Introdução
A resposta imune caracteriza-se por uma série de fenômenos, iniciados pela interação entre o antígeno e a célula imunocompetente (4). Basicamente, há dois tipos de resposta imune: celular, associada com linfócitos timodependentes (T) e humoral, mediada por anticorpos produzidos por plasmócitos, oriundos dos linfócitos B (4).
Gell e Coombs, em 1963, conforme citação de Altamann (2) propuseram um esquema para a classificação das respostas imunitárias, proporcionando um substrato para compreensão dos mecanismos de hipersensibilidade e das doenças em que intervêm os processos imunológicos (2).
A função de defesa do organismo, há muito tempo, tem sido atribuída ao sistema retículoendotelial (SRE), cujos componentes se situam em diversos níveis:. linfo-epitelial (anel linfático de Waldeyer, placas de Peyer); linfo-intersticial (glânglios linfáticos regionais e vias linfáticas) e linfo-hemático (timo, baço e medula óssea) (12).
Esta revisão tem o propósito de relatar a importância da participação do anel linfático de Waldeyer nos mecanismos de imunidade.
Anatomia do anel linfático de Waldeyer
O termo amígdala (do grego amendoa) é empregado para denominação das formações linfóides situadas no istmo da garganta e, convencionalmente, esse termo é utilizado para denominar outros conglomerados do anel, ainda que nem ao menos lembrem a morfologia de uma amêndoa (7).
O anel linfático de Waldeyer compõe-se das. seguintes estruturas: amígdalas palatinas, amígdalas faríngeas (ou de Luscka) , amígdalas tubáricas (ou de Guerlach), amígdala lingual, amígdala laríngea e formações linfóides difusas nas paredes da faringe (8, 13).
A amígdala palatina é órgão par, localizado no vestíbulo da faringe, dentro da loja amigdaliana, limitada pelos arcos palatoglosso, palatofaríngeo e pela língua (5).
Participa, ao mesmo tempo, do processo respiratório e da deglutição. Apresenta sulcos e criptas revestidos por tecido epitelial pavimentoso estratificado. Essas criptas põem em contacto o antígeno com o parênquima. Esse conteúdo pode ser espremido pelos movimentos de deglutição e ser removido pelo fluxo salivar (13).
A adenóíde (ou amígdala faríngea) é uma massa de tecido linfóide, incrustada na mucosa da parede posterior da nasofaringe (5). Como, quase sempre, a adenoidectomia é feita em conjunto com a amigdalectomia, pouca informação existe sobre aspectos clínicos, imunológicos e epidemiológicos (referentes ás adenóides) (8).
A mucosa nasofaríngea, as amígdalas palatinas, e a adenóide estão repletas de tecido imunocompetente e, portanto, possuem elementos para a formação de anticorpos (1) e células imunocompetentes.
A população celular consiste de células linfóides (80-90%), células plasmáticas (5-20%) e um pequeno número de monócitos e polimorfonucleares. Os linfócitos podem ser diferenciados em duas subpopulações: linfócitos B e linfócitos T (8, 16).
Para a maioria dos autores (4, 12), os tecidos linfáticos do anel não possuem vasos linfáticos aferentes. Por esta 'razão, as criptas e os sulcos levam ao aumento da superfície de contato para aumentar a possibilidade de estímulo antigênico, pois a cripta é o local de contato entre o antígeno procedente da cavidade oral ou nasal e o anticorpo específico, produzido pela célula imunologicamente competente da amígdala (11).
Fatores de proteção da mucosa e estimulação antigênica da amígdala
A mucosa respiratória não constitui uma simples e inerte barreira mecânica a invasores mas um sistema complicado para a defesa do organismo contra agressões externas; as defesas da mucosa são representadas por (9):
- filme mucoso: com atividade mecânica de fixação por viscosidade, ou químico pela ação de fulcomucinas, lisosimas, interferon, enzimas como amilase salivar; -movimento ciliar; -epitélio e membrana basal; lâmina própria;
- linfócitos T e B e demais células do sistema retículo-endotelial;
- fatores específicos como: IgA, IgG, IgM, IgE (9). A IgA encontrada na amígdala é do tipo secretor 11S, embora 7S também possa ser detectado (8). A IgA é a primeira linha de defesa e é o mais importante dos anticorpos locais (1, 8, 9). É produzida no plasma e, na célula epitelial, é conjugada com a peça secretora, formando a IgA 11S (3), o que facilita sua passagem pelas barreiras e lhe confere maior resistência à atividade proteolítica (9). Ora (1I) mostra que as IgA, IgG, IgM, localizam-se preferencialmente ao nível das criptas.
Segundo Hong (1974), citado por Suassuna (15), a "IgA é conhecida como uma imunoglobulina há 15 anos, atingindo pois a sua tormentosa adolescência e como uma adolescente neste momento, parece impossível de compreender, mas fascinante para estudar".
A IgA secretora e a resposta mediada por célula pode ser preferencialmente estimulada quando o antígeno é aplicado diretamente no trato respiratório (6).
Também pode responder a uma estimulação antigênica sistêmica (1), por via sangüínea. A amígdala participaria, como outros órgãos linfóides, na elaboração de respostas imunitárias, sendo os folícuios paracapsulares os preferencialmente ativados (13). Além da função local, elas podem ser uma fonte de mensagens imunológicas, para propagação de resposta imune em órgãos linfóides primitivos (8).
Para Pitois (13), a amígdala se situa como gânglio satélite, tendo afluentes linfáticos provenientes das fossas nasais. Contrariando outros autores (4, 7, 12), esta opinião fundamenta-se no intumescimento da amígdala, ao longo das infecções das vias aéreas superiores (13).
1. Desenvolvimento da reação humoral
Citado por Orti (11), Schenk, em 1955, assinalou que a produção de anticorpos, no anel linfático de Waldeyer, seguia os mesmos padrões de outras estruturas linfóides do organismo. No primeiro contato com o antígeno, no fólículo, haveria a formação de um centro claro e, após um segundo contato, os linfócitos da memória imunológica levariam a uma reação blástica explosiva, com formação de linfócitos de memória, linfócitos KdIer e plasmócitos (13).
Algaba (1) relata que Chiappino e Corbetta, em 1962, encontraram abundante qualidade de gamaglobulina nos centros germinativos, nas criptas e no tecido intercriptonodular. Rosen (1968) sugeria que as imunoglobulinas presentes nas secreções orais e respiratórias podiam ser sintetizadas localmente sem entrar no pool das imunoglobulinas plasmáticas. Surjam (1970) demonstrou a produção de anticorpos nas amígdalas e que a produção desses anticorpos dependeria do lugar de administração do antígeno. A amígdala também reagiria a estímulos gerais, através de linfócitos mensageiros.
Ogra (10) demonstrou que os níveis de IgA secretora específica para poliovírus, na nasofaringe, decresceram significativamente após adenoamigdalectomia, particularmente em crianças pequenas.
Tarasow (1976), segundo Orti (11), observou diminuição das taxas séricas da IgA e IgG após amigdalectomia em sujeitos com tonsilite tóxica alérgica.
Morag (8) considera a amígdala como a primeira linha de defesa contra infecções respiratórias. Estudos epidemiológicos têm, claramente, demonstrado aumento da incidência de paralisia por poliovírus após adenoamigdalectomia.
Segundo citação de Tabata (16), Pollial, em 1973, anunciou distribuição entre linfócitos T e B do sangue periférico, sob microscopia eletrônica. O próprio Tabata, em 1974, relatou subpopulações de linfócitos na amígdala humana que seriam capazes de formar rosetas com hemácias de carneiro. Este autor, em 1975, realizou estudos sobre o aspecto superficial dos linfócitos humanos da amígdala, com auxílio da microscopia eletrônica. Demonstrou que as amígdalas palatinas são os principais elementos que contribuem na defesa imunológica, pela produção de células que contêm anticorpos específicos (16).
Algaba e Grado, em 1976 (1), fazendo estudos sobre a distribuição das imunoglobulinas nas amígdalas palatinas, demonstraram que as amígdalas produziam todas as imunoglobulinas, devendo então ser consideradas como órgãos potencialmente importantes nas reações imunes, em infecções locais da nasofaringe ou em reações imunitárias sistêmicas. Estes autores relacionam, ainda, que o aumento máximo de imunoglobulinas está ligado a uma maior atividade defensiva, que ocorre na infância. Tal fato está relacionado na maioria das vezes a uma hipertrofia amigdaliana, mas não explica as crianças com hipermetropia amigdaliana e com resistência diminuída.
2. A amígdala palatina e imunidade mediada por célula palatina participa ao piocesso de imunidade mediada por célula, com entrada de linfócitos e do complemento, eventualmente. Seja como for, a amígdala participa dentro da cadeia de reações da imunidade celular, na depuração de células desviadas do organismo (rejeição de enxertos, doenças auto-imunes, por exemplo).
Moraget ali (8) sugeriram que a incidência da doença de I4odgkin deve ser mais alta entre os indivíduos amigdalectomizados, sendo que o mecanismo de associação não está claro.
Vianna (17) descreveu que a amigdalectomia aumenta de 2,9 vezes a suscetibilidade para o desenvolvimento da doença de Hodgkin.
Hurtado et alii (6) mostraram que os linfócitos das amígdalas possuem características semelhantes aos circulantes para qualquer tipo de estimulação, sendo que os resultados dos seus trabalhos indicam que tanto a IgA secretora como a resposta por célula podem ser preferencialmente estimuladas, quando o antígeno é aplicado diretamente no trato respiratório. Mostraram, também, que as amígdalas são a primeira estrutura linfóide a entrar em contato com infecção viral, localizada ou sistêmica.
2. Adenóides e sistema imune:
Para Morag (8), apesar das poucas informações existentes, a adenóide é submetida aos mesmos estímulos antigênicos da amígdala palatina, sendo imunologicamente reativas e sua função seria apenas a de minimizar a resposta imune no local.
Rynnel--Dagoo (14) assinala que a adenóide tem mais células B que o sangue periférico, e as células T estão em menor quantidade, concluindo que as amígdalas palatinas, como as adenóides, agiriam como barreira contra infecções locais. Demonstrou, por microscopia eletrônica, .que a adenóide possui células dendríticas, cuja função seria reter o antígeno. Também levantou a questão se o alto número de linfócitos B tem relação na produção de imunoglobulinas nas adenóides.
Algaba (1) cita que Crobbe e Herimam, em 1967, descreveram que, nas vegetações adenóides, as imunoglobulinas G estão em maior quantidade, seguidas das IgA e IgM. Não encontraram diferenças segundo a idade.
Branefois e Holander , segundo Rynnel-Dagoo (14), demonstraram que hipogamaglobulinemia é raramente encontrada nos casos de hipertrofia adenóide.
Conclusão
O anel linfático de Waldeyer mostra-se como um conjunto de tecido linfóide, envolvido pelas malhas de um retículo de elasticidade submetido constante e continuadamente a agentes agressores, reagindo a essas injúrias através de reposta imune, quer humoral quer celular, participando dessa forma do pool dos mecanismos de defesa do organismo.
Portanto, a indicação da adenoamigdalectomia antes dos sete anos deverá ser muito refletida, não devendo constituir-se em prática diária, mas exceção.
Résumé
L'anneau lymphotique de Waldeyer, dispersé parmi Ia muqueuse des vois aéro digestives superieures, constitue Ia porte d entrée de plusieurs agents infectieux.
II est formé, par un tissu, immunocompétent et sa localisation anatomique determine un contact intime et constant avec le milieu extérieur, devenant Ia siége primaire d éxpositions aux antigènes.
Referências
1. ALGABA, J; GRADO, F. - Distribuición de Ias immunoglobulinas en tas amígdalas palatinas: Estudo immunohistoquimico con anticueerpos fluorescentes. An. Otorrinolaringol. Ibero-Am., 13 (2): 239-54, 1976.
2. ALTMANN, L.C.- Mecanismos imunitários básicos na hipersensibilidade imediata-Simpósio sobre alergia clínica. Clín. ;1'1éd. Anr. Nori. (sei): 947-64, 1981.
3. DIEBOLD. N. & NEZELOF, C. - Les tissu. Lymphoid pharyngé de l'enfant. Données fournies par 1'étude eu Inimunoflfforescence. Presse Méd., 79 (46): 2051-6, 1971.
4. FERRI, R. & CALICH, V. - Imunologia. 2' ed., São Paulo, Artes Médicas, 1979, p. 120-7.
5. GARDNER, E.; GRAY, D.J. & O'RAHILLY, R. - Anatomia. 3~ ed., Rio de Janeiro. Guanabara Koogan, 1971, p. 759-63
6. HURTADO, R. C.; ROLA-PLESZEZYNSKY, M.; MERIDA, M.A.; BELLANTU, J.A.; HENSEN, S.A.; VICENT, M.M. & THONG, Y.H. - The immunologic role of tonsillar tissues in local cell mediated immune responses. J. Pediatr_ 86 (3): 405-8, 1975.
7. LOPES FILHO, O.C. - Imunologia do anel linfático de Waldeyer, In: Rezende Barbosa, J.E.; Mímica, 1. & Lopes Filho, O.C. - Temas de Otorrinolaringologia. São Paulo, Manole, 1977, p. 261-76.
8. MORAG, A. & OCRA, P.L. - Immunologic aspect of tonsils. Ann. Otol. Rhinol. Laryngol., 84 (supp/19): 37-43, 1975.
9. NAUMANN, H. H. - On the defense mechanisms of the respiratory mucosa towards infection. Acta Oto-Laryngol., 89: 165-76, 1980. 10. OCRA, P.L. - Effect of tonsillectomy and adenoidectomy on nasopharyngeas antibody response to poliovirus. N. Engi. J. rt'ted., 284-59, 1971.
11. ORTI COMPANY, A. & VERA SEMPERE, F.J. - Presencia de depósitos imunológicos en Ia amigdalitis focal. An. Otorrinolaringol. Ibero-Am., 8 (4): 323-9, 1981.
12. RAMOS CALVO, R. - Del uso y del abuso de Ia amigdalectomia en el nino. An. Oiorrinolaringol. Ibero-Am.. 9 (3): 165-62, 1982. 13. PITOIS, D. - Amygdales palatines et défense de Porganisme. Rev. Laryngol. Otol. RhinoL, 98 (5/6): 258-67, 1977.
14. RYNNEL-DAGOO, B. - The immtlnologycal funetion on the adenoid. The proportions of T and B cells. Acta Oto-Laryngol., 82 (3/4): 196-8, 1976.
15. SUASSUNA, I. - Imunidade e infecção. J. Bras. Med., 32: 63-74, 1977.
16. TABATA; KATSURAHARA, T.; ENOMOTO, T.; KILASHOJL, N. & TANAKA, S. - Immunologycal function of human tonsil. Acta Oto-Laryngol., 80: 474-8, 1975.
17. VIANNA, H.J.; GREENWALD, P. & DAVIES, J.N.P. - Tonsillectomy and Hodgkins disease the lymphoid tissue barrier. Lancei, 1: 431-2, 1971.
**Associação Brasileira de Normas Técnicas. Comissão de Estudos de Documentação. - Referências Bibliográficas, NB-66/IN: Normas ABNT sobre documentação-Rio de Janeiro, 1978, p. 13-30.
Endereço do autor.
Departamento de Oftalmologia e Otorrinolaringologia Faculdade de Medicina de Botucatu - UNESP
18610 - Rubião Junior - Botucatu - SP
1 - Professor Assistente de Otorrinolaringologia,Mestre em Medicina Humana do Departamento de Oftalmologia e Otorrinolaringologia da Faculdade de Medicina de Botucatu - UNESP.
2 - Médico Residente do 2° ano de Otorrinolaringologia da Faculdade de Medicina de Botucatu - UNESP.
|
