleares).
Além disso, em muitas cirurgias para procedimentos em ouvido médio e mastóide, se faz necessário um grande campo cirúrgico.
Pelos resultados encontrados se observa nitidamente:
1) variação significante das medidas I e II nos ossos temporais, comprovando a grande variedade anatômica encontrada nos ossos temporais;
medida I - média 1,28 cm com variação de 0,69 cm a 1,83 cm (mais do que o dobro)
medida II - média 1,47 cm com variação de 2,16 cm a 1,02 cm (mais do que o dobro)
2) não foi encontrada variação significante entre as mastóides esquerda e direita;
3) a possibilidade de se prever radiologicamente a dificuldade a ser encontrada, pois esta variação anatômica pode ser medida na planigrafia posição perfil, a qual apresenta diferença insignificante das encontradas nos respectivos ossos dissecados;
4) não houve diferença estatisticamente significante entre as medidas anatómica e planigráfica na posição perfil. Portanto, a previsão do achado cirúrgico pode ser feita na planigrafia posição perfil.
Não foi possível a medição por intermédio de RX simples de osso temporal.
Fig. 5 -Afastamento do seio sigmóide, após sua exposição, com pequeno afastador, mostrando o espaço conseguido.
O que foi observado, nas dissecçôes anatômicas, é que se a medida anatômica for menor que 0,90 cm na medida I e 1,20 cm na medida II, aproximadamente, a dificuldade para um acesso translabiríntico, para uma timpanotomia posterior ou para uma abordagem ao nervo facial, é muito grande, necessitando de motor com caneta angulada e de uma maior experiência do cirurgião, pois por vezes a cirurgia fica inviabilizada tecnicamente. Estatisticamente, 13% das mastóides estudadas apresentaram esta dificuldade técnica para as abordagens mencionadas, pela protusão do seio sigmóide, nas medidas acima.
ConclusãoPara a prevenção desta ocorrência, deve ser feita, sempre no préoperatório, a medida descrita acima em Materiais e métodos na planigrafiá e nestes casos prevenir-se tecnicamente, e em alguns deles até reavaliar indicação da via. Naqueles em que seja a única via possível, preparar-se para esqueletizar e expor todo o seio lateral para afastá-lo através de espátula pelo auxiliar da cirurgia ou por um afastador ortostático, usado em neurocirurgia, mantendo o seio afastado e expor o campo. (Foto 4).
AbstractsThe authors studied the anatomical measurement of the sigmoid sinus in relation with the facial nerve in its second knee and corda timpani nerve emergence, with the purpos of surgical approach prevention o mastoid and internal ear. They elaborate a anatomical/ radiografic relation from measurement of 52 dissected human temporal borres. From this prevision the surgeon can predict the possibility of tecnical pro blens during surgery. They als suggest a tecnical to keep of the sigmoid sinus to get more surgical space.
Bibliografia1. ANSON, B.J.; DONALDSON, J.A.: Surg cal anatomy of the temporal bone and ear Second edition. W.B. Saunders Compan. Philadelphia, USA, 1973.
Endereço dos autores - Hospital das Clínica da USP. Rua Prof. Enéas de Carvalho Aguiar 255, 6° andar, sala 6.021, São Paulo, SP, Brasil 05403
* Trabalho realizado na clínica otorrinolaringológica do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Com suporte do Centro de Estudos e Desenvolvimento Avançado em otorrinolaringologia (CEDAO)
** Médico-assistente da Clínica Otorrinolaringológica do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo
*** Residente de segundo ano da Clínica Otorrinolaringológica do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo
*** Professor-adjunto da Clínica Otorrinolaringológica do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.
