Introdução
O topodiagnóstico da lesão é elemento da mais alta importância no exame de pacientes portadores de paralisia facial.
É de utilidade fundamental na localização na lesão nervosa e para programação da terapia, bem como para análise de seu prognóstico.
A simples história e exame físico otorrinolaringológico já nos orientam na obtenção do nível da lesão.
A primeira diferenciação que devemos obter é se a paralisia facial é supranuclear (central) ou periférica e pelo simples exame físico temos esta diferenciação, pois na paralisia facial supranuclear, dita central, o músculo frontal é 'poupado e na paralisia facial infranuclear, dita periférica, temos todos os músculos da face envolvidos. Uma vez que obtemos este primeiro sinal topodiagnóstico, se a lesão for periférica, vamos continuar a investigação do nível da lesão.
São descritos para esta pesquisa,, principalmente, os seguintes testes:
A) Teste do lacrimejamento
Conhecido também como teste de Shirmer, de acordo com o original método descrito (duas faixas de papel filtro de 0,1 mm de espessura, 5 cm de comprimento e 0,5 cm de largura, dobrado 0,5 cm em uma extremidade e colocado na bolsa conjuntival inferior do paciente. Após secagem da lágrima, aguardamos cinco minutos para fazer a medida).
O teste com a metodologia supracitada foi realizado em 47 pacientes normais e saudáveis e foram encontrados os seguintes resultados em nosso Serviço:
Medida da comparação entre os dois lados (sem estimulação de lacrimejamento): -absolutamente simétrica - 11 (23,4%) - diferença de até 10% entre os lados - 19 (40,4%) - diferença de 11 a 20% entre os lados - 10 (21,2%) - diferença de 21 a 30% entre os lados - 5 (10,6%).
Lacrimejamento em mm: - 0 a 20 mm - 6 (12,8%). - 21 a 40 mm - 21 (44,7%) - 40'a 60 mm - 15 (31,9%) - mais de 60 mm - 5 (10,6%) B) Reflexo do estapédio
O reflexo do músculo do estapédio tem, além do seu valor topodiagnóstico, o seu valor diagnóstico em muitas patologias do ouvido e também a sua presença indica que a lesão é infra-estapediana ou que o nervo apresenta sinais de regeneração.
Como é sabido, o reflexo do estapédio se altera por muitas razões (Jerger, 1978) (7): patologias do ouvido médio, patologias do VII par craniano, uma hipoacusia nervo-sensorial ou condutiva severa no ouvido estimulado, patologias de VIII par craniano e alterações de reflexo acústico em nível de tronco cerebral.
Jerger e col. (6), em séries de mais de 1.000 pacientes, encontraram que em 6% dos pacientes normais pode ser observada ausência de reflexo do estapédio em alguma freqüência em um ou ambos os ouvidos, sem significado clínico aparente e com audiometria normal.
C) Os testes para se verificar a função do nervo corda do tímpano são:
1) Gustometria química: o estímulo dos 2/3 anteriores da língua carrega os estímulos das papilas gustativas via corda do tímpano ao nervo intermédio e centralmente ao núcleo solitário do encéfaló. O do 1/3 posterior da língua corre para o glossofaríngeo (IX) e para o encéfalo. Este último não interessa no topodiagnóstico da paralisia facial.
As quatro funções do sabor (doce, salgado, amargo e azedo) podem ser facilmente preparadas com soluções de sacarose 1 mol, salina 0,5 mol, quinino HC1 a 1% e ácido cítrico a 5% e deverão ser testadas nesta ordem, colocando-se a solução nos 2/3 anteriores da língua do lado esquerdo e direito com bochechos de água destilada entre os testes e o paciente deverá apontar em um papel com os sabores escritos num tempo máximo de 10 segundos.
O paciente deve se abster de fumar e comer por duas horas antes do exame.
O teste é feito em comparação com o lado normal. 2) Eletrogustometria: estimula-se com um eletrodo galvânico um lado e o outro nos 2/3 anteriores da língua e tenta-se obter o limiar subjetivo de excitação das papilas gustativas. Considera-se patológica uma diferença de 1/3 em relação ao lado bom.
Diamant (4) concluiu que a diminuição da gustação pode indicar um mau prognóstico da paralisia facial quando for encontrada muito precocemente.
A gustometria química e elétrica apresenta vários fatores de erro: 1.°) hábitos do paciente, como tabagismo, etilismo etc.; 2.°) profissão do paciente; 3.°) doenças orgânicas, outras como alteração da mucosa oral, infecções virais, uso de próteses dentárias etc.
D) Testes defluxo salivar
Em 1958 Magielski e Blatt (9) publicaram um artigo no qual observaram a possibilidade de se obter um índice de prognóstico de lesão do nervo com o uso da sialometria. Cateteriza-se o dueto da submandibular bilateralmente com tubó de polietileno (PE-60 Clay Adams) e conecta-se a um conta-gotas; contam-se as gotas de saliva bilateralmente em um período de repouso de cinco minutos e em um período de cinco minutos com estimulação de ácido cítrico a 1 % (três a quatro gotas cada 30 segundos na linha média, parte anterior da língua) e o paciente deve engolir a saliva entre as instilações. A diferença entre os dois lados deve ser maior de 1/3 de gotas.
Este exame traz muitos problemas técnicos por ser incômoda ao paciente esta cateterização e por causar facilmente pequenas lesões traumáticas no dueto da glândula, pequenos sangramentos que atrapalham o resultado do exame, bem como a diferente posição do cateter no dueto em ambos os lados pode levar à obstrução parcial de um dos cateteres, dando um falso resultado.
Todos os testes acima descritos apresentam variações técnicas que não alteram sensivelmente os falso-positivos possíveis de serem encontrados.
Discussão
Todos os testes têm seus problemas técnicos, como vimos nas descrições anteriores.
O teste do lacrimejamento apresenta-se patológico em 4,4% dos indivíduos normais, em nossa estatística. O reflexo do estapédio apresenta-se ausente em 6% dos pacientes normais (Jerger, 1972) e não tem validade em pacientes com alterações de ouvido médio e interno, o que fatalmente aumentaria esta percentagem se fôssemos pegar uma amostra populacional a esmo.
A gustometria química e elétrica apresenta problemas de compreensão do indivíduo, bem como é mascarada com alterações locais das papilas gustativas e/ou alterações orgânicas gerais.
A sialometria apresenta problemas técnicos que julgamos importantes e que ao nossa ver por si só diminuem sensivelmente o valor do teste e por isso não a utilizamos de rotina.
Em se tratando de alteração do VII par as dificuldades aumentam em comparação com os indivíduos normais que vimos anteriormente. A etiologia da paralisia é de vital importância no índice de falso-positivos do topodiagnóstico.
Encontramos em nossa estatística de 873 casos de paralisia facial (de 1978 a 1983) a seguinte distribuição topodiagnóstica de acordo com as diversas etiologias (1):
A) Traumáticas - 273 casos (31,3%)
suprageniculada (SG) - 140 (51,3%)
infrageniculada (IG), supra-estapediana (SE) - 5 (1,9%)
infra-estapediana (IE), supracordal (SC) - 2 (0,7%)
infracordal (IC) - 106 (38,8%) duvidosa - 3 (1,1 %)
infrageniculada (IG), supracordal (SC) - 17 (6,2%).
Notamos que em casos traumáticos o falso-positivo é muito maior quando se trata de alterações no reflexo do estapédio, pois encontramos em quase a totalidade dos casos lesões de ouvido médio (hemotímpano ou traumas de cadeia ossicular) que impedem o exame, e que na maioria dos casos são suprageniculadas, pois o traço da fratura ocorre em 90% dos ossos temporais traumatizados em sentido longitudinal e atinge o gânglio geniculado ou o frécho labiríntico do facial. Estes achados foram confirmados com os achados cirúrgicos, não houve falso-positivo nos casos em que o teste do lacrimejamento estava alterado, a lesão estava localizada sempre suprageniculada, quando da exposição cirúrgica. (2).
B) Tumorais - 32 casos (3,6%)
SG - 17 (53,1%)
IG, SE - 0
IE, SC- 1 (3,1%)
IC - 14 (43,8%)
Nas tumorais o exame de maior confiabilidade foi também o teste do lacrimejamento em confronto com os achados cirúrgicos. A gustometria também revelou-se de bom índice de acerto. O reflexo de estapédio não tem validade.
C) Infecciosas - 97 casos (11,1 %)
SG - 6 (6,2%)
IG, SC - 87 (89,7%)
IC - 4 (4,1 %)
Nesta etiologia as suprageniculadas apresentaram três casos falso-positivos, isto é, a lesão encontrada na cirurgia foi IG, talvez o edema retrógrado do nervo explique o achado. O reflexo do estapédio não tem validade.
D) Congénitas - 37 casos (4,2%)
duvidosa - 28 (75,7%)
SG - 2 (5,4%)
IG, SE - 0
SC - 2 (5,4%)
IC - 5 (13,5%)
Nestes casos encontramos os maiores índices de falso-positivos, primeiro pelas dificuldades técnicas de realização do exame se o paciente for de baixa faixa etária e segundo pois há muitos,,quadros de alterações congênitas parciais do nervo, portanto não consideramos de grande valia o exame neste tipo de etiologia.
E) Tóxicas - 12 casos (1,4%)
SG- 12 (100%)
Nestes casos comprova-se o bom índice de acerto do teste do lacrimejamento, pois estas lesões, devidas geralmente a agentes quimioterápicos e normalmente bilaterais, lesam o nervo integralmente.
F) Herpéticas - 49 casos (5,6%)
SG - 49 (100%)
Nestes casos vemos mais uma vez o -bom índice do teste, de lacrimejamento para lesões em que o edema do nervo é comprovado cirurgicamente como suprageniculado.
G) Metabólicas - 84 casos (9,6%)
SG - 48 (57,1 %)
IG, SE - 20 (23,8%)
IE, SC- 11 (13,1%)
IC - 0
duvidosas - 5 (6%)
H) Idiopáticas - 289 casos (33,2%)
SG - 156 (54%)
IG, SE - 72 (25%)
IE, SC - 53 (19%)
IC-4 (1%)
duvidosas - 4 (1 %)
Nestes dois grupos anteriores é que o teste se torna também duvidoso, pois temos comprovação cirúrgica de apenas 6% dos casos, pois os 94% foram tratados clinicamente, mas todos os casos operados foram submetidos à descompressão total do nervo, pois a lesão era suprageniculada (10).
Conclusão
O exame topodiagnóstico é de extrema importância em paralisia facial de qualquer etiologia, principalmente nos casos em que se planeja uma atuação cirúrgica.
O grupo de paralisia facial do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo utiliza de rotina três exames topodiagnósticos:
1) Teste de lacrimejamento 2) Reflexo do estapédio 3) Gustometria química
Todos os exames topodiagnósticos têm falhas técnicas e falso-positivos fisiológicos, como vimos na introdução.
Pelo estudado temos que o teste do lacrimejamento em paralisia facial é o mais fiável e no qual temos maior confiança. A seguir, a gustometria química é o segundo, de acordo com nossa estatística, em confiabilidade. O reflexo do estapédio em paralisia facial vem a ser o terceiro em percentagem de confiabilidade, de acordo com o discutido anteriormente.
Na execução dos testes topodiagnósticos devemos levar em conta o tempo de evolução da paralisia, pois o primeiro teste a se normalizar é o reflexo do estapédio (paralisia de Bell).
A gustometria também tende a se normalizar em aproximadamente 45 dias na maioria dos casos e o teste do lacrimejamento é o último a se estabilizar (em torno de 90 dias).
Devemos observar com muita acuidade as falhas técnicas que normalmente ocorrem na execução destes testes, bem como repeti-los freqüentemente para confirmação.
Dados estes resultados obtidos, concluímos que uma abordagem cirúrgica do nervo facial quando decidida deverá levarem conta também outros fatores envolventes e deverá ser a mais ampla possível, para podermos nos prevenir quanto ao falso-positivo dos nossos testes topodiagnósticos.
Summary
The authors present a study about the site-diagnosis of the facial nerve paralisis and the experience of the Facial Nerve Group of the Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.
They show that the tear's test is the most conffable among the tests that were used.
They conclude that being a site-diagnosis examination fundamental to a surgical approach, it will be importánt a large exposition of the nerve during surgery to prevent a false test.
Referências
1. BENTO, R.F.; MINITI, A.; FORMIGONI, G.; PAHL, F.; TEDESCO-MARCHESE, A.; VELLUTINI, E. - A importância do topodiagnóstico na paralisia facial periférica. Tema oficial do 15.° Congresso Brasileiro de Neurocirurgia, a ser publicado na Revista Brasileira de Neurocírurgia, 1984.
2. BENTO, R.F.; MINITI, A.; RUOCCO, J.R. - Traumatic perípheral facial palsy, diagnosis, etiology and treatment. Proceedings of the Fifth International Symposium on Facial Nerve. Masson, Paris, 1985.
3. DIAMANT, H. - Taste examinations. Proceedings of Third Intemational Symposium on Facial Nerve Surgery. Kugler Medical Publications B. V. Amstelveen, the Netherlands, 155-158, 1977.
4. DIAMANT, H. - The sense of .teste in man. Transactions American Academy of Ophthalmology and Otolaryngology, July-August, 1975.
5. GONTIER, J.; FISCH, U. - Schirmer's test its normal values and clinical significance. ORL, 38: 1, 1976.
6. JERGER, J. ANTONY, L.; JERGER, S. and MAULDIN, L. - Studies in impedance audiometry: 111 middle ear disorders. Arch. Otolaryngol., 96: 513-523, 1972.
7. JERGER, J. - Clinicar experience with impedance audiometry. Arch. Otolaryngol., 92: 311-324, 1978.
8. LOPES F.°, O.C. -Contribuição ao estudo clínico da imporância acústica. Tese de doutoramento apresentada ao Departamento de Oftalmologia e Otorrinolaringologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, 1972.
9. MAGIELSKI, J.E.; BLATT, I.M. - Submaxilary salivary flow: a test.of corda tympani nerve function as an aid in diagnosis and prognosis of facial nerve paralysis. Laringoscope, 68: 1770-1779.
10. MINITI, A.; BENTO, R.F.; MÉDICIS DA SILVEIRA, J.A. - Bell's palsy, treatment and results. of the Fifth International Symposium on Facial Nerve. Masson, Paris, 1985.
Proceedings
Endereço dos autores
Departamento de ORL do Hospital das Clínicas de São Paulo Av. Dr. Enéas Carvalho de Aguiar, 255
05403 - São Paulo - SP
Trabalho realizado no Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.
1 - Médico Assistente da Clínica Otorrinolaringológica e Membro do Grupo de Paralisia Facial do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Pauto.
2 - Residente do 3.º ano do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.
3 - Professor Adjunto do Departamento de Otorrinolaringologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.
|
