CONCLUSÕES

O exame endoscópico naso-sinusal não é uma novidade. Na verdade, a ORL trouxe este método da urologia após o sucesso obtido pelo cistoscópio de Nitze, em 1879 (14). Uma publicação de 1902 (Reichert) (15) já fala do exame do seio maxilar por meio de uma haste iluminada. Outros trabalhos, da mesma década, referem o exame da cavidade nasal, do antro e ostia sinusais, da nasofaringe e dos orifícios faríngeos das tubas faringo-timpãnicas com um cistoscópio (Valentin e Hirschmann em 1903, Zaufal em 1909) (18, 5, 24). Todavia, tal método jamais conquistou a rotina da especialidade.

Nestes últimos anos, entretanto, com o advento dos telescópios desenvolvidos por H. H. Hopkins (1956), associação de um sistema óptico revolucionário de lentes cilíndricas e iluminação incorporada por fibras ópticas, a endoscopia naso-sinusal se vem impondo como uma valiosa arma para o arsenal do rinologista.

O propósito da presente comunicação é divulgar as indicações da endoscopia naso-sinusal e o instrumental geralmente utilizado para tal fim.

INSTRUMENTAL

1 - FONTES DE LUZ

Uma fonte de luz fria é essencial. Existem vários tipos. Podemos distinguir, entretanto, fontes que dispõem de uma e fontes que dispõem de duas saídas de luz, além daquelas que possuem um gerador de Msh para fotografia e das especiais para cinematografia e televisão (Fig. 1). A escolha, é claro, dependerá da utilização pretendida. Uma fonte de luz com uma única saída (Fig. 1-A) será suficiente para uso em consultório. Para cirurgia, uma fonte com duas saídas de luz será melhor (Fig. 1-B). Para fotos (Fig. 1-C) ou para cinema e televisão (Fig. 1-D) fontes especiais serão necessárias.

2 - CABOS DE FIBRAS ÓPTICAS

Os cabos de fibras ópticas também são fundamentais pois são eles que conduzirão a luz das fontes aos telescópios. Existem cabos simples e cabos duplos (Fig. 2). Os cabos duplos, ilustrados na Fig. 2-B, permitirão que fontes de uma única saída de luz sejam utilizadas como se possuíssem duas. Por outro lado, os cabos ilustrados na Fig. 2-C, conjugando duas saídas de luz, são empregados para aumentar a intensidade luminosa, o que é fundamental para a documentação fotográfica com uma fonte de luz como a ilustrada na Fig. 1-C. Estes cabos são oferecidos nos calibres de 3,5 e 4,8 mm. Os de maior calibre proporcionam maior luminosidade.

Recentemente, para cinema e televisão, surgiram cabos especiais nos quais a luz é transmitida não por fibras ópticas mas por um meio fluido. Este tipo de cabos é menos flexível do que os de fibras ópticas.

3 - TELESCÓPIOS

Os telescópios utilizados em rinologia são basicamente os de 4 mm e os de 2,7 mm. Com o calibre de 4 mm, são disponíveis telescópios para visão direta (0 grau) e com relfexões de 30, 70 e 120 graus. Com o calibre de 2,7 mm. poderemos dispor de telescópios de 0, 30 e (recentemente) 70 graus (Fig. 3).





Cada tipo de telescópio tem sua-utilidade. Sem dúvida, os telescópios de 4 mm oferecem melhor imagem e luminosidade, além de serem mais resistentes à manipulação. Sem embargo, os de 2,7 mm poderão ser introduzidos com mais facilidade e menor trauma (nas cavidades paranasais, por exemplo); serão indispensáveis nos casos em que não houver espaço para os de 4 mm (crianças, por exemplo).

A experiência atual nos tem apontado como essenciais os novos telescópios de 30 graus, nos calibre de 4 e 2,7 mm. Fazendo-os girar, em tomo de seu próprio eixo, estes telescópios ampliam sobremaneira o campo de visão. Seguem-se em importância os telescópios de 120 graus, infelizmente, até o presente momento, só disponíveis no calibre de 4 mm. O uso apropriado dos telescópios de 30 e 120 graus poderão propciar-nos uma visão completa das cavidades nasais e sinusais.





Os telescópios do tipo BERCI-WARD (19) (Fig. 3-B) são uma modificação dos de Hopkins. Foram concebidos para o exame do cavum, da laringe e hipofaringe, por via bucal. Estão sendo superados pelos telelaringofaringoscópios, que ampliam a imagem quatro vezes.

4 - INSTRUMENTAL CIRÚRGICO

Além de instrumentos convencionais tais como uma pinça de Takahashi, pontas de aspiração e outros, poderemos dispor de diversos tipos de pinças (Fig. 4-C, D, E e F), das quais destacamos a pinça flexível, com telescópio acoplado de 2,7 mm e deflexões de 30 ou 70 graus (Fig. 4-B). Os trocartes e cânulas (Fig. 4-A) são utilizados para a introdução do instrumental.

5 - ACCESSÓRIOS ÚTEIS

Cumpre citar: pontas de aspiração e coagulação; cãnulas de proteção para telescópios, inclusive com dispositivo antiembaçante; cãnulas com aspiração conjugada; retrator de palato adaptável a telescópios laterais ou retrógrados; seringa para injeção de teflon; suporte auto-estático para os telescópios; endolupa acoplável aos telescópios para ampliar sua imagem de duas a quatro vezes; dispositivo para irrigação e sucção conjugadas ao telescópio (Fig. 5).





6 - EQUIPAMENTO PARA DOCUMENTAÇÃO

Acoplando os aparelhos adequados, será possível a obtenção de excelente documentação por fotografia convencional ou polaróide, cinematografia e televisão (Fig. 6). O uso da televisão e do vídeo-cassete oferece as melhores oportunidades para a documentação e o ensino.

INDICAÇÕES

(1, 2, 3, 4, 6, 7, 8, 9; 10, 11, 12, 13, 16, 17, 20, 21, 22, 23, 24)

1 - FOSSAS NASAIS E RINOFARINGE

1.1 - Exame de rotina das fossas nasais e rinofaringe; inclusive da competência do palato mole;
1.2 - Biópsia e(ou) exérese de pequenas lesões (v.g., tumores, pólipos, formações fnfóides);
1.3 - Coagulação de ponto(s) hemorrágico(s);
1.4 - Injeção de teflon ou glicerina na orla tubáría (permeabilidade anormal da tuba faringo-timpânica);
1.5 - Injeção de teflon na parede posterior da faringe (incompetência do palato);
1.6 - Injeção de substâncias anestésicas, ou outras, na região do gânglio esfenopalatino e nervos nasais posteriores;
1.7 - Injeção de teflon nos cornetos ou outras estruturas nasais (rinopatia atrófica);
1.8 - Controle da drenagem lacrimal no meato inferior;
1.9 - Estudo da função ciliar da mucosa nasal;
1.10 - Localização de fístula liquórica; 1.11 -Controle pós-irradiação de tumores;
1.12 - Documentação e(ou) demonstração de lesões ou intervenções através de óptica auxiliar (teaching attachment), fotografia, cinematografia ou televisão (vídeo-cassete).

2 - SEIOS PARANASAIS

2.1 - Exame endoscópico dos seios maxilares, dos frontais e dos esfenoidais, complementados ou não por biópsia e (ou) exérese de pequenas lesões;
2.2 - Estudo peroperatório dos detalhes anatômicos das cavidades paranasais, inclusive por transiluminação (a transiluminação nos permitirá delinear perfeitamente o contorno dos seios frontais, facilitando sobremaneira a criação do ftap ósseo, na cirurgia osteoplástica do frontal. Do mesmo modo, a transiluminação do osso lacrimal mostrará ao cirurgião sua projeção ao nível da parede lateral da fossa nasal, facilitando a realização de uma dacriocistorrinotostomia por via endonasal);
2.3 - Controle peroperatório das manobras cirúrgicas intra-sinusais e de seus resultados (sinusectomia maxilar; frontal; etmoidal via transmaxilar ou via meato médio; esfenoidal via transmaxilar, transnasal ou transseptal; antrostomia via meato inferior ou fontanela posterior);
2.4 - Controle pós-operatório das cavidades paranasais (via fossa canina, via contra-abertura no meato inferior ou outras);
2.5 - Estudo da função ciliar da mucosa sinusal;
2.6 - Controle pós-irradiação de tumores (o uso rotineiro da endoscopia certamente possibilitará um número maior de diagnósticos precoces destes tumores, diminuindo provavelmente as indicações de cirurgia radical e ampliando a importância da radioterapia);
2.7 - Inspeção do assoalho da órbita, através do seio maxilar, nos casos de fraturas da face;
2.8 - Documentação e (ou) demonstração de lesões ou intervenções através de óptica auxiliar (teaching attachment), fotografia, cinematografia ou televisão (vídeo-cassete).

No futuro, as possibilidades da endoscopia naso-sinusal deverão ser ampliadas, inclusive com a utilização dos raios Laser acoplados aos telescópios. Certamente, também surgirão novos instrumentos cirúrgicos que nos possibilitarão atuar, de modo mais eficiente, em todos os pontos que logramos alcançar com a visão através dos telescópios.

Devemos, portanto, encarar a endoscopia naso-sinusal como um capítulo da especialidade em flagrante evolução. Todavia, em seu estágio atual, pela qualidade da imagem oferecida, inclusive ampliada e em várias deflexões, bem como pelas possibilidades de documentação e de demonstração por vários meios, já representa um valioso auxilio para a prática e o ensino da rinologia.

ENDOSCOPY OF THE NOSE AND PARANASAL SINUSES

SUMMARY AND CONCLUSIONS

The authors present the instrumentsgenerally used and the main indications for endoscopy of the nose and paranasal sinuses. They conclude lha, in às present state, this kind of endoscopy, by offering an excellent image - inclusively magnified - possibility of vision with several deflections and documentation by several means, is already a very important tool for the practice and teaching of Minology.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. BUITER,and C.T. STRAATMAN,N.J.A.-Endoscopic antrostomyin nasal fontanefe.Internat.Rhinol,19:7, 1981. 2. DRAF, W. - Wert der Sinoskopie für Klinik und Praxis. Laryng. RhinoL, 52: 890, 1973.
3. DRAF, W. - Die Endoskopie der Nasenebenhõlen - Diagnostische und Therapeutische Mõglichkeiten. Laryng. Rhinol., 54: 209, 1975.
4. HELLMICH, S. - Bimeatal sinuscopy technical and diagnostic improvements. Internat. Rhinol., 10: 37, 1972. 5. HIRSCHMANN, A. (1903), apud Terrier (obra citada).
6. JAZBI, B. and RITTER, F. N. - Sinoskopy and sinus disease in children Otol. Cl. N. Amer., 10: 1, 1977. 7. JAZBI, B. - Nasopharyngoscopy and sinuscopy in children. Arch. Oto-Rhino-Laryng., 23: 73, 1978.
8. ILLUM, P. and JEPPESEN,F.-Sinoskopy: endoscopy of the maxillary sinus. Acta Oto Laryng. (Stockh), 73: 506, 1972.
9. KREIDLER, J. F. and KOCH, H. - Endoscopic findings of maxillary sinus after middle face fractures. J. Max. Fac. Surg., 3: 10, 1975.
10. KUSKE, I. and KARDUC, A. - Technic indication and evidente of sinuscopy. Endoscopy, 8: 186, 1976. 11. LORE, J. M. - Optical nasopharyngeal biopsy forceps. Arch. Otol., 104: 167, 1978.
12. MANN, W. - Eine neue Mõglichkeiten der endonasalen, postoperativen Wundersorgung. Laryng. Rhinol., 58: 50, 1979.
13. MESSERKLINGER, W. -Endoscopy of the nose. Urban & Schwarzenberg (Baltimore Munich), 1978. 14. NITZE, M. (1879), apud MesserkIinger (obra citada).
15. REICHERT, M. (1902), apud Terrier (obra citada).
16. TERRIER, G. - L endoscopie rhinosinusale moderne. lnpharzam S.A. (Lugano), 1978.
17. UCHIDA Y. and SUGITA ,T.- Endonasal findings using a fiberoptic telescope in poscoperative cases of chronic sinusitis.Internat. Rhinol., 19:161, 1981.
18. VALENTIN, A. (1909), apud Te rrier (obra citada).
19. WARD, P. H., BERCI, G. and CALCATERRA, T. C. - Advances in endoscopic examination of the respiratory system. Ann. Otol. Rhinol. Laryngol., 83: 754, 1974.
20. WIGAND, M. E. - Transnasal ethmoidectomy under endoscopic control. Internat. Rhinol., 19: 7, 1981. 21. WILLEMOT, J., MARQUET, J. et Van De HEYNING, P. - Deux exemples exceptionnels de confrontation tomo-densitométrie - Endoscopie en rhinologie. J. Fr. d Oto-Rhino-Laryng., 29: 173, 1980.
22. WILLEMOT, J. - Endoscopie du sinus maxillaire et du rhinopharynx: deux examens de routine en oto-rhino4aryngologie. J. Fr. d'Oto-Rhino-Laryng., 27: 121, 1978.
23. WILLEMOT, J. - Apport de Pendoscopie du rhinopharynx, du sinus maxillaire et des fosses nasales au diagnostic. precoce du cancer. J. Fr. d Oto-Rhino-Laryng., 25: 679, 1976.
24. ZAUFAL, E. (1909), apud Terrier (obra citada).

---

Nota: As ilustrações foram tomadas de catdlogos Storz com a autorização do representante Storr local.

Endereço para correspondência: DR. R.M. NEVES PINTO
Rua Voluntários da Pátria, 445 - Gr. 1304 22270 - Rio de Janeiro, RJ.

1 - Ten. Cel. Méd. Aer. Chefe da Cl. O.R.L. do Hosp. da Força Aérea do Galeão. Prof Livre-docente de Cl. O.R.L. da FXP.A. (U.F.R.G.S.)
2 - 2.º Ten. Méd. Aer. R2.