l - IntroduçãoOs métodos de diagnóstico da surdez na criança têm sido objeto de numerosos estudos. E, felizmente, nestes últimos anos houve uma evolução considerável neste campo de pesquisas. Entre estas técnicas de exploração da audição destaca-se o Eletrococleograma (ECoG) que é o estudo específico dos fenômenos nervo-sensoriais do órgão de Corti. Este método consiste no registro da atividade do nervo auditivo por meio de um eletrodo colocado diretamente sobre o promontório através da membrana timpânica Aran & Le Bert3. Anteriormente, porém, Rubens & col.15, durante as intervenções cirúrgicas otológicas, registraram a microfonia coclear e simultaneamente o potencial de ação nervosa Rubens & col.16, Bordley, colocando o eletrodo sobre a janela redonda.
E, mais tarde, Yoshie & col.20 conseguiram registrar os potenciais cocleares, sem intervenção cirúrgica otológica, a partir do conduto auditivo externo e do promontório Yoshie & col.21. Enquanto isso, Sohmer & Feinmesser18, do lóbulo da orelha; Spreng &
Keide119 da mastoide e Portmann & col.12, 13 ao nível da janela redonda colocando-se o eletrodo através da membrana timpânica perfurada ou após a paracentese da mesma. O método estabelecido por Aran & Le Bert é utilizado, correntemente na Clínica Universitária de O.R.L. - BORDEAUX, França, nas crianças e nos adultos Aran & co1.4, 5; Aran2; Portmann & Aran10,11; Aran & Portmanns6. O presente trabalho se refere ao estudo eletrococleográfico correspondente a 27 ouvidos de 16 crianças.
II - Materiais e MétodosA - MATERIAIS: Foram utilizados 27 ouvidos correspondentes a 16 crianças, atendidos na Clínica Universitária de O.R.L. - BORDEAUX, França. Todas as crianças eram de raça branca; 8 do sexo masculino e 8 do feminino. A idade variou entre 7 meses e 4 anos e 11 meses. Todas as crianças foram submetidas a anamnese, ao exame otorrinolaringológico, a testes de audiometria e ao exame clínico geral.
B - MÉTODOS: O Eletrococleograma foi realizado conforme o método Aranl. Este pode ser sistematizado em:
1 - MATERIAIS
2 - DESENVOLVIMENTO DE EXAME
3 - APRESENTAÇÃO DE RESULTADOS
1 - MATERIAIS
O conjunto de materiais necessários à realização do ECoG pode ser dividido em:
a) Aparelhagens
b) Eletrodos
c) Acessórios
a) APARELHAGENS
São constituídos de um sistema de estimulação e de recepção da resposta.
O sistema de estimulação é constituido de:
O gerador de estimulação gera sinais retangulares, cujo ritmo é de 10/segundo e a largura de impulsão para o clic é de 0,1 ms e sua amplitude de 10 V.
O inversor permite a partir de uma série de impulsões positivas saídas do gerador de obter as mesmas impulsões, mas alternativamente positivas e negativas. O sinal é enviado ao alto-falante instalado na cabine insonora e é colocado a 70 cm do ouvido a ser examinado. O sistema de recepção da resposta é constituido: No pré-amplificador é amplificado o sinal recolhido pelos eletrodos. O amplificador amplifica mais ainda este sinal visualizado sobre um traço no osciloscópio e é enviado para o "medidor" (moyenneur), análogo aos condensadores, comportando 100 pontos de memórias. A duração de análise escolhida é de 10 milisegundos (1 ponto por 0,1 ms). O "moyenneur" e o osciloscópio são comandados por uma impulsão de sincronização saído do gerador de estimulação. Após a saída do "moyenneur", o sinal é observado sobre o 2.0 traço do osciloscópio. Pode-se, assim, observar no osciloscópio simultaneamente o sinal antes da entrada no "moyenneur" e o sinal médio após a saída do "moyenneur".
b) ELETRODOS
Utiliza-se um sistema de 3 eletrodos: eletrodo ativo, indiferente e massa.
c) ACESSóRIOS
São constituídos de porta-eletrodo, anel de fixação, espéculo auricular e micro-pinça.
2 - DESENVOLVIMENTO DE EXAME
A criança é colocada em decúbito dorsal horizontal sobre uma mesa de exame no interior de cabine insonora e faradizado. O exame eletrococleográfico se desenvolve na seguinte seqüência:
a) COLOCAÇÃO DOS ELETRODOS
Todas as crianças, abaixo de 7 anos de idade, são submetidas à anestesia geral. É feito, geralmente, uma pré-medicação à base de atropina associada ou não a dehidrobenzoperidol ou gardenal, segundo o estado de excitação da criança. O agente anestésico usado é a Ketamina que pode ser administrado por via intramuscular e ou intra-venosa. Esta anestesia apresenta a vantagem de não deprimir os centros cardio-vasculares e respiratórios e é simples de realizar e dispensa a entubação da criança. Estando a criança anestesiada coloca-se o eletrodo indiferente sobre o lóbulo da orelha e o de massa sobre a fronte. O eletrodo ativo é levado, sob visão microscópica, após assepsia do conduto auditivo externo, para a membrana timpânica que é atravessada num ponto situado à meia distância do umbigo e do sulco às 8 horas (ouvido direito). Assim, o eletrodo ativo é fixado sobre o promontório e é mantido pela pressão que exerce o fio elástico, extendido através do anel de fixação sobre o porta-eletrodo.
Os três eletrodos são, a seguir, ligados a caixa conectada ao pré-amplificador.
b) REGISTRO DA RESPOSTA
O alto-falante é colocado a 70 cm do ouvido a ser examinado. Na précabine, inicialmente, observa-se no osciloscópio, o sinal de entrada no "moyenneur". A observação deste sinal, na ausência da estimulação, permite verificar se o conjunto dos eletrodos está corretamente instalado ou não e conseqüentemente, se está em condições de ser iniciado o teste. Inicialmente pesquisa-se uma resposta nítida, utilizando um clic de intensidade suficiente. Esta resposta é observada no osciloscópio e é o sinal de salda do "moyenneur". Registra-se esta resposta. A seguir pesquisa-se o limiar diminuindo progressivamente a intensidade à cada 10 dB. Em seguida à determinação do limiar, registra-se as respostas à estimulação para clic até 80 ou 100 dB. Obtem-se desta maneira as respostas de todos os níveis de intensidade.
c) MEDIDA DA RESPOSTA
Por ocasião de cada registro gráfico das respostas obtidas mede-se as 2 características essenciais da resposta nervosa: a amplitude crista a crista e a latência, isto é, o prazo entre a chegada do clic ao ouvido e o primeiro pico negativo ao potencial de ação.
d) TERMINO DO EXAME
Acabado o exame retiram-se os eletrodos e goteja-se antibiótico no conduto auditivo externo. No caso de se realizar o exame no segundo ouvido, procede-se da mesma maneira que no primeiro.
3 - APRESENTAÇÃO DE RESULTADOS
O conjunto de informações pelo ECoG para cada ouvido examinado é o seguinte: limiar; latência ao limiar; forma da resposta; forma das curvas representando as variações da amplitude e da latência em função da intensidade do clic. As características da resposta eletrococleográfica Aran & co1.4 podem ser: normal e disacusia de transmissão e de percepção que pode ser recrutante, dissociada, larga e anormal.
III - ResultadosO resultado do exame eletrococleográfico realizado em 27 ouvidos correspondentes a 16 crianças está apresentado no Quadro I. O valor do limiar da intensidade ao clic no ECoG foi em 1 ouvido de 0 dB; 4 ouvidos, de 10 dB; 8 ouvidos, de 20 dB; 2 ouvidos, de 30 dB; 1 ouvido, de 40 dB; 1 ouvido, de 50 dB; 2 ouvidos, de 60 dB e em 8 ouvidos não houve resposta, conforme o Quadro I. Quanto ao ECoG, obteve-se, ECoG normal em 13 ouvidos; de transmissão em 4 ouvidos; de percepção recrutante em 2 ouvidos e sem resposta em 8 ouvidos. (Quadro I).
QUADRO I
O ECoG efetuado em 27 ouvidos de 16 crianças apresentou resultados bem interessantes. Na casuística estudada havia 8 crianças do sexo feminino e 8 do masculino; não havendo predominância de nenhum sexo. A idade variou entre 7 meses a 4 anos e 11 meses. Todas as crianças eram de raça branca. Em 13 ouvidos, correspondentes a 9 crianças o ECoG foi normal. Nestes ouvidos foram constatados:
- limiar entre 0 a 20 dB;
- latência ao limiar entre 3,5 a 5 ms;
- variação progressiva da latência após o limiar até o máximo de intensidade do clic;
- variação da amplitude com aumento progressivo às fracas intensidades, seguido de crescimento rápido acima de 50 dB;
- forma de resposta ao máximo de intensidade do clic foi monofásica.
Estes elementos caracterizam um ECoG normal Aran2. Nestas 9 crianças não se conseguiu relacionar o resultado de ECoG aos dados de audiograma, visto que na maioria delas o audiograma foi impreciso ou irrealizável. E, como antecedentes apresentavam: prematuridade, meningite, convulsões, retardo global, retardo psico-motor, retardo de linguagem. sem reação aos estímulos sonoros. Nestes 13 ouvidos observa-se que o nervo auditivo é normal. Portanto, o distúrbio auditivo presente ou não, independe do órgão de Corti que está normal, mas talvez estivesse relacionado a outros problemas como o central.
Um exemplo de ECoG normal é o caso 4 que corresponde a uma criança de 2 anos e 7 meses, masculino, nascido aos 8 meses de gravidez. Apresenta retardo psico-motor, retardo de linguagem e tem 1 irmão com retardo global. Audiometria apresentou resultado impreciso. E o ECoG acusou ouvido D: limiar 10 dB; latência ao limiar, 4 ms; diminuindo progressivamente até 1,8 ms a 70 dB; forma monofásica da resposta ao máximo de intensidade do clic; curva de variação da amplitude com crescimento lento seguido de aumento rápido, em função da intensidade do clic. O caso 8 é 1 criança de 7 meses de idade, masculino, sem nenhum antecedente importante, desenvolvimento psico-motor normal, sem reação aos estímulos sonoros. Os testes audiométricos mostraram audição ao nível de 50 dB. 0 ECoG revelou Ouvido D: limiar 50 dB; latência ao limiar 3,5 ms; diminuindo progressivamente até 1,8 ms a 100 dB; forma de resposta monofásica; forma da curva de variação de amplitude com crescimento relativamente lento e depois mais rápido. Este tipo de ECoG é o encontrado no ECoG de disacusia de transmissão Aran2. Ocorreu, portanto, um deslocamento do limiar em relação ao limiar de ECoG normal e também o deslocamento do conjunto dos resultados do ECoG. Tem-se assim um limiar mais elevado; latência ao limiar é a mesma que no caso normal e a diminuição desta latência com o aumento da intensidade do clic. Da mesma maneira a curva de amplitude está deslocada para direita da mesma quantidade de decibeis que a elevação do limiar. O caso 12 é uma crianças de 4 anos e 11 meses cuja mãe aos 45 dias de gravidez teve rubeola. Desenvolvimento psico-motor normal, retardo de linguagem, falando somente algumas palavras porém, deformadas. O teste audiométrico mostrou audição ao nível de 50 dB. O ECoG revelou no Ouvido Esquerdo: limiar 60 dB; latência ao limiar, 2 ms; crescimento rápido da curva de amplitude em função da intènsidade do clic; forma de resposta difásìca ao máximo de intensidade do clic. O ouvido Direito, também, apresentou resposta ECoG semelhante. Estes dados caracterizam um ECoG de percepção recrutante Lagourgues; Aran1. A latência é breve ao limiar porque somente as células ciliadas internas entrariam em jogo. Ela é comparável aquela que se encontra no ECoG normal nos mesmos níveis de intensidade. Este fato é explicado pelo fato de que as células ciliadas externas são mais sensíveis e mais frágeis que as células ciliadas internas Schucknet17. Tudo se passa como se as estruturas sensoriais ou nervosas responsáveis da sensibilidade a fracas intensidades estejam afetadas enquanto que as estruturas sensíveis a fortes intensidades seriam normais. E as células ciliadas externas estando lesadas, a curva L de Yoshie Yoshie & col.21, 22, 23 e o patamar desaparecem e seria então necessário que a intensidade do estímulo seja suficientemente elevado para ativar as fibras nervosas associadas às células ciliadas internas. O recrutamento aparece quando as células ciliadas externas estão lesadas. E a gama dinâmica do nervo auditivo está, então, reduzido e com aumento do limiar devido à perda das células ciliadas externas e o aumento da sonoridade corresponde ao recrutamento clínico. Por outro lado, a etiologia da disacusia de percepção, neste caso, se deve provavelmente à rubeola. Aliás, no início da gravidez, a fragilidade do aparelho auditivo é maior, em particular entre 7ª e 10ª semana, no momento de desenvolvimento de cóclea a partir da vesícula auditiva acarretando uma parada de embriogênese ao nível da cóclea com atrofia da estria vascular e das células sensoriais do órgão de Corti Portmann. Os ouvidos correspondentes aos casos 5, 9, 10 e 11 não apresentaram resposta eletrococleográfico. O caso 5 é uma criança de 9 meses, sexo feminino; desenvolvimento psico-motor normal, porém, sem reação aos estímulos sonoros. O caso 9 é do sexo masculino com 2 anos e 3 meses, nasceu prematuro de 8 meses e logo após o nascimento apresentou icterícia, cianose, necessitando reanimação e hospitalização; retardo de linguagem. Testes audiométricos não foram possíveis de realizar. O caso 10 tem 4 anos e 4 meses, sexo masculino, com acentuado retardo motor e psíquico, catarata congênita bilateral (operado aos 12 meses de idade), retardo de linguagem e cuja mãe aos 15 dias de gravidez contraiu rubeola. O caso 11 tem 1 ano e 4 meses, sexo masculino, cuja mãe aos 2 meses e meio de gravidez entrara em contato com pessoa portadora de rubeola. Nestes casos em que não houve resposta, provavelmente haveria lesão das células sensoriais ou nervosas do órgão de Corti. Quanto à etiologia, observa-se que o caso 5 não apresenta nenhum dado que pudesse explicar esta surdez. O caso 9, talvez fosse devido à prematuridade e a icterícia com os problemas de distúrbios respiratórios e talvez de sofrimento fetal. Enquanto isso, nos casos 10 e 11, a rubeola parece ser o agente causador da surdez; observando-se ainda no caso 10, a presença de catarata, fato que é de ocorrência relativamente freqüente Portmanns.
No presente estudo não foi constatado nenhum ouvido com resposta eletrococleográfica dissociada, ou larga ou anormal.
V - ConclusãoDo estudo eletrococleográfico de 27 ouvidos correspondentes a 16 crianças pode-se concluir:
1º Foi encontrado 13 ouvidos com ECoG normal;
2º O ECoG de disacusia de transmissão foi verificado em 4 ouvidos;.
3º O ECoG de percepção com resposta recrutante foi observado em 2 ouvidos;
4º Não houve resposta eletrococleográfico em 8 ouvidos;
5º O ECoG na criança, portanto, se reveste de grande interesse e importância:
a) no diagnóstico precoce da surdez na criança;
b) por fornecer informações essenciais sobre o funcionamento do ouvido testado, independentemente para cada ouvido;
c) por permitir a medição objetiva da audição nas crianças de poucos meses ou nas crianças que apresentam dificuldades na realização de testes audiométricos subjetivos;
d) por permitir uma aparelhagem segura e uma melhor orientação da reeducação precoce da criança.
VI - SumárioOs autores estudaram o eletrococleograma em 27 ouvidos correspondentes a 16 crianças, atendidos na Clínica Universitária de O.R.L. - BORDEAUX, França (Diretor Prof. M. PORTMANN). O ECoG é um exame objetivo que consiste no registro da atividade do nervo auditivo por meio de 1 eletrodo colocado diretamente sobre o promontório através da membrana timpânica. E os autores chegaram à conclusão de ter encontrado 13 ouvidos com ECoG normal; 4 ouvidos com disacusia de transmissão; 2 ouvidos com disacusia de percepção com resposta recrutante e 8 ouvidos sem resposta. E de que o ECoG na criança se reveste de grande interesse e importância no 'diagnóstico precoce da surdez; por fornecer informações essenciais sobre o funcionamento do ouvido testado independentemente para cada ouvido; por permitir medição objetiva da audição nas crianças de poucos meses ou que apresentam dificuldades na realização de testes subjetivos; e por permitir uma aparelhagem segura e uma melhor orientação da reeducação precoce da criança.
VII - ResuméLes auteurs presentet l'étude de l'electrocochleogramme de 27 oreilles de chez l'enfant de la Clinique Universitaire d'O.R.L. -- BORDEAUX, France (Directeur Prof. M. PORTMANN). Et ont trouvé 13 creilles avec ECoG normal; 4 oreilles de surdité de transmission; 2 oreilles de surdité de perception "recrutante" et 8 oreilles pas de réponses. L'electrocochleogramme chez l'enfant revet de grande importance et interet dans le diagnostic precoce de la surdité pour donner les informations sur le fonctionnement de l'oreille testée independentement par chaque oreille; pour permettre la mesure objective de l'audition chez l'enfant de quelque mois ou que presemtent difficultés pour faire de tests subjectifs et pour permettre appareiller três tôt l'enfant sourd avec le maximum de precision et contribuer à reeducation precoce de l'enfant.
VIII - Bibliografia1 . Aran, J. M. - L'electrocochleogramme
I - Principe et technique - Cahiers de la C.F.A. - Paris, 12, 1971.
II - Resultats - Cahiers de la C.F.A. - Paris, n.º 13, 1971.
III - Interpretation - Cahiers de la C.F.A. - Paris, n .º 14, 1972.
2. Aran, J. M. - The electrocochleogram recent results in children and in some pathological cases. Arch. Klin. exp. Ohr. Nas. Kehlk. Heilk. 198:128-141, 1971
3. Aran, J. M. & Le Bert, G. - Les reponses nerveuses cochleaires chez I'homme. Image du fonctionnement de ('oreille et nouveau test d'audiometrie objective. Rev. Laryng. 89:361-378 1968.
4. Aran, J. M.; Pelerin, J.; Lenoir, J.; Portmann, CL; Darrouzet, J. - Aspects théoriques et pratiques des enregistrements electrocochleographiques selon la methode etablie a Bordeaux - Rev. Laryng. (Supi.) 92:601-644, 1971.
5. Aran, J. M. & Portmann, M. - L'electrocochleogramme - J. F. O.R.L. - 21:211-221, 1972.
6. Aran, J. M.; Portmann, M.; Portmann, Cl.; Pelerin, J. - Electrocochleogramme chez I'adulte et chez I'enfant. Audiology. 11 :77-89, 1972.
7. Bordley, J. E.; Ruben, R. J. & Libermann, A. T. - Human Cochlear potentials. Laryngoscope (St. Louís) 74: 463-479, 1964.
8. Lagourgue, P. - Etude du recrutement, sa mesure par I'epreuve d'Aran (E.Co.G.). Premiers resultats. Memoire Orthophonie, Bordeaux, 1970.
9. Portmann, M. - L'etiologie des surdités - Rev. Pediatrie, VII : 7-19, 1971.
10. Portmann, M. & Aran, J. M. - Eléctrocochleographie sur le nourrisson et le 22. jeune enfant. Acta Otolaryng. (Stock) 71 : 253-261, 1971.
11. Portmann, M. & Aran, J. M. - Electrocochleography - Laryngoscope (St. Louis) 81 :899-910, 1971.
12. Portmann, M.; Aran, J. M. & Le Bert, G. - Electrocochleogramme humain en dehors de toute intervention chirurgicale. Acta Otolaryng. (Stock) 65: 105114, 1968.
13. Portmann, M.; Le Bert, G. & Aran, J. M. - Potentíels cochleaíres obtenus chez I'homme eh dehors de toute intervention chirurgicale. Note préliminaire. Rev. Laryng. 88: 157-164, 1967.
14. Ruben, R. J.; Bordley, J. E. & Libermann, A. T. - Coclear potentials in man. Laryngoscope (St. Louís) 10: li41, 1961.
15. Ruben, R. J.; Knickerbocker, G. G.; Sekula, J.; Nager, G. T. & Bordley, J. E. - Cochlear mícrophonics in man. A prélímínary report. Laryngoscope (St. Louis), 6:665, 1959.
16. Ruben, R. J.; Sekula, J.; Bordley, J. E; Knickerbocker, G. G.; Nager, G. T. & Fisch, U. - Human cochléar responses to sound stimuli. Ann Otolaryng. 68:459-479, 1960.
17. Schucknecht, H. F. - Sensori-neural deafness of peripheral origin. J. laryng. 81 : 1195-1198, 1967.
18. Sohmer, H. & Feinmesser, M. - Cochlear action potentials recorded from the external ear in man. Ann. Otolaryng. 76:427-435, 1967.
19. Spreng, M. & Keidel, W. D. - Separierung von Cerebroaudiogramm (CAG) und Otoaudiogramm (OAG) in der objektiven audiometrie. Arch. Klin. exp. Ohr. Nas. Kehlk. Heilk. 189 :225, 1967.
20. Yoshie, N. - Auditory nérve action potential responses to clics in man Laryngoscope (St. Louis) 78: 198-215, 1968.
21. Yoshie, N. & Ohashi, T. - Clinical use of Cochlear nerve action potential responses in man for differential diagnosis of hearing losses. Acta Otolaryng. (Stock) Supl. 252:71-87, 1969.
22. Yoshie, N.; Ohashi, T. & Suzuki, T. - Non-surgical recording of auditory nervo action potentials in man. Laryngoscope (St. Louis) 77:76-85, 1967.
23. Yoshie, N. & Yamaura, K. - Cochlear microphonic responses to pure tones in man recorded by a nom-surgical method. Acta Otolaryng. (Stock) Supl. 252:37-69, 1969.
1 Trabalho realizado na Clínica Universitária de O.R.L. - BORDEAUX, França (Diretor: Prof. M. PORTMANN)
2 ex-Bolsista da Fondation Portmann e do Gouverment Français pela Cooperation Technique - C.I.S. Assistente-Doutor da Clínica O.R.L. - Hospital das Clínicas da F.M.U.S.P.
3 Encarregado do Laboratoire d'Audiologie Experimental du Centre de Fonoaudiologie de Bordeaux (Diretor. Prof. M. Portmann).
4 Médico-Assistente da Clínica Universitária O.R.L. - Bordeaux.
O Bolsista agradece sinceramente á todos os membros da referida Fondation e do C.I.S. e particularmente ao Dr. A. Medicis da Silveira, Delegado para o Brasil da Fondation.
