INTRODUÇÃO

A síndrome de Sjögren é uma afecção muito estudada e é a segunda doença reumática inflamatória mais comum, após, a artrite reumatóide, acometendo cerca 2 milhões de pessoas nos Estados Unidos da América (Talal, 1988).

Atualmente, não há um conceito universal aceito para o seu diagnóstico, embora muitos critérios tenham sido sugeridos em vários encontros internacionais. A falta de uniformidade tem levado a vários debates médicos e confusão a pacientes.

É definida como uma afecção autoimune crônica do tecido conectivo, que afeta fundamentalmente as glândulas exócrinas, principalmente as salivares e lacrimais, por infiltração linfocitária. Há alteração da arquitetura normal provocando destruição e manifestando-se clinicamente por diminuição da salivação e lacrimejamento (Amado e colaboradores, 1996).

Atualmente, está bem definido que se trata de uma afecção heterogênea, que as associações autoimunes podem ser amplas e variadas (como a artrite reumatóide e a cirrose biliar primária) e que as mudanças imunológicas são muito complexas (Scully, 1992).

O otorrinolaringologista entra em contato com a síndrome de Sjögren de três formas: paciente com inexplicável secura da boca, aquele com diagnóstico de síndrome de Sjögren, e que requer tratamento para os sintomas regionais relacionados à disfunção exócrina, e o paciente que se apresenta com aumento de uma ou mais glândulas salivares ou linfoadenopatia regional. Assim, cabe a este especialista saber reconhecer a afecção, entender sua etiologia e etiopatogenia, para poder ministrar o tratamento mais adequado.

REVISÃO DE LITERATURA

Critérios diagnósticos

Vários critérios diagnósticos foram propostos para a síndrome de Sjögren. Um dos critérios mais aceitos é o da European Community Study Group on Diagnostic Criteria for Sjögren Syndrome (Vitali e colaboradores, 1993), segundo o qual três dos seis critérios devem ser positivos.

O primeiro critério para o diagnóstico de síndrome de Sjögren é a presença de um dos seguintes sintomas oculares: presença persistente e diária de xeroftalmia por mais de três meses, sensação de areia nos olhos ou uso de colírios que substituam a lágrima mais de três vezes ao dia.

O segundo critério é a presença de um dos seguintes sintomas orais: sensação de xerostomia por mais de três meses, presença de inchaço persistente ou recorrente das glândulas salivares por mais de três meses ou ingestão freqüente de líquidos para auxiliar a deglutição de alimentos secos.

O terceiro critério diagnóstico é a positividade de pelo menos um dos testes: a) teste de Shirmer (< ou = 5 mm em 5 minutos); b) Rosa de Bengala > ou = 4.

O quarto critério são as características histológicas, ou seja, escore do foco > ou = 1 na biópsia de glândulas salivares menores (o foco é definido com aglomeração de pelo menos 50 células mononucleares, o escore de foco é definido como o número de focos de 4 mm² de tecido glandular).

O quinto critério diagnóstico é o envolvimento de glândula salivar em pelo um dos seguintes exames: cintilografia salivar, sialografia de parótida, fluxo salivar não estimulado.

O sexto critério é a presença de pelo menos um dos auto-anticorpos SS-A ou SS-B, fator anti-núcleo e fator reumatóide. Assim, observa-se que não é obrigatório o resultado positivo de biópsia ou auto-anticorpos, bastando que três dos critérios acima sejam positivos.

Serão apresentados dois casos para exemplificação das formas de síndrome de Sjögren:

Caso 1: C.A.R., do sexo feminino, com 20 anos de idade, estudante de direito, natural de São Paulo /SP. Refere que aos quatro anos de idade apresentou dois episódios de caxumba, com intervalo de 15 dias. Aos oito anos de idade apresentou infecção da glândula parótida, quando precisou ficar internada por cinco dias. Apresentou o mesmo quadro aos nove anos de idade, aos 15, 17, 19 e agora, aos 20 anos de idade. Refere que desde os quatro anos de idade apresenta aumento da glândula parótida bilateralmente. Nega episódios de dor articular, xerostomia e xeroftalmia. Foram solicitados FAN e Fator Reumatóide, anti-SS-A, que foram positivos. O anti-SS-C e o anti-SS-B foram negativos. A sialografia foi normal, assim como o ultrassom de parótida e a tomografia computadorizada. Fez-se biópsia de lábio inferior, que demostroram tratar-se de síndrome de Sjögren. Atualmente, e acompanhada também no ambulatório de Reumatologia.

Caso 2: P.A.S., com 78 anos de idade, do lar, natural de São Paulo, procurou o Serviço de Otorrinolaringologia da Santa Casa de São Paulo, por apresentar "secura na boca", acompanhada de "olho seco" e dor articular importante há cinco anos. Há 40 anos apresenta quadros de dor, edema e hiperemia em articulações. É acompanhada em nível ambulatorial no Serviço de Reumatologia da Santa Casa de São Paulo, por Artrite Reumatóide. Há cinco anos começou a apresentar secura no olho, na boca e a dor articular. Foi feita biópsia de lábio inferior, que demonstrou tratar-se de síndrome de Sjögren secundária. A distinção entre síndrome de Sjögren primária e secundária foi estabelecida na década de 1980. No passado, o diagnóstico de síndrome de Sjögren era feito quando se encontrava xerostomia, xeroftalmia e doença do tecido conectivo. Atualmente, o conceito da síndrome mudou, sendo dividida em dois subtipos.

A doença autoimune mais comumente associada à síndrome de Sjögren secundária é a artrite reumatóide. Essas duas afecções têm fatores genéticos e perfis de autoanticorpos semelhantes, assim como o Sjögren primário e o lúpus eritematoso sistêmico. Isto sugere que as etiopatogenias do Sjögren primário e secundário sejam diferentes.

Deve se diferenciar a síndrome de Sjögren e a secura que ocorre em muitos pacientes idosos. Estes pacientes necessitam apenas tratamento tópico, sem maiores implicações em nível sistêmico.

Síndrome de Sjören primária

A síndrome de Sjögren primária é uma doença do tecido conectivo imunoinflamatória crônica, caracterizada como exócrinopatia autoimune (Strand e colaboradores, 1980). Acomete pessoas de todas as idades, sendo mais comum em mulheres da quarta e quinta décadas da vida. Acredita-se que possa ser mais freqüente que a artrite reumatóide, pelos critérios de Copenhagen, que incluem: inflamação linfocítica das glândulas lacrimais e salivares; secura da mucosa oral e ocular e hiperatividade linfocítica B policlonal com perfil autoanticorpo característico (fator reumatóide, anti-SS-A e antiSS-B) (Oxholm e colaboradores, 1996).

A apresentação do Sjögren primário pode variar desde afecção autoimune específica de um órgão, até uma alteração sistêmica, podendo ser músculo-esquelética, pulmonar, gástrica, hematológica, vascular, dermatológica, renal ou nervosa (Anaya e colaboradores, 1995). Estes tipos de manifestação são chamados glandulares e extraglandulares, respectivamente. As alterações sistêmicas costumam ser mais comuns em homens que em mulheres e não estão correlacionadas à presença de qualquer tipo de marcador sorológico. A manifestação extraglandular mais comum é músculo-esquelética. A tiroidite é uma endocrinopatia autoimune mais freqüente na síndrome de Sjögren.

São também observadas linfopenia (38,5%), resultante da diminuição de células T CD4, e neutropenia (7,7%). Há dois tipos de linfócitos: o que leva à proliferação linfocítica e o que tem atividade imunoinflamatória, relacionados aos linfócitos B re T, respectivamente. As células B proliferam em órgãos alvo, o que pode levar a transformação maligna e resultar em linfoma não-Hodgkin (10% dos pacientes com síndrome de Sjögren primário) ou macroglobulinemia de Waldenströn. Estes linfomas aparecem principalmente em glândulas salivares e principais órgãos internos, como pulmões, rins e trato gastrointestinal.

A síndrome de Sjögren juvenil é uma forma de Sjögren primária de ocorrência rara (Ostuni e colaboradores, 1996). Geralmente, acomete o sexo feminino no início da puberdade. O início da doença se caracteriza apenas pelo aumento da parótida, a ceratoconjuntivite e a xerostomia podem estar ausentes. A evolução e o comportamento clínico e imunológico são os mesmos do adulto. As manifestações na criança são menos freqüentes e geralmente estão associadas à artrite
reumatóide, lúpus eritematoso sistêmico e doença mista do tecido conjuntivo, enquanto que no adulto a associação mais freqüente é com a artrite reumatóide (Saito e colaboradores, 1994). A freqüência de sintomas músculo-esqueléticos e dos anticorpos antinúcleo é menor em crianças.

O anticorpo anti-SSA é um indicador sensível para síndrome de Sjögren juvenil, assim como as anormalidades na sialografia. Em pacientes jovens, não foram demonstrados achados histopatológicos diagnósticos na biópsia de glândulas salivares menores (Ostuni e colaboradores, 1996). O tratamento é feito com esteróides e cloroquina, mas deve se sempre optar pelo tratamento conservador, reservando o uso de corticosteróides para as manifestações extraglandulares. Os resultados do tratamento são mais eficazes quando relacionados às manifestações extraglandulares e melhora dos parâmetros imunológicos.

O diagnóstico diferencial é difícil, particularmente em relação a outras afecções reumatológicas, como a artrite reumatóide juvenil soropositiva, lúpus eritematoso sistêmico ou doença do tecido conectivo da infância, que podem começar também com aumento da parótida. Outro diagnóstico diferencial é a síndrome lácrimo-aurícolo-dento-digital, diagnosticada por xerostomia, cáries dentárias, malformações envolvendo dedos e face, orelha em C, ausência da puncta lacrimal, agenesia de vários dentes mandibulares. Deve se descartar a sialoadenose, sialolitíase e tumores raros da parótida.

A parotidite recorrente ou parotidite simples é a manifestação mais comum do início da doença (Anaya e colaboradores, 1995). A parotidite recorrente da infância é uma afecção relativamente rara e ocorre por alterações imunológicas transitórias ou recorrentes. Qualquer criança com mais de cinco anos de idade que apresente essa sintomatologia deve ser investigada (Rara e colaboradores, 1992).

Deve se considerar sempre que a síndrome de Sjögren juvenil tem risco aumentado o desenvolvimento de linfoma (Saito e colaboradores, 1994). Em mais da metade dos casos houve alguma manifestação extraglandular, sendo a leucopenia a manifestação mais comum (18%) (Anaya e colaboradores, 1995).

Síndrome de Sjögren secundária

A síndrome de Sjögren secundária está presente quando a tríade diagnóstica básica é completada pela presença de doença do tecido conectivo claramente definida. A mais comum destas doenças associadas é a artrite reumatóide, seguida pelo lúpus eritematoso sistêmico. Porém, uma ampla gama de doenças associadas tem sido relacionada como escleroderma, polimiosite e raramente a poliarterite.

Diferentemente da forma primária, na qual o estímulo são a antigenicidade crônica ativa e predisposição genética específica e única (presença de HLA-B8 e HLA-DR3 positivos), o Sjögren secundário tem como estimulação e perpetuação de sua sintomatologia outra doença autoimune do tecido conjuntivo ou hepatopatias. Aproximadamente, 15% dos pacientes com artrite reumatóide desenvolvem síndrome de Sjögren secundária. O desenvolvimento a partir da artrite reumatóide crônica é insidioso e progressivo, diferentemente da forma primária, onde o desenvolvimento para secura ocular e oral é severo e rápido, freqüentemente acompanhado de parotidite episódica.

Biópsia de glândulas salivares

A biópsia labial surgiu com a necessidade de estabelecer um procedimento objetivo para avaliar a xerostomia. Sabe-se que a biópsia de glândulas menores é importante para o diagnóstico da doença, mesmo que não seja positiva em todos os casos (Amado e colaboradores, 1996).

Além da biópsia labial, pode se também utilizara biópsia de glândulas salivares sublinguais, que é de grande valia, por ser mais sensível, mas a biópsia labial ainda é mais específica. Em indivíduos mais idosos deve se utilizar as duas biópsias, conjuntamente, já que as glândulas salivares são menores e a atrofia, fibrose e acúmulo de gordura são comumente observadas (Pennec e colaboradores, 1990).

A biópsia a céu aberto da glândula submandibular ou da parótida apresenta complicações potenciais, mas é muito melhor que a biópsia de lábio inferior, pois identifica doenças sistêmicas mais precocemente e com mais dados histopatológicos (Marx e colaboradores, 1988). Outros autores já acreditam que o processo inflamatório que ocorre nas glândulas salivares maiores nunca é isolado (Pennec e colaboradores, 1990); e, por isso, apenas a biópsias de lábios inferiores seria necessária. Katz, em 1991, mostrou um paciente com sucessivas biópsia negativas de lábio inferior, que confirmou o diagnóstico de síndrome de Sjögren após submandibulectomia.

A positividade da biópsia de lábio é determinada por um escore dos focos inflamatórios por 4 mm², como descrito por Geenspan e colaboradores (1974): grau 0, ausente; grau 1, infiltrado leve; grau 2, infiltrado moderado ou menos que 1 foco; grau 3, 1 foco; e grau, 4 mais do que 1 foco.

A realização da biópsia é feita através de uma incisão linear na mucosa, lateral à linha média, paralela à borda vermelha. Após a dissecção das margens, as glândulas salivares são retiradas, sem remoção da superfície da mucosa.

Exames radiográficos

Muitos procedimentos têm sido empregados para avaliar a função da glândula salivar na síndrome de Sjögren, incluindo sialografia de parótida, cintilografia salivar e medidas do fluxo salivar. A sialografia de parótida mostra anormalidades em cerca de 70% dos casos. Embora a tomografia computadorizada e a ressonância magnética sejam as modalidades de escolha para a
avaliação de lesões da parótida, a sialografia é ainda uma alternativa razoável, especialmente em países onde essas novas técnicas de imagem ainda não estão disponíveis (Puterman e colaboradores, 1994). Apesar de não ser um procedimento sofisticado é uma modalidade importante para o estadiamento da síndrome de Sjögren, que inclui: a) ductos normais ou dilatados, b) coleções globulares ou puntiformes, c) lesões cavitárias e d) mudanças destrutivas.

A ultra-sonografia é um exame que nos últimos anos apresentou melhora importante na resolução espacial e contraste, devido à introdução de transdutores de alta freqüência. Segundo De Clerek e colaboradores (1988), a diminuição da ecogenicidade da glândula parótida ou presença de massas sólidas hipoecóicas no Sjögren não complicado (que ocorre em 40% dos casos) é um critério muito bom para a diferenciação de outras anormalidades objetivas das glândulas salivares. Há uma boa relação entre a ecogenicidade e os achados na sialografia. Não é perfeitamente específico e/ou sensível, mas é de grande valia para o screeningde pacientes que apresentem queixas de xerostomia ou xeroftalmia.

A tomografia computadorizada é o método de escolha para avaliação de tumorações na parótida; porém, não tem valor na avaliação desta afecção, já que nenhuma de suas variáveis (densidade, delineação e diâmetro da glândula salivar) é discriminativa de Sjögren e não há correlação com a sialografia (De Clerck e colaboradores, 1988). Alguns autores acreditam que a tomografia computadorizada é melhor que a ressonância no diagnóstico de doença salivar inflamatória e cálculos salivares, devido à sua superioridade em diagnosticar cálculos ductais e calcificações ou cálculos no parênquima da parótida (Takashima e colaboradores, 1991).

Diferentemente da tomografia computadorizada, a ressonância magnética tem uma boa correlação com os achados clínicos e laboratoriais e não requer cirurgia ou exposição à radiação.

A glândula parótida apresenta, à ressonância magnética, um sinal de, intensidade homogênea. Na síndrome de Sjögren, há perda da homogeneidade em T1, aparência granular e áreas características de focos de alta intensidade. Na inflamação da parótida, há também perda da homogeneidade da glândula, mas não áreas de alta intensidade. Essas áreas de alta intensidade, observadas na síndrome de Sjögren, são depósitos de gordura (Izumi e colaboradores, 1996). Esse acúmulo de gordura na glândula parótida pode ocorrer por anormalidades já descritas no mecanismo dos ácidos graxos, na síndrome de Sjögren (Horrobim, 1996). Essas alterações observadas na homogeneidade da glândula parótida nunca ocorrem em indivíduos saudáveis, mesmo naqueles com mais de 70 anos de idade que apresentam padrão parecido ao exame anatomopatológico. Como não há afecções da parótida que apresentem lesões hiper e hipointensas espalhadas pela parótida, descritas em T1 e T2, acredita-se que associados ao quadro clínico, não seja necessário realizar outros exames complementares.

Diagnóstico diferencial

A queixa de "boca seca" tem muitas causas. A xerostomia não é um indicador razoável de verdadeira hipofunção secretória. Muitos pacientes com queixa de xerostomia têm função salivar normal, e o contrário também é verdadeiro.

Uma das causas mais comuns é o uso de medicações. Sedativos, antipsicóticos, antidepressivos, anti-histamínicos e diuréticos são as classes de drogas mais freqüentemente associadas, já que tem efeitos anticolinérgicos. A irradiação terapêutica também é causa importante. Sabe-se que acima de 4000 cGy, há hipofunção severa e permanente das glândulas salivares. O uso de lodo 131 para o tratamento de afecções malignas da tireóide também tem os mesmos efeitos colaterais.

Estados emocionais de depressão e desidratação podem transitoriamente diminuir o fluxo salivar. Infecções, assim como afecções sistêmicas, como o diabetes, pancreatite, fibrose cística, podem também causar esta disfunção. Finalmente, a diminuição da inervação da glândula parótida, por trauma, cirurgia ou disfunção autonômica, também pode estar implicadas. Outras causas: sialoadenose, parotidite recidivante da infância, SIDA, doenças granulomatosas, infecção viral, neoplasia salivar primária, infecção bacteriana, sialoadenite crônica e obstrução das vias salivares (Daniels e Fox, 1992).

A hiperlipoproteinemia é um diagnóstico diferencial importante, pois produz todos os sintomas e características da síndrome de Sjögren, como artralgia, aumento das parótidas e queixas de secura dos olhos e da boca, mas apresenta biópsia normal (Sheik e colaboradores, 1996) ou com acúmulo lipídico anormal (Reinertsen e colaboradores, 1980.)

Como já foi mencionado, pacientes idosos apresentam atrofia da mucosa da orofaringe e xerostomia. Os pacientes acima de 80 anos, com queixas de boca seca, apresentam biópsias de lábio inferior Grau III e IV, o que dificulta muito o diagnóstico de síndrome de Sjögren.

Tratamento

O tratamento não cirúrgico consiste, principalmente, na orientação adequada ao paciente. Este deve evitar drogas anticolinérgicos sistêmicas ou tópicas, assim como fatores psicológicos que exacerbem seus sintomas. Qualquer indício de alterações dentárias ou da mucosa oral deve ser tratado vigorosamente, já que pode evoluir para perda dos dentes e lesões importantes da mucosa oral. O paciente submetido a radioterapia deve ser tratado da mesma forma. O paciente deve ser avaliado periodicamente quanto à presença de candidíase, que transforma uma boca seca em boca dolorosa e de sintomatologia muito importante. Pode se usar produtos à base de leite para aumentar o pH ácido na cavidade oral.

O uso de sialogogos não açucarados (bala de limão, por exemplo) pode ser útil em alguns pacientes e deve ser encorajado no início. Muitos preparados de saliva artificial têm sido desenvolvidos. Podem ser utilizados sem restrição e os benefícios são limitados apenas pelo custo. O Salivart tem a vantagem de não empregar preparados de preservação, evitando irritação tópica ou sensibilização. Atualmente, há vários aparelhos desenvolvidos para a liberação contínua de saliva, como reservatórios em próteses de dente. Recentemente, a pilocarpina tópica tem sido usada para aumentar o fluxo salivar, mas deve se considerar efeitos colaterais tanto cardíacos quanto respiratórios e sinergismo com outras drogas.

Ultimamente, foram desenvolvidos gel oral e pastas de dente, que se mostraram muito úteis. Essas pastas dentais geram baixos níveis de peróxido pelos substratos de bicarbonato de sódio e galactose, que facilitam a ação antibacteriana e não têm detergentes, que são irritantes para a boca seca.

A falta de produção de muco pelo nariz, seios paranasais, nasofaringe e esôfago predispõe o indivíduo a sinusites, epistaxe, otite média e disfagia. Podem ser usados irrigadores nasais, que diminuem os sintomas nasais e de orofaringe, assim como sprays salinos. Alguns pacientes se beneficiam com o uso de sprays nasais de corticosteróides (Foxperiodicamente 1984).

O tratamento cirúrgico, quando empregado, deve ser um pouco mais agressivo, como a parotidectomia total, pelos seguintes motivos: primeiro, para descartar a possibilidade de neoplasia maligna, que é muito freqüente nesta afecção; segundo, quando há tecido residual da parótida após a parotidectomia (este tecido pode ser alvo da inflamação autoimune e causar problemas cosméticos, diagnósticos e funcionais); terceiro, a presença de um lobo residual da parótida predispõe a complicações da ferida cirúrgica no pós-operatório. Ainda há a possibilidade de ser encontrado pseudolinfoma na síndrome de Sjögren, que é um grupo de linfomas sem malignidade citológica e representa o ponto intermediário entre o desarranjo de uma linfoproliferação benigna e o linfoma.

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* Residente do Departamento de Otorrinolaringologia da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo.
** Professor Adjunto do Departamento de Otorrinolaringologia da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo.

Trabalho realizado no Departamento de Otorrinolaringologia da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo. Endereço para correspondência: Oswaldo Angel Bellido Rios - Rua Arminda F. de Almeida, 136 - Apto. 12 - Vila Mariana - 04117-170 São Paulo /SP. Telefone/Fax: (Oxx11) 572-6101.

Artigo recebido em 12 de julho de 1999. Artigo aceito em 17 de julho de 1999.