Definição

lnfeccção progressiva e invasiva, que se inicia no canal auditivo externo, usualmente em idosos diabéticos ou diabéticos descompensados, e pode se disseminar pelo osso temporal, base do crânio etc. Não é raro encontrá-la em crianças pequenas com extrema deficiência imunológica.

Foi Chandler, J.R.(1, 2) quem primeiro chamou a atenção para esta patologia e esquematizou os procedimentos terapêuticos.

Importância

Parisier, C.S. e Lucente, Frank C.S. chamam a atenção para os seguintes pontos da mais alta importância:

Dificuldade diagnóstica: "Sei inicio é lento e insidioso, surge co mo uma otite externa comum. O pa ciente procura tratar-se por si mesmo, usando gotas otológicas. Agrava-se com ó surgimento de dores ter deveis, levando-o então ao especialista."

Tratamento insuficiente: "Por automedicação ou por falta de diagnóstico correto e precoce."

Apresentação tardia: "Muitos PA cientes procuram o especialista já o fase de paralisia facial, pois e muitos casos estava sendo tratado d forma inadequada."

Evolução incerta: "Dependente das condições imunológicas e clínicas do paciente, a evolução pode mais ou menos rápida."

Potencialmente letal: "Nos casos de diabéticos idosos descompensados e com diagnóstico tardio, o índice de mortalidade ultrapassa 50%."

Pontos anatômicos relevantes e peculiaridades dos diabéticos

a) Há um menor aporte sangüíneo local conseqüente à idade, doença associada (arteriolopatias) ou outras condições locais;
b) Alterações na cartilagem e pericôndrio do canal auditivo;
c) Pobre migração leucocitária;
d) Fagocitose defeituosa;
e) Redução da atividade linfocítica e da estimulação da fitoaglutinina (imunodepressão);
f) Micropoliangiopatia (especialmente em diabéticos).

Estágios evolutivos e quadro clínico

Na fase inicial a infecção está limitada ao canal auditivo externo. Posteriormente há o envolvimento do ouvido médio (muito limitado, apenas em casos muito avançados) e mastóide (ínicia-se com paralisia facial).

Extensão à base do crânio ou intracraniana;

Osteomielite (do osso temporal); Envolvimento da parótida; Envolvimento da nasofaringe; Paralisia de outros nervos cranianos.

A evolução pode obedecer a seguinte seqüência:

a) para a parótida (a mais freqüente);
b) para a mastóide (com paralisia facial);
c) invasão de base de crânio com osteomielite é o caso mais grave e que pode levar à morte.

Sintomas iniciais:

Ouvido: coceira, purgação, dor intensa, surdez;

Osso temporal: paralisia facial, edema retro-auricular,

Nervos cranianos: (facial: 50% das vezes por comprometimento no forame estilomastóide - glossofaríngeo-vago, 40% - hipoglosso 20%, outros);

Diagnóstico diferencial

- Otite externa difusa severa;
- Otite externa granulosa;
- Tumores malignos do ouvido externo;
- Otite externa membranosa;
- Polipo do ouvido externo;
- Dor referida no ouvido externo;
- Outros processos inflamatórios (tuberculose, blastomicose) etc.

Técnicas de avaliação

- Anamnese e exame físico (especial atenção à existência de diabetes ou outras doenças que podem provocar imunodepressão; pessoas idosas têm menor vascularização local);

- Cultura (secreção cremosa, algumas vezes esverdeada ou azulada; insistir na cultura em casos negativos);

- Testes laboratoriais auxiliares: glicemia, hemograma, creatinina, uréia etc.;

- Biópsia: procurar uma zona em que o tecido de granulação esteja próximo à pele com aspecto normal;

- Exame radiológico:

a) radiografias simples do osso temporal;
b) politomogramas;
c) C.T. (avalia envolvimento da base do crânio);
d) isótopos; technetium: diagnostica uma osteomielite precoce do osso temporal; o technectium tem ação residual e pode ser positivo até seis meses após ou mesmo um ano.
e) Gallium (determina a efetividade da droga). Este é o melhor controle de cura. Deve ser feito no início do tratamento e em seguida para os controles de cura, sendo o primeiro após pelo menos 30 dias.

Espectro da terapêutica

a) cuidados locais (em fases iniciais são muito benéficos), curativos, limpeza e higiene local.
b) tratamento endócrino (para controlar a glicemia e função renal).
c) antibióticos:

c.1.) Sinergismo entre penicilinas e aminoglicosideos - cuidado com a ototoxidade, especialmente na presença de insuficiência renal (Meyers, B.R. et all.- 4 -). Empregamos a associaçdo carbenicilina com um aminoglicosídeo.

O tratamento mínimo é de quatro semanas. Quando os exames revelam invasão de base de crânio, a medicação deve se estender por períodos maiores, tendo como controle o Gallium.

Sendo a carbenicilina nefrotóxica, a função renal e outras funções orgânicas devem ser controladas durante o tratamento. Controle laboratorial em dias alternados no início e semanalmente em seguida de: creatinina, uréia, glícemia, ac. úrico etc.

c.2.) Cefalosporinas - não temos experiência com este antibiótico neste quadro, parece não ser tão efetivo.

c.3.) Novos antibióticos: a Tycarcilin é uma nova droga em uso nos EEUU, parece ser mais efetiva que a carbenicilina e em goses bem menores.

d) Cirurgia:

Tem por objetivo a remoção de seqüestros ósseos e cartilaginosos.

Drenagem de abscessos: é muito importante quando existe abscesso da base do crânio. A cirurgia entanto, deve ser vista co muita cautela, pois poderá servi como disseminadora da doença a própria anestesia oferecer algum risco. Nestes pacientes sabemos das dificuldades com a cicatrização.

A paralisia facial pode demora até seis meses para sua recuperação.

e) Oxigenação hiperbárica (Mader J.T.; Love, J.T.- 4 -): tem sido empregada, mas seus resultados de pendem de avaliações futuras.

Resumo

Tratamento prévio;

Achados radiográficos;

CT "scans";

Isótopos radioativos (technectium e gallium).

Terapia:

a) debridamento local (gentamicina local, limpeza diária, pop wick);

b) antibióticos sistêmicos (carbenicilina, gentamicina, tycarcillyn etc)

c) oxigenoterapia hiperbárica.

Evolução:

cura;

recurrência ou persistência;

morte.

Esquema:

Parisier, C.S. e Lucente, Frank E.(3) recomendam o seguinte esquema de atendimento:

Queixa: diabetes + otalgia + tecido de granulação.

Biópsia:

a) se positiva para neoplasia (tratamento específico);

b) se tecido de granulação: fazer cultura:

b. l) germes banais (tratamento local e repetir a cultura).

b.2) Pseudomonas - tratamento local: debridamento, gentamicina, pop-wick (investigar diabetes).

b.3) persiste dor e granulação: terapia EV e eventualmente cirurgia (remoção de seqüestros).

b.4) controle diabetes.

b.5) scan: se negativo - observar. Se positivo: tratar 6 semanas, no mínimo, com controle de Gallium (controle após seis semanas).





Apresentação de casos clínicos

Apresentamos no presente trabalho 7 casos de otite externa maligna, todos provenientes de nossa clínica privada.

Não estão incluídos, portanto, os vários casos de nosso Serviço de Otorrinolaringologia da Santa Casa de S. Paulo.

Paciente número 1

Diagnóstico principal: otite externa maligna

Diagn. sec: diabetes

Registro: 03960

Data: 8 de junho de 1979

Nome: J. V.

Idade: 61

Sexo: M

Cor: B

H.P.M.A: Com dor e sup. O.D. há uma semana.

Exame: Edema com granulação.

Biópsia revelou tecido de granulação.

Cultura Positiva para Pseudomonas.

Tratamento: garamicina I.M. diprospan I.M. e curativos locais

Resultado: ótimo

Comentário: Embora o quadro fosse característico, era um paciente "jovem", que apresentou excelente recuperação à medicação mais branda.

Paciente número 2

Diagnóstico principal: otite externa maligna

Diag. sec.: diabetes

Registro: 05959

Data: 2 de dezembro de 1980

Nome: J.A.P.

Idade: 74

Sexo: M

Cor: B

H.P.M.A.: Há 8 meses com dor e supuração no ouvido. Tomou penicilina e garamicina sem melhora. Exame: Edema pavilhão auricular com fístula na concha e supuração abundante.

Tratamento: O paciente não aceitou o tratamento preconizado, recusando-se a internar.

Resultado: Sem seguimento Comentário: não aceitou tratamento proposto.

Paciente número 3

Diagnóstico principal: otite externa maligna

Diag. sec.: diabetes

Registro: 06222

Data: 9 de março de 1981.

Nome: N.L.

Idade: 72

Sexo: M

Cor: B

H.P.MA.: Há 3 meses com dor e inflamação no ouvido esquerdo, não dorme há semanas. Já operou o ouvido e tomou muito antibiótico.

Exame: Grande edema e granulação no conduto. Dor intensa, Captação com, technetium revelou amplo foco na região comprometida. Ficou dúvida sobre invasão de base de crânio. Cultura demonstrou a presença de Pseudomonas, diabetes descompensada. Paciente rebelde ao controle do diabetes.

Tratamento: internado, medicado com carbenicilina EV e novamim durante 6 semanas.

Resultado: ótimo.

Comentário: Paciente apresentou no início alguma reação alérgica à carbenicilina. Controlada com corticóide.

Paciente número 4

Diagnóstico principal: otite externa maligna

Diagn. sec.: diabetes

Registro: 11210

Data: 6 de fevereiro de 1986.

Nome: A.B.

Idade: 79

Sexo: M

Cor: B

H.P.MA.: Dói ouvido dir. há 3 semanas, tratando sem resultado

Exame: edema do conduto auditivo externo intensamente doloroso. Tecido de granulação, diabetes descompensada.

Tratamento: internado e tratado 30 dias

Resultado: ótimo, curado após 4 semanas de tratamento:

Comentário: o technetium revelava pequeno envolvimento do osso tem número 5.

Diagnóstico principal: otite externa maligna

Diagn. sec.: diabetes Registro: 07360

Data: 12 de abril de 1986.

Nome: D.C.

Idade: 85

Sexo: M

Cor: B





H.P.MA.: Há 2 meses dor intensa e sec. no ouvido. Tratado com vários especialistas e sem melhora.

Exame: Edema e intensa granulação no conduto auditivo esquerdo.

Tratamento: internado e garamicina I.M. e carbenicilina EV. Pseudomonas presentes na cultura, apesar de tratamentos anteriores, moderada captação do technetium.

Resultado: bom

Comentário: tratou 3 semanas e solicitou alta, passando a completar a medicação em casa. Embora com a alta hospitalar e a dose dos antibióticos tivesse sido reduzida obteve um bom resultado.

Paciente número 6

Diagnóstico principal: otite externa maligna

Diagn. sec.: diabetes - anemia

Registro: 11622

Data: 6 de maio de 1986.

Nome: H.S.

Idade: 91

Sexo: M

Cor: B

H.P.M.A.: Há 6 meses dor intensa no ouvido esquerdo, usou vários medicamentos sem melhora, não dorme há semanas.

Exame: grande edema e granulação no conduto auditivo. Pseudomonas presentes.

Tratamento: esquema padrão, internado e tratado por 4 semanas Resultado: ótimo

Comentário: havia grande comprometimento ósseo com ampla retenção de substância radioativa-technetium (Figura 1), sem invasão de base de crânio, Galium ficou negativo na oitava semana.





Paciente número 7

Diagnóstico principal: Otite externa maligna

Diagn.sec.: diabetes

Registro: 12997

Data: 28 de maio de 1987.

Nome: L.R.

Idade: 74

Sexo: M

Cor: B

H.P.M.A.: Dor intensa há quatro semanas no ouvido direito e paralisia facial direita periférica há 4 dias. Exame: edema conduto auditivo e paralisia facial dir.

Tratamento: internado e submetido ao esquema terapêutico por quatro semanas.

Resultado: ótimo.

Comentário: recuperação total da paralisia facial na quinta semana. A captação do technetium foi fundamental no diagnóstico (Figura 2), pois o comprometimento do ouvido externo era discreto com paralisia facial precoce.

Nota:

O conceito de ÓTIMO, refere-se ao paciente que após a alta hospitalar não teve necessidade de mais nenhum cuidado com relação a sua otite, embora acompanhado por longo período.

O conceito BOM, refere-se aos pacientes que após a alta hospitalar ainda necessitaram de algum cuidado ambulatorial até a alta definitiva.

Comentários

Apresentamos 7 casos de pacientes com diagnóstico clínico de Otite Externa Maligna, em que foram observados os cuidados referidos na presente publicação.

Apenas um dos pacientes tinha idade inferior a 70 anos. Interessante notar que apenas no paciente mais jovem (61 anos), foi suficiente uma terapia ambulatorial mais branda. Todos os pacientes eram do sexo masculino.

Em todos os pacientes a terapia predominante foi clínica, tendo a intervenção cirúrgica sido feito como auxiliar apenas para a limpeza da região comprometida.

Em todos os casos a cultura, mesmo que feita de modo repetido, acabou por revelar a presença do Pseudomonas aeniginosa. As biópsias (feita nos casos em que havia tecido de granulação) revelaram em todos os casos tecido inflamatório crônico.

Um paciente, que não foi incluído nesta casuística, apresentava um quadro muito sugestivo de Otite Externa Maligna, não conseguimos cultivar o Pseudomonas nas culturas e a biópsia revelou ser um Carcinoma Espinocelular.

Salientamos a necessidade do SCAN radiológico com technectium, pois só com este exame é que poderemos determinar a extensão do comprometimento ósseo. A complementação com o gallium para comprovar a eficácia terapêutica é recomendada nos casos mais graves e nos quais o technetium sugira invasão de base de crânio.

Na realidade, a Otite Externa Maligna não é uma otite externa verdadeira, ela é quase sempre uma osteite que compromete o osso temporal, o nervo facial, podendo invadir a base do crânio. Nenhum de nossos pacientes tinha invasão de base de crânio.

Eram todos pacientes de clínica privada, portanto, de alto índice sócio econômico e que apesar de evolução crônica e insidiosa, já haviam procurado tratamento.

A cultura sendo inicialmente negativa, deve ser repetida antes de se iniciar o tratamento específico, até o encontro do Pseudomonas.

Summary

The authors give a detailed account of malignant otitis externa, discussing its possible etiology, diagnostic procederes, differencial diagnosis and therapeutics.

They give special attention to the tests which are indispensable for a curate diagnosis and prognosis, insisting on a biopsy of the lesion and on a culture so as to find Pseudomonas aeruginosa, a causative agent.

Radiological examinations using Technetium and Gallium are highlighted as to their importance regarding the diagnoses of the lesion and its prognosis, as well the lenght of the treatment.

They present 7 cases, all elderly and diabetic (only one was under 70 and all of them were over 60 years of age) and suggest a treatment based on the association of carbenicillin with aminoglycoside antibiotic, for a period ranging from 4 to 6 weeks, for the more serious cases. In none of the cases presented, was surgery considered to be a indispensable procedure, but rather, only an aid for clinical treatment.

As to progress of the patients, they enfasize the importance of radiological control usionf Gallium and the need to hopitalize the more sereous cases, of early diagnoses and treatrnent, as well as of the control of diabetes, in order to obtain a favorable result. The clinical control of the patient, specially of his renal function, should be carried out concurrently to the control of diabetes.

Of the 7 patients treat, only one did not have a complete follow-up; the others showed an excellent evolution with the treatments prescribed.

Referências Bibliográficas

1. CHANDLER, J.R.: Malignant External Otitis. Laryngoscope, 78:1257-1293, 1968.
2. CHANDLER, J.R.: Malignant External Otitis. Further considerations. Ann Otol khinol. Laryngol. , 96:417-429,1977.
3. PARISIER, C.S. e LUCENTE, FRANK E. - Management of Malignant External Otitis, Instruction course of the A.A. Oto-rhino-laryngology e H.N.C. , Las Vegas 1984 USA.
4. MEYERS,B.R. et all.: Malignant External Otitis, comparison of Monotherapy vs Combination Therapy. Laryngoscope, 113: 974-978,1987.
5. MADER, J.T.; LOVE, J.T.: Malignant External Otitis: Cure with adjunctive hyperbaric oxygen therapy. Arch Otolaryngol. Head e Neck Surg. 108:38-40,1982

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Endereço dos Autores:
Faria Lima 1541- 5-E
01451- S.Paulo -SP

* Trabalho da clínica de Otorrinolaringologia da Irmandade da Santa Casa de S.Paulo e Faculdade de Ciências Médicas da Sta. Casa de S. Paulo.
** Professor Titular de Otorrinolaringologia e Diretor do Departamento de Otorrinolaringologia, Oftalmologia e Cirurgia e Traumatologia Buco Maxilo Facial da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de S. Paulo
*** Assistente Voluntária do Departamento.
**** Segundo Assistente do Departamento.
***** Primeiro Assistente do Departamento.