INTRODUÇÃO

Otite externa maligna ou necrotizante (OEM) é infecção agressiva do canal auditivo externo, potencialmente letal, que pode evoluir com osteíte da base do crânio14. Foi primeiramente descrita por Meltzer e Keleman, em 1959, e nomeada por Chandler, em 1968².

O agente etiolõgico da enfermidade é o Pseudomonas aeruginosa'4'o Há ainda descrição de Staphylococcus epiderinidescomo agente causador da OEM2.

Os fatores predisponentes estão relacionados com a idade, sendo que no idoso o diabetes é um fator importante; e nos pacientes pediátricos a OEM tem como fatores predisponentes: anemia, más condições gerais, doença crônica e imunossupressão, sem maiores relações com o diabetes". A lavagem de ouvido com água pode ser um fator predisponente, principalmente em idosos e diabéticos`, e ainda alguns medicamentos usados no tratamento da AIDS, como a claritromicina e sulfametoxazol-trimetropin, com atividade não pseudomonal, podendo serem selecionadas outras espécies de Pseudomonas que levam à essa infecção invasiva".

Acredita-se que a patogênese esteja relacionada a microangiopatia, levando à má perfusão e isquemia tecidual. Ocorre, também, imunodeficiência pela diminuição da função fagocitária dos poliformonucleares"'.

O quadro clínico da OEM caracteriza-se, principalmente, por otalgia lancinante, pulsátil, fronto-têmporo-parietal e noturna, associada à otorréia purulenta e fétida, podendo evoluir para paralisia facial periférica3.

A OEM pode ser classificada em OEM central, pré-OEM e OEM limitada, usando-se como recurso diagnóstico tecnécio 99. A OEM central apresenta um tecnécio 99 positivo, com evidência de disseminação central da doença para a ATM, base de crânio, espaço parafaríngeo, fossa intra-temporal e paralisia de pares cranianos. Aqueles com tecnécio 99 negativo são classificados como pré-OEM. Já a OEM limitada tem o tecnécio 99 limitado ao osso temporal'.

Na criança, a OEM cursa com necrose da membrana timpânica (55,5%) e paralisia facial (53%), enquanto que no adulto esta necrose não é observada e a paralisia facial, quando presente (34%), é sinal de mau prognóstico. A recorrência é comum no adulto e rara na criança. Uma outra diferença é que no adulto a doença tem mortalidade alta, enquanto que na criança é totalmente curável'.

O diagnóstico baseia-se na anamnese e exame físico, sendo realizados os seguintes exames: cultura de secreção com antibiograma, biópsia, tomografia computadorizada e cintilografia com tecnécio 99 metaestável (Tc 99 m) e gálio 67 (Ga 67). O tecnécio 99 é útil para o diagnóstico da osteíte, enquanto que o gálio 67 é um bom indicador da resposta terapêutica'3. Alguns casos apresentados como OEM e cultura com Pseudomonas aeruginosa podem ser devidos a não somente infecção, mas a alterações neoplásicas, principalmente nos pacientes que não respondem ao tratamento, vindos a falecer. Deve se realizar biópsia nos casos com evolução desfavorável, para não se deixar de fazer um diagnóstico de neoplasia em um suposto caso de OEM¹. Deve ser lembrada, também, a radionécrose como diagnóstico diferencial15.

Quanto ao tratamento clinico, este é feito com o uso de agentes antiinfecciosos e controle dos níveis glicêmicos. Um dos primeiros agentes antiinfecciosos usados foi a carbenicilina, em 15 a 30 gramas, três vezes ao dia, associada a um aminoglicosídeo, por um período longo de 4 a 8 semanas e com o auxílio de oxigenoterapia hiperbãrica, para melhorar as defesas locais. O tratamento cirúrgico, com excisão dos tecidos necrosados e infectados, é uma conduta adotada até os dias de hoje. A cirurgia radical estava indicada em caso de exacerbação dos sintomas loco-regionais3.

Atualmente, têm-se duas melhores opções para o tratamento. A primeira seria o uso de ciprofloxacina na dosagem de 1,5 gramas ao dia, por um período médio de 10 semanas. Nos casos de OEM central, faz-se a internação, associando-se uma penicilina semi-sintética por 10 a 14 dias, promovendo assim uma atividade sinérgica5. A segunda consiste no uso de cefalosporina anti-pseudomonas (cefoperazona e ceftazidima), por via endovenosa, e ciprofloxacina, por via oral". Há ainda autores que citam o uso de ofloxacin por via oral, com obtenção de bons resultados6.

APRESENTAÇÃO DE CASO CLINICO

M.H.S, com 36 anos de idade, do sexo feminino, casada, residente em São Vicente /SP, deu entrada no ambulatório com quadro de dor intensa orelha direita e drenagem de secreção purulenta em região de tragus (possível abscesso de tragus). A paciente negava outras doenças sistêmicas, especificamente diabetes. Foram introduzidos antibiótico oral (cefixima) e corticõide intramuscular.

Após três dias, foi internada com piora do quadro: aumento de dor e edema, necrose de pavilhão auricular e de áreas adjacentes. Os exames laboratoriais apresentavam uma glicemia de jejum de 488 mg% (normal: 70 a 110 mg%); hemograma com leucocitose de 39.700/ mm3 (normal: 4.500 a 11.000/ mm3); hematócrito de 39 ml/ dl (normal: 37 a 47 ml/ dl), hemoglobina de 13 mg/dl (normal: 12 a 16 g/ dl). Realizouse cultura de secreção da orelha com antibiograma, sendo isolado Pseudomona ssp.

Evoluiu, no terceiro dia de internação, com aumento da área necrótica, secreção purulenta e paralisia facial periférica (Fotos 1, 2 e 3). Iniciou-se oxigenoterapia hiperbãrica como coadjuvante. Nesta ocasião diagnosticou-se OEM.

Optou-se pelo uso de ceftriaxona, oxacilina e ciproflo xacina durante 25, 16 e 68 dias, respectivamente.





A paciente foi, então, submetida a debridamento cirúrgico das áreas necróticas, com ressecção de mais de dois terços do pavilhão auricular (Foto 4). Foram realizados curativos no local.

Após melhora do quadro de secreção e controle de níveis glicêmicos, recebeu alta hospitalar para acompanhamento ambulatorial.

COMENTÁRIOS FINAIS

Neste caso, nossa primeira impressão diagnostica foi de um abscesso de tragus, sendo o tratamento inicial dificultado pelo desconhecimento, por parte da paciente, quanto ao diabetes.

Com a evolução dramática do quadro: aparecimento de necrose do tecido, paralisia facial e a cultura positiva para Pseudomonas, fizemos o diagnóstico de OEM baseados, também, na literatura.

A otite externa maligna no adulto é caracterizada por tecido de granulação no conduto auditivo externo, que evolui para paralisia de pares cranianos devido à ostefte de base do crânio. Na criança, a OEM tem uma evolução igual à do caso relatado, com aparecimento de extensas áreas de necrose.

O caso é clinicamente interessante por tratar-se de uma OEM em adulto, comevolução observada, usualmente, no paciente pediátrico.

O tratamento medicamentoso proposto foi o uso de antibióticos, como a quinolona (ciprofloxacina), com boa atividade anti-pseudomonal, além da cobertura com oxacilina, devido à grande área infectada. Em geral, os casos de otite externa aguda evoluem bem, sendo tratados ambulatorialmente. No caso de OEM, porém, as seqüelas são, geralmente, lesões gravíssimas.

A gravidade do caso deve ser esclarecida aos familiares, por tratar-se de uma doença que pode ter uma evolução desfavorável, levando ao óbito.

Neste caso, apesar da eficácia do tratamento com cura clínica, a paciente permaneceu com seqüela.

Entendemos que o tratamento atual da OEM evoluiu, diminuindo a taxa de mortalidade; porém, novos medicamentos devem ser pesquisados, na tentativa de evitar lesões mutilantes como no caso exposto.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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*Chefe do Serviço de ORL da Santa Casa de Misericórdia de Santos (SCMS). Mestre em ORL pelo HC do FMRP, da USP.
**Médica Assistente do Serviço de ORL da SCMS.
***Médica Estagiária do Serviço de ORL da SCMS.

Endereço para correspondência: Julio Rodrigues - Rua Carvalho de Mendonça, 366 - 11070-101 Santos /SP - Telefone: (013) 235-3082 - Fax : (013) 232-2528. Artigo recebido em 22 de agosto de 1998. Artigo aceito em 6 de abril de 1999.