INTRODUÇÃO

O trauma de crânio é a causa externa mais freqüente de comprometimento neurológico. Os acidentes automobilísticos, seguidos pelos traumas por arma de fogo nos adultos e pelas quedas nas crianças, constituem as etiologias principais. Em aproximadamente metade dos traumatizados de crânio há o envolvimento do osso temporal. O acometimento otológico, contudo, nem sempre é bem estudado, sendo variáveis as possíveis seqüelas, dependentes do tipo, da magnitude e da direção do trauma. O comprometimento auditivo pode ocorrer e a avaliação funcional pode estar prejudicada pelo estado clínico e/ou neurológico do paciente. Para haver fratura do rochedo, o traumatismo deve ser intenso, geralmente cursando com concussão cerebral associada7, 12, 16, 17, 18, 25.

O objetivo do presente trabalho é despertar os otorrinolaringologistas e demais profissionais de saúde para a importância da investigação audiovestibular nos traumatizados de Crânio.

REVISÃO DA LITERATURA E DISCUSSÃO

Aspectos anatômicos

Os temporais estão situados entre as fossas média e posterior. Sua porção escamosa articula-se com a grande asa do esfenóide, occipital e parietal. Na sua superfície interna, localiza-se a artéria meningéia média. A porção inferior da escama e o osso timpânico formam o meato acústico externo (MAE) e limitam a fossa mandibular. Na parte inferior da mastóide, está o foramen estilomastóideo, por onde emerge o nervo facial. No petroso está a cápsula ótica, a qual forma o soalho da fossa média. Na face posterior está o meato acústico interno (MAI), por onde penetram os nervos facial e cócleo-vestibular e a artéria auditiva interna7, 2, 4, 21, 24.

O aparelho auditivo se divide em orelha externa - pavilhão e MAE, que se relaciona com a articulação têmporo-mandibular (ATM), parótida, mastóide, nervo facial, recesso epitimpânico e fossa média; orelha média - separada da externa pela membrana timpânica (MT) - onde está a cadeia ossicular que possui três ossículos articulados entre si: o martelo, a bigorna (mais vulnerável aos traumas, por ter um único ponto firme, o ligamento incudal posterior) e o estribo; e orelha interna, além das vias auditivas centrais7, 4, 21, 24, 19, 37.

Na orelha interna, têm-se: cóclea, labirinto vestibular e saco endolinfático. O epitélio do assoalho coclear é altamente especializado, constituindo-se no órgão de Corri, no qual terminam as fibras do nervo coclear. O labirinto vestibular consiste no sáculo, utrículo e três canais semicirculares: o superior, o lateral e o posterior4, 24, 27.


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O nervo facial, VII nervo craniano, é o responsável por toda a inervação motora da face. Os neurônios que enervam o terço superior da mesma recebem inervação cortical bilateral.

É importante este conhecimento no diagnóstico diferencial das paralisias faciais. Nas periféricas, ou seja, a partir do ângulo pontocerebelar, o comprometimento é do tipo flácido, ipsilateral e de toda a hemiface e, nas centrais, é espástico, contralateral à lesão e apenas dos dois terços inferiores da hemiface. O nervo origina-se no assoalho do IV ventrículo, descreve um trajeto circular em torno do VI nervo e, juntamente com os nervos intermédio e cocleovestibular, atravessa a região do ângulo pontocerebelar, penetrando no MAI. Desse ponto ao forâmen, apresenta seis segmentos: pontino, meático, labiríntico, timpânico, piramidal e mastóideo. Seus ramos intrapétreos incluem os nervos petrosos superficiais maior e menor, o estapédio e o corda do tímpano. Após sua emergência do crânio, penetra na parótida, dividindo-se nos ramos extrapétreos4, 22, 26, 33.

Classificação dos traumas

As fraturas são divididas em longitudinal e transversa. Tal definição baseia-se na relação entre a linha de fratura e a pirâmide petrosa, a qual é paralela ou perpendicular ao eixo (Figura 1). Embora a avaliação clínica seja mais importante na classificação do que os traços de fratura7, 12, 5, 13, 35.





O tipo mais freqüente é a fratura longitudinal que resulta de trauma aplicado sobre a região temporoparietal ou mastóide, sendo bilateral em 23 % dos casos. Tipicamente, inicia-se na parte escamosa do temporal, estende-se pelo MAE, cruza a orelha média e envolve o assoalho da fossa média craniana, podendo haver pneumoencéfalo, bem como comprometimento do canal carotídeo. Quando há um braço descendente, a ATM e o ânulo timpânico podem estar envolvidos (Figura 2). A orelha média é quase sempre atingida, com ruptura timpânica, luxação da cadeia ossicular, lesão do tegmen e/ou comprometimento da dura-máter da fossa média. O facial pode ser comprometido no gânglio geniculado, no segmento timpânico ou na porção vertical7, 12, 26, 13, 35, 40.

Dependendo do impacto do trauma, o esfenóide pode ser afetado (Figura 3). Nas forças intensas aplicadas na face lateral do temporal, pode ocorrer uma fratura transbasal. Se o trauma é dirigido diretamente à escama, pode ocorrer hemorragia intracraniana por lesão da artéria meningéia média, causando hematoma epidural7, 12, 26, 13, 35, 40.

As fraturas transversas ocorrem principalmente por força aplicada na região occipital ou occipto-mastóidea, embora possam ser devidas ao trauma na face ou na região frontal. O traço de fratura normalmente inicia-se na fossa posterior, cruza a cápsula ótica, passando pelo promontório. Em contraste com as longitudinais, quase sempre envolvem o labirinto, e a orelha média costuma ser poupada. O nervo vestibulococlear pode ser atingido por hemorragia, estiramento ou secção7, 12, 5, 13.

A paralisia facial ocorre em 40-50% das fraturas transversais e em 10-20% das longitudinais. O nervo é atingido com muita freqüência em mais de um segmento, mais comumente no labiríntico e no timpânico. Nas transversais ocorrem as lesões mais sérias. A paralisia facial pode ocorrer mesmo sem fraturas, por sangramento dentro do meato acústico interno ou obstrução da circulação sangüínea12, 3, 13, 34, 23.

Na concussão da orelha interna há hemorragia maciça dentro da cóclea e labirinto, o que causa degeneração de elementos neurais (células ciliadas, de suporte e ganglionares), cicatrização com fibrose e neoformação óssea. A perda de elementos neurais ocorre preferencialmente na porção basal, com perda em agudos. O sangue também pode atingir o aqueduto coclear, através do espaço subaracnóide12, 30.

Aspectos clínicos

Nas fraturas longitudinais, ocorrem lacerações no MAE, MT e orelha média, podendo levar à perfuração da MT, otorragia, hemotímpano e/ou MT muito complacente, às custas da disjunção da cadeia ossicular. Nos traumas diretos à mastóide, pode estar presente o sinal de Battle, que consiste em hematoma retroauricular por lesão da artéria emissária da mastóide. O osso timpânico, quando fraturado, pode levar ao desenvolvimento de hematoma do MAE e/ou à otorragia. A queixa de hipoacusia e de acúfenos é freqüente. A ruptura meníngea manifesta-se por liquorréia ou rinorréia liqüórica, via tuba auditiva. Os pacientes podem ter paralisia facial do tipo periférica. Um trauma significativo no estribo pode resultar em fístula perilinfática, com perda auditiva flutuante, zumbidos e vertigem12, 2, 19, 5, 4, 21, 39, 6, 14.

Nas fraturas transversas, hemotímpano, vertigens severas, nistagmos, paralisia facial periférica imediata e comprometimento do VI nervo estão usualmente presentes. Os sinais e sintomas da concussão labiríntica são, em geral, hipoacusia, vertigens e nistagmo periférico posicional, sem otorragia ou hemotímpano12, 4, 30.

Nas paralisias do nervo facial por trauma de crânio, um ponto de máxima importância é o intervalo de tempo entre o aparecimento da paralisia e o acidente, com base no qual pode se classificá-las em imediatas, mediatas ou tardias. As imediatas relacionam-se com as lesões mais graves, com ruptura ou laceração das fibras nervosas, aparecendo logo após o acidente, mais freqüentemente nas fraturas transversas; as mediatas, de aparecimento nas primeiras 24-48 horas, estão relacionadas com o derrame sangüíneo epi e endoneural ou à obstrução ao fluxo sangüíneo; as tardias manifestam-se entre o quarto e o sétimo dias, sendo geralmente ao edema inflamatório decorrente do trauma. A classificação da forma de aparecimento do comprometimento do facial pode estar dificultada quando há trauma de face associado, com grande edema e/ou deformidade, dificultando o diagnóstico da paralisia ou, ainda, quando o paciente encontra-se comatoso ou profundamente sedado17, 31, 21, 10.

Avaliação funcional

Cerca de 56% dos traumatizados de crânio têm perda auditiva condutiva e/ou neurossensorial, variando de temporária a permanente e de moderada a severa. Embora rara, lesão de tronco ou de parênquima cerebral é possível, podendo cursar com hipoacusia16,18,40.

Três formas específicas de perda auditiva podem ocorrer: perda condutiva, em geral associada a fraturas longitudinais; perda neurossensorial de graus variados, em geral associada à disfunção vestibular e do facial, decorrente de fraturas transversas; e perda resultante da concussão auditiva, caracterizada por perda neurossensorial moderada em agudos (4.000 a 8.000 Hz)18, 19, 30.

O prognóstico da perda condutiva pós-traumática é favorável, havendo em 80% casos recuperação auditiva total espontânea nas primeiras três semanas e, no restante, geralmente permanece uma perda de 5-10 dB. Em perdas superiores a 50 dB, raramente ocorre retorno à normalidade, devendo suspeitar-se de disjunção de cadeia ossicular ou fratura de ossículos. O mesmo se aplica para perdas maiores do que 30 dB que se mantenham após seis semanas de trauma16, 18, 4, 6.

Apenas 8% das fraturas longitudinais apresentam perda auditiva do tipo neurossensorial. Na vigência de fístula perilinfática, a perda neurossensorial é progressiva e/ou flutuante, com sintomas vestibulares associados. Desarticulação aguda da cadeia pode causar contusão labiríntica e lesão no órgão de Corti, com perda neurossensorial nas altas freqüências16, 18, 4, 6.

Nas fraturas transversas, perda neurossensorial permanente profunda é a mais encontrada, em geral unilateral. O prognóstico é usualmente pobre. As mais severas relacionam-se com a transecção do labirinto coclear ou do nervo vestíbulo-coclear16, 18, 40, 6, 31.

Nas fraturas longitudinais, a impedanciometria pode revelar líquido em orelha média, impossibilidade de vedar o conduto por perfuração da MT, por disjunção da cadeia, bem como ausência do reflexo estapédico. Nas fraturas transversas, a ausência de reflexo estapédico é o achado mais comum16,1. O labirinto é estudado pela vectonistagmografia, que é um exame objetivo, avaliando e registrando a presença de nistagmos fisiológicos e/ou patológicos, sendo possível diferenciar o comprometimento vestibular central do periférico16, 33. O comprometimento do nervo facial é avaliado, através do exame clínico, testes para o topodiagnóstico (avaliação das funções dos ramos intrapétreos) e eletrodiagnóstico. O nervo petroso superficial maior faz a inervação parassimpática das glândulas lacrimais. Através do teste de Schirtner, comparandose o lado são com o afetado, identifica-se se a lesão se encontra no nível do gânglio geniculado ou acima deste. O nervo estapédio é pesquisado pela presença ou ausência do reflexo através da impedanciometria. Na investigação do acometimento acima ou abaixo da emergência do nervo corda do tímpano, realiza-se a gustometria e a medida do fluxo salivar4, 22, 33.

Dos diferentes testes eletrológicos, três se destacam: a medida do grau de excitabilidade do nervo facial, a eletroneurografia e a eletromiografia. A medida da excitabilidade é feita comparando o lado são com o lado comprometido, e se traduz a capacidade do nervo de conduzir o estimulo elétrico, com o estimulador de Hilger. Não têm valor as medidas isoladas e sim uma curva de excitabilidade com registro bilateral em dias alternados do 4° ao 15°dia. A diferença de mais de 3,5 mA entre os lados leva à seqüelas de graus variáveis. A falta de resposta do lado paralisado pode ser indicativa de bloqueio severo. Se a condução motora persiste por 72 horas após a instalação da paralisia facial, o prognóstico é bom. É muito importante o tipo do potencial evocado, sendo normal o bifásico ou trifásico, e patológico o polifásico ou de pequena amplitude. A latência normal é de 2,5 mA. Nos casos de recuperação nervosa, a condução motora é o último sinal a aparecer, como indicativo de reinervação, surgindo cerca de 6 a 12 meses antes da recuperação clínica manifesta. A eletroneurografia é o teste eletrofisiológico mais acurado, realizado por estímulo junto ao forame estilomastóideo e eletrodos na face, pode ser realizado a partir de 48 horas de paralisia. O potencial de ação com uma redução de 90% em relação ao lado normal observada nos primeiros 10 dias é sinal de mau prognóstico. A eletromiografia registra as propriedades elétricas dos músculos esqueléticos. Utilizam-se eletrodos de inserção, após o 20° dia, para a pesquisa de potenciais de fibrilação, indicando o grupo de células que não está recebendo o influxo nervoso25, 4, 33, 34.





Exploração por imagens

O estudo radiológico simples do osso temporal tem grande importância na apreciação rápida das lesões traumáticas, sendo usadas as incidências de Schüller, Stenvers, transorbitária e em perfil7, 5,1, 11, 20.

A politomografia hipocicloidal com cortes finos, que pode ser realizada nos planos coronal e sagital, tem grande importância para aqueles casos de presença de fragmentos metálicos, que prejudicam a realização do estudo por tomografia computadorizada ou por ressonância magnética7, 5, 1, 20.

Na fase aguda, o estudo tomográfico computadorizado (TC) com janela para tecidos moles permite a avaliação do parênquima cerebral, espaços durais e células da mastóide. São sinais sugestivos de fratura de rochedo o velamento das células da mastóide (Figuras 3 e 4), velamento de seio esfenoidal (Figura 4), pneumolabirinto, presença de ar no espaço subaracnoideo, pneumoencéfalo próximo à área temporal (Figura 5) e ar na cavidade glenóide. Betz & Wiener, em 1991, demonstraram que todos os pacientes com trauma de crânio e ar na ATM tinham fratura temporal; e, em 12 % deles, o ar em ATM era o único sinal de fratura5, 11, 20, 28.

Após a estabilização clínica, deve ser realizada TC no plano axial e reconstrução nos planos coronal, sagital e oblíquo. A reconstrução em três dimensões dos cortes tomográficos dá uma visão global das superfícies anatômicas do temporal, bem como de pequenas estruturas como o aqueduto vestibular e triângulo suprameatal que são bem visíveis21, 5, 13, 11, 20, 38, 36.

A ressonância magnética (RM) é de grande valia na fase aguda para o estudo das partes moles - cérebro, labirinto membranoso, nervos facial e cócleo-vestibular - e para avaliação complementar de hemorragia intracraniana e seu uso; contudo, ainda não foi padronizado nos traumas, devido ao edema difuso associado às fraturas. Para a avaliação do nervo facial, que é freqüentemente afetado, temos a TC como o melhor método para o segmento intratemporal, enquanto que a RM é superior na identificação de lesões situadas até o ângulo pontocerebelar. Orloff e Duckert, em 1995, demonstram que o gadolíneo (Gd-DTPA) é distribuído basicamente no espaço extravascular; e, quando ocorre no trauma, a ruptura do perineuro, há o estímulo a inflamação, com aumento do fluxo sangüíneo e edema, aumentando o volume de fluído extravascular e formando uma área de impregnação do contraste magnético. O uso da RM deve ser complementar à TC em pacientes vítimas de trauma e/ou fraturas do osso temporal25, 32.

Complicações do trauma temporais

Das complicações dos traumas temporais, as infecciosas colocam em risco a vida dos pacientes e podem deixar seqüelas graves. Meningite ocorre em cerca de 24 % dos pacientes e aparece cerca de uma a duas semanas após o trauma, sendo mais encontrada nas fraturas transversas, com fratura da cápsula ótica. O abscesso cerebral apresenta-se com sinais neurológicos tardios de localização, febre e cefaléia2, 14.





O nervo abducente é muito vulnerável às lesões, ocorrendo freqüentemente por estiramento, de evolução em geral benigna, resolvendo-se em dois a quatro meses. Pode haver, também, disfunção dos nervos V, VII e VIII, nas fraturas transversas, como síndrome traumática do ápice petroso3.

O colesteatoma pós-traumático é uma complicação rara, tardia, por implantação de células epiteliais no momento do trauma ou por distorção óssea permitindo o crescimento do acúmulo epitelial27.

A labirintite ossificante manifesta-se tardiamente nas fraturas da cápsula ótica, devendo-se à obliteração óssea da luz do labirinto. É de difícil diagnóstico e dificulta muito o implante coclear, por impedimento da progressão dos eletrodos30,29.

A hidropsia endolinfática pós-traumática acontece por deslocamento da membrana de Reissner, sangramento dentro do saco endolinfático ou ruptura do sáculo14.

Tratamento

Os pacientes com trauma de temporal habitualmente têm outras lesões associadas mais graves, que devem ser tratadas pelos especialistas12, 13. Das lesões otológicas, têm-se:

1. Fístula liqüórica: Tratamento usualmente conservador, repouso no leito e punção lombar com drenagem - resolução em 1-2 semanas. A cirurgia é indicada na liqüorréia persistente, com duração de mais de 10-14 dias e nos grandes defeitos no osso petroso. Após as fraturas transversas, a petrosectomia subtotal pode ser indicada como tratamento definitivo, prevenindo a infecção ascendente ao espaço subaracnóideo25, 14, 10, 15.

2. Paralisia facial: O tratamento se faz de acordo com a gravidade da lesão, avaliada pelo estudo da condutibilidade nervosa. Nos casos de comprometimento menor do que 90 % em relação ao lado normal, preconizase tratamento clínico4, 15.

Nas diferenças mantidas maior ou igual a 3,5 miliamperes entre os lados no teste de excitabilidade associadas a potenciais de fibrilação (no máximo 200mv) na eletromiografia, há indicação cirúrgica segura. Os segmentos mastóideo, piramidal, timpânico e labiríntico são sempre explorados. Se houver sinais de lesão em nível do gânglio geniculado, o segmento meático deve ser explorado através da fossa média. Pode ser necessária apenas a descompressão, com remoção de espícula óssea (Figura 6) ou ressecção parcial do nervo com reanastomose4, 33, 34, 8, 9.

3. Perfurações da membrana timpânica: A maioria fecha espontaneamente. A intervenção cirúrgica só está indicada após pelo menos, 60 dias do trauma, sem resolução da perfuração35.

4. Perdas condutivas nas fraturas longitudinais: Em cerca de 10% dos casos, não há evolução satisfatória, seja por luxação da cadeia ossicular e/ou fratura de ossículos ou por adesões, timpanoesclerose, entre outros. O acompanhamento audiométrico deve ser realizado a cada três semanas até a estabilização. A timpanotomia exploradora deve ser realizada após pelo menos seis meses do trauma para identificação e correção das lesões que porventura existam nos pacientes que apresentam perda condutiva inicial de pelo menos 50 dB ou, após seis semanas, de pelo menos 30 dB34, 1, 3.

5. Fistula perilinfática: O tratamento é cirúrgico, pela timpanotomia exploradora com fechamento da fístula17, 6.

6. Perdas neurossensoriais profundas: Para a reabilitação através do implante coclear, são necessários: nervo coclear transmitindo impulsos elétricos, número suficiente de células ganglionares e dueto coclear pérvio30.

CONCLUSÕES

1. Os pacientes traumatizados de crânio devem ser submetidos à avaliação otorrinolaringológica clínica, funcional e de imagem.

2. Na diferenciação das fraturas longitudinais e transversas, o quadro clínico é mais importante do que o radiológico.

3. O estudo do nervo vestibulococlear, distinguindo a perda condutiva da neurossensorial, assim como do envolvimento vestibular, é necessário para o acompanhamento e terapêutica.

4. O acometimento facial deve ser avaliado pela velocidade de instalação, tipo de paresia ou paralisia, localização provável e severidade da lesão para tratamento.

5. Estar atento e intervir nas possíveis complicações imediatas e tardias.

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* Médica do Serviço de Otorrinolaringologia do Hospital Universitário Clementino Fraga Filho - UFRJ/RJ e do Serviço de Otorrinolaringologia do Hospital Municipal Souza Aguiar /RJ.

Trabalho desenvolvido no Serviço de Otorrinolaringologia do Hospital Universitário Clementino Fraga Filho - UFRJ /RJ.

Endereço para correspondência: Marise Marques - Rua Siqueira Campos, 43/729 - Copacabana - 22031-070 Rio de janeiro /RJ. Telefax (0xx21) 255-7677 - Telefone (0xx21) 255-6365- E.mail: marise@rionet.com.br

Artigo recebido em 05 de outubro de 1998. Artigo aceito em 9 de agosto de 1999.