INTRODUÇÃO

O interesse sobre o tema a ser tratado - cirurgia endoscópica em crianças-tem aumentado significativamente nos últimos anos, devido, em parte, à popularização dos procedimentos endoscópicos.

A maioria das rinossinusites na infância é auto-limitada e evolui para cura espontânea ao redor dos sete anos de idade, com o amadurecimento do sistema imunológico aos patógenos responsáveis pelas infecções das vias aéreas superiores19.

Por outro lado, há um grupo de crianças no qual a rinossinusite é um fator agravante, podendo descompensar um estado clínico limítrofe. É o caso das crianças com doenças pulmonares crônicas, como a asma brônquica, que muitas vezes torna-se de difícil controle quando associada a um foco de supuração nas vias aéreas superiores. Nesse mesmo grupo incluem-se as crianças com pneumonias de repetição que dificultam o desenvolvimento físico e o processo de escolarização. Fazem ainda parte desse grupo as crianças que apresentam imunodeficiências primárias ou adquiridas15.

Por tais razões, as indicações da cirurgia endoscópica dos seios paranasais para pacientes pediátricos são muito mais limitadas que no adulto, estando o procedimento reservado somente para casos de rinossinusite refratária ao tratamento clínico bem conduzido, ou para pacientes em que a sinusopatia esteja causando um impacto significativo na saúde geral da criança. Como a cura é a regra, a cirurgia será a exceção¹.


MATERIAL E MÉTODO

Neste estudo foram analisados 126 pacientes pediátricos submetidos a cirurgia endoscópica dos seios paranasais (CESP) entre 1989 e 1996. Os pacientes foram encaminhados por otorrinolaringologistas, pneumologistas e pediatras, após terem sido submetidos a vários tratamentos anteriores. Uma história clínica completa foi colhida para avaliar os sintomas, fatores predisponentes, adesão aos tratamentos anteriores e procedimentos cirúrgicos prévios. Em todos os pacientes foi realizada endoscopia nasal diagnostica, com nasofibroscõpio flexível, para analisar a presença de secreções e as alterações anatômicas da cavidade nasal.

Os pacientes foram considerados portadores de rinossinusite crônica quando os sintomas persistiam por mais de três meses, apesar do tratamento medicamentoso máximo, ou quando apresentavam mais de quatro episódios por ano de rinossinusite por dois anos consecutivos, causando impacto na sua qualidade de vida. Os pacientes realizaram tomografia computadorizada (TC) dos seios paranasais, após fazerem uso de antibioticoterapia (amoxicilina associada a clavulanato ou cefuroxima) por no mínimo quatro semanas. A técnica cirúrgica utilizada foi a descrita por Messeklinger e modificada por Lazar'°. Em pacientes selecionados foram colocados stents de silicone, que permaneciam na cavidade nasal entre sete e 15 dias. Um segundo tempo de CESP não foi realizado de modo sistemático.

Os pacientes com asma brônquica e fibrose cística receberam como rotina corticoterapia sistêmica (prednisolona, 2 mg/kg/dia) no período pré e pós-operatório. Todas as crianças foram mantidas sob antibioticoterapia e irrigações nasais, com solução fisiológica, até a cavidade nasal estar livre de crostas (período entre três e seis semanas). Os stents foram, na maioria das vezes, retirados no consultório.

Os pacientes foram acompanhados por um período mínimo de seis meses, e o resultado da cirurgia foi avaliado por um questionário que analisou os sintomas pós-operatórios e a impressão subjetiva dos pais a respeito do benefício que o procedimento cirúrgico teve sobre a saúde da criança.

RESULTADOS

A idade dos pacientes no momento da cirurgia variou entre três e 17 anos, sendo a média de idade 11,5 anos. O tempo médio de acompanhamento pós-operatório foi de 22,7 meses, sendo o mínimo de seis meses e o máximo de 73 meses.

Os sintomas clínicos mais freqüentemente encontrados foram obstrução nasal, secreção nasal e tosse. Esses e os demais sintomas e suas respectivas freqüências encontram-se listados na Tabela 1.

Entre os achados físicos referentes a rinoscopia nasal com fibra óptica, os mais freqüentes foram hipertrofia de conchas, secreção nasal purulenta e secreção pós-nasal (Tabela 2).

Os achados tomográficos mais freqüentemente identificados foram pansinusite e opacificação maxilar e etmoidal com obstrução do complexo osteomeatal (Tabela3).

Entre as características do grupo estudado, constatou-se a presença de asma em 44 (35%) pacientes, alergia em 36 (28,5%), rinossinusite crônica isolada em 19 (15%), imunodeficiências em 13 (10,3%), fibrose cística em quatro (3,2%), pólipo antrocoanal em quatro (3,2%), síndrome do cílio imóvel em três (2,4%) e mucocele em três (2,4%). Estes dados encontram-se listados na Tabela 4. Vinte e um pacientes (16,6%) apresentaram-se com asma e alergia (Figura 1). Entre os pacientes com imunodeficiência,10 apresentavam deficiência seletiva de 1gA; e três imunodeficiência adquirida (dois transplantados renais e um com leucemia).

Muitos pacientes haviam realizado cirurgias prévias: 17 submeteram-se a adenoidectomia,11 a adenoamigdalectomia, dois a meatotomia inferior, três a punção com lavagem e 13 a miringotomia para tubos de ventilação.

Os procedimentos cirúrgicos a que este grupo de 126 pacientes foram submetidos variaram conforme as alterações anatômicas encontradas. Cento e quatro pacientes foram submetidos a etmoidectomia anterior completa e meatotomia média; 13 pacientes, a uncifectomia associada a meatotomia média; e 9 pacientes, a esfenoidectomia. Em 49 pacientes, procedimentos associados sobre os conchas nasais foram necessários: 15 submeteram-se a ressecção parcial da concha média; e 34 outros, a turbinectomia parcial da concha inferior, com laser. Em 86% dos pacientes não houve necessidade de tamponamento, mas apenas colocação de chumaços de algodão, que eram retirados já na sala de recuperação.

Em 65% dos pacientes foram utilizados stents de silystic em forma de J, que eram retirados no consultório. Somente oito pacientes necessitaram de um segundo tempo cirúrgico (aos 21 dias do pós-operatórios) para revisão e retirada do stent.

Entre as complicações pós-operatórias, foram encontradas sinéquias em 28% e equimose periorbitária em 3%. Somente um paciente apresentou sangramento pós-operatório 15 dias após o procedimento cirúrgico, sendo necessária nova intervenção para ligadura da artéria esfenopalatina.





Num período de seguimento que variou de seis meses a seis anos, 15 pacientes foram submetidos a nova cirurgia endoscópica por falha terapêutica. Os resultados pós-operatórios foram avaliados de acordo com as doenças associadas.

A avaliação subjetiva da cirurgia endoscópica indicou que 46 (37%) dos pacientes consideraram-se curados e 53 (42%) apresentaram melhora do seu quadro clínico (79% de bons resultados).

Após a avaliação dos sintomas apresentados no pré e pós-operatórios (Gráfico 1), os pacientes tiveram remissão total da tosse e da obstrução nasal em 60% e 51% dos casos, respectivamente. Com relação ao sintoma gotejamento pósnasal, 47,7% dos pacientes obtiveram cura após a CESP e, no total, 80,6% dos pacientes obtiveram bons resultados (melhora ou cura). Trinta e oito por cento dos pacientes com secreção nasal foram curados e 34% obtiveram melhora, somando-se 72% de resultados satisfatórios. Os melhores resultados foram obtidos com os sintomas cefaléia e halitose, com 93,6% e 90,5% de bons resultados, respectivamente.

Dos pacientes com rinossinusite crônica sem doenças associadas, 89% se beneficiaram com a cirurgia. Os com mucocele e pólipos antrocoanais mostraram os melhores resultados e todos melhoraram ou evoluíram para a cura. Por outro lado, 84% dos pacientes com asma apresentaram cura ou melhora do quadro sinusal e naqueles com alergia esse número caiu para 69% (Tabela 4).

Os pacientes com fibrose cística e síndrome do cílio imóvel apresentaram os piores resultados, não se observando cura do quadro sinusal em qualquer um dos casos.

DISCUSSÃO

Nos sete anos de duração deste estudo, 126 pacientes não responderam ao tratamento medicamentoso usado no manejo da rinossinusite crônica, necessitando submeter-se a CESP. Esse número pode parecer excessivo, mas é explicado pelo fato de o nosso serviço se constituir em centro de referência em cirurgia endoscópica no Sul do País.

As manifestações clínicas encontradas nesta série não diferiram das relatadas por outros
autores10,30,13,21,23,24. Os sinto-mas mais comuns são obstrução nasal, secreção nasal e tosse. Esses sintomas também serviram de parâmetros para análise do resultado da cirurgia endoscópica em nosso estudo. A endoscopia nasal diagnóstica foi considerada procedimento de rotina na investigação pré-operatória das crianças, uma vez que é perfeitamente tolerada quando realizada com técnica adequada. O exame permite a identificação das anormalidades anatômicas e da presença de secreções na cavidade nasal, sendo também considerado fundamental no acompanhamento pós-operatório².

Os pacientes foram considerados portadores de rinossinusite crônica quando os sintomas persistiam por mais de três meses, apesar do tratamento medicamentoso prévio máximo, ou quando apresentavam mais de quatro episódios por ano de rinossinusite por dois anos consecutivos, interferindo na qualidade de vida do paciente 4.

Para determinar se a doença sinusal é crônica, o melhor exame é a TC, que sempre deve ser realizada após tratamento medicamentoso máximo. O estudo prospectivo de McAllister e colaboradores17, comparando radiografias convencionais com TC em crianças com rinossinusite recorrente, mostrou correlação dos achados em apenas 25% dos casos. A TC, considerada um exame mais confiável na documentação de casos de rinossinusite crônica ou recorrente, mostra a extensão do comprometimento sinusal, evidencia variações anatômicas e permite o planejamento cirúrgico9. Quarenta e oito por cento dos pacientes estudados apresentavam pansinusite; e 27%, opacificação maxilar e etmoidal. Esses achados tomográficos, associados à persistência dos sintomas e às anormalidades do exame endoscópico nasal, foram essenciais na identificação das indicações cirúrgicas do grupo estudado.





Protocolo utilizado para registro das características clínicas pré-operatórias dos pacientes que se submeteram a CESP e avaliação familiar subjetiva dos resultados pós-operatórios.

Segundo o consenso de rinossinusite4, são consideradas indicações absolutas de tratamento cirúrgico da rinossinusite em crianças: polipose massiva, pólipo antrocoanal, complicações orbitárias e intracranianas, rinossinusites fúngicas e dacriocistorrinite recorrente ou resistente a tratamento clínico. Entre as indicações relativas, encontra-se a rinossinusite crônica persistente e refratária ao tratamento das doenças concomitantes (doenças mucociliares, fibrose cística, asma grave, imunodeficiências, alergia e hipertrofia de adenóide) e ao tratamento clínico adequado.

No grupo de indicações relativas de cirurgia endoscópica em crianças, a associação de rinossinusite crônica e a presença de problemas imunológicos, asma, alergia e doenças sistêmicas estiveram presentes em 79% dos casos.

Rosenfeld24 recomenda, no tratamento da rinossinusite recorrente, a realização de adenoidectomia nas crianças com grau de obstrução moderado a severo como primeira opção cirúrgica, reservando a cirurgia endoscópica para os casos refratários. Stankiewicz30 sugere que pacientes com doença sinusal extensa devem ser candidatos à realização de CESP e adenoidectomia, simultaneamente. Outro estudo de, Takahashi e colaboradores31 sobre o efeito da adenoidectomia em pacientes com sinusite e hipertrofia de adenóide concomitantes, mostrou que houve melhora do quadro sinusal visto por radiografia convencional em 56% das crianças operadas; no grupo que não sofreu intervenção cirúrgica, apenas 24% melhoraram, o que se constitui em diferença estatisticamente significante. Em nossa série de pacientes, 28 submeteram-se a adenoidectomia e/ou adenoamigdalectomia prévia sem impacto sobre a resolução do quadro rinossinusal. Entretanto, consideramos que, embora não existam estudos que evidenciem uma relação causa-efeito entre hipertrofia de adenóides e sinusite, existe a possibilidade de que a estase de secreção na cavidade nasal possa resultar em inflamação no nível do complexo osteomeatal.

A rinite alérgica é a manifestação alérgica mais comumente observada, afetando aproximadamente 20% dos individuos 27.





Há duas maneiras de encarar epidemiologicamente a relação entre rinite alérgica e sinusite; urna delas é avaliar a incidência de alergia em pacientes com sinusite. Rachelefsky22 e colaboradores, num estudo publicado em 1991, encontraram 50% de positividade a alérgenos inalatõrios em um grupo de crianças com rinossinusite crônica. Esse nível de positividade é superior ao da população em geral, que varia entre 15% e 30%. A segunda maneira de analisar essa relação é examinar a incidência de rinossinusite em pacientes com rinite alérgica. Tanto Rachelefsky22 quanto Shapiro26 descreveram um aumento da incidência de rinite em pacientes com rinossinusite, definido através de testes alérgicos. Entretanto, ainda existem controvérsias sobre o papel da alergia na patogenêse da rinossinusite. Esses autores consideram que a associação entre rinite e rinossinusite está baseada no edema de mucosa causada por estímulo alérgico ou infeccioso com obstrução do óstio.

Em nosso estudo havia 36 pacientes com alergia. Após a CESP, oito (22,2%) foram considerados curados, 17 (47,2%) melhoraram e 11 (30,5%) permaneceram inalterados em relação ao quadro sinusal, com aproximadamente 70% de bons resultados.

Trabalho recente28 demonstrou evidências da associação entre rinite alérgica e asma, afirmando que freqüentemente as duas patologias coexistem. A rinite alérgica é decorrente de uma reação imunológica mediada por IgE que ocorre na mucosa nasal produzindo espirros, rinorréia aquosa e obstrução nasal. A mucosa é a mesma que recobre as vias aéreas inferiores, sendo que a reação alérgica que se verifica na mucosa brônquica é uma reação inflamatória com broncoespasmo, edema da mucosa e produção de muco, com conseqüente sibilância e tosse.

A relação entre rinossinusite e asma tem sido discutida desde o início do século, mas algumas perguntas permanecem sem resposta definitiva. Harlin 6, analisando a eosinofilia tecidual em 26 pacientes com rinossinusite crônica submetidos a procedimentos cirúrgicos, mostrou que os eosinófilos agem também como efetores de dano tecidual na doença inflamatória crônica dos seios paranasais: Existe, portanto, a possibilidade de que a rinossinusite do paciente com asma tenha mecanismo semelhante ao do dano do epitélio brônquico.

Vários mecanismos têm sido propostos para explicar a associação entre problemas das vias aéreas superiores e inferiores. A presença de reflexos neurais parece mais plausível: de receptores no nariz, na faringe e nos seios paranasais partiriam fibras aferentes para o nervo trigêmio, e o vago participaria como via eferente originando o broncoéspasmo reflexo. A respiração bucal, por não permitir o condicionamento do ar inspirado e o adequado aquecimento, umidificação e filtração, terminaria por agredir a mucosa brônquica.

Bucca3, avaliando 106 pacientes com exacerbação de rinossinusite crônica, realizou testes de provocação à histamina antes e depois do tratamento medicamentoso da rinossinusite, tendo observado redução da reatividade intra e extrabrônquica após o tratamento clínico. A redução da reatividade extrabrônquica foi mais pronunciada e precedeu o declínio da hipereatividade intrabrônquica. As mudanças em ambas as formas de reatividade foram fortemente relacionadas com a faringe, e os investigadores sugerem que a hiper-responsividade das vias aéreas inferiores seria desencadeada por receptores presentes na faringe, estimulados pelo gotejamento pós-nasal. Esses estudos são extremamente recentes e necessitam confirmação mediante investigações futuras.

Uma outra evidência sugestiva da relação entre rinossinusite e asma é o eventual impacto que o tratamento clinico e/ou cirúrgico das infecções das vias aéreas superiores exerce sobre afecções das vias inferiores.

Muitos autores têm demonstrado a eficácia da CESP na melhora dos sintomas de asma brônquica 15,10, 21, 16.29. Em nosso estudo não consideramos como objetivo principal observar a melhora do quadro asmático; e, sim, do quadro sinusal. Quarenta e quatro pacientes apresentavam asma brônquica, sendo que, após a CESP, 18 (41%) foram considerados curados e 19 (43%) apresentaram melhora do quadro sinusal. Isto indica que obtivemos 84% de bons resultados em pacientes asmáticos. No nosso protocolo, não dispomos de provas espirométricas pré e pós-operatórias de todos os pacientes, razão pela qual não podemos inferir esta relação com os dados que obtivemos.

Um outro grupo que se beneficia com o controle do foco supurativo superior é o integrado por crianças com imunodeficiências. A rinossinusite refratária ao tratamento medicamentoso pode ser o único sintoma presente em pacientes cota imunodeficiências primárias. O incremento do número de transplantes de órgãos e o uso de quimioterapia com sucesso em pacientes com tumores linforreticulares ou com aids contribuíram para o aumento do contingente de indivíduos nos quais a rinossinusite pode ser um fator de descompensação de um quadro clínico limítrofe. O tratamento inicial em pacientes com imunodeficiências seletivas consiste em antibioticoterapia profilática durante os meses de inverno e tratamento mais intenso nos episódios de reagudização. A cirurgia deve ser considerada nos casos em que o paciente permanece com sintomatologia após terapia medicamentosa máxima'. Nossos resultados com portadores de imunodeficiências foram bastante satisfatórios, sendo que, de um total de 13 pacientes, dois foram curados e oito melhoraram do quadro sinusal, obtendose 77% de bons resultados.

A síndrome do cílio imóvel também está entre as doenças que afetam os seios maxilares e os pulmões e que podem ser tratadas com CESP. Um relato de caso20 de três pacientes com síndrome do cílio imóvel que se submeteram à CESP após tratamento com antibióticos e imunoglobulinas sem resultados, mostrou que houve melhora na sintomatologia, com diminuição da necessidade de terapia medicamentosa e do número de hospitalizações. Em nosso estudo também havia três pacientes com síndrome do cílio imóvel. Um obteve melhora do quadro sinusal e os outros dois permaneceram inalterados quanto à sintomatologia. Nenhum deles obteve cura. Sabe-se que formas prévias de tratamento são capazes de diminuir os sintomas, mas não de erradicar os problemas dos pacientes afetados. A rinossinusite crônica parece ser o ponto principal que explica as queixas no trato respiratório superior e inferior. O tratamento da rinossinusite, tanto cirúrgico quanto farmacológico, seria a melhor forma de melhorar a função da trompa de Eustáquio e de evitar otites médias recorrentes, pneumonia e asma20.

Mais de 40% dos pacientes com fibrose cística eventualmente desenvolvem polipose nasal e sintomas de rinossinusite crônica15,1. Nosso estudo apresentou quatro pacientes com diagnóstico prévio de fibrose cística que se submeteram à CESP. Dois melhoraram e dois permaneceram inalterados. Nenhum paciente obteve cura da sintomatologia nasossinusal. Estes dados justificam-se pela característica crônica da doença, que é de difícil manejo. A escolha da CESP para tratamento cirúrgico poderia justificar-se pelo fato de que, em cirurgias convencionais de polipectomia, a taxa de recorrência dos pólipos é alta e algum tipo de procedimento sinusal, como etmoidectomia, janela antral ou uma combinação, resultam em menores percentagens de recidiva. A CESP possibilita a realização desses dois procedimentos (polipectomia e procedimento sinusal), reduzindo então a recorrência de pólipos para aproximadamente 10%5.

Na maior parte, as crianças necessitam de uma abordagem cirúrgica limitada para o controle dos sintomas rinossinusais. A etmoidectomia anterior associada ou não à antrostomia deve ser a conduta cirúrgica inicial. O fato de pacientes desta série terem sido submetidos em maior número a etmoidectomia anterior e posterior está relacionado à presença de doença extensa neste grupo de pacientes cuidadosamente selecionados.

A turbinectomia parcial da concha média foi realizada em 15 pacientes para facilitar o acesso ao complexo osteomeatal. A manobra favorece a formação de adesões que foram evitadas com o uso de stents, os quais permaneceram na cavidade nasal por duas semanas. Parsons21 recomenda que se preserve a anatomia com mínima manipulação de tecidos no período transoperatório, pois a criança ainda está em fase de mineralização óssea e a anatomia pode ser facilmente danificada se o cirurgião não for experiente. A CESP só deve ser realizada em caráter de emergência se a presença de doença cerebral ou orbital puser em risco a visão ou a própria vida da criança.

Um segundo tempo cirúrgico não foi realizado de rotina porque a média de idade do grupo era relativamente elevada, tendo sido possível manipular as crianças em consultório. Somente oito pacientes (6,3%) necessitaram de um segundo tempo cirúrgico (aos 21 dias do pós-operatórios) para revisão e retirada do stent. Estudo de Mitchell e colaboradores 18 comparou o resultado pós-operatório de 100 pacientes que se submeteram à CESP, sendo que 50 sofreram uma segunda intervenção endoscópica e 50 só fizeram revisão clínica em consultório. Sua amostra excluiu pacientes com fibrose cística, síndrome do cílio imóvel ou imunodeficiências, que são os candidatos a um segundo tempo cirúrgico com maior freqüência. Seus resultados levaram à conclusão de que um segundo procedimento cirúrgico endoscópico não oferece qualquer vantagem aparente em casos sem doença sistêmica concomitante, além de submeter o paciente a uma anestesia geral adicional em curto espaço de tempo, com as morbidades associadas e custos mais elevados. No entanto, os resultados do estudo são limitados pelo curto período de seguimento dos pacientes.

As complicações da cirurgia endoscópica têm sido raramente descritas no grupo pediátrico. A incidência de complicações maiores ocorre em menos de 1% dos casos30. Sinéquias são consideradas complicações menores, mas têm sido relatadas como o maior problema nos resultados da cirurgia endoscópica em crianças, estando relacionadas a causas de insucesso e a cirurgias revisadas. Em nossa série, encontramos 28% de sinéquias e lateralização das conchas médias, uma incidência mais elevada se comparada à de Lazar'° (20%), mas explicada pelo fato de costumarmos realizar endoscopia nasal em crianças no controle pós-operatório, o que não é rotina nas publicações internacionais citadas.

O crescimento facial também é uma questão relacionada à cirurgia endoscópica em crianças. Um estudo de Mair14, em animais, mostrou alterações no crescimento facial no lado operado. Por outro lado, estudos em crianças relatados por Wolf32, Lund12 e Kosko8 não confirmam esses achados no grupo pediátrico.

O sucesso da CESP na nossa série foi baseado em questionários que avaliaram a presença de sintomas pré e pósoperatórios e a avaliação familiar sobre o impacto do procedimento cirúrgico na vida da criança (Quadro 1). Esse tipo de avaliação também foi usado em outros trabalhos científicos10,30,13,21,24,29.
O sucesso da cirurgia endoscópica tem sido referido por muitos autores como Kennedy7 (97,5%), Levinell (89%), Schaefer25 (83%), Wolf32 (87%) e Risavi23 (85%). Em crianças, Stankiewicz30 relata 93% de bons resultados em um grupo com 61% de doenças concomitantes, como asma, alergia e imunodeficiência.

A avaliação subjetiva dos sintomas pelos pais mostrou um índice de sucesso de 79% de bons resultados na nossa série. Este fato pode ser explicado pela presença de doença extensa (pansinusite na TC em 48% dos pacientes) e de patologias concomitantes em 79% dos casos. Portanto, o resultado do procedimento cirúrgico não depende apenas da técnica utilizada, mas também de fatores como extensão e duração da doença rinossinusal e presença concomitante de doenças sistêmicas, alergias e imunodeficiências23.

Wolf e colaboradores32 consideram que a rinossinusite em crianças faz parte de uma doença complexa e multifatorial, muito freqüentemente associada a fatores predisponentes como alergia, malformações anatõmicas, síndrome do cílio imóvel e imunodeficiências. Por tais razões, também consideramos que a cirurgia endoscópica deve constituir-se em apenas um elemento do tratamento do paciente com rinossinusite, e que o tratamento dos fatores predisponentes deve ser mantido no período pósoperatório, para manutenção dos bons resultados cirúrgicos.

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*Médica Otorrinolaringologista, Mestre em Pneumologia pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS), Professora do Curso de Pó Graduação da Universidade Federal do Rio Grande do Sul e Presidente da Sociedade Brasileira de Rinologia.
**Acadêmico de Medicina da Universidade Federal do Rio Grande do Sul.
***Médica Pneumologista do Centro de Estudos da Tosse - Pavilhão Pereira Filho - Santa Casa
****Professor Titular em Pneumologia da Universidade Federal do Rio Grande do Sul e da Fundação Faculdade Federal de Ciências Médicas de Porto Alegre.

Trabalho apresentado no 344 CONGRESSO BRASILEIRO DE OTORRINOLARINGOLOGIA, realizado ente os dias 18 e 22 de novembro de 1998, na cidade de Porto Alegre. Trabalho aceito para apresentação em forma de pôster no 14'° Annual Meetíng of tbe American Society ofPediatric Otolaryngology e 3"` Biannual Meeting of tbe Interamerícan Association ofPediatric Otolaryngology em Palm Dessem, Califórnia, de 28 a 30 de abril de 1999. Trabalho realizado no Hospital Moinhos de Vento de Porto Alegre e Pavilhão Pereira Filho da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de Porto Alegre. Endereço para contato: Dra. Elisabeth Araújo - Rua Ramiro Barcelos 910/403 bairro Moinhos de Vento - 90035-001 Porto Alegre /RS. Artigo recebido em 4 de fevereiro de 1999. Artigo aceito em 6 de abril de 1999.