Introdução

Sangramento nasal é uma patologia muito comum que na maioria dos casos cessa espontaneamente em alguns minutos. Às vezes contudo pode ser muito intensa e requer o pronto manuseio do médico.

Existem várias técnicas de tratamento, considerando-se principalmente a localização do vaso sangrante. Em geral encontra-se nos jovens a epistaxe anterior (sangramento do plexo de Kiesselbach), facilmente controlada por meio de pressão digital, cauterização ou tamponamento anterior com gaze. Nos adultos costuma ser posterior, em região de difícil acesso, o que impossibilita a visualização do vaso. Nesses é necessário realizar o tamponamento posterior e, em raríssimos casos, ligadura da artéria maxilar interna ou carótida externa (1, 2, 3, 6, 9, 14).

Os primeiros tamponamentos posteriores foram realizados há mais de 200 anos pelos cirurgiões franceses Le Dran e Audoin de Chaignebrune. A técnica clássica do tamponamento posterior com gaze foi introduzida e difundida por Belloc anos após, sendo ainda utilizada rotineiramente nos dias de hoje com pequenas modificações (4, 5). O balonete no rinofaringe foi empregado inicialmente por Velpeau em 1939 (4). Com o tempo surgiram muitos procedimentos, todos fundamentados nos anteriores.
Assim passou-se a utilizar vários tipos de cateteres com balonete, introduzidos diretamente no rinofaringe pelo assoalho da fossa nasal comprometida, o que é tecnicamente mais confortável e fácil para o médico e seu paciente. Entre os cateteres, a sonda de Foley, que permite uma ventilação limitada da narina tamponada pela sua luz e, portanto, indicada em pacientes idosos com doença broncopulmonar obstrutiva crônica, possíveis candidatos a hipoxemia e hipercapnia com a obstrução total de uma fossa nasal (1, 11, 15). Devido ao seu custo, entretanto, temos empregado em nossa Clinica já há 10 anos um balonete confeccionado de material simples e facilmente acessível. Contamos inclusive com 240 casos, dos quais em apenas quatro foi necessário refazer o tamponamento; nos demais os resultados foram excelentes (5).

Uma questão que se colocava, no entanto, era com o que deveria ser enchido o balonete, já que a literatura ora fala em ar, ora em água (1, 5, 11, 14, 15, 16).





Material e métodos

Com o objetivo de avaliar o rendimento dos balonetes com ar e com água um modelo operacional foi imaginado e desenvolvido.

Sabendo-se a coana do adulto de forma aproximadamente elíptica, com dimensões de 2,5/1,25 cm (3), é fácil determinar sua área em 2,45 cm2, segundo a fórmula Pi.D/2.d/2. Para substituíla no modelo foi utilizado um tubo plástico transparente com área de 3,14 cm2 de luz.

Tomaram~se 10 balonetes, randomicamente escolhidos, que foram enchidos com 15 ml de água (grupo 1) e outros 10 foram inflados com 15 ml de ar (grupo 2). Foram então firmemente atados pelos dois fios - que no paciente mantém firme o tamponamento posterior ao anterior de acordo com técnica já descrita (5) - ao suporte metálico. A seguir encheu-se o interior dos tubos plásticos (que correspondem às fossas nasais no modelo) com 15 ml de água corada (Fig. 1).






Desta forma o sistema concebido estava completo: tinha-se os balonetes tamponando a extremidade do tubo plástico e impedindo que a água corada extravasasse, ou seja, a função aproximada do tamponamento posterior no paciente.

Os balonetes foram avaliados periodicamente nos seguintes intervalos: 0 h, 1 h, 2 h, 12 h, 24 h, 36 h, 48 h, 60 h, 72 h e 84 h. Foram ainda reavaliados em 168 horas. Em cada fase estimou-se a quantidade de líquido corado extravasado pelos tubos, significando a incapacidade do balonete em conter a coluna líquida.

Os resultados obtidos foram estatisticamente analisados pelo teste do Qui-quadrado com correção de Yates para significância (8, 10, 13).

Resultados

Determinou-se o volume de líquido corado fluido de cada tamponamento nos diversos intervalos observados (ver tabela).

Os resultados foram praticamente idênticos em ambos os grupos nas primeiras duas horas. Em 12 horas houve.uma perda não significativa (p< 0,20) de 3,7 ml no grupo 2 (ar). Nas fases seguintes sempre houve um extravasamento significativamente maior (p < 0,001) nos balonetes de ar (Fig. 2). Na avaliação feita em 168 horas os balonetes com água apresentavam-se com perda de apenas 4,5 ml maior do que em 84 horas.





Discussão

O uso de balonetes no tamponamento de epistaxes posteriores é-procedimento cômodo, simples e muito útil. Os diversos tipos já desenvolvidos e utilizados são comumente eficazes, desde que vedem apropriadamente a abertura posterior das fossas nasais, exercendo considerável pressão sobre as estruturas do rinofaringe (4).

Alguns autores: preconizam o enchimento dos balonetes com ar (14, 16), com água (6, 11, 15), e ainda com ar, água ou líquido de contraste indiscriminadamente (1).

Neste estudo procurou-se avaliar, através de um modelo operacional, a eficácia dos balonetes com água e com ar. Os resultados indicam um marcante rendimento para aqueles com água, altamente significativo (p < 0,001) após as 24 horas. Além disso, oito dos 10 balonetes com água permaneceram no estudo eficazes por 168 horas (sete dias), enquanto que todos aqueles com ar tornaram-se insuficientes em 84 horas.

Acreditamos que tal se deva a uma maior permeabilidade da estrutura do balonete para o ar, permitindo sua difusão para o meio externo no sentido do gradiente de pressão.

Muito embora neste modelo não se considere a elasticidade das estruturas moles do'rinofaringe, sujeitas à compressão do tamponamento, nem os mecanismos de coagulação sangilíntca do paciente, pensamos ser mais adequado o usa de balonetes enchidos com líquido no controle de epistaxis posteriores.

Summary

The autorrs have studied the use of ballons in the treatment of posterior epistaxis, comparing air-ballons with water fulled ballons.

They stress the better performance of the water-ballons (p < 0.001) after 24 hours.

Agradecimentos

Os autores agradecem à Professora Elizabeth Carvalhal da Silva pela correção do manuscrito e ao Sr. Gilberto Castagão pelas ilustrações.

Referências

1. ALL, E.D. -- Cateter: de Foley en hemorragias nasales posteriores. Actás XI World Congress on Otorhinolaryngology (Buenos Aires). p. 637, 1977.
2. BALDENWEÇK, L. - Oto-Mino-laryngologie. Paris, Maloine Éditeurs, 1926. p. 34.
3. BALLENGER, 11 - Enfermedades de Ia nariz, garganta y oídos. Barcelona, Editorial Jims, 1977. p. 81:
4. BRUSIS, T. - Successful traatment of epipharynx bleeding by the foam tamponate. Actas XI World Congress on OtoMinolaryngology (Buenos Aires), 1977. p. 883.
5. CASTAGNO, S.; CASTAGNQ, R.L. & CASTAGNO, L.A. - Epistaxe: associação de métodos em tamponamento posterior. XXV Congresso Brasileiro de Otorrinolaringologia, Canela, 1980.
6. CHANDLER, J.R. - Trasantral ligation of the internal maxillary artery for epistaxis. Laryngoscope, 68(7):1151, 1965.
7. GAREL, J. - Diagnostic et traitment des maladies du nez. 3. ed., Paris, Vigot Fréres Éditeurs, 1910, p. 67.
8. HILL, B. - Principias de estatística médica. 3. --ed., Buenos Aires, Librería El Ateneo, 1965. p. 147. 9. HUNGRIA, H. - Manual de Otorrinolaringologia. 4. ed., Rio de Janeiro, Ed. Guanabara Koogan, 1978, p. 64.
10. LAPIN, L. - Statistics - meaning and methods. New York, H.B. Jovanovich Inc., 1975. p. 435. 11. LARSEN, K. & JUUL, A, - Arterial blood gases and pneumatic nasal packing in epistaxis. Laryngoscope, 92(5):586, 1982.
12. MERCIER, J. - Diagnostic at traitment des épistaxis. In: Encyclopédie médico-chirurgicale. Paris, Éditeur Encyclopédie Médicale, 1951. p. 20.310.
13. O'BRIEN:P.C..& SHAMPO, M.A. - Comparing two samples. Mayo Clin. Proc., 56:393, 1981. 14. POCH VINALS, R. - Rinologia. Barcelona, Editorial Marban, 1971. p. 91.
15. QUINTANA, E.C. - Epistaxes tratadas con Ia sonda de Foley. Actas XI World- Congress on Otorhinòlaryngology (Buenos Aires), 1977. p. 750.
16. SIMAS, F. - Hemorragias nasais e sinusais. Rev. Brasil., Oto-Rino-Laring, 37:322, 1971.

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Endereço dos autores
Centro de Estudos da Clínica Dr. Castagno Rua General Osório, 1.585
96100 - Pelotas - RS

Pabalho realizado no Centro de Estudos da Clínica Dr. Castagna Pelotas, RS.

1 - Professor Titular, Livre-Docente, Chefe da Disd0nna de Otorrinolaringologia da Universidade Federal de Slotas. Médico da Clínica Dr. Castagna Pelotas RS.
2 - Professor Titular, Livre-Docente, Chefe da Disciplina de Otorrinolaringologia da Universidade Católica de Pelotas. P%furor Adjunto, Disciplina de Otorrinolaringologia da Universidade Federal de Pelotas. Médico da Clínica Dr. Castagno, Pelotas, RS.
3 - Médico da Disciplina de Otorrinolaringologia da Universidade Federal de Pelotas. Médico da Clínica Dr. Castagno, Pelotas, RS.