A necessidade do diagnóstico diferencial entre as disacusias neurossensoriais e mistas é importante em virtude das possibilidades cirúrgicas destas últimas. Mesmo entre as disacusias de condução em que a membrana do tímpano se apresenta íntegra, impõe-se um diagnóstico diferencial. O estudo das características da impedância do ouvido médio, isto é, da oposição que ele oferece à transmissão das ondas sonoras que incidem na membrana do tímpano, veio auxiliar a resolver este problema. Harperll define a impedância acústica de um objeto ou sistema condutor de som, como sendo a resistência que ele oferece à energia da onda sonora. Para o mesmo autor a impedância acústica do ouvido médio pode ser definida como a resistência que seu aparelho de condução de som oferece à energia sonora que penetra no conduto auditivo externo. Pelo estudo da fração sonora não aproveitada pelo ouvido médio, podemos saber com certa precisão das características de transmissão do sistema tímpano-ossicular. Bicknell e a1.4 acreditam que a impedância do ouvido médio seja determinada por dois fatores fundamentais: a resistência e a reactância. Resistência é a parte da impedância que, por definição, independe da freqüência sonora. Num ouvido normal ela é produto da fricção da cadeia ossicular. Reactância segundo Olivier31 é a parte da impedância tributária da freqüência sonora. Em eletricidade ela é representada pela indução e capacitância, sendo que em mecânica, como em acústica, é representada pela massá e pela rigidez do sistema considerado. No ouvido, a maior contribuição do fator massa é o. peso combinado dó martelo e da bigorna, enquanto a rigidez é devida, aos ligamentos e outras estruturas de suporte. A impedância acústica resultante destas duas propriedades varia, portanto, com a freqüéncia da onda sonora incidente. De acordo com Môller29 o mecanismo de condução do som para baixas freqüências tende a ser controlado principalmente pela rigidez, enquanto para altas, pela massa. Existe uma zona de freqüências em que os fatores massa e rigidez se anulam mutuamente e esta zona se denomina de zona de ressonância. Para o nosso ouvido médio ela se situa em torno de 3.500 Hz.

Olivier31 acredita que dos tres fatores: resistência, massa e rigidez, é o último que se reveste de maior importância. Na patologia do ouvido médio, é a rigidez que se modifica de maneira mais significativa na maioria dos casos. Assim sendo, a medida da impedância oferece maiores informações clínicas quando considerada nas freqüências mais graves. Neste caso, a impedância obtida será a expressão da rigidez do sistema tímpano-ossicular. O inverso da rigidez é definido como complacência ou elasticidade. Podemos assim, clinicamente estudar a impedância em termos de complacência.

Métodos de Medição

1 - Ponte mecânica de METZ

Segundo Metz26, sua ponte é uma analogia à ponte de WHEATSTONE, conhecida em eletricidade, e mede a impedância acústica por comparação. Ela consiste de um cilindro principal cujas extremidades são fechadas pelas duas impedâncias a serem comparadas. No cilindro principal, é colocada, num ângulo reto, uma membrana telefônica, emitindo som para ambos os lados. Um gerador de corrente alternada fornece energia à membrana telefônica. Quando a impedância for igual nas duas extremidades, o som emitido pela membrana telefônica será refletido, com a mesma intensidade, porém em fase diferente, o que lhe causará a anulação. Se a impedância do ouvido for diferente, então o som continuará a ser ouvido. Neste caso bastará ao examinador variar a resistência de comparação (localizada na extremidade oposta à do ouvido) até que o som seja agora novamente inaudível. Deste ajuste com a resistência de comparação será possível determinar-se a impedância do ouvido.

2 - Ponte eletro-mecânica de ZWISLOCKI

A ponte de Zwislocki37,38, é originalmente a de METZ, muito aperfeiçoada e extremamente reduzida em seu tamanho. Algumas diferenças fundamentais foram introduzidas. A membrana telefônica é ligada a um audiômetro, de modo a permitir a medida da impedância em qualquer das freqüências da fonte sonora. A resistência de comparação foi muito aperfeiçoada e simplificada de modo a dar uma leitura direta evitando-se cálculos trabalhosos.

Embora constituindo-se de peça de extrema precisão mecânica a ponte de ZWISLOCKI, continua a apresentar alguns inconvenientes muito sérios. O paciente deve estar totalmente imobilizado e qualquer movimento da cabeça pode alterar o ,volume do conduto auditivo externo, no qual está acoplada uma das extremidades da ponte, fazendo com que as medições tenham seu valor anulado. Isto, principalmente em crianças, é um problema sério, pois justamente nesses pequenos pacientes, a medida da impedância se reveste de importância e significação especial dadas as características de objetividade do método.

3 - Ponte eletro-acústica de TERKILDSEN-NIELSEN

Esta ponte foi descrita por Terkildsen e al. em 196034. Seus autores afirmam que ela é uma representação eletrônica da ponte empregada por METZ. Seu princípio é baseado no fato de o volume de uma cavidade de paredes rígidas (teoricamente no caso, o conduto auditivo externo) poder ser medido acusticamente através da aplicação de um tom puro, a uma freqüência fixa (no caso 220 Hz), cujo nível de pressão sonora pode ser determinado. Assim, se o volume de uma cavidade é grande, a intensidade do som deverá ser relativamente grande para se obter dentro daquela cavidade um determinado nível de pressão sonora. Ao contrário se a cavidade é pequena, a intensidade do tom puro, necessária para obter o mesmo nível de pressão sonora, será bem menor. Esta é a noção de volume equivalente, e é a medida básica empregada no modelo descrito pelos autores.

Uso Clínico

De acordo com Lilly23, as técnicas de impedância acústica são usadas clinicamente para medir a oposição oferecida pela face externa da membrana do tímpano, no plano do conduto auditivo externo à transmissão integral da vibração sonora. Essas medidas podem ser classificadas como dinâmicas ou estáticas. Estática é a medida da complacência da membrana timpânica e dinâmicas são: a timpanometria e a medida do reflexo do músculo do estribo.

1 - Timpanometria

Timpanometria segundo Lidén e al.22 é o método utilizado para a avaliação da mobilidade da membrana do tímpano e das condições funcionais do ouvido médio. Ela é realizada medindo-se a capacidade que tem a membrana de refletir um som introduzido no conduto auditivo externo, em resposta a graduais modificações da pressão no mesmo conduto.

Jerger14 estudando mais de 400 pacientes determinou três tipos fundamentais de curvas timpanométricas, conforme a patologia encontrada no ouvido médio:

a - A curva A é caracterizada por um pico máximo ao redor de 0 (zero) mm de água, de pressão, e foi encontrada em indivíduos normais ou em portadores de otosclerose (figura n.º 1).

b - Na curva de tipo B, não existe aquele pico de máxima complacência e a curva se mostra inalterável mesmo que as variações de pressão no conduto auditivo externo sejam grandes. Estas foram encontradas em pacientes portadores de otite média serosa (figura n.º 2).

c - O terceiro tipo foi denominado de C e seu ponto mais alto, isto é, de máxima complacência estava deslocado para pressões muito negativas, em torno de -100mm de água. Foi encontrada em pacientes portadores de mau funcionamento tubário (figura n.º 3).






O mesmo Jerger e a1.15 após a realização de mais de mil timpanometrias, em pacientes com vários tipos de alterações do ouvido médio e com membrana timpânica normal, descrevem duas outras curvas classificadasdentro do tipo A. - Uma delas, a denominada de As (curva de rigidez) se mostra achatada, porém seu perfil é semelhante ao da curva A, que passou a ser denominada de An. Este tipo foi achado em pacientes com otosclerose, timpanosclerose ou com membranas timpânicas espessas (figura 4).





- A outra, que foi denominada de curva Ad, revela uma complacência extremamente grande. Esta curva não possui o ponto de máxima complacência pois, seus dois ramos ultrapassam o ponto zero do gráfico. Foi encontrada em pacientes com interrupção da cadeia ossicular ou com membranas timpânicas muito flácidas (figura n.º 5).





2 - Complacência estática

Ainda segundo Jerger e al.15 a expressão complacência estática é usada em contraste com as da medida de complacência dinâmica exemplificadas pela timpanometria e pesquisa do reflexo estapediano. Usando a ponte eletro-acústica a complacência estática é medida no ponto de máxima complacência do timpanograma. No caso de um ouvido normal, este ponto deverá ser encontrado próximo da pressão zero mm de água, podendo ser ligeiramente negativa. São os seguintes os valores da complacência estática, obtidos por alguns autores para ouvidos médios normais:





3 - Reflexo muscular acústico do ouvido médio

Para Burke e al.7 a presença do reflexo muscular acústico do ouvido médio (reflexo estapediano) é um elemento essencial para se considerar um ouvido médio como normal. Para Swannie83, a ausência do reflexo estapediano pode significar uma das seguintes eventualidades: paralisia do nervo do músculo do estribo (n. facial), disacusia de condução, severa disacusia neurosensorial, ou más condições de registro (aparelho defeituoso). Segundo Klockhoff17 o valor diagnóstico do reflexo estapediano prende-se ao fato de que, quando registrado pelo método da impedância, é um indicador muito importante da função normal do ouvido médio. Lilly23 por outro lado, afirma que as características de contração daquele músculo, podem ser modificadas por alterações do ouvido médio, doenças cocleares ou lesões do nervo facial.

Diagnóstico otológico

Diagnóstico diferencial entre disacusias de condução

Para Zwislocki87 e Alberti e al.1 a otosclerose clínica e a interrupção da cadeia ossicular podem ser facilmente distinguidas pela medida da impedância do ouvido médio. Para Feldman9 a relação entre os achados da impedância em indivíduos normais e com otosclerose, é oposta à que é encontrada na interrupção da cadeia. De acordo com Klockhoff17 a combinação de teste negativo para o reflexo estapediano com um positivo para o músculo tensor do tímpano (obtido por meios não acústicos) é índice objetivo de fixação do estribo. Farrant8 estudando pacientes portadores de profundas disacusias, tanto em adultos como em crianças, pôde diagnosticar em alguns casos, um componente condutivo, fazendo com que alguns pacientes se beneficiassem com uma intervenção cirúrgica, facilitando a adaptação de uma prótese auditiva. Brooks5, usando o impedanciômetro de MADSEN modelo ZO-70, em suas investigações na Clínica Audiológica de Manchester, verificou que ele pode ser usado para diagnosticar com alto grau de certeza, se uma criança sofre ou não de otite média crônica serosa, com líquido ou não no ouvido médio. Lopes Filho24 entre nós encontrou valores da complacência estática bastante diferentes para pacientes com otosclerose, interrupção da cadeia ossicular, ouvidos normais e portadores de otite média crônica serosa. Rock32 demonstrou que, em pacientes portadores de otite média crônica serosa, o reflexo do músculo do estribo está abolido, mesmo que não haja outra patologia no conjunto tímpano-ossicular.

Avaliação quantitativa da função tubária

Parece ter sido Thomsen35 o primeiro a estudar a função tubária pelo método da impedância. Holmquist12 modificando o método original de THOMSEN, fez algumas observações muito interessantes a respeito. Ele acredita que o uso do impedanciômetro na avaliação da função tubária, no pré-operatório de timpanoplastias é fundamental. Verificou em seus estudos que aqueles pacientes que revelaram má ou nenhuma função tubária, eram justamente os que obtiveram os piores resultados cirúrgicos. Rock32 afirma que já ao se fazer a timpanometria, se obtém indiretamente indicações sobre a função da trompa de Eustáquio, pois quando a pressão for igual ou próxima de zero é significativo de função tubária normal.

Trompa de Eustáquio muito aberta

Moore e al.30 verificaram que a sintomatologia da trompa muito aberta é mais incômoda aos pacientes do que a trompa obstruída. Estes pacientes se mostram excessivamente nervosos e a princípio podem parecer portadores de psiconeuroses. Os sintomas mais importantes são: a autofonia e a percepção sonora de sua respiração. Metz28 acredita que a raridade desta afecção se deve às dificuldades diagnósticas. Aplicando o método da impedância, pôde em sete casas, fazer, diagnóstico diferencial com facilidade. Os movimentos respiratórios dos pacientes portadores desta afecção provocam alterações da impedância do ouvido médio que são síncronas com os movimentos respiratórios.

Pesquisa do "recrutamento objetivo"

Metz27 verificou em 1952 que pacientes portadores de disacusia neurosensorial que apresentavam o fenômeno do "recrutamento", pesquisado pelo método de FOWLER, revelavam os mesmos limiares do reflexo do músculo do estribo que pacientes com audição normal. Para ele esta conformidade de achados, justificava o reconhecimento de uma mesma patologia para os dois fenômenos, e esta deveria estar localizada no órgão de Corti. Thomsen36 reconhece cinco vantagens na pesquisa do "recrutamento" pelo método de METZ:

- É objetiva, não necessitando da colaboração do paciente;

- É aplicável a casos de disacusias unilaterais ou bilaterais simétricas;

- Em disacusias bilaterais assimétricas, sua pesquisa pode ser feita no melhor ouvido (pelo método de Fowler só seria possível no pior);

- Sua determinação é mais rápida que pelo método de FOWLER.

Segundo Terkildsen e al.34 em lesões cocleares as perdas auditivas são acompanhadas do fenômeno do "recrutamento", de modo que a diferença de intensidade entre os limiares para os tons puros (limiar tonal) e o limiar do reflexo está realmente abaixado (normalmente está de 70 a 90 dB acima do limiar tonal). Segundo Alberti e al.l o estreitamento daquele intervalo (entre o limiar tonal e o limiar do reflexo) para 60 dB ou menos, é sinal de lesão coclear. Esta opinião de ALBERTI é desposada por Lidén21 e Rock32.

Pesquisa do declinío (decay) do reflexo estapediano

Anderson e al.a sugerem que a medida do tempo de contração do músculo do estribo é um importante dado no diagnóstico das lesões retrococleares. A contração daquele músculo, por estímulo sonoro intenso, nas freqüências de 500 e 1.000 Hz, não tem uma queda significativa nos primeiros 10 segundos em que o tom é apresentado. É sugestivo de lesão retrococlear se a queda (tone decay) da contração for maior que 50% nos primeiros seis segundos, na presença daquele estímulo sonoro. O mesmo Anderson e ala estudou posteriormente 21 pacientes (16 com tumor do nervo acústico e 5 com tumor da fossa posterior) com perdas de audição não superiores a 60 dB. Destes, 7 ainda tinham seu limiar tonal dentro dos limites da normalidade. Em 13 pacientes, nos quais se obteve o reflexo estapediano, quando o estímulo sonoro era prolongado, a resposta mostrou um declínio (decay) anormalmente rápido (em menos de seis segundos a contração do músculo do estribo se reduzia a menos da metade). ANDERSON e al. concluem que este é o sinal audiológico mais precoce em uma lesão retrococlear.

No diagnóstico otoneurológico

Greisen e al.10 descreveram dois casos de tumor do tronco cerebral; nos quais não obteve o reflexo do músculo do estribo, embora a audição estivesse dentro dos limites da normalidade. A despeito de apresentarem limiar tonal normal e de não haver paralisia facial o reflexo se encontrava abolido em ambos ouvidos durante o estímulo sonoro do ouvido do lado oposto ao da lesão central. Somente o estímulo sonoro do mesmo lado da lesão (homolateral) mostrou a presença do reflexo estapediano (registrado em ambos ouvidos). Este achado revelou a existência de uma interrupção do arco reflexo, no tronco cerebral. Klockhoff e al.18,19 assinalaram que o aumento da pressão intra-craneana, no homem como em animais, causa consideráveis modificações na impedância acústica do ouvido médio. Segundo Kristensenz20, a pesquisa do reflexo do músculo do estribo é importante não só para o diagnóstico topográfico de lesões periféricas do nervo facial (está ausente quando o estímulo sonoro é oferecido ao ouvido heterolateral e quando a lesão está acima da saída do ramo para o músculo do estribo) como também na avaliação evolutiva de uma paralisia de Bell. Segundo aquele autor, a função do músculo do estribo é a primeira a se recuperar na evolução para a cura de uma paralisia facial periférica.

Surdez psicogênica

Jepsen3 relata que os distúrbios psicogênicos têm sido motivo de inúmeras pesquisas e discussões, especialmente na literatura americana. Este interesse parece ter sido despertado pelos vários casos surgidos após a segunda grande guerra mundial. JEPSEN acredita que a pesquisa do reflexo do músculo do estribo é elemento muito importante para afastar os casos de fundo psicogênico ou de simulação (em disacusias muito profundas, limiar tonal acima de 85 dB, o reflexo estapediano costuma estar ausente, mesmo que haja recrutamento). Uma curva normal dos limiares do reflexo do músculo de estribo (em torno de 70 a 90 dB acima do limiar tonal) é significativa de preservação da função coclear. O achado de uma curva, para o reflexo estapediano, dentro dos limites normais, seria indicativo de que o paciente era um simulador ou apresentasse uma surdez psicogênica.

Diagnóstico de pequenos tumores glômicos do ouvido médio

Segundo Alberti (**), foi Lopes Filho25 quem pela primeira vez descreveu o diagnóstico de pequenos tumores glômicos do ouvido médio através da impedância. O tumor pulsátil, embora minúsculo provoca, quando pulsa, alterações da impedância do ouvido médio que podem ser registratradas e comparadas ao pulso periférico. A figura n.º 6 mostra o registro das variações da impedância obtidos por LOPES FILHO em um caso de minúsculo tumor glômico do ouvido médio (figura n.º 7).





Bibliografia

1. Alberti, RW.R.M. & Kristensen, R. - The clinicai application of impedance audiometry. Laryngoscope, 80:735-746, 1970.
2. Anderson, H.; Barr, B. & Wedenberg, E. - Intra-aural reflexes in retrocochlear lesions. Nobel Symposium, 10, Disorders of the skuli base regions, Almquist and VViksell, Stockholm,
Sweden, 1969.
3. Anderson, H.; Barr, B. & Wedenberg, E. - The early detection of acoustic tumours by the stapedius reflex test. In WOLSTENHOLME, G.E. & KNIGHT, J. ed. Sensorial hearing loss, London, J. & A. Churchill, 1970. p.275-288.
4. Bicknell, M. & Morgan, N. - A clinicai evaluation on the acoustic bridge. J. Laryng., 82 : 673-691, 1968.
5. Brooks, D.N. - The use ofthe electro-acoustic impedance bridge in the assestment of the middle ear function. Int. Audiol., 8 : 563-569, 1969.
6. Burke, K.S.; Herer, G.R. & McPherson, D.L. - Middle ear impedance measurements: acoustic ans electroacustic comparisons. Acta oto-laryng., 70: 29-34, 1970.
7. Burke, K.S.; Nilges, T.C. & Henry, G.B. - Middle ear impedance measurements. J. Speech Res., 13 : 317325, 1970.
8. Farrant, R.H. - Measuring the acoustic impedance of the severly deaf ear to test for conductive component. J. oto-laryng. Soc. Aust., 2: 49-53, 1966.
9. Feldman, A.S. - Acoustic impedance studies in normal ears. J. Speech Res., 10: 165-176, 1967.
10. Greisen, O. & Rasmussen, P.E. - Stapedius muscle reflexes and otoneurological examinations in brainstem tumors. Acta oto. laryng., 70: 366-370, 1970.
11. Harper, A. R. - Acoustic impedance as an aid to diagnosis in otology. J. Laryng., 75: 614-620, 1961.
12. Holmquist, J. - Eustachian tube function assessed with tympanome try. Acta oto-laryng., 68: 501-508, 1969.
13. Jepsen, O. - Intratympanic muscle reflexes ín psychogenic deafness. Acta oto-laryng. Suppl. 109: 61-69, 1953.
14. Jerger, J. - Clinical experiente with impedance audiometry. Arch. Otolaryng., 92: 311-324, 1970.
15. Jerger, J.; Jerger, S. & Mauldin, L. - Studies in impedance audiometry. Arch. Otolaryng., 96: 513-523, 1972.
16. Klockhoff, 1. - Middle ear reflexes in man. Acta oto-laryng. Suppl. 164, 1961.
17. Klockhoff; l. - Middle ear reflex tests for otologic diagnosis. Trans. Amer. Acad. OphthaL Otolaryng., 58: 777-784, 1963.
18. Klockhofl, 1. Anggard, G. & Anggard, L. - The acoustic impedance of the ear and cranio-labyrinthine pressure transmission. Int. Audiol., 4:45-49, 1965.
19. Klockhoff, l.; Anggard, G. & Anggard, L. - Recording of cranio-la byrinthine pressure transmission in man by acoustic impedance method. Acta oto-laryng., 61 : 361-370, 1966.
20. Kristensen, H.K. - Topic diagnosis of peripheral facial nerve palsy. Ann. Otol., 66: 1113-1118, 1957.
21. Liden, G. - The stapedius muscle reflex used as an objetive recruitment test: a clinical and experimental study. In: Wolstenholme, G.E.W. & Knight, J. ed., Sensorial hearing loss. London, J. & Churchill, 1970. p. 295-308.
22. Liden, G.; Petersons, J.L. & Biorkman, G. - Tympanometry a method for analysis of middle ear function. Acta oto-laryng., Suppl. 263:218-224, 1970.
23. Lflly, D.J. - Acoustic impedance at the tympanic membrane. In: Katz, J. ed. Handbook of clinical audiology. Baltimore, Willians & Wilkins, 1972. p. 434-469.
24. Lopes Filho, Otacilio de C. - Contribuição ao estudo clínico da impedância acústica. Tese. Univ. São Paulo, 1972.
25. Lopes Filho, Otacilio de C. - The early diagnosis of a glomic tumor in the middle-ear by means of acoustic impedance. Impedance Newsletter, 1 : 1-5, 1972.
26. Metz, O. - The acoustic impedance measured on normal and pathological ears. Acta oto-laryng. Suppl. 63, 1946.
27. Metz, O. - Threshold of reflex contraction of muscles of middle ear and recruitment of loudness. Arch. Otolaryng., 55: 536-543, 1952.
28. Metz, O. - Influente of the patulous Eustachian tube on the acoustic impedance of the ear. Acta oto-laryng., Suppi. 109: 105-112, 1953.
29. Möller, A.R. - The acoustic impedance in experimental studies on the middle ear. Int. Audiol., 3 : 1.13, 1964.
30. Moore, P. M. & Miller, J. 8. - Patulous Eustachian tube. Arch. Otolaryng., 54: 643-650, 1951.
31. Olivier, J. CI. - Les mesures d'impédance en audiométrie. Paris, Cahier de Ia Compagnie Française d'Audiologie,. 1971.
32. Rock, E.H. - Eletroacoustic impedance measurements in clinical otology. Impedance Newsletter, 1 : 1-42, 1972.
33. Swannie, E.M. - Impedance audiometry in clinical practice. Proc. roy. Soc. Med., 59: 971-974, 1966.
34. Terkfldsen, K. & Nielsen, S.S. - An eletro-acoustic impedance measuring bridge for clinical use. Arch. Otolaryng., 72: 339-346, 1960.
35. Thomsen, K.A. - Eustachian tube function tested by employment of impedance measuring. Acta oto-laryng. 45: 252-267, 1955.
36. Thomsen, K.A. - The Metz recruitment test. Acta oto-laryng. 45 : 544552, 1955.
37. Zwislocki, J. - Acoustic measurements of the middle ear function. Ann. OtoL, 70: 599-606, 1961.
38. Zwislocki, J. - An acoustic method for clinical examinations of the ear. J. Speech Res., 6: 303-314, 1963.

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Endereço do autor:
Faculdade de Ciências Médicas da Sta. Casa de S. Paulo Clínica Otorrinolaringológica.
Rua Cesário Motta Jr. 112 - 6.º andar 0121 - São Paulo - Brasil

(**) - Comunicação pessoal.
* Trabalho da Disciplina de Otorrinolaringologia da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo.
** Professor Associado.