INTRODUÇÃO

O linfoma de Burkitt é um linfoma não-Hodgkin de células B que geralmente acomete crianças e adultos jovens. Por suas características multifocais, pode comprometer órgãos abdominais e pélvicos, retroperitôneo, mandíbula, maxila, linfonodos e sistema nervoso18. A manifestação inicial em amígdala é bastante rara. Há dois subtipos de linfoma de Burkitt13:

1) Endêmico (africano)

2) Não-endêmico

O subtipo endêmico foi descrito inicialmente por Burkitt em 1958 como um sarcoma de mandíbula, e acreditava-se que comprometia apenas crianças africanas. O subtipo não endêmico foi descrito posteriormente na América do Norte e pode ser encontrado em diversos países do Ocidente. Nestes casos, a manifestação clínica mais freqüente ocorre nas vísceras abdominais, principalmente ovários e intestinos. Em apenas 5% dos casos há manifestação na região do anel linfático de Waldeyer, sendo o tecido linfóide da rinofaringe a localização preferencial13.

Em revisão recente da literatura, Kraus e colaboradores, identificaram a descrição de apenas nove casos de linfoma de Burkitt com comprometimento inicial em amígdalas palatinas13.

Relatamos mais dois casos em adultos jovens do sexo masculino, chamando a atenção para a dificuldade diagnóstica bem como para o sucesso da terapêutica empregada.

APRESENTAÇÃO DE CASO CLÍNICO

Caso 1

F. J. F. C., com 20 anos de idade, do sexo masculino, de cor branca, natural de Mombaça /CE, deu entrada através do pronto socorro da Otorrinolaringologia na Santa Casa de Misericórdia de São Paulo, em março de 1996, com queixa de dor de garganta há três meses. Apresentava ainda disfagia de moderada intensidade, halitose e emagrecimento de 10 kg em quatro meses. Negava febre ou alteração da qualidade vocal. O paciente fora avaliado anteriormente em outros serviços sendo medicado com: penicilina benzatina 1.200.000 U (duas doses), amoxacilina associada ao ácido clavulânico na dose de 1,5 g/dia durante dez dias, além de antiinflamatórios não hormonais associados, sem melhora do quadro. Ao exame físico, apresentava-se em regular estado geral, afebril, descorado + / 4+, com linfonodos com 3 cm de diâmetro, de consistência fibroelástica, dolorosos e não aderidos a planos profundos em região submandibular bilateralmente. O exame da cavidade oral mostrava tumoração de superfície lisa, recoberta por mucosa levemente congesta em amígdala esquerda com projeção para pilar posterior (Foto 1). A mucosa adjacente à tumoração não se mostrava alterada. A amígdala direita e as demais estruturas da boca apresentavam-se normais.





O paciente foi encaminhado ao ambulatório de estomatologia, onde foi realizada biópsia da lesão, que mostrava mucosa apresentando no córion neoplasia imatura caracterizada por proliferação de linfócitos com caracteres blásticos, núcleos apresentando cromatina frouxa, freqüentes figuras de mitose (Foto 2). O estudo imuno-histoquímico foi positivo, mostrando imunofenótipo B (CD 20) (Foto3). A sorologia para H.I.V. e para o vírus de Epstein Barr era negativa. O diagnóstico final foi de linfoma de Burkitt.

O paciente foi encaminhado ao serviço de hematologia, tendo-se introduzido tratamento quimioterápico através da combinação de ciclofosfamida, vincristina, daunorrubicina, metotrexate e citarabina. Logo nas primeiras sessões do tratamento, houve uma redução importante do volume da tumoração (Foto 4).





Caso 2

A.M.B.P., com 17 anos de idade, brasileiro, natural de Minas Gerais, procedente de São Paulo, deu entrada no pronto atendimento de Otorrinolaringologia da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo com queixa de dor de garganta e ouvido ha uma semana. O paciente referia dor e dificuldade progressivas para engolir tanto sólidos quanto líquidos, acompanhadas de febre de 39° C. Queixava-se também de forte dor em ouvido direito, sem otorréia, otorragia, perda auditiva, zumbido ou tontura. Referia obstrução nasal bilateral mais intensa à direita com início há seis meses, porém com piora na última semana. Apresentou intensa anorexia na última semana acompanhada de queda do estado geral e perda de peso, além de discreta dispnéia. Negava qualquer outra sintomatogia. Há dois dias fora atendido em outro serviço, onde foi feita hipótese diagnostica de abscesso periamigdaliano, tendo sido realizada drenagem; e orientados antibioticoterapia e antiinflamatório não hormonal, dos quais vinha fazendo uso sem melhora do quadro. Ao exame físico, apresentava-se em regular estado geral, febril (T=38.3°C), desidratado ++/4+, eupnéico, emagrecido. À palpação, notava-se a presença de linfonodos cervicais posteriores à direita com cerca de 1,5 cm de diâmetro, não dolorosos, fibroelásticos e não aderidos a planos profundos. A otoscopia e rinoscopia anterior eram normais. Ao exame com espelho de Glatzel, observava-se uma discreta diminuição do volume expirado em fossa nasal direita. Na boca e orofaringe observava-se pilar anterior direito abaulado, apresentando cicatriz de incisão realizada há dois dias para drenagem do suposto abscesso periamigdaliano. O paciente foi internado para investigação diagnostica, sendo que no terceiro dia de internação houve importante piora do quadro de dispnéia. Realizou-se nasofibroscopia com biópsia, que mostrou tumoração de aspecto vegetante, coloração acastanhada com grande área de necrose e moderadamente sangrante ao toque, à direita em rinofaringe, e que se estendia para região de palato. Enquanto se aguardavam os resultados dos exames para conclusão diagnostica, houve um aumento muito rápido do volume do tumor, tendo o paciente entrado em quadro de insuficiência respiratória aguda, necessitando de traqueotomia. No 14°- dia de internação, foi realizada nova biópsia, pois a primeira não foi conclusiva, sendo que agora o tumor já ocupava toda a rinofaringe e parte da orofaringe. O resultado da biópsia foi: mucosa de vias aéreas superiores com neoplasia imatura caracterizada por proliferação de linfócitos atípicos, cromatina regular, nucléolos presentes e extensas áreas de necrose (imunofenótipo CD 20+). -Diagnóstico: linfoma de Burkitt. A pesquisa para o vírus de Epstein-Barr pelo método de imuno-histoquímica com hibridização in situ foi positiva. A sorologia para H.I.V. e para o vírus de Epstein Barr eram negativas. O paciente foi encaminhado ao serviço de hematologia, sendo iniciada quimioterapia com esquema semelhante ao caso anterior, tendo também uma evolução satisfatória.

DISCUSSÃO

O linfoma de Burkitt foi descrito inicialmente pelo cirurgião inglês Dennis Burkitt, em 1958, na África. A princípio, Burkitt acreditou que apenas crianças eram comprometidas pelo tumor e realizou algumas observações que muito contribuíram para o estudo da etiologia e da patofisiologia desta afecção. O cirurgião inglês notou que este tipo de tumor apresentava uma distribuição endêmica em certas regiões da África, em locais que tinham características climáticas bastante semelhantes, tais como: alto índice pluviométrico, ausência de extremos de temperatura e baixas altitudes. Estes dados levantaram a suspeita de uma possível relação com um agente infeccioso, sendo que em 1964 Epstein, Achong e Barr isolaram um vírus que era desconhecido até aquele momento, a partir de culturas de linfócitos derivados de células tumorais.

Estudos posteriores classificaram o agente como sendo um DNA vírus pertencente à família dos herpes vírus, e que passou a ser conhecido como vírus de Epstein Barr (EBV). Estudos subseqüentes mostraram altos títulos de anticorpos contra o - vírus em crianças afetadas pelo tumor".

A orofaringe é o local da infecção primária pelo EBV, e a partir dessa região o vírus pode se propagar para todo o organismo através dos linfócitos do sangue periférico. Há algum tempo acreditava-se que o vírus era capaz de infectar apenas linfócitos B e células epiteliais; porém, já existem relatos de infecção em linfócitos T normais8. Além do linfoma de Burkitt, o EBV tem sido relacionado a outras doenças como a mononucleose infecciosa, o linfoepitelioma de rinofaringe e outros linfomas3. A relação de linfoma de Hodgkin com o EBV tem sido demonstrada em estudos epidemiológicos13, sorológicos19 e de biologia molecular. Através da técnica de PCR é possível se diferenciar dois subtipo de vírus Epstein Barr. O primeiro subtipo (A) compromete principalmente indivíduos imunocompetentes com doença de Hodgkin20,10,12, enquanto que o subtipo B associa-se com o linfoma de Burkitt e os linfomas em - pacientes imunocomprometidos1.

Em estudo de uma série de linfomas de cavidade oral em - pacientes africanos, sendo 291infomas de Burkitt, observou-se através de técnica de PCR e hibridização in situ que 70 % dos casos apresentavam amplificação para o DNA do EBV e nenhum caso apresentou amplificação do oncogene c-myc, que freqüentemente é relacionado com o desenvolvimento de neoplasias orais. Em pacientes com S.I.D.A., o EBV também tem sido associado a lesões epiteliais benignas como leucoplasia pilosa, além de linfomas de células B e linfomas de Hodgkin4. Vários estudos têm sido realizados na tentativa de se relacionar alguns subtipos de linfomas de cavidade oral, além do linfoma de Burkitt, com o EBV em pacientes imunocompetentes; porém, nenhum se mostrou conclusivo até o momentos. Técnicas como imuno-histoquímica e PCR muito têm contribuído para o avanço das pesquisas nesta área, através da identificação de segmentos virais em tecidos comprometidos por estes tumores. Gulley e colaboradores, estudando 34 casos de linfoma de cavidade oral, concluíram que o EBV é encontrado na mesma freqüência nestes tumores de boca, quando comparados com linfomas de outros órgãos5.

Em nosso meio há evidências que sugerem a relação do EBV com linfoma de Burkitt abdominal em crianças, presente em cerca de 60% dos casos14, e em linfoma de Hodgkin em crianças, em 40% dos casos².

As formas de apresentação clínica são distintas para o linfoma de Burkitt epidêmico e não-epidêmico. Na África, a apresentação clínica mais freqüente é a orofacial, enquanto que os tumores abdominais predominam nos outros países, incluindo o Brasil 14. Na boca, a manifestação mais comum é o aumento da mobilidade dentária, conseqüência da substituição dos tecidos de sustentação dos dentes por tecido tumoral. Em 50% dos casos a tumoração na região da mandíbula é o sinal mais importante. Quando localizado na maxila, o tumor pode, por contigüidade, invadir o seio maxilar e, a partir daí, órbita, seio etmóide e esfenóide. Os linfonodos regionais raramente estão aumentados. O comprometimento de linfonodos abdominais ocorre em aproximadamente 80% dos pacientes. Fígado, suprarenais e ovários são as vísceras eventualmente envolvidas16.

O diagnóstico de certeza, como em todos os casos de doenças linfoproliferativas, só é estabelecido pelo exame anátomo-patológico, embora as características clínicas em áreas endêmicas sejam fortemente sugestivas6.

A histopatologia é semelhante tanto nos casos africanos quanto nos casos não endêmicos, apesar das diferenças clínicas e possivelmente virológicas7. A característica histológica mais evidente é a presença de células linfóides com padrão blástico com núcleos arredondados contendo pequenos nucléolos. Histiócitos contendo restos nucleares estão freqüentemente degenerados e circundados por halos de linfócitos, oferecendo aspecto em "céu estrelado"9.

CONCLUSÃO

Os nossos pacientes não mostravam outro sinal ou sintoma em fases precoces da doença que não fosse o comprometimento do anel de Waldeyer e de linfonodos cervicais. No primeiro caso, embora o paciente não apresentasse febre, e nem mesmo houvesse um quadro local sugestivo de processo infeccioso, três meses foram necessários para se estabelecer o diagnóstico e iniciar o tratamento adequado. As neoplasias, e em particular o linfoma de Burkitt, sempre devem ser levadas em consideração em casos de aumento amígdaliano unilateral.

Devido ao potencial de crescimento e agressividade do tumor, como pudemos observar com o segundo caso, o diagnóstico deve ser realizado o mais rapidamente possível.

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* Pôs-Graduando do Departamento de Otorrinolaringologia da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo.
** Professor Adjunto do Departamento de Otorrinolaringologia da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo.
*** Professor Adjunto do Departamento de Patologia da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo.
**** Chefe de Clínica Adjunto do Departamento de Medicina da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo.
***** Residente do Departamento de Otorrinolaringologia da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo.

Trabalho realizado no Departamento de Otorrinolaringologia da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo.

Endereço para correspondência: Leonardo da Silva-Rua Dom Armando Lombardi, 80, Apto.76-C, Butantã- 05616-010 São Paulo /SP. Telefone: (011) 211-4116- E-mail: leosilva@uol.com.br

Artigo recebido em 5 de março de 1999. Artigo aceito em 31 de maio de 1999.