INTRODUÇÃO

O anel linfático de Waldeyer surge no quinto mês de vida uterina e.se desenvolve, na criança sadia, até os seis ou sete anos de idade2. Engloba todos os tecidos linfóides da oro e rinofaringe, entre elas a amígdala faríngea (adenóide). Esta se localiza nas paredes posterior e superior da rinofaringe, podendo se estender à fosseta de Rosenmüller (ou recesso faríngeo), situada atrás da elevação do óstio da tuba auditiva. A adenóide compõe-se de uma massa lobulada de tecido linfóide4 cuja função se relaciona à produção de linfócitos B e, assim, à síntese de anticorpos plasmáticos2.

Os tecidos linfóides do anel de Waldeyer, particularmente as amígdalas faríngeas, podem sofrer uma rápida hiperplasia na infância, devido a repetidos estímulos externos (infecções recorrentes, alérgenos etc.) é, deste modo, não mais contribuem na defesa imunológica, passando mesmo a atuar como foco infeccioso crônico12.

A adenóide hipertrófica obstrutiva apresenta um quadro clínico diversificado e de difícil avaliação pelas sutilezas de alguns sintomas, entre eles: distúrbios otológicos secundários à obstrução da tuba auditiva (otites médias secretoras ou supurativas agudas), que se manifestam por hipoacusia, otalgia, febre e choro; respiração bucal de suplência e os problemas dela advindos (rinites, sinusites, rouquidão, faringites); e a síndrome da apnéia obstrutiva do sono, em virtude do aumento da resistência da via aérea superior, que determina sono agitado, hipersonolência diurna, cefaéia matinal e debilidade física e psicológica da criança2.

Em se tratando do respirador bucal, encontraremos alterações tanto nos tecidos duros, de ordem ortodôntica (mordida aberta anterior, mordida cruzada posterior, atresia de palato, protrusão da arcada superior e inclinação ântero-superior do plano palatino, apinhamento dentário, diminuição do perímetro do arco superior, presença de sobremordida profunda e dolicocefalia)6, 10, 7, 6,3 15, quanto também de ordem fonoaudiológica (alterações de órgãos fonoarticulatórios, alterações do sistema estomatognático, alterações posturais, fala imprecisa, articulação imprecisa na fala espontânea e voz com características de hiponasalidade)5, 13, 8, 9.

Uma vez diagnosticada a hipertrofia excessiva da amígdala faríngea, o procedimento tomado é, geralmente, a extração cirúrgica desse tecido, desde que não haja contra-indicações como: úvula bífida, palato fendido2 e insuficiência velopalatina compensada pelo aumento das adenóides14, entre outras. Já as possíveis complicações da adenoidectomia incluem hemorragias, infecções, danos à tuba auditiva, estenose nasofaringeana, complicações anestésicas1 e hipernasalidade pós-cirúrgica. Estudos demonstraram também um aumento nos níveis de hidroxiprolina após cirurgia, sugerindo uma melhora no desenvolvimento físico no pós-operatório17.

MATERIAL E MÉTODO

Foi escolhida uma população de 100 pacientes com faixa etária de nove meses a 14 anos de idade, sendo 59% do sexo masculino e 41 % do sexo feminino, tomando por base a queixa de respiração bucal de suplência, com etiologia fundamentada nas vegetações adenóides (VA) (86% dos casos). Orientou-se pesquisa através de três vias: otorrinolaringologia, odontologia e fonoaudiologia.

Cientes da grande importância do tratamento clínico ou cirúrgico para VA e da necessidade de esquematização sistemática e prática, iniciamos análise no sentido de favorecer maior segurança das indicações terapêuticas.

A relação dos pacientes enquadra em outros grupos as VA associadas a complicações tubárias e otites médias, mal formações septais (desvios, esporões, cristais etc.), hipertrofia de cornetos, blastomas, alterações congênitas (imperfuração coanal) e outros de menor prevalência (Tabela 1).

As principais queixas evidenciadas foram o hábito da boca aberta diurno e, mais acentuadamente, noturno, a babação e os roncos. Notificaram-se também a fungação, o sono agitado com aumento do número de apnéias obstrutivas do sono, a irritabilidade comportamental, o atraso do desenvolvimento físico e mental e a enurese noturna. Ao exame físico otorrinolaringológico, verificamos sinais típicos que acompanham os dolicocéfalos e que caracterizam a síndrome da face longa. Os aspectos de adinamia, desatenção e tristeza são característicos nos casos mais severos.





A rinoscopia anterior foi realizada com objetivo de diagnosticar e excluir outras causas de obstrução nasal, que não fossem as VA. À orofaringoscopia, visualizamos sinais importantes de alteração palato-dentária e de tecidos moles, que foram melhor explorados pela odontologia e fonoaudiologia, respectivamente. Durante a consulta inicial, foram solicitados os dois exames complementares que funcionaram como parâmetros básicos. O estudo radiológico simples do cavum, com a boca aberta e a boca fechada, o qual serviu para classificar as VA em graus: leve, moderado e acentuado, a depender do nível de obstrução da coluna aérea do rinofaringe; e a videorrinofaringoscopia, que verdadeiramente completou a avaliação, pois promoveu a vantagem de visualizar dinamicamente in loco as VA. Foi oferecida atenção especial ao tamanho e posição das VA, assim como ao seu sítio de localização (cavum), no qual foram avaliadas subjetivamente sua profundidade e extensão lateral.

A partir destes dados, classificamos, com comparação radiológica, as VA nos seguintes graus:

Grau I ou leve é aquele onde as VA causam obstrução de até mais ou menos 1/3 da coluna aérea do rinofaringe, sendo diagnosticado em seis pacientes ou 6,97% dos casos (Figura 1).

Grau II ou moderado: ás VA ocupam até no máximo a metade da coluna aérea. São considerados, especialmente, o espaço anatômico do cavum: diâmetro lateral (alargado ou encurtado) e diâmetro ântero-posterior (superficial ou profundo). Portanto, incluem-se neste grupo VA leves que ocupam até a metade da coluna aérea, quando o epifaringe for encurtado e/ou superficial. Foi encontrado em 26 pacientes ou 30,23% dos casos (Figura 2).

Grau III ou Acentuado inclui as VA moderadas com medidas anatômicas curtas do cavum e VA acentuadas com obstrução total ou quase total do espaço aéreo do rinofaringe, independentemente das medidas deste último, tendo sido diagnosticados em 54 pacientes ou 62,79% dos casos (Figura 3). A avaliação fonoaudiológica também agrupou as VA em g:. u de I a III, analisando as alterações dos órgãos fonoarticulatórios, conforme descrição específica a seguir.

Foi avaliada a função respiratória, que se encontrou alterada, impondo ao indivíduo, previamente diagnosticado pelas (VA), um padrão respiratório misto (naso-bucal) ou bucal.

A partir desta alteração funcional, apresentam-se prejuízos a outras funções, como mastigação, deglutição, articulação e voz. Isto atua negativamente sobre o crescimento crânio-facial e leva à má oclusão em intensidade variável a depender do tamanho das VA, do seu grau de obstrução e do tempo de instalação do processo de respiração bucal ou mista.

Desta forma, encontramos, em níveis de evolução diferentes para cada caso, as seguintes alterações morfo-funcionais: ipotrofia, hipotonia e hipofunção dos músculos elevadores da mandíbula; modificação do tônus com hipofunção dos lábios e bochechas; lábio superior retraído ou curto e o inferior evertido ou interposto entre os dentes; estes ainda podendo estar secos, rachados e com coloração diferente (pálidos ou arroxeados); gengivas hipertrofiadas, de cor alterada e passíveis de freqüentes sangramentos; anteriorização da língua ou elevação do seu dorso, como que para regular o fluxo aéreo e, por fim, a propriocepção lingual modificada.





A avaliação fonoaudiológica observou também alterações corporais, como: ombros caídos para frente, comprimindo o tórax; musculatura abdominal flácida ou distendida; olheiras (diminuição da vascularização); cabeça mal posicionada em relação ao pescoço, levando a alterações da coluna (principalmente cervical); assimetria facial visível (bucinadores).

Foram analisadas alterações do sistema estomatognático como: mastigação insuficiente ou inadaptada; deglutição atípica ou adaptada à má-oclusão com ruído, projeção da língua, participação da musculatura perioral e movimentos compensatórios da cabeça; fala imprecisa com ceceio anterior ou lateral; articulação imprecisa da fala espontânea (embora na maioria dos casos se consiga articular cada fonema corretamente de forma isolada). Além de encontrarmos hiponasalidade variável com o grau de obstrução aérea e disfonia (na maioria dos casos, nódulos e cistos de PPVV) por incoordenação pneumo-fonoarticulatória conseqüente. Isto devido ao ressecamento do trato local e à ausência de equilíbrio das cavidades de ressonância. Estes blastomas benignos foram diagnosticados em 29% dos casos estudados.

Levando em consideração a gravidade das alterações morfo-funcionais e evolução terapêutica associada, agrupamos os casos de acordo com a avaliação fonoaudiológica numa classificação variável em graus I, II e III conforme descrição a seguir.

No grau I ou Leve, foram enquadrados seis pacientes (6,97% dos casos) que apresentaram, na avaliação fonoaudiológica, discretas alterações de órgãos fonoarticulatóriose do sistema estomatognático - e não apresentaram alterações corporais.

No grau II ou moderado, foram evidenciados 15 pacientes (17,44% dos casos) com alterações de órgãos fonoarticulatórios com a modificação do tônus da musculatura elevadora da mandíbula, lábios e bochechas, e com discretas alterações de postura corporal e importantes alterações do sistema estomatognático, como deglutição adaptada à mal oclusão (mais conhecida na literatura como deglutição atípica), ceceio e hiponasalidade moderada.

No Grau III ou Severo, evidenciamos 65 pacientes (75,58% dos casos) com alterações mais severas de órgãos fonoarticulatórios e do sistema estomatognático, bem como significativas alterações corporais.

Já a avaliação ortodôntica teve como referenciais básicos: o exame clínico, o estudo dos modelos e a interpretação das radiografias panorâmica e cefalométrica, com o objetivo de classificar as alterações das estruturas ósseas crânio-faciais, bem como a oclusão dentária.

A idéia básica é de que o crescimento adenoideano obstrui a passagem aérea, causando a respiração bucal, a qual necessita de mudanças na língua, nos lábios e na postura mandibular. Esse distúrbio na "harmonia dos tecidos moles" induz a alterações na morfologia crânio-facial e à má-oclusão, levando, portanto, a um aumento na altura da face, palato estreito e profundo, incisivos retro-inclinados, aumento da altura inferior da face, mordida aberta e uma tendência à mordida cruzada. Acredita-se que essas mudanças sejam efetuadas por compressão, atrofia (por desuso) e alteração na pressão aérea.

É necessário ressaltar que os fatores extrínsecos (hábitos) podem exercer níveis de influência nas estruturas faciais, bem como na oclusão dentária, dependendo da sua duração, intensidade e tempo de ocorrência, de acordo com o padrão de crescimento do paciente.

Como Grau I ou leve, foram incluídos 10 casos (11,62%) onde os pacientes eram portadores de mordida aberta leve (até 3 mm) e/ou palato levemente atrésico.

Como Grau II ou moderado, foram incluídos 18 casos (20,93%) onde os pacientes eram portadores de mordida aberta moderada (3 a 7 mm) e/ou palato moderadamente atrésico e/ou mordida posterior de topo.

Como Grau III ou severo, foram incluídos 58 casos (67,44%) onde os pacientes eram portadores de mordida aberta severa (acima de 7 mm) e/ou palato muito atrésico (em forma de V) e/ou mordida cruzada posterior e/ou anterior.

A associação das avaliações específicas foi sistematizada em Tabela Prática II, idealizada pelos profissionais envolvidos no trabalho.

Até o momento, contamos com 88 pacientes estudados especificamente é aplicados diferenciadamente na Tabela II.

DISCUSSÃO

É notória a necessidade de estudos cada vez mais específicos sobre a síndrome do respirador bucal. Sabendo, pois, desta imposição da ciência, tentamos com esta proposta contribuir objetivamente com uma integração interdisciplinar da ORL, odontologia e fonoaudiologia. Orientamos este estudo ao respirador bucal decorrente das VA, levando como consideração exclusiva o seu estado anátomo-funcional em relação à respiração e às complicações de tecidos duros (maxilo-dentários) e tecidos moles (mio-faciais e orais).

Apesar de muitos aspectos se tornarem básicos para nossa introdução, geralmente verificamos que na literatura são englobadas várias etiologias da respiração bucal em um mesmo instante. Esta é a grande diferença do trabalho, que estuda com uma ótica prática e objetiva uma melhor indicação da terapêutica (clínica ou cirúrgica) para as hipertrofias das VA.





Uma classificação em graus, associando as três especialidades foi agrupada na Tabela Prática II, onde, a depender do grau de combinação, há um direcionamento objetivo à atividade terapêutica mais racional a ser adotada.

Dos 26 pacientes diagnosticados como Grau II pela ORL, 15 deles (57,69%) foram submetidos ao tratamento clínico, pois eram Grau I ou II tanto para fonoaudiologia, como para odontologia, e 11 submeteram-se à adenoidectomia, pois estavam enquadrados como Grau II ou III pela fonoaudiologia e odontologia (Tabela II).

Dos pacientes com manifestações vocais na síndrome do respirador bucal (SRB), 71% (71 casos) apresentavam pregas vocais normais e 29% (29 casos) possuíam pregas vocais patológicas. As patologias faríngeas foram nódulos (58,62% - 17 casos), cistos (37,93% - 11 casos) e disfonia organo-funcional indefinida (3,44% - um caso).

A aplicação da Tabela Prática II obteve evolução bastante satisfatória em 80,23% dos casos (69 pacientes). No entanto, em 17 pacientes (19,76% dos casos), houve insucesso do esquema tríplice implantado na Tabela 11 e as principais razões foram a inutilização por alguns pacientes da esquematização sugerida e a associação com a rinossinusopatia alérgica (34% dos casos de SRB).

Este foi o grande motivo da pesquisa, pois o fato de seguramente ser indicada uma terapêutica clínica ou cirúrgica paras as VA orienta uma melhor evolução dos casos, com maior chance de evitar as complicações do respirador bucal patológico. Sugerimos, portanto, a implantação da Tabela 11 proposta nos serviços organizados como forma de serem evitadas discussões desgastantes e a falta de consenso diante de determinados casos, principalmente para aqueles de VA Grau II (moderada), onde o direcionamento clínico ou cirúrgico geralmente ocasiona dúvidas entre familiares e profissionais clínicos (pediatra, clínico geral, homeopata etc). Destacamos, portanto, que a Tabela Prática II organiza com bases rigorosas, sistemáticas e científicas a melhor terapêutica para cada caso.

CONCLUSÕES

1) Foi desenvolvida a Tabela Prática 11 através de estudo multidisciplinar da ORL, odontologia e fonoaudiologia.

2) O clássico estudo radiológico do cavum para pesquisa das amígdalas faríngeas tomou-se obsoleto diante da evidente segurança cios exames vídeo-endoscópicos e do esquema interdisciplinar efetivado.

3) A disposição em Graus de 1 a III, específicos para cada área, definiu e orientou seguramente o tratamento clínico ou cirúrgico (adenoidectomia).

4) Casos de VA Grau I ou leve, sob o ponto de vista ORL, foram invariavelmente tratados clinicamente.

5) Casos de VA Grau III ou acentuado, sob o ponto de vista ORL, foram invariavelmente tratados com adenoidectomia.

6) Os rotineiramente polêmicos casos de VA Grau II ou moderado, sob o ponto de vista ORL, tomaram-se mais elucidativos devido á associação esquemática em Graus de I a III da odontologia e da fonoaudiologia.

7) 11 pacientes (42,30%) com Grau II de VA, sob o ponto de vista ORL, tiveram indicação cirúrgica com sucesso absoluto da terapêutica, comprovado pelo retomo da respiração nasal e recuperação gradual das alterações teciduais maxilo-dentárias e teciduais moles.

8) A SRB, além das alterações do arcabouço crânio-facial, foi também causadora ou, pelo menos, favorecedora de importantes alterações vocais em 29% dos casos, como os nódulos e os cistos de PPVV.

9) A rinossinusopatia alérgica e o abandono do esquema interdisciplinar (diagnóstico e terapêutico) foram as principais dificuldades encontradas para serem alcançados os efeitos benéficos desta sistematização proposta.

10) A evolução da terapia interdisciplinar em pacientes portadores de VA conseguiu alcançar sucesso em 80,23% dos casos.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. ANDREASSEN, M. L.; LEEPER, H. A. e MacROE, D. L. - Changes in vocal resonance and nasalization following adenoidectomy in normal chïldren: preliminary findings. The Journal of Otolaringology, 20: 237-241, 1991.
2. CARVALHAL, M. L. E CASTAGNO, L. A. - Hipertrofia da amígdala faríngea: clínica e cirurgia. Rev. Bras. de Otorrinolaringologia 52(2):16-19, 1986.
3. D'AVILA, J. S. - Adenoidectomia. Novos princípios(estudo multidisciplinar). Tese de mestrado. PUC RJ 1997.
4. FILHO, 1. B. E DOLCÍ, J. E. L. - Conduta clínica e cirúrgica na patologia do anel de WALDEYER. Acta Awho 10(3):136-139, 1991.
5. GONÇALVES, M. I. R.; BEHLAU, M. S.; WECKX, L. L. M.; LEDERMAN, H. M.; LOURENÇO, M. T. D. P. E HIRATA, C. H. W.- Exame otorrinolaringológico, cinefluoroscopia e análise perceptual auditiva em crianças com indicação de adenoidectomia. Acta Awho 8 (1): 17-20, 1989.
6. KLEIN, T. C. - Nasal Respiratory Function and Cranio Facial Growth. Arch. Otolaryngology and Head and Neck Surgery, 112: 843-849, 1986.
7. LINO, A. P. - Ortodontia Preventiva Básica. 1ª ed. Livraria Editora Artes Médicas, São Paulo, 1990.
8. MARCHESAN, I. Q. - Motricidade oral. Pancast Editora. São Paulo, 1993.
9. MARCHESAN,1. Q. - A importância do trabalho respiratório na terapia miofuncional. Editora Lovise. São Paulo, 1995.
10. MOYERS, R. E. - Ortodontia. 4ª ed. Editora Guanabara Koogan. Rio de janeiro, 1991.
11. OTÁCILIO e CAMPOS, Tratado de O.R.L., Editora Rocca, 12 ed., 148-149, 1994.
12. OPHIR, D., GILBOA, S., HALPERIN, D. e MARSHAK, G. - Obstructing adenoids in adolescents: changing trends? 7bejournal of Otolaringology, 22.91-93,1993.
13. PETRLLI, E. - Ortodontia para Fonoaudiologia. Lovise Científica. São Paulo, 1992.
14. SAFFER, M.; COLPO, E. L.; OLIVEIRA, R. C.; VIEIRA, A. F. A. e BROCK, A. J. - Prevenção da insuficiência velopalatina em crianças com indicação de adenoidectomia. Rev. Bras. de Otorrinolaringologia 51(2):7-12, 1985.
15. SMITH, R. L. AND GONZALEZ, C. - Pediatric Clinics of North America - 36 (6): 1423-1434, 1989.
16. WARREN, D. W. - Effect of Airway Obstruction upon Facial Growth. Otolaryngologic clinics ofNorth America -23(4): 699712, 1990.
17. WOODSIDE, D., ARONSON, S. L., LUNDSTROM, A., McVALLIAM, J. -Crescimento maxilar e mandibular após alteração do modo respiratório. Ortodontia, 27(3), 1994.

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* Professor da Disciplina Otorrinolaringologia da UFS (Chefe); Presidente do CEAOF /Sergipe; Mestre em ORL (PUC-RJ); Doutorando em ORL (USP-SP).
** Fonoaudióloga; Diretora Científica do CEAOF/SE; Especializanda emvoz (CEFAC).
*** Odontóloga.
****Otorrinolaringologista; Membro efetivo do CEAOF-SE.
***** Estudante de Medicina (UFS); Estagiário do CEAOF-SE.

Endereço para correspondência: Rua Silvio César Brito, 301/901 - 49020-060 Aracaju /SE - Brasil. Telefones: (0xx79) 231-6315 (Residêncial) - 224-3282 (Comercial) - 988-1231 (Celular) - Fax (0xx79) 211-0978.

Artigo recebido em 17 de junho de 1999. Artigo aceito em 23 de setembro de 1999.