Resumo: Introdução: O registro dás emissões otoacústicas (EOA) é um exame objetivo para avaliar a cóclea através da medição da atividade biomecânica das células ciliadas externas (CCE). É um método válido para triagem neonatal. Nas EOA transientes (EOAT), podem-se obter respostas presentes, parciais e ausentes. Considerando-se a magnitude em decibéis (dB), é maior quanto mais alta a atividade das CCE. Objetivos: Comparar a incidência de apresentação de respostas, a magnitude das EOA-T em crianças com e sem risco auditivo e determinar se o risco auditivo tem importância sobre os resultados obtidos. Material e Método: Foram estudadas, de agosto de 1997 a julho de 1998, 96 crianças menores de 12 meses, sendo 184 ouvidos testados. Desses, 81 ouvidos com risco e 103 sem risco auditivo. Resultados: Nas crianças sem risco, a incidência de respostas normais foi de 90,3%, com uma magnitude de 21,6 dBSPL em média, 2,9% tiveram resposta parcial e 6,8% ausentes. No grupo com risco auditivo a incidência de apresentação de respostas normais foi do 81,5%, com uma magnitude de 16,8 dBSPL em média, 4,9% respostas parciais e 13,5% ausentes. Conclusão: Observamos incidência maior de respostas normais com magnitude maior nas crianças sem risco auditivo. No grupo com risco, a incidência de apresentação de respostas normais foi menor do que no grupo sem risco. As magnitudes nas crianças com risco foram menores do que no outro grupo. O risco auditivo influenciou na incidência de apresentação e nas magnitudes das EOA-T.
Abstract: Introduction: Otoacoustic Emissions (OAE) record is an - objective test to assess the coclear function through the measuring of obter hair cells (OHC) activity. This is a valid method to neonatal screening. In the transient OAE (T-OAE) are considered both the incidence and the magnitude of response; the incidence considered presents, parcial and absent responses; in the magnitude is considered a intensity in decibels (dB); while to high the response, the OHC activity is larger. Purpose: compare the incidence presentation of responses, a magnitude of response in hearing risk and non risk infants and determine if the hearing risk has importance in the results. Material and Method: Were studied of August of 1997 July of 1998, 96 infants in youngest age to 12 months. Were tested with T-OAE 184 ears, with hearing risk was 81 ears and without 103 ears. Results: The non risk group had 90,3% of incidence of normal responses, a magnitude was 21,6 dBSPL, parcial response had 2,9% and absent response 6,8%. In the hearing risk group, the incidence of normal responses was 81,5%, the magnitude of 16,8 dBSPL, 4,9% had parcial responses and 13,5% absent responses. Conclusion: We observed an greatest incidence of normal responses and higher response intensity in infants without hearing risk. In th;2 hearing risk infants, the response presentation incidence was lesser than the non hearing risk group. In the hearing risk group the magnitude was lesser than the non risk group. The presence of hearing risk had influence in both the presentation incidence and the magnitude of T-OAE.
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INTRODUÇÃO
As células ciliadas externas (CCE) do órgão de Corti são consideradas como as responsáveis pelo processo ativo biomecânico dentro da cóclea. Atualmente, é considerado que, em nível coclear, a audição normal está baseada nestes mecanismos.
O registro das emissões otoacústicas (EOA), desenvolvido em 1978 por Kemp11, permite avaliar a atividade das CCE. Este teste já é reconhecido mundialmente como um meio efetivo para triagem auditiva neonatal12, 2, 5, 19, 3, 8, 16, 13.
A incidência de deficiência auditiva (DA) ao nascimento é de aproximadamente 5-10 neonatos por 1.000 nascidos vivos normais17, 14. Essa incidência pode aumentar muito se consideramos crianças com fatores de risco para DA`. É importante fazer esta avaliação não apenas nos berçários normais, mas com maior razão nos berçários de risco, por ter ali maior probabilidade de existir DA. É por isto que muitos centros já têm incluído esta técnica na rotina para avaliar as crianças nos berçários normais e de risco 18,15.
Existem vários fatores de risco para audição, aplicados aos recém-nascidos, revisados e atualizados pelo Joint Committe for Infant Hearing, que classificam os neonatos como sendo com e sem risco para DA, estando atualmente vigentes os critérios de 199414.
O registro das EOA transientes (EOA-T) é um tipo de EOA evocadas ou provocadas por um click de banda larga de freqüências, estimulando, assim, toda a cóclea. Avalia a atividade das CCE ao longo de toda a membrana basilar7. No registro são considerados vários parâmetros para sua interpretação. Os mais importantes são a magnitude da resposta e a reprodutibilidade média. A magnitude de resposta é a intensidade da emissão vindo da cóclea, em função do ruído, expressa em decibéis (dBSPL); ela é tanto maior quanto mais alta for a atividade biomecânica coclear.
Em termos de triagem, podem-se obter respostas presentes (passou), parciais (passou parcial) e ausentes (falhou)18. Existem muitas variações em relação aos critérios de interpretação das EOA e, conforme se tornam mais exigentes, menor a incidência de respostas normais. A maioria dos Centros dão maior importância à reprodutibilidade média e a magnitude da resposta 18, 6, 9, 20, 4.
Para considerar uma resposta presente, parcial ou ausente, tem que se considerar, além dos mencionados, também os outros parâmetros (reprodutibilidade, intensidade por banda e estabilidade)6. Os objetivos do presente estudo foram:
- Comparar a incidência de apresentação de respostas e as magnitudes das respostas de EOA-T em crianças com e sem risco auditivo.
- Analisar a magnitude da resposta das EOA-T nos dois grupos.
- Estabelecer a importância do risco auditivo sobre os resultados obtidos.
MATERIAL E MÉTODOS
Este estudo foi realizado com crianças de berçário, e com aquelas que tinham recebido alta do berçário e estavam sendo acompanhadas. Usamos dois tipos de equipamentos: um analisador ILO 88 Otodynamics portátil, ligado a um computador Laptop e um ILO 92 Otodynamics fixo, ligado a um PC; usamos para todos os testes as sondas originais do equipamento. A maior parte dos testes foi realizada em cabine com isolamento acústico, e outros no berçário, em uma sala silenciosa reservada para esse fim.
Foram estudadas, de agosto de 1997 a julho de 1998, 96 crianças menores de 12 meses, sendo 184 ouvidos testados com EOA-T. Baseados nos critérios do Joint Committe for Infant Hearing, de 1994, para DA15, dividimos o universo em dois grupos: o primeiro formado por crianças com risco para DA e o segundo sem risco para DA.
Para classificar as respostas das EOA T, consideramos os seguintes critérios de interpretação` (Quadro I):
Calculamos porcentagens de apresentação, médias e desvio padrão (DP) das magnitudes de respostas das EOA-T.
Realizamos uma análise comparativa da incidência de apresentação e da magnitude da resposta das EOA-T no grupo de neonatos com risco e sem risco auditivo.
Para o registro e processamento dos dados obtidos, usamos o programa EPI-INFO.
RESULTADOS
Dos 184 ouvidos testados, 103 (56%) foram classificados como sendo sem risco auditivo; e 81(44%), com risco auditivo baseados nos critérios para DA (Figura 1).
Dos 103 ouvidos sem risco auditivo, 93 apresentaram respostas normais atingindo uma incidência do 90,3%; 3 (2,9%) tiveram respostas parciais; e 7 (6,8%) foram ausentes (Tabela I).
Dos 81 ouvidos com risco para DA, 66 apresentaram respostas normais, tendo uma incidência de apresentação do 81,5%. Quatro (4,9%) tiveram respostas parciais; e 11(13,5%) apresentaram respostas ausentes (Tabela 1).
A incidência de respostas normais (presentes) foi maior no grupo sem risco auditivo; no entanto, o grupo com risco para DA teve uma maior incidência de respostas parciais e ausentes (Tabela I).
As magnitudes de respostas tiveram uma distribuição normal nos dois grupos de estudo. No grupo com risco auditivo (Figura 2), as respostas foram menores e a maior parte delas esteve em torno de 16 dBSPL; o grupo sem risco (Figura 3), teve respostas mais intensas e a maior parte delas esteve por volta de 20 dBSPL.
QUADRO I- Critérios de interpretação das emissões otoacústicas transientes.
(QUADRO 1, PÁG. 334)
TABELA I- Incidência de apresentação de respostas.
(TABELA 1, PÁG. 334)
Legenda: D. A. = deficiência auditiva; n° = número de ouvidos.
(GRÁFICO 1, PÁG. 334)
Figura 1. Classificação por risco para deficiência auditiva.
A magnitude de resposta no grupo sem risco foi em média de 21,6 dBSPL, com um DP de 5,69.
No grupo com risco a magnitude de resposta foi em média de 16,8 dBSPL, com um DP de 6,31.
Foi observada uma maior incidência de respostas normais e maior intensidade dessas respostas nas crianças sem risco auditivo (Figuras 4 e 5).
A diferença das médias das magnitudes das EOA-T entre os dois grupos foi significativa (t=4,9p<0,01).
DISCUSSÃO
Este estudo mostra o resultado de parte do nosso trabalho no programa de triagem no período 97-98. Estudamos crianças com e sem risco para DA. A incidência de respostas normais em crianças sem risco foi 90,3% e nas crianças com risco foi 81,5%, Observamos, também, que a maior incidência de respostas parciais e ausentes aconteceu no grupo com risco para DA.
(GRÁFICO 2, PÁG. 335)
Figura 2. Distribuição da magnitude de respostas das emissões otoacusticas transientes no grupo com risco.
Aqueles que apresentaram respostas parciais e ausentes foram encaminhados para respostas evocadas auditivas do tronco cerebral (BERA) e/ou observação comportamental.
Antes das EOA, o diagnóstico de DA era feito em idades maiores do que hoje, porque o BERA ou outros métodos não eram aplicados em série para triagem universal; os programas de triagem com EOA têm diminuído drasticamente a média da idade do diagnóstico de DA em crianças.
O rápido desenvolvimento desta tecnologia tem dificultado o consenso e organização na interpretação das variáveis do teste. Em se usando EOA para triagem, a técnica é de crítica importância, não existindo uniformidade nos protocolos de interpretação entre diferentes centros. Por exemplo, Chang e colaboradores6 estabeleceram, entre outros, uma reprodutibilidade média maior que 75%, estabilidade maior que 75% e pelo menos 130 amostras coletadas. As emissões foram consideradas presente ("passou") quando, além desses critérios, o teste apresentava uma magnitude de resposta de 3 dBSPL em pelo menos 3 bandas; "passou parcial", se uma ou duas bandas tinham essa magnitude, e "falhou", quando nenhuma banda tinha essa magnitude.
(GRÁFICO 3, PÁG. 335)
Figura 3. Distribuição da magnitude de respostas das emissões otoacusticas transientes no grupo sem risco.
Jacobson, em seu estudo9, estabeleceu que o teste era considerado concluído quando, a juízo do examinador, a emissão era estável com uma reprodutibilidade maior que 50%. Zorowka20 realizou medições seriadas de EOA em neonatos sadios e em neonatos com infecção perinatal. Considerou para avaliação apenas aqueles com estabilidade de pelo menos 80%, duas bandas e uma reprodutibilidade maior que 60%.
Esses critérios consideram reprodutibilidade e emissões por banda de 1 e 2 ou 4 KHz. A magnitude e limiar de resposta não são apreciados para avaliar as EOA-T. Um estudo de correlação entre limiar de EOA-T, limiar subjetivo de click e limiar audiométrico foi realizado por Bonfils e colaboradores4 encontrando relação linear entre esses parâmetros. Também encontraram correlação entre limiar de EOA-T e a média do limiar audiométrico, registrando EOA-T com limiares de 30 dBHL.
Aidan e colaboradores descrevem que a magnitude de resposta das EOA-T é o parâmetro mais importante para medir a função biomecânica das CCE e, portanto, o seu real estado de funcionamento (status do ouvido interno)¹. Quanto maior a magnitude, mais intensas as contrações das CCE e maior reserva funcional. Por isso, o nosso principal objetivo foi estudar a magnitude das EOA-T como parâmetro para avaliar a vitalidade coclear.
(GRÁFICO, PÁG. 335)
Figura 4. Incidência de respostas normais.
(GRÁFICO 5, PÁG. 335)
Figura 5. Magnitude de respostas das emissões otoacusticas transientes.
No nosso estudo, nas crianças com risco auditivo, a magnitude de resposta foi menor do que nas sem risco, apresentando diferença significativa (p<0,01). Como foi mostrado nos resultados, a incidência de apresentação também foi menor.
Se o principal critério que permite apreciar o real status do ouvido interno é a magnitude da resposta das EOA-T¹, temos que colocar as seguintes perguntas:
o A menor magnitude de emissão nos ouvidos com risco, produzida por um menor grau de contração das CCEZ°, produto das condições adversas ao nascimento, poderiam significar uma menor reserva funcional a nível coclear?
o Um ouvido interno com reserva funcional diminuída teria menor resistência a fatores agressores externos, como exposição a ruído ou ototóxicos?
Isto poderia ser respondido fazendo-se um acompanhamento dessas crianças a longo prazo e observando o comportamento auditivo frente a esses fatores externos.
CONCLUSÕES
Concluímos que o registro das EOA-T é método não invasivo e efetivo para triagem auditiva neo-natal em berçários normais e de risco. A presença de fatores de risco para DA teve influência na incidência de apresentação de respostas normais e na magnitude de respostas de EOA-T, prejudicando o status das CCE. A magnitude de resposta das EOA-T em crianças com risco auditivo são menores do que nas crianças sem risco para DA.
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* Médico Adido do Departamento de Otorrinolaringologia do Departamento de Oftalmologia e Otorrinolaringologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto, da Universidade de São Paulo (HCFMRP-USP).
** Professor Titular e Chefe do Departamento de Otorrinolaringologia do HCFMRP-USP. Fonoaudióloga em Ribeirão Preto /SP.
*** Biologista da FMRP-USP.
Departamento de Oftalmologia e Otorrinolaringologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto, da Universidade de São Paulo. Trabalho apresentado no 34° Congresso Brasileiro de Otorrinolaringologia, realizado em 19 de novembro de 1998, em Porto Alegre /RS. Endereço para correspondência: Prof. Dr. José Antônio Apparecido de Oliveira - Departamento de Oftamologia e Otorrinolaringologia do Hospital das Clínicas de Ribeirão Preto - Av. Bandeirantes, 3900 - 14096-900 Ribeirão Preto /SP - Telefone: (OXX16) 602-2523 - Fax: (Oxx16) 633-0186.
Artigo recebido em 12 de abril de 1999. Artigo aceito em 14 de junho de 1999.
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