INTRODUÇÃO

A sinusite aguda (SA), infecção da mucosa de revestimento da cavidade paranasal com duração menor que quatro semanas, é patologia extremamente freqüente, raramente limitada a um só seio e envolve primariamente o complexo óstio-meatal.

O sintoma mais freqüente é a dor, que pode ser nasal, facial, retro-orbitária ou manifestar-se como cefaléia, que se intensifica ao pender a cabeça anteriormente. Dor facial sem outras queixas nasais raramente significa SA4. Sinusite esfenoidal isolada é rara, podendo ser acompanhada por cefaléias não típicas, inclusive occipital. A sinusite maxilar pode se apresentar como dor referida na arcada dentária superior. Geralmente, a SA é acompanhada de obstrução nasal e rinorréia, que pode ser uni ou bilateral. Febre pode estar presente, assim como mal-estar. Secreção retrofaríngea pode ocorrer, variando de branca a amarelo-esverdeada e podendo causar náuseas, tosse e sensação de dispnéia5.

O exame físico freqüentemente revela secreção purulenta na região do meato médio, sendo este achado altamente sugestivo de SAI. A ausência de pus não descredencia o diagnóstico, já que a drenagem dos seios pode ser intermitente ou estar impedida, geralmente pelo edema da mucosa ou outros fatores anatômicos locais5. A mucosa nasal evidencia-se difusamente congesta e os seios paranasais podem ser sensíveis à palpação.

Um estudo radiológico completo dos seios paranasais inclui as incidências de Waters (mento-naso-placa ou occipitomental), Caldwell (fronto-naso-placa ou póstero-anterior), axial de Hirtz e incidência lateral6. Na incidência de Waters, o seio maxilar é melhor visualizado. Esta visão não é apropriada para as células etmoidais posteriores; porém, os seios frontais são bem vistos e os seios esfenoidais pobremente demonstrados. A incidência de Caldwell é mais apropriada para a avaliação dos seios etmoidais e frontais. Ambas as incidências são complementares na avaliação do seio maxilar8. As alterações radiológicas que podem estar presentes ao Raio-X simples dos seios paranasais (RxSPN), usualmente associadas a sinusite aguda, são: espessamento da mucosa maior que 3 mm, nível líquido ou opacificação completa do seio acometido. Existem controvérsias de longa data em relação à interpretação das anormalidades radiológicas observadas na sinusite aguda. Alguns autores relatam que qualquer opacificação é anormal e que a imagem de seio normal é seio livre de alterações radiológicas, enquanto que outros autores relatam que opacificação é observada comumente, principalmente em crianças sem infecção do trato respiratório superior6.

O objetivo do nosso trabalho é a comparação entre os casos de SA definidos radiologicamente com os achados clínicos e de exame físico. Procuramos definir as indicações para solicitação do RxSPN em ambiente de Pronto-Socorro (PS).

MATERIAL E MÉTODO

Realizamos um estudo prospectivo em 100 pacientes, todos adultos, atendidos no Pronto Socorro da ORL cio HCFMUSP, durante o período de junho a agosto de 1997. A idade variou de 18 a 61 anos, com média de 31,26 anos. Entre os pacientes, 59 eram do sexo feminino; e 41, do masculino.

Os pacientes selecionados apresentavam sintomatologia sugestiva de sinusite aguda, quando dá entrada no Pronto Socorro. Todos os pacientes foram submetidos a exame ORL completo e Rx simples de seios paranasais, nas incidências de Waters (mento-naso-placa) e Caldwell (fronto-naso-placa).

Baseados na literatura, criamos um protocolo para documentação dos nossos achados: queixas, exame físico e achados radiológicos, estes laudados por radiologista. Foram considerados RxSPN positivos para sinusite aguda aqueles que apresentavam velamento e/ou nível líquido em um ou mais seio paranasal.

Após análise dos resultados, correlacionamos os diversos sinais e sintomas com os achados radiológicos.

RESULTADOS

Do total de pacientes estudados, 58% não apresentaram SA ao RxSPN. Nível líquido ou opacificação em uni ou mais seio paranasal foi encontrado em 42% cios pacientes (Gráfico 1).

Em relação às queixas, entre os pacientes com evidência de sinusite ao RxSPN, 92,8% apresentaram cefaléia /dor facial. Obstrução nasal também foi relato de 92,8% dos pacientes. Rinorréia anterior amarelada foi queixa de 78,6% dos pacientes, e rinorréia posterior esteve presente em 58,1% das queixas. Quadro de IVAS previamente ao desenvolvimento da SA estava presente em 52,4% dos pacientes. Cacosmia foi citada por 47,6"/o dos pacientes, odinofagia e tosse em 40,5%, epístaxe em 23,8% dos pacientes e tontura e anosmia foram citadas por 14,3% dos pacientes (Gráfico 2).

Ao exame físico, aqueles mesmos pacientes com evidência de SA ao RxSPN apresentaram hiperemia de mucosa nasal em 73,8% dos exames e rinorréia anterior amarelada em 61,9%. Hipertrofia de cornetos estava presente em 47,6%. Presença de secreção amarelada em meato médio à rinoscopia anterior foi evidenciado em 40,5% nestes pacientes com RxSPN característico de SA. Dor na face e na fronte à palpação se apresentou em 40,5% dos pacientes, assim como hiperemia de orofaringe /hipertrofia de folículos lìnfóides. Desvio septal foi evidenciado em 33,3% e 16,7% apresentavam rinorréia posterior amarelada. Não foi evidenciado polipose nasal nestes pacientes (Gráfico 3).





Do total de pacientes que foram avaliados (n=100), 31% apresentavam secreção amarelada em meato médio à rinoscopia anterior (Gráfico 4). Destes pacientes, 56,6% apresentavam RxSPN com características de SA (Gráfico 5).

Do total de pacientes com queixa de cefaléia, 41% apresentavam sinusite aguda ao RxSPN. Quando associamos à queixa de cefaléia presença de rinorréia anterior e/ou presença de secreção em meato médio ao exame físico, evidenciamos que apenas 43,1% destes pacientes tinham sinusite aguda ao RxSPN (Gráfico 6).

Dor à palpação em fronte e/ou face foi evidenciada em 71,42% dos pacientes, com RxSPN característico de SA (Gráfico 7).

Em relação a localização da dor e seio paranasal acometido ao Rx, dos pacientes que- apresentavam seio maxilar acometido, 57,14% tiveram dor em face à palpação durante o exame físico e 42,86% não apresentaram esta dor.

Entre os pacientes com velamento de seio etmoide, 79,06% não apresentaram dor à palpação, seja em região frontal, seja na face. Dos pacientes que tiveram dor ao exame físico, 11,9% apresentaram dor durante palpação da face e 19,04% dor em região frontal (Gráfico 8).

Sinusite, evidenciada ao RxSPN e por secreção em meato médio conjuntamente, foi demonstrada em 17 pacientes. Destes, 52,08% apresentaram como queixas principais cefaléia, obstrução nasal e rinorréia anterior amarelada. Ao associarmos às queixas achados de exame físico como hiperemia de mucosa nasal, dor à palpação e rinorréia amarelada anterior, encontramos estes dados em apenas 52,90% (Gráfico 9).

Quando comparadas as principais queixas em pacientes com e sem SA ao RxSPN, as mesmas foram mais prevalentes nos pacientes que apresentaram SA ao exame complementar, menos a queixa de cefaléia, a qual foi mais prevalente nos pacientes sem sinusite aguda ao RxSPN (Gráfico 10).





DISCUSSÃO

O diagnóstico de SA não é necessariamente um diagnóstico de imagem8. Segundo Druce e colaboradores, sintomas como cefaléia, rinorréia anterior e posterior amarelada e obstrução nasal são queixas que predominam na vigência do quadro agudo de sinusite5. Em concordância com estes dados, evidenciamos que 73,5% dos pacientes com sinusite aguda ao RxSPN, e com secreção amarelada em meato médio à rinoscopia anterior, apresentaram concomitantemente cefaléia, obstrução nasal e rinorréia anterior como principais queixas. Independente da presença ou não de SA ao RxSPN, estes sintomas foram os predominantes em todos os pacientes estudados (Gráficos 2 e 10). Podemos supor, baseados nestes dados, que a cefaléia, por si só, não é um sintoma específico de sinusite, como mostra o Gráfico 10, em que tanto os pacientes com sinusite aguda ao Rx quanto aqueles com Rx normal apresentavam altos índices de incidência deste sintoma (92,8% e 98,3%). Este achado é corroborado pelo fato de que, mesmo quando associado a outros achados de exame físico (Gráfico 6), houve pouca variação no diagnóstico de sinusite aguda (41,05% e 43,10%).

Em nossa casuística, nos pacientes com infecção sinusal ativa ao exame físico, predominaram achados de rinorréia anterior amarelada e hiperemia de mucosa à rinoscopia anterior (Gráfico 3). Isto se explica, já que somente uma pequena proporção da superfície mucosa é visualizada através deste procedimento propedêutico, nem sempre se conseguindo observar a região do meato médio5. Em vista disso, a rinoscopia anterior com presença de secreção amarelada em meato médio é altamente sugestiva de SA, desta forma apresentando uma alta especificidade; porém, baixa sensibilidade4.

Para alguns autores, dor facial sobre o seio acometido é um indicador pobre de sinusite aguda4, 5. Ao contrário, de acordo com o nosso estudo, dor facial à palpação apresentou uma alta sensibilidade (Gráfico 7); porém, uma baixa especificidade quando correlacionamos o local da dor cola o seio afetado ao RxSPN (Gráfico 8). Este achado é de suma importância, evidenciando a necessidade de exame físico completo em ambiente de PS para um diagnóstico mais acurado.





Apesar do RxSPN poder ser de muito valor na SA e para avaliação inicial da sinusite sub-aguda e crônica, discrepâncias são algumas vezes notadas entre este exame e a tomografia computadorizada, esta tida como exame de imagem com alta sensibilidade e especificidade para o diagnóstico de SA; porém, é exame de alto custo e sua inviabilidade de realização em ambiente ambulatorial e de PS torna difícil o seu uso rotineiro³, principalmente em centros menos avançados.

Radiografias sinusais de rotina podem ser normais em pacientes com forte evidência clínica de infecção sinusais. Em nosso estudo, ao compararmos os pacientes que apresentavam secreção em meato médio e os achados de RxSPN dos mesmos, encontramos 43% destes pacientes com o exame dentro dos padrões de normalidade (Gráfico 5). Este achado consideramos como sendo a percentagem de "falso negativo" do RxSPN.

Maresh e Washburn, em 1940, foram os primeiros a notar a grande freqüência, cerca de 50%, em que opacificação de seio paranasal ao Rx era observada em crianças sem evidências clínicas de infecção sinusal. Uhari e colaboradores encontraram 31% de anormalidades em seio maxilar em exame radiográfico de escolares assintomáticos. Revonta e Suonpäa estudaram radiograficamente 135 crianças que seriam submetidas à adenoamigdalectomia, realizando punção de seio maxilar após a anestesia geral para o procedimento. 40% dos pacientes tinham RxSPN positivos para SA, mas quando estes seios anormais radiograficamente foram puncionados, secreção foi obtida em apenas 62% dos mesmos, ocorrendo portanto um falso positivo de 38%6. Já em adultos, correlações prévias entre RxSPN e aspiração de seio maxilar demonstrou 83 a 100% de presença de secreção, quando se evidencia opacificação ou nível hidroaéreo1, 9. Em nosso estudo, não tivemos casos "falso positivos". Isto se deve ao fato de que em ambiente de PS a população atendida já se apresenta com queixas sugestivas, assim como se torna impraticável, nessas condições, a realização de punção diagnóstica e de tomografia computadorizada em todos estes pacientes. Mesmo assim, acreditamos que, se existiram, os "falso positivos" não foram em alta proporção.

Espessamento mucoso, o achado mais comum em estudo de imagem de SPN, normalmente indica doença crônica, mas às vezes pode ser visto em pacientes com acometimento agudo dos seios da face8. Quando o RxSPN revela espessamento mucoso, a probabilidade de secreção à aspiração do seio maxilar varia de 41 a 66%, dependendo do grau do espessamento7, 1, 9. Caso o espessamento de mucosa seja aceito como anormalidade representativa de SA ao Rx, a especificidade do exame fica em torno de 46%6. Devido à baixa especificidade deste achado radiográfico para o diagnóstico de SA, em nosso estudo consideramos apenas velamento e/ou nível hidroaéreo para tal diagnóstico.

CONCLUSÕES

Baseados nos dados acima, chegamos às seguintes conclusões:

1- As queixas predominantes na SA foram: cefaléia/dor facial, obstrução nasal, rinorréia amarelada anterior e posterior, sendo altamente sugestivas de infecção aguda.

2- Os principais achados ao exame físico foram: hiperemia de mucosa nasal e rinorréia amarelada anterior, e não aumentam a sensibilidade do diagnóstico clínico.

3- Rinoscopia anterior apresenta baixa sensibilidade; porém, alta especificidade para o diagnóstico de SA quando se consegue evidenciar secreção em meato médio.

4- Dor facial a palpação apresentou alta sensibilidade; porém, baixa especificidade para localização do seio acometido.

5- O falso negativo do RxSPN foi de 43%; desta forma, não define isoladamente o diagnóstico de SA, só apresentando valor diagnóstico quando positivo (velamento e/ou nível hidroaéreo) associado a queixas sugestivas de sinusite aguda.

6- Visualização direta das áreas de drenagem dos seios paranasais (meatos) faz-se necessária para definir o diagnóstico de SA, independentemente de outros achados de exame físico ou ausência de alterações radiológicas.

7- Acreditamos que a nasofibroscopia fornece um diagnóstico mais precoce que a radiologia, sendo um eficiente método para o diagnóstico de SAI. Visualização direta da cavidade nasal por este método é tecnicamente fácil de ser realizada e bem tolerada pelo paciente, permitindo uma abordagem direta às regiões de drenagem dos seios paranasais e talvez pudesse auxiliar em nossas conclusões.

8- Achamos, portanto, que o exame radiológico deve ser realizado sempre que possível, como um dado coadjuvante às queixas, mas lembrando que, por si só, seu valor é reservado.

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* Médico Residente da Divisão de Clínica de Otorrinolaringologia do HC-FMUSP.
** Professor Substituto da Disciplina de Otorrinolaringologia da UFS e Médico Pós-Graduando da Divisão de Clínica de Otorrinolaringologia pela FMUSP.
*** Médica Otorrinolaringologista pela Divisão de Clínica de Otorrinolaringologia do HC-FMUSP.
**** Médica Pós-Graduanda da Divisão de Clínica de Otorrinolaringologia pela FMUSP. ***** Médico Residente da Divisão de Radiologia do HC-FMUSP.
****** Médico Assistente da Divisão de Clínica de Otorrinolaringologia do HC-FMUSP, Doutor em Otorrinolaringologia pela FMUSP.
******* Professor Associado da Disciplina de Otorrinolaringologia da FMUSP.

Trabalho realizado nos Departamentos de Otorrinolaringologia e Radiologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.

Endereço para correspondência: Departamento de Otorrinolaringologia- Avenida Dr. Enéas de Carvalho Aguiar, 255- 6° - Andar- Sala 6021 - 05403-000 São Paulo/SP. Telefone: (Oxx11) 3067-6288 - Fax: (Oxx11) 270-0299. Trabalho apresentado no 34° Congresso de Otorrinolaringologia, realizado de 18 a 22 de novembro de 1998, em Porto Alegre /RS.

Artigo recebido em 30 de junho de 1999. Artigo aceito em 1° de julho de 1999.